Lapkas Saraf Neuropati Diabetik
Lapkas Saraf Neuropati Diabetik
PENDAHULUAN
1.1
Latar Belakang
Nyeri kepala atau cephalgia adalah nyeri yang dirasakan di daerah kepala atau merupakan
suatu sensasi tidak nyaman yang dirasakan pada daerah kepala . Nyeri kepala merupakan salah satu
gangguan sistem saraf yang paling umum dialami oleh masyarakat. Telah dilakukan penelitian
sebelumnya bahwa dalam 1 tahun, 90% dari populasi dunia mengalami paling sedikit 1 kali nyeri
kepala. Menurut WHO dalam banyak kasus nyeri kepala dirasakan berulang kali oleh penderitanya
sepanjang hidupnya. 1,2,3
Nyeri kepala diklasifikasikan oleh International Headache Society, menjadi nyeri kepala
primer dan sekunder. Yang termasuk ke dalam nyeri kepala primer antara lain adalah: nyeri kepala
tipe tegang (TTH - Tension Type Headache), migrain, nyeri kepala cluster dan nyeri kepala primer
lain, contohnya hemicrania continua. Nyeri kepala primer merupakan 90% dari semua keluhan nyeri
kepala. Nyeri kepala juga dapat terjadi sekunder, yang berarti disebabkan kondisi kesehatan lain. 1,2,3
Migrain tanpa aura merupakan nyeri kepala vaskuler, unilateral, rekuren, dengan gejala khas
yaitu nyeri kepala yang berdenyut. Migrain termasuk ke dalam derajat nyeri kepala sedang-berat,
dapat berlangsung 4-72 jam jika pasien tidak melakukan pengobatan. Laporan WHO menunjukkan
bahwa 3000 serangan migrain terjadi setiap hari untuk setiap juta dari populasi di dunia (WHO,
2001). Serangan migrain pertama kebanyakan dialami pasien pada 3 dekade pertama kehidupan dan
angka kejadian tertinggi didapatkan pada usia produktif, yaitu pada rentang usia rentang usia 25 - 55
tahun. Biasanya penderita migrain juga memiliki riwayat penyakit tersebut pada keluarganya. 1,2,3
Angka kejadian migrain lebih tinggi pada perempuan dibandingkan dengan laki-laki, kurang
lebih tiga kali dibandingkan dengan laki-laki. Pada perempuan lebih tinggi diduga karena adanya
faktor hormonal (hormonally-driven) yaitu hormon esterogen. Di Negara Barat angka kejadian
migrain berkisar antara 8-14 % (WHO, 2001), sedangkan di Asia lebih rendah yaitu 4-8%. Penelitian
di Eropa dan Amerika menunjukkan bahwa 15-18% perempuan, 6-8% laki-laki, 4% anak-anak
Polineurophaty Diabetik, 2014
Stase Neurologi RSUD Langsa- Aceh
Page 1
mengalami migrain setiap tahun, sedangkan di Asia 10% pada perempuan dan 3% pada laki-laki
(Cleveland Clinic). Data di Indonesia yaitu dari penelitian Zuraini dkk. menunjukkan angka kejadian
