Perihal : Permohonan Surat Izin Praktik (SIP)

Kepada Yth
Kepala Dinas Kesehatan
Kota Bengkulu
Di
BENGKULU
Dengan Hormat,
Yang bertanda tangan dibawah ini;
Nama

: Arif Pebrianto

Alamat

: Jl. Hibrida 8 NO 22 RT 15 RW 04 Kec. sidomulyo kec. Gd Cempaka Bengkulu

Tempat dan Tanggal Lahir : Bengkulu 20 februari 1990

Jenis Kelamin : laki-laki
Tahun lulusan : 2014
Nomer STR

: 3111100114154479

Nomer Rekomendasi OP :
No Tlp/ Hp

: 082111118064

Dengan ini mengajukan permohonan untuk mendapatkan Surat Izin Praktik ( SIP) untuk tempat
praktik :
1. Nama sarana
Alamat
2. Nama Sarana Kesehatan
Alamat

: Rumkit TK IV Bengkulu
:
: Puskesmas Beringin Raya
:

Sebagai bahan pertimbangan bersama ini kami lampirkan:

a. STR Internship asli
b. Surat Rekomendasi dari Organisasi Profesi (IDI Cabang Kota Bengkulu)
c. Pasfoto berwarna 4x6 sebanyak 2 lembar
d.