GUIDLINE ON MALE LOWER URINARY TRACT SYMPTOMS (LUTs), INCLUDING BENIGN PROSTATIC

OBSTRUCTION

M. Oelke (chairman), A. Bachmann, A. Descazeaud, M. Emberton, S. Gravas, M.C. Michel, J. NDow,

J. Nordling, J.J. de la Rosette
Panduan EAU mengenai LUTS merupakan panduan berdasarkan gejala yang mengkaji LUTS yang
disebakan oleh benign prostatic enlargement (BPE) atau benign prostatic obstruction (BPO), aktifitas
berlebih dari otot detrusor atau aktifitas berlebih dari kandung kemih, dan nocturia yang disebabkan
oleh nocturnal polyuria pada laki-laki berusia 40 tahun keatas. Penyebab multifactorial pada LUTS
dapat dilihat pada gambar 1.

Gambar 1.Etiologi Lower Urinary Tract Symptoms pada laki-laki

Assesment
Guidline ini merekomendasikan pemeriksaan diagnostik yang sistematik (Gambar 2). Setiap pasien
direkomendasikan untuk dilakukan anamnesis, kuosioner gejala dan kualitas hidup, pemeriksaan
fisik, urinalisis, analisis darah, USG prostat, kandung kemih dan ginjal dan pengukuran residu urin
post-void. Tes lain yang dapat dilakukan adalah bladder diary pada pria dengan frekuensi berkemih
lebih atau nokturia; computer urodynamic evaluation dapat dialkukan sebelum pembedahan pada
pria dengan :
1. Tidak bias berkemih > 150 ml
2. Flow rate maksimum > 15 ml/s

3.
4.
5.
6.
7.
8.

Berusia <50 tahun atau > 80 tahun

Dapat berkemih namun residu urine setelah berkemih >300 ml
Dicurigai memiliki neurogenic bladder dysfunction
Memiliki hidrohefrosis bilateral
Pernah dilakukan radical pelvic surgery
Atau pernah dilakukan terapi namun tidak berhasil

Sebagai catatan bahwa diagnosi nocturnal polyuria ( >33% dari urin 24 jam diekresikan saat malam
hari) dapat ditegakan dengan bladder diary sedangkan diagnosis dari bentuk lain non-neurogenic
LUTS pada pasien pria dengan usia 40 tahun ditegakan dengan ekslusi.

Gambar 2. Algoritma diagnose LUTS pada pasien pria dengan usia 40 tahun keatas

Treatment
Level of Evidence dan derajat rekomendasi ( berdasarkan system klasifikasi oxford 2001) untuk setiap
terapi dapat dilihat pada table 1.

Conservative Treatment
Watcful Waiting (WW) dapat dilakukan pada LUTS derajat ringan hingga sedang tanpa komplikasi.
Hal tersebut meliputi edukasi, penilaian ulang, gaya hidup dan memonitor secara berkala.
Drug Treatment
Obat yang digunakan dalam mengobati LUTS dapat dilihat pada Tabel 2.

1-adrenoceptor antagonists (1-blockers)

Merupakan obat lini pertama LUTS pada pria karena sifatnya yang memiliki onset yang cepat dan
efikasi yang baik. 1-blocker yang utama adalah alfuzosin, doxazosin, tamsulosisn dan terazosin.
Semua 1-blocker memiliki efikasi yang sama pada LUTS ringan, sedang dan berat dan pada
kelompok usia yang berbeda. Efikasi mungkin dapat lebih baik pada ukuran prostat yang kecil (<40
ml). Beberapa pasien mungkin masih membutuhkan operasi karena 1-blocker tidak mengurangi
ukuran prostat atau mencegah retensi uri akut. Efikasi 1-blocker dapat dipertahankan selama 4
tahun. Efek samping yang sering ditemukan pada penggunaan obat 1-blocker adalah asthenia,
pusing dan hipotensi orthostatic.