migrain di Medan sebesar 18,26 % pada perempuan dan 14,87 % pada laki-laki sedangkan di Jakarta
sebesar 52,5 % pada perempuan dan 35,8 % pada laki-laki. 1,2,3
Migrain diklasifikasikan menjadi migrain tanpa aura dan migrain dengan aura. Pada semua
usia, migrain tanpa aura lebih banyak terjadi dibandingkan dengan migrain dengan aura, dengan rasio
kurang lebih antara 1,5 - 2:1. Dari beberapa penelitian juga didapatkan data bahwa sebagian besar
migrain yang dialami perempuan usia reproduksi merupakan migrain tanpa aura. 2,3
Migrain pada saat ini menduduki urutan ke 20 dari semua penyakit yang menyebabkan
disabilitas di dunia (Migrain Research Foundation). Penelitian sebelumnya juga melaporkan hal yang
sama, bahwa penderita migrain mengalami gangguan dalam melakukan aktivitas sehari-hari saat
serangan timbul. Berdasarkan hal-hal yang dipaparkan di atas, dapat disimpulkan bahwa nyeri kepala
migrain merupakan jenis nyeri kepala yang cukup sering terjadi di masyarakat, dengan gejala klinis
yang bervariasi dan menimbulkan disabilitas, namun begitu belum banyak penelitian yang dilakukan
mengenai nyeri kepala migrain itu sendiri, terutama di Indonesia. 2,3,5
Page 2
BAB II
LAPORAN KASUS
IDENTITAS
Nama
: Rahmat Faisal
Umur
: 36 tahun
Jelis kelamin
: laki laki
Alamat
: Kampung Daulat
Agama
: Islam
Status Perkawinan
: Menikah
Pekerjaan
: Wiraswasta
Tanggal masuk RS
ANAMNESIS
Diperoleh dari autoanamnesa
Keluhan Utama
Jari kaki kiri (ke dua ke empat) kebas dan terasa seperti tertusuk-tusuk
Riwayat Penyakit Sekarang :
Pasien datang ke IGD dengan keluhan kebas di jari kaki kiri dan merasa seperti ditusuktusuk yang dialami lebih kurang 1 jam sebelum masuk rumah sakit. Pasien merasa kaki kiri
semakin kebas bila berjalan tanpa menggunakan alas kaki.
Riwayat Penyakit Terdahulu:
Hipertensi (+)
Page 3
DM (+)
ANAMNESA SISTEM
Sistem serebrospinal
Sistem kardiovaskular
Sistem respirasi
Sistem gastrointestinal
Sistem muskuloskletal
Sistem integumentum
Sistem urogenital
: Nyeri BAK (-), BAK sering pada saat malam hari (+)
RESUME ANAMNESIS
DIAGNOSA SEMENTARA
Diagnosis klinis
: Neurophaty Diabetik
Diagnosis topis
Diagnosis etiologis
: Diabetes Mellitus
Page 4
PEMERIKSAAN FISIK
I.
Status Generalis
BB
: kg
TB
: cm
Pernapasan
: 24 x/menit
Suhu
: 36,5 C
Tekanan darah
: Kanan
: 120/80 mmHg
Kiri
: 120/80 mmHg
Denyut nadi
: Kanan
: 82 x/menit
Kiri
: 82 x/menit
Keadaan umum
Status gizi
Paru-paru
Inspeksi
Palpasi
Perkusi
: Sonor
Jantung
Inspeksi
Palpasi
Perkusi
: DBN
Inspeksi
: Simetris
Palpasi
Perkusi
Page 5
II.
