TINJAUAN KASUS
3.1 PENGKAJIAN
3.1.1 Data Dasar
A. Identitas Klien
1. Nama
: An. A
2. Tempat tgl lahir
: 25 Juli 2013
3. Jenis kelamin
: Laki-laki
4. Umur
: 15 bulan
5. Agama
: Islam
6. Alamat
: Rambatan
7. Tgl masuk
: 11 November 2014
8. Tgl Pengkajian
: 12 November 2014
9. Diagnosa Medik
: Kejang Demam
B. Identitas orang Tua
1. Ayah
a. Nama
: Tn. A
b. Usia
: 25 tahun
c. Pendidikan
: SMA
d. Pekerjaan
: Wiraswasta
e. Agama
: Islam
f. Alamat
: Rambatan
2. Ibu
a. Nama
: Ny. R
b. Usia
: 25 tahun
c. Pendidkan
: SMA
d. Pekerjaan
: IRT
e. Agama
: Islam
f. Alamat
: Rambatan
24
Genogram:
keterangan :
25
:
:
:
:
:
:
laki laki
perempuan
meninggal
laki laki meninggal
serumah
pasien
Sebelum di rawat
Saat di rawat
Makan
- Frekuensi makan
- 3x / hari
- 3x / hari 3 sendok
- Jenis makanan
- Makanan biasa
- Makanan lunak
- Alergi
- Tidak ada
- Tidak ada
- Keluhan
- Tidak ada
- Frekuensi minum
- Jenis makanan
Minum
- Keluhan
Pola eliminasi
5-6 x/hari
5-6 x/hari
- Tidak ada
- Tidak ada
BAB
-
Frekuensi
- 1 2 x/hari
- 2-3 x/kali
Waktu
- Tidak tentu
Warna
- Kuning
- Kuning
Konsistensi
- Lunak
Keluhan
- Tidak ada
- Tidak ada
Frekuensi
- 2 4 x / hari
- 3 x / hari
Warna
- Tidak ada
- Tidak ada
BAK
Keluhan
Pola istirahat dan tidur
- Waktu
26
- Lama
- 1 jam + 9 jam
- 3 jam + 8 jam
- Keluhan
- Tidak ada
Berpakaian
- 1 2 x / hari
- Hanya di lap
- Dibantu
- Dibantu
3.
4.
5.
6.
simetris
Palpasi : Tidak teraba pembengkakan, peningkatan TIO (-)
Kesimpulan masalah keperawatan : Tidak ada masalah
Hidung
Inspeksi : terdapat sekret, tidak terlihat pembengkakan
Palpasi : Tidak teraba pembengkakan, nyeri tekan (-)
Kesimpulan masalah keperawatan : Tidak ada masalah
Telinga
Inspeksi : Simetris, serumen (+), lesi (-)
Palpasi : Tidak terba pembengkakan, kartilago teraba lentur
Kesimpulan masalah keperawatan : Tidak ada masalah
Mulut
Inspeksi : Gigi belum lengkap, tidak ada stomatitis, mukosa bibir kering
Palpasi : Tidak teraba pembengkakan
Kesimpulan masalah keperawatan : Tidak ada masalah
Leher
Inspeksi : Tidak terlihat pembeseran kelenjar tiroid dan kelenjar limfe
Palpasi : Tidak teraba pembesaran kelenjar tiroid
Kesimpulan masalah keperawatan : Tidak ada masalah
27
7. Dada
a. Paru-paru
Inspeksi
: Simetris kiri dan kanan, retraksi interkosta (-)
Palpasi
: Taktil fremitus sama KI=KA
Perkusi
: Resonan
Auskultasi : Vesikuler di seluruh lapang paru
b. Jantung
Inspeksi
: Ictus cordis mulai terlihat pada RIC ke-5
Palpasi
: Ictus cordis mulai teraba di RIC ke-2
Perkusi
: Dullnes
Auskultasi : S1 dan S2 murni, tidak ada suara tambahan (S3)
Kesimpulan masalah keperawatan : tidak ada masalah
8. Abdomen
Inspeksi
: Perut datar, lesi (-)
Palpasi
: Nyeri tekan (-)
Perkusi
: Thimpani
Auskultasi
: BU 12 x/i
Kesimpulan masalah keperawatan : Tidak ada masalah
9. Muskuloskeletal
Inspeksi : Tidak udem, terpasang infus KaEN 1B di tangan kiri
Palpasi : Rentang gerak normal
Kesimpulan masalah keperawatan : Tidak ada masalah
Kelainan otot :
5555 5555
5555
5555
3.1.8 Data Penunjang
A. Laboratorium
Tanggal 10-11-2014
1.