5-reductase inhibitors
Merupakan obat yang direkomendasikan untuk pria dengan LUTS sedang hingga berat dan memiliki
pembesaran prostat ( >40 ml) atau peningkatan konsentrasi PSA (>1,4-1,6 g/l). Pengobatan dengan
5-reductase hanya cocok untuk penggunaan jangka panjang (beberapa tahun) karena onset
kerjanya yang lambat. Dutasteride dan finasteride memiliki keefektifan yang sama. Pada pasien
dnegan prostat < 40 ml ditemukan pengurangan keluhan tidak lebih baik dibandingkan dengan
pemberian placebo. 5-reductase inhibitor mengurangi gejala LUTS lebih lambat dibandingkan
dengan 1-blockers. Gejala akan lebih terlihat berkurang pada pasien dengan volume awal prostat
yang lebih besar. 5-reductase mengurangi resiko jangka panjang ( > 1 tahun) retensi urin akut dan
tindakan operasi. Efek samping pada penggunaaan 5-reductase adalah mengurangi libido, disfungsi
ereksi dan kelainan ejakulasi. 1-2% pasien mengalami ginekomastia.

Muscarinic Receptor Antagonis

Golongan obat tersebut memiliki efek pada pasien dengan level PSA yang lebih rendah ( prostat
kecil). Tolterodine secara signifikan dapat mengurangi inkontinensia urgensi, frekuensi, dan urgencyrelated voiding bila dibandingkan dengan placebo. Nokturia, urgensi dan International Prostate
Sysmptome Score (IPSS) dapat pula berkurang dengan menggunakan golongan obat tersebut,
namun secara statistic tidak signifikan. Efek samping pada obat ini antara lain adalah mulut kering,
konstipasi, kesulitan berkemih, nasopharingitis dan pusing. Risiko peningkatan residu urin setelah
berkemih pada pria tanpa BPO sedikit ditemukan. Obat golongan Antimuscarinic tidak
direkomendasikan pada pria dengan BPO karena penurunan kekuatan kandung kemih. Namun,
penggunaan jangka pendek dengan menggunakan antimuscarinic pada pasien dengan BPO aman.

Plant Extract (Phytotherapy)

Tidak ada rekomendasi yang spesifik yang daapt dibuat mengenai phytotherapy dalam mengobati
LUTS pada pria karena produk yang heterogen, kurangnya regulas dan masalah metodologi
penelitian.
Desmopresin

Desmopresin merupakan analog sintetik dari antidiuretic hormone, yang memiliki peran penting
dalam menjaga homoeostasis cairan tubuh dan produksi urin. Desmopresin digunakan dalam
mengobati nocturia karena nocturnal polyuria pada dewasa. Efek desmopresin ( menurunkan
volume urine, meningkatkan osmolalitas urin) dapat berlangsung dalam 8-12 jam. Adverese event
dari desmopresin antara lain ialah sakit kepala, muntah, diare, nyeri perut, pusing, mulut kering dan
hiponatermia. Edema perifer dan hipertensi dapat ditemukan pada penggunakan jangka panjang.
Konsentrasi sodium harus dimonitor secara teratur untuk mencegah hiponatremia. Risiko untuk
menderita hiponatremia meningkat sesuai dengan peningkatan usia, kadar serum sodium rendah,
dan tingginya volume urin basal dalam 24 jam per berat badan.

Kombinasi Terapi
Kombinasi 1-blocker + 5-reductase inhibitor lebih baik bila diresepkan jangka panjang (> 12 bulan)
pada pasien pria dengan LUTS sedang hingga berat. Kombinasi terapi ini lebih baik daripada
monoterapi dalam menurunkan gejala dan meningkatkan Qmax, dan lebih baik jika dibandingkan
dengan 1-blockerdalam menurunkan risiko retensi urin akut dan tindakan operasi. 1-blocker
dapat dihentikan setelah 6 bulan pengobatan pada pria dengan LUTS sedang, namun penggunaan
jangka panjang disarankan pada LUTS berat (IPSS> 20).