Hepar
: Hepatomegali (-)
Lien / Splen
: Splenomegali (-)
Status Neurologis
Kesadaran kualitatif : ( Compos Mentis )
Kesadaran kuantitatif : GCS : ( E4V5M6 = 15 )
Tingkah laku
: Baik
Perasaan hati
: Baik
Orientasi
Jalan pikiran
: Baik
Kecerdasan
: Baik
Kemampuan bicara
: Baik
Sikap tubuh
: Lemas
Cara berjalan
Gerakan abnormal
: tidak ada
Kepala
Leher
NERVUS CRANIALIS
N.I (Olfaktorius) :
Daya pembau
KANAN
KIRI
Baik
Baik
Page 6
N.II (Optikus)
KANAN
KIRI
Daya penglihatan
Baik
Baik
Pengenalan warna
Baik
Baik
Medan penglihatan
Baik
Baik
KANAN
KIRI
Ptosis
Ukuran pupil
3 mm
3 mm
Bentuk pupil
bulat
Bulat
Refleks akomodatif
Strabismus divergen
Diplopia
KANAN
KIRI
Strabismus konvergen
TAK
TAK
N.III (Okulomotorius)
N.IV (Troklearis)
Page 7
Diplopia
TAK
TAK
KANAN
KIRI
Mengigit
Membuka mulut
Eutasia
Eutasia
Eutasia
Eutasia
Eutasia
Eutasia
Refleks kornea
TDP
TDP
Refleks bersin
TDP
TDP
TDP
TDP
KANAN
KIRI
Strabismus konvergen
Diplopia
KANAN
KIRI
Kerutan dahi
Kedipan mata
N.V (Trigeminus)
Refleks masseter
Refleks zigomaticus
Trismus
N.VI (Abdusen)
N.VII (Fasialis)
Page 8
Sudut mulut
Mengerutkan dahi
Mengerutkan alis
Menutup mata
Meringis
Menggembungkan pipi
Bersiul
Tik fasialis
Lakrimasi
TDP
TDP
Refleks glabela
Tanda myerson
Tanda chovstek
KANAN
KIRI
Tes rinne
TDP
TDP
Tes weber
TDP
TDP
Tes schwabach
TDP
TDP
KANAN
KIRI
N.VIII (Akustikus)
N.IX (Glosofaringeus)
Page 9
Arkus faring
Daya
kecap
Simetris
lidah
1/3
TDP
TDP
TDP
TDP
Sengau
Tersedak
KANAN
KIRI
belakang
Refleks muntah
N.X (Vagus)
Arkus faring
Nadi
Simetris
+
Bersuara
Menelan
N.XI (Aksesorius)
KANAN
KIRI
Memalingkan kepala
Sikap bahu
Mengangkat bahu
KANAN
KIRI
Sikap lidah
Tremer
Tremer
Artikulasi
Baik
Baik
Dijumpai
Dijumpai
Kekuatan lidah
Eutrofi
Eutrofi
N.XII (Hipoglosus)
Tremor lidah
Page 10
Badan
Trofi otot punggung(eutrofi), Trofi otot dada(eutrofi)
Nyeri membungkukkan badan (TDP)
Palpasi dinding perut nyeri tekan (Distensi)
Kolumna vertebralis: bentuk (DBN), gerakan (Baik), nyeri tekan (-)
Refleks dinding perut: kanan (+), kiri (+)
Refleks kremaster (TDP) , Alat kelamin (TDP)
KANAN
KIRI
TDP
TDP
Pitchers hand
Warna kulit
Claw hand
Kontraktur
sawo
Matang
Drop hand
PALPASI
Lengan atas
Lengan bawah
Tangan
Gerakan
Bebas
Bebas
Bebas
Bebas
Bebas
Bebas
Kekuatan
Tonus
Baik
Baik
Baik
Baik
Baik
Baik
Trofi
Eutrof
Eutrofi
Eutrofi
Eutrofi
Eutrof
Eutrofi
i
Sensibilitas
Termis
Posisi
Norm
Normal
Normal
Normal
al
Vibrasi
Polineurophaty Diabetik, 2014
Stase Neurologi RSUD Langsa- Aceh
+
Norm
+
Normal
al
TDP
Page 11
Bicep
Reflek
Tricep
Radius
Ulna
+2
+2
+2
+2
+2
+2
+2
+2
fisiologis
Perluasan
reflek
Reflek
patologis
Tungkai atas
Tungkai
Kaki
bawah
Gerakan
Kekuatan
Tonus
Baik
Trofi
Eutrofi
Baik
Baik
Baik
Eutrofi
Eutrof Eutrof
i
Baik
Baik
Eutrofi
Eutrof
Sensibilitas
Termis
Posisi
TDP
TDP
TDP
TDP
TDP
TDP
Vibrasi
Normal
Patella
Achiles
Reflek fisiologis
+2
+2
+2
+2
Perluasan reflek
Reflek patologis
Refleks patologis
KANAN
KIRI
Babinsky
Chadock
Page 12
Oppenheim
Gordon
Schaffner
Gonda
Bing
Rossolimo
Mendel
Bechtrew
Laseque
Oconnel
Patrick
Kontrapatrick
Gaenslen
Brudzinki II
Guilan
Edelman
Kernig
Klonus paha
Klonus kaki
Fungsi Vegetatif
Miksi: inkontinensia urin (-), retensi urin (-), anuria (-), poliuria (-)
Polineurophaty Diabetik, 2014
Stase Neurologi RSUD Langsa- Aceh
Page 13
RESUME PEMERIKSAAN
-
Keadaan umum
Kesadaran
: Compos Mentis
GCS
: E4V5M6
Tanda vital
: TD
: 120/80 mmhg
HR
: 82 x/i
RR
: 24 x/i
o
: 36,5 C
Dari hasil pemeriksaan status neurologis didapatkan tidak adanya defisit neurologis.