2.
3.
4.
Hb
Leukosit
Hematokrit
Trombosit
Tanggal 11-11-2014
1. Hb
2. Leukosit
3. Hematokrit
4. Trombosit
B. Diagnostik
Penatalaksanaan
Therapy
1. IVFD KaEN 1B 10 tts/i
28
2.
3.
4.
5.
6.
7.
Ceftriaxone 2x250 mg
Luminal 2x20 mg
Sanmol 4x1 cth
Puyer 4x1 cth (batuk)
Lacto B 2x1sc
Zinkid 1x20 mg
3.1.10 Fokus
Ds :
- Ny. R mengatakan anaknya baru keluar rumah sakit 2 minggu yang lalu
dengan riwayat kejang dan saat ini kembali dibawa ke rumah sakit karena
anaknya kembali kejang dirumah
- Ny. R mengatakan anaknya sudah tidak kejang lagi setelah dirawat namun
dari semalam panas anaknya tidak turun-turun
- Ny. R mengatakan badan anaknya terasa panas sejak semalam
- Ny. R mengatakan panas anaknya tidak turun-turun
- Ny. R mengatakan nafsu makan anaknya menurun, sehingga tidak mau
makan
- Ny. R mengatakan anaknya muntah seteah makan
- Ny. R mengatakan anaknya sering rewel dan tidak mau berada di ruang
rawatan
- Ny. R mengatakan klien sangat cemas kalau didatangi perawat ataupun
dokter
- Ny. R mengatakan klien selalu menangis jika di periksa
Do :
-
8,99 kg
- Klien tampak gelisah jika di dekati dan langsung menangis saat dperiksa
- Klien selalu ingin keluar dari rungan rawatan
3.1.8 Pemeriksaan Tingkat Pertumbuhan Dan Perkembangan
29
1.
2. Motorik Halus
An. A dapat meniru gambar bujur sangkar dan dapat menggunakan
gunting
2. Motorik Kasar
An. A dapat berdiri satu kaki beberapa dan dapat melampar serta
menangkap bola
3.2 ANALISA DATA
No
1
Data
Etiologi
Masalah
Ds :
- Ny. R mengatakan anaknya baru
Kejang berulang
Risiko injury
Peningkatan suhu
Hipertermi
tubuh sekunder
mendapatkan perawatan
Suhu tubuh klien tidak stabil
Suhu : 38,2 0C
Pernafasan : 36 x/i
Nadi : 118 x/i
Leukosit : 55,4 103/ mm3
Ds :
tidak turun-turun
30
proses infeksi
Do :
Ds :
Intake nutrisi
Nutrisi kurang
kurang dari
dari kebutuhan
kebutuhan tubuh
tubuh
Proses
Kecemasan
dperiksa
Klien selalu ingin keluar dari
ruang rawatan
31
Hospitalisasi
32
NIC
Fever treatment
Kriteria hasil:
normal
2 jam
kulit
nyaman
nutrisi
6. Anjurkan untuk
meningkatkan istirahat
7. Monitor hasil laboratorium
darah
8. Kolaborasi dalam pemberian
cairan intra vena
9. Kolaborasi dalam pemberian
anti piretik
2.
DX 2
Risk control
Environment management
Risk detection
1. Identifikasi kebutuhan
Personal safety
Kriteria hasil :
berulang
Mampu mengenali
perubahan status
kesehatan
33
aman
4. Memindahkan barang-barang
yang dapat membahayakan
5. Memasang side rail tempat
tidur
6. Menghindari lingkungan
3.
DX 3
yang berbahaya
Nutrition management
fluid intake
intake
Kriteris hasil:
BB yang berarti
makan
BB ideal
4.