1-blocker + muscarinic receptor antagonist

Kombinasi antara 1-blocker + muscarinic receptor antagonist lebih efektif dalam mengurangi
frekuensi berkemih, nocturia atau IPSS dibandingkan dengan 1-blockers atau placebo. Kombinasi
obat tersebut secara signifikan dapat mengurangi urgency urinary incontinence dan meningkatkan
kualitas hidup. Persisten LUTS dalam pengobatan dengan 1-blockers dapat berkurang dengan
tambahan muscarinic receptor antagonis (tolterodine) terutama bila terdapat aktivitas detrusor
berlebih. Pengukuran PVR direkomendasikan dilakukan pada penggunaan kombinasi obat tersebut.
Phosphodiesterase (PDE) 5 inhibitors
Pengobatan dengan PDE 5 inhibitor masih dalam tahap percobaan dan belum dapat digunakan
secara rutin.
Kesimpulan pengobatan konservatif atau medis
Pengobatan dengan obat merupakan pilihan pertama. Flowchart pengobatan dengan obat
berdasarkan profil pasien dapat dilihat pada Gambar 3.

Gambar 3. Algoritma pengobatan pria dengan LUTS menggunakan pengobatan medis atau
konsevatif. Keputusan pengobatan dipilih berdasarkan evaluasi awal.

Surgical Trearment
Operasi prostat perlu dilakukan bila pasien mengalami retensi yang berulang atau refaktori, overflow
inkontinensia, infeksi saluran kemih yang berulang, batu kandung kemih atau divertikula,
Makroskopik hematuria yang tidak dapat diobati karena BPH/BPE, atau dilatasi dari saluran kemih
atas karena BPO. Selain itu tindakan operatif juga dapat dilakukan pada pasien yang tidak dapat
berkurang gejala LUTS dengan pengobatan konservatif.
Transurethral Resection (TURP) atau Transurethral Incision of the Prostate (TUIP)
TUIP mengurangi BPO dengan membagi bladder outlet tanpa membuang jaringan sedangkan TURP
membuang jaringan pada zona transional untuk mengurangi BPO dan LUTS. Pemilihan TURP dan
TUIP didasarkan pada volume prostat. Volume prostat <30 ml cocok untuk dilakukan TUIP sedangan
pada volume 30-80 ml cocok dilakukan TURP. Sebelum dilakukan operasi, infeksi saluran kemih
harus diobati terlebih dahulu. Bipolar TURP lebih dipilih dibandingkan monopolar TURP pada LUTS
sedang hingga parah. Bipolar TURP memiliki efikasi yang sama namum morbidity lebih ringan.
Open prostatectomy
Merupakan metode operasi yang telah lama ada dan dilakukan pada moderate-to-severe LUTS
karena BPO. Menghilangkan jaringan prostat dapat mengobati BPO sekaligus LUTS. Efikasi dapat
bertahan > 5 tahun. Komplikasi perioperatif meliputi kematian dan transfusi darah. Komplikasi
jangka panjang inkontinensia uri dan stenosis leher kandung kemih atau striktur uretra. Open
prostatectomi merupakan tindakan operasi yang invasif dan paling efektif. HAnya HoLEP yang dapat
menghasilkan hasil yang serupa namun morbidity lebih rendah. Bila tidak terdapat Holmium laser
maka pilihan tindakan operasi pada prostat >80 ml adalah open prostatectomy.
Transurethral Microwave Therapy (TUMT)
TUMT menghasilkan radiasi gelombang mikro melalui antena intrauretral sehingga menghasilkan
panas pada prostat. Energi panas tersebut mengjasilkan kerusakan jaringan, apoptosis, dan
denervasi dari -receptors sehingga mengurangi BPO dan LUTS. Terapi ini dapat diterima baik oleh
pasien, walaupun beberapa pasien mengalami ketidaknyamanan didaerah perineal dan urinary
urgensi dan memerlukan obat antinyeri setela dan selama terapi. TUMT merupakan tindakan rawat
jalan dan merupakan alternatif pengobatan untuk orang tua dengan komorbid atau risiko lain untuk
anestesi dan tindakan invasif.
Transurethral Needle Ablation (TUNA) of the prostate
Prosedur ini mengahasilkan energi dengan radiofrekuensi yang rendah pada prostat melalui jarum
yang dimasukan transurethal pada parenkim prostat. Energi tersebut akan menyebabkan nekrosis
koagulasi pada zona transisi prostat sehingga volume prostat berkurang. Tindakan TUNA tidak cocok
untuk prostat dengan ukuran > 75 ml. atau obstruksi pada leher kandung kemih. TUNA dapat
dilakukan sebagai tindakamm one day surgery dan memiliki lebih sedikit efek samping dibanding
TURP.
Holmium Laser Enucleation (HoLEP) or Holmium Laser Resection of the Prostate (HoLRP)
Holmium:yttrium- aluminum-garnet (Ho:YAG) laser dengan panjang gelombang 2140 nm merupakan
pulsed, solid-state laser. Reseksi biasa dilakukan pada prostat dengan ukuran < 60 ml,sedangakan