Kekuatan motorik :
Gerakan
555
555
555
555
:
Bebas
Bebas
Bebas
Bebas
+2
+2
+2
+2
Negative
Negative
Negative
Negative
Reflek fisiologi :
Gerakan patologis
DIAGNOSA AKHIR
Diagnosis klinis
Page 14
Diagnosis topis
: Subtansi nigra
Diagnosis etiologis
:degeneratif.
PENATALAKSANAAN
Leparson 3x1
Siftrot 1 x 0,375 mg
Mecobalamin 2 x 500 mg
PROGNOSIS
Death
: Dubia at bonam
Disease
: Dubia at bonam
Disability
: Dubia at bonam
Discomfort
: Dubia at bonam
Dissatisfaction
: Dubia at bonam
Destitution
: Dubia at bonam
BAB III
Polineurophaty Diabetik, 2014
Stase Neurologi RSUD Langsa- Aceh
Page 15
PEMBAHASAN
3.1.Cephalgia
3.1.1. Definisi
Dapat dikatakan sebagai rasa nyeri atau rasa tidak mengenakkan pada daerah atas
kepala memanjang dari orbital sampai ke daerah belakang kepala (area oksipital dan
sebagian daerah tengkuk). Nyeri kepala adalah nyeri yang berlokasi di atas garis
orbitomeatal. Pendapat lain mengatakan nyeri atau perasaan tidak enak diantara daerah
orbital dan oksipital yang muncul dari struktur nyeri yang sensitif.1,3
3.1.2. Etiologi
Penyebab nyeri kepala bersifat multifaktorial, seperti kelainan emosional, cedera
kepala, migraine, demam, kelainan vaskuler intrakranial, otot, massa intrakranial,
penyakit mata, telinga / hidung. 1,3
3.1.3. Manifestasi Klinik
a) Lokasi Nyeri
Nyeri yang berasal dari bangunan intrakranial tidak dirasakan didalam
rongga tengkorak melainkan akan diproyeksikan ke permukaan dan dirasakan di
daerah distribusi saraf yang bersangkutan. Nyeri yang berasal dari dua pertiga
bagian depan kranium, di fosa kranium tengah dan depan, serta di supratentorium
serebeli dirasakan di daerah frontal, parietal di dalam atau belakang bola mata dan
temporal bawah. Nyeri ini disalurkan melalui cabang pertama nervus
Trigeminus.2,3
Nyeri yang berasal dari bangunan di infratentorium serebeli di fosa
posterior (misalnya di serebelum) biasanya diproyeksikan ke belakang telinga, di
atas persendian serviko-oksipital atau dibagian atas kuduk. Nervi kraniales IX dan
X dan saraf spinal C1, C2 dan C3 berperan untuk perasaan di bagian
infratentorial. Bangunan peka nyeri ini terlibat melalui berbagai cara yaitu oleh
peradangan, traksi, kontraksi otot dan dilatasi pembuluh darah.2,3
Nyeri yang berhubungan dengan penyakit mata, telinga & hidung
cenderung di frontal pada permulaannya. Nyeri kepala yang bertambah hebat
Polineurophaty Diabetik, 2014
Stase Neurologi RSUD Langsa- Aceh
Page 16
Page 17
oleh karena tindakan fisik seperti batuk, mengejan yang meningkatkan tekanan
intrakranial dan dapat memperburuk nyeri kepala berhubungan dengan perdarahan
atau massa intrakranial. 3,4