DX 4
pasien
Anxiety reduction
Anxiety control
Coping
Kriteria Hasil:
menenangkan
2. Jalin hunbungan saling
Klien mampu
mengidentifikasi dan
mengungkapkan gejala
cemas
Mampu mengontrol
kecemasan
4. Ajak anak berkomunikasi
kecemasan
34
Kecemasan berkurang
Mampu menyesuaikan
tindakan
RS
mengurangi takut
6. Anjurkan keluarga memenuhi
kebutuhan dan keinginan
anak
35
No. DX
1.
1
TGL
Rabu
Implementasi
1. Memonitor suhu dan
Evaluasi
S:
12/11/14
17.00
setiap 2 jam
2. Mengukur dan
belum turun-turun
O:
dan RR
3. Mengatasi demam
S : 38,2 0C
aksila
4. Menganjurkan untuk
tingkatkan intake
mm3
IVFD KaEN 1B
5. Memonitor hasil
laboratorium darah
6. Berkolaborasi dalam
2.
20.00
lancar 10 tts/i
A:
Masalah belum
teratasi
P:
Intervensi dilanjutkan
S:
kebutuhan keamanan
namun demamnya
riwayat penyakit
belum turun-turun
O:
mengancam keamanan
An. A memiliki
demam
stabil S : 38,20 C
pada anak
3. Membantu
konvulsan
36
Paraf
menyediakan
A:
Masalah belum
4. Memindahkan barang-
teratasi
P:
membahayakan
Intervensi dilanjutkan
5. Menghindari
lingkungan yang
3.
19.00
berbahaya
1. Mengkaji adanya alergi
terhadap makanan
2. Meyakinkan diet yang
tinggi serat untuk
mencegah konstipasi
anaknya masih
4. Memonitor lingkungan
selama makan
5. Memonitor turgor kulit
dan kekeringan
6. Memonitor mual
muntah
7. Berkolaborasi dengan
17.00
penurunan bb
dimakan mengandung
3. Memonitor adanya
4.
S:
A:
Masalah belum
menentukan jumlah
teratasi
P:
pasien
1. Mengunakan
Intervensi dilanjutkan
S:
pendekatan yang
menenangkan
2. Menjalin hunbungan
anaknya selalu
37
dengan anak
3. Mengindentifikasi
tingkat kecemasan
4. Mengajak anak
O:
An. A tampak cemas
dan takut jika didekati
berkomunikasi saat
petugas kesehatan
akan melakukan
A:
tindakan
Masalah belum
teratasi
memberikan keamanan
P:
Intervensi dilanjutkan
6. Mengajurkan keluarga
memenuhi kebutuhan
dan keinginan anak
Hari Ke 2
No. DX
1.
1
TGL
Kamis
Implementasi
1. Memonitor suhu dan
Evaluasi
S:
13/11/14
05.00
setiap 2 jam
2. Mengukur dan
O:
dan RR
3. Mengatasi demam
hangat
aksila
4. Menganjurkan untuk
IVFD KaEN 1B
tingkatkan intake
lancar 10 tts/i
A:
5. Berkolaborasi dalam
Masalah belum
teratasi
P:
Intervensi dilanjutkan
38
Paraf
2.
08.00
1. Mengidentifikasi
S:
kebutuhan keamanan
namun demamnya
riwayat penyakit
belum turun-turun
O:
mengancam keamanan
An. A memiliki
demam
stabil S : 39,60 C
pada anak
3. Membantu
konvulsan
menyediakan
A:
Masalah belum
4. Memindahkan barang-
teratasi
P:
membahayakan
Intervensi dilanjutkan
5. Menghindari
lingkungan yang
3.
14.00
berbahaya
1. Meyakinkan diet yang
S:
dimakan mengandung
mencegah konstipasi
makan
2. Memonitor adanya
penurunan bb
3. Memonitor lingkungan
selama makan
4. Memonitor turgor kulit
dan kekeringan
5. Memonitor mual
muntah
39
6. Berkolaborasi dengan
porsi
menentukan jumlah
BB : 8,90 kg
A:
pasien
Masalah belum
teratasi
P:
4.
10.00
1.
Mengunakan
Intervensi dilanjutkan
S:
pendekatan yang
menenangkan
anaknya selalu
2. Menjalin hunbungan
O:
dengan anak
3. Mengindentifikasi
tingkat kecemasan
4. Mengajak anak