SURAT PERNYATAAN

Dengan mengucapkan Bismillahirrahmanirrahim

Saya yang bertandatangan di bawah ini:
Nama
No. KTP
Tempat/Tanggal lahir

: .......................................................................................................................
: ......................................................................................................................
......................................................................................................................
:

Alamat
Kampus/Jurusan

: ......................................................................................................................
: ......................................................................................................................

Dengan ini menyatakan menerima dan bersedia menerima Beasiswa Satu Keluarga Satu Sarjana (SKSS)
Badan Amil Zakat Nasional (BAZNAS) berupa:
1. Biaya SPP hingga semester 8 (delapan).
2. Biaya program pembinaan sesuai dengan kurikulum SKSS BAZNAS.
3. Uang saku sebesar Rp 500.000 (terbilang: lima ratus ribu rupiah) per bulan yang dibayarkan setiap
semester dengan syarat IP (Indeks Prestasi) pada semester tersebut minimal 3,00 skala 4,00
Sehubungan dengan Beasiswa SKSS dari BAZNAS tersebut, dengan ini saya menyatakan:
1. Mengikuti Program Beasiswa SKSS BAZNAS secara penuh sampai akhir masa pembinaan kecuali
jika diberhentikan oleh BAZNAS.
2. Menjaga sikap, ucapan, dan tindakan sesuai dengan tuntunan nilai-nilai Islam, serta nilai-nilai
universal dan norma-norma yang berlaku dalam masyarakat.
3. Menjadi Relawan/Duta Zakat BAZNAS di daerah dan Perguruan Tinggi masing-masing.
4. Menjaga nama baik institusi BAZNAS.
5. Terlibat secara aktif dan penuh kesungguhan dalam seluruh program pembinaan sesuai dengan
kurikulum SKSS BAZNAS, dan sungguh-sungguh berupaya untuk mencapai Kriteria Keberhasilan
Program Beasiswa SKSS BAZNAS.
6. Mematuhi seluruh ketentuan, peraturan, dan tata tertib Program Beasiswa SKSS BAZNAS,
Memelihara seluruh prasarana dan sarana milik BAZNAS dengan penuh rasa tanggungjawab.
7. Terus menjalin hubungan dengan BAZNAS setelah menjadi alumni, antara lain dengan:
a. Tetap menjaga nama baik institusi BAZNAS.
b. Terlibat aktif sebagai anggota Ikatan Alumni SKSS BAZNAS.
c. Senantiasa memperbaharui data diri, khususnya mengenai domisili, kontak, dan aktifitas
(pekerjaan, kuliah, dll) kepada kordinator program SKSS BAZNAS
d. Berinfak secara rutin sebesar 2,5 % dari penghasilan per bulan untuk turut mendukung
pendanaan program-program pembinaan dan pengembangan BAZNAS.
Demikian Surat Pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya tanpa paksaan dari pihak manapun.
Jakarta, ...........................
Yang membuat pernyataan,

...............................................