3.1.5. Klasifikasi
Page 18
Definisi
Migraine adalah nyeri kepala berulang dengan manifestasi serangan selama 4 - 72
Polineurophaty Diabetik, 2014
Stase Neurologi RSUD Langsa- Aceh
Page 19
jam. Karekteristik nyeri kepala unilateral, berdenyut, intensitas sedang atau berat,
bertambah berat dengan aktivitas fisik yang rutin dan diikuti dengan mual dan/atau
fotofobia dan fonofobia.5,6,7
Etiologi
Penyebab pasti migraine tidak diketahui, namun 70 80 % penderita migraine
memiliki anggota keluarga dekat dengan riwayat migraine juga. Risiko terkena
migraine meningkat 4 kali lipat pada anggota keluarga para penderita migraine
dengan aura. Namun, dalam migraine tanpa aura tidak ada keterkaitan genetik yang
mendasarinya, walaupun secara umum menunjukkan hubungan antara riwayat
migraine dari pihak ibu. Migraine juga meningkat frekuensinya pada orang-orang
dengan
kelainan
mitokondria
seperti
MELAS
(mitochondrial
myopathy,
Page 20
Page 21
ii.
iii.
ii.
Paling tidak timbul satu macam aura secara gradual > 5 menit
dan /atau jenis aura yang lainnya > 5 menit.
iii.
Page 22
Tatalaksana
a) Medikamentosa
i. Terapi Abortif
Sumatriptan
-
Zolmitriptan
-
Eletriptan
-
Page 23
Tujuan dari terapi profilaktif adalah untuk mengurangi frekuensi berat dan
lamanya serangan, meningkatkan respon pasien terhadap pengobatan,
serta pengurangan disabilitas.Obat-obatan yang sering diberikan :3,4
Beta-blocker:
-
Antikonvulsan:
-
Topiramat
b) Non Medikamentosa
i. Terapi abortif
Para penderita migraine pada umumnya mencari tempat yang
tenang dan gelap pada saat serangan migraine terjadi karena fotofobia dan
fonofobia yang dialaminya. Serangan juga akan sangat berkurang jika
pada saat serangan penderita istirahat atau tidur.3,4
ii. Terapi profilaktif
Pasien harus memperhatikan pencetus dari serangan migraine yang
dialami. Pasien diharapkan dapat menghindari faktor-faktor pencetus
timbulnya serangan migraine. Disamping itu, pasien dianjurkan untuk
berolahraga secara teratur untuk memperlancar aliran darah.3,4
Polineurophaty Diabetik, 2014
Stase Neurologi RSUD Langsa- Aceh
Page 24
Page 25
Terapi
Relaksasi selalu dapat menyembuhkan TTH. Pasien harus dibimbing untuk
mengetahui arti dari relaksasi yang mana dapat termasuk bed rest, massage, dan
atau latihan biofeedback. Pengobatan farmakologi adalah simpel analgesia dan
atau mucles relaxants. Ibuprofen dan naproxen sodium merupakan obat yang
efektif untuk kebanyakan orang. Jika pengobatan simpel analgesia (asetaminofen,
aspirin, ibuprofen, dll.) gagal maka dapat ditambah butalbital dan kafein ( dalam
bentuk kombinasi seperti Fiorinal) yang akan menambah efektifitas pengobatan.