enukleasi biasa dilakukan pada prostat yang lebih besar. Pasien biasanya diberikan antikoagulan.
Komplikasi perioperatif tindakan ini adalah dysuria
Laser vaporisation of prostate (KTP, Greenlight)
Tindakan ini merupakan tindakan yang cepat dalam mengilangkan jaringan prostat, mengurangi
BPO, dan mengurangi LUTS. Pilihan tindakan ablasi jaringan bergantung pada ketersediaan
armamentarium, pilihan pasien, morbiditas atau penggunaan obat dan keterampilan dokter bedah.
Prostate stents
Merupakan alternatif dari katerisasi pada pasien yag tidak dapat di operasi. Stent membutuhkan
fungsi detrusor.Insersi dapat dilakukan pada seting rawat jalan dengan anestesi lokal. Pemasangan
dikonfirmasi dengan USG atau cystoscopy. Antibiotik propilaksis dibutuhkan bila hasil kultur urin
positif
Ethanol or botulinum toxin injections
Penyuntikan etanol atau botulinum toksin pada prostat masih dalam tahap penelitian.
Kesimpulan tindakan operasi
Tehnik operasi dipilih berdasarkan ukuran prostat, komorbid, kemampuan anestesi, kemampuan
menerima efek samping, ketersediaan armamentarium dan pengalaman ahli bedah. Flowchart
mengenai pilihan terapi berdasarkan profile pasien dapat dilihat pada Gambar 4.

Gambar 4. Flowchart pasien yang tidak dapat dilakukan terapi konservatif.

Follow Up
1. Pasien dengan Watchful waiting harus dikaji ulang setiap 6 bulan kemudian setiap tahun,
perlu dicari tahu apakah terdapat gejala sehingga perlu dilakukan tindakan operatif.
2. Pasien yang mendapatkan 1-blockers, muscarinic receptor antagonists atau kombinasi 1blockers + 5-reductase inhibitors atau muscarinic receptor antagonists harus dikaji ulang
setiap 4-6 minggu. JIka pasien mengalami perbaikan dan sedikit efek samping maka terapi

dapat dilanjutkan. Kontrol setiap 6 bulan llau satu tahun untuk menilai apakah perlu
dilakukan tindakan operatif.
3. Pasien yang mendapatkan hanya 5-reductase inhibitor harus kontrol kembali setelah 12
minggu dan 6 bulan untuk menilai respon dan efek yang tidak diinginkan.
4. Pasien yang memperoleh desmopresin, pada hari ke 3 dan 7 perlu dilakukan penilaian serum
sodium, jika normal maka dilakukan follow up setiap 3 bulan.
5. Pasien yang mengalami tindakan operasi harus di nilai dalam 4-6 minggu setelah kateter
dicabut untuk menilai respon dan efek yang tidak diinginkan.