7,8.9
C. Cluster Headache
Definisi
Nyeri kepala klaster (cluster headache) merupakan nyeri kepala vaskular yang
juga dikenal sebagai nyeri kepala Horton, sfenopalatina neuralgia, nyeri kepala
histamine, sindrom Bing, erythrosophalgia, neuralgia migrenosa, atau migren
merah (red migraine) karena pada waktu serangan akan tampak merah pada sisi
wajah yang mengalami nyeri.7,9
Page 26
Etiologi
Etiologi cluster headache adalah sebagai berikut :
Penekanan pada nervus trigeminal (nervus V) akibat dilatasi pembuluh darah
sekitar.
Pembengkakan dinding arteri carotis interna.
Pelepasan histamin.
Letupan paroxysmal parasimpatis.
Abnormalitas hipotalamus.
Penurunan kadar oksigen.
Pengaruh genetik
Diduga faktor pencetus cluster headache antara lain :
Glyceryl trinitrate.
Alkohol.
Terpapar hidrokarbon.
Panas.
Terlalu banyak atau terlalu sedikit tidur.
Stres.
Diagnosis
Diagnosis nyeri kepala klaster menggunakan kriteria oleh International Headache
Society (IHS) adalah sebagai berikut:3,4
a. Paling sedikit 5 kali serangan dengan kriteria seperti di bawah
b. Berat atau sangat berat unilateral orbital, supraorbital, dan atau nyeri
Page 27
Penatalaksanaan
Penatalaksanaan medis terhadap cluster headache dapat dibagi ke dalam
pengobatan terhadap serangan akut, dan pengobatan preventif, yang bertujuan
untuk menekan serangan. Pengobatan akut dan preventif dimulai secara bersamaan
saat periode awal cluster. Pilihan pengobatan pembedahan yang terbaru dan
neurostimulasi telah menggantikan pendekatan pengobatan yang bersifat
merugikan.3,4
a. Pengobatan Serangan Akut
b. Preventif
Page 28
Page 29
Page 30
BAB IV
DISKUSI KASUS
Pasien bernama Nurjannah berusia 20 tahun, pada 15/10/2014 masuk ke RSUD langsa melalui
IGD pukul 11.45 WIB didiagnosa mengalami stroke hemorrhage dengan keluhan kelemahan
anggota gerak sebelah kiri, bicara pelo, dan sakit kepala. Pemeriksaan fisik didapat kesadaran
compos mentis dengan GCS 15 (E4V5M6), TD = 210/110 mmHg, N = 69 x/I, RR = 20 x/I, T =
37,30CPasien memiliki riwayat penyakit hipertensi yang tidak terkontrol. Pasien juga memiliki
kebiasaan makan masakan berlemak/bersantan dan jarang berolahraga. Hipertensi merupakan
factor risiko terjadinya stroke.
Berdasarkan hasil pemeriksaan lab, diketahui pasien juga menderita diabetes mellitus ( DM)
yang juga merupakan factor risiko untuk terjadinya stroke.Kadar gula darah yang tinggi yang
mengalir dalam pembuluh darah, menyebabkan lapisan dalam dinding pembuluh darah
mengalami cedera, Di samping itu, diabetes mellitus menyebabkan gangguan pada pola lemak
darah yaitu kolesterol LDL (kolesterol jahat) menjadi lebih mudah menumpuk di dinding
pembuluh darah. Sedangkan, kolesterol HDL (kolesterol baik) terganggu produksinya. Hal-hal
ini mengakibatkan penumpukan lemak dan gangguan kelenturan dinding pembuluh darah
(atherosklerosis) Atherosklerosis menyebabkan gangguan aliran darah yang menuju organ-organ
penting tubuh, diantaranya adalah otot jantung dan otak. Karenanya, sumbatan atherosklerosis
pada pembuluh darah koroner jantung mengakibatkan gangguan aliran darah yang membawa
oksigen ke otot jantung sehingga otot jantung mengalami kerusakan dan pasien merasakan nyeri
dada yang hebat. Oleh sebab itu, kerusakan otot jantung yang luas dapat menyebabkan jantung
tiba-tiba gagal memompa darah ke seluruh tubuh dengan akibat kematian mendadak.Gangguan
aliran darah menuju otak menyebabkan jaringan otak kekurangan oksigen yang berakibat otak
mengalami kerusakan sehingga terjadilah serangan stroke
Dilihat dari umur, riwayat hipertensi, dan kebiasaanya, pasien dalam kasus kali ini memiliki
risiko yang tinggi untuk terkena stroke.Tekanan darah tinggi merupakan faktor risiko utama
Polineurophaty Diabetik, 2014
Stase Neurologi RSUD Langsa- Aceh
Page 31
untuk terjadinya stroke.Dari riwayat penyakit sebelumya diketahui bahwa pasien mempunyai
riwayat hipertensi. Hipertensi ini dapat dicegah antara lain diet rendah natrium yang banyak
terdapat dalam garam, mengurangi stress, mengontrol berat badan, dan lain-lain. Hal ini perlu
disampaikan kepada pasien untuk pengobatan hipertensi dengan merobah gaya hidup.
Pemberian Ringer Laktat pada kasus ini dikarenakan pasien mengalami gangguan homeostatis
dan harus segera diberikan infus RL untuk mengembalikan keseimbangan air dan elektrolit
pasien. Injeksi citicoline 2 x 250 mg sebagai neuroprotektor yang dapat meningkatkan aliran
darah dan konsumsi oksigen di otak pada pengobatan gangguan serebro vaskular sehingga dapat
memperbaiki gangguan kesadaran.Pemberian ini bertujuan untuk menurunkan tekanan darah
pasien yang terlalu tinggi yang sudah termasuk kedalam krisis hipertensi. Herbeser merupakan
salah satu obat yang digunakan dalam penatalaksanaan krisis hipertensi
Tanggal 20/10/2014, pasien diizinkan pulang oleh dokter spesialis saraf yang merawat karena
tensi pasien sudah turun menjadi 140/80 mmHg serta kondisi pasien juga sudah jauh lebih
membaik. Pasien disuruh control 7 hari kemudian ke poli saraf.
Page 32
DAFTAR PUSTAKA
1. Price Sylvia. Patofisiologi. Edisi 6. Volume 1. EGC: Jakarta. 2006. hal : 231-236 & 48590.
2. Misbach J. Hamid AB, Mayza A. Standar Pelayanan Medis dan Standar Prosedur
Neurologi. Perhimpunan Dokter Spesialis Saraf Indonesia 2006.
3. Pertemuan Nasional III Nyeri, Nyeri Kepala & Vertigo PERDOSSI, Solo, 4 - 6 Juli 2008
4. ISH Classification ICHD II ( International Classification of Headache Disorders).
Diunduh dari : http://ihs-classification.org/_downloads/mixed/ICHD-IIR1final.doc
5. Iskandar, Japardi. 2002. Gambaran CT Scan Pada Tumor Otak Benigna :
http://repository.usu.ac.id/bitstream/123456789/1991/1/bedah-iskandar%20japardi11.pdf
6. Mansjoer, A. 2000. Kapita Selekta Kedokteran Ed. 3 jilid 2. Media Aeusclapius. Jakarta.
7. Mardjono M, Sidharta P. Neurologi Klinis Dasar. Jakarta: Dian Rakyat; 2004. hal 303-20
& 374-75.
8. Rasad, Sjahriar. 2009. Radiologi Diagnostik. Jakarta. Balai Penerbit FKUI. Halaman 359.
9. Syamsjuhidayat, R, dan Wim de Jong. 2004. Buku Ajar Ilmu Bedah. Jakarta. EGC.
.
Page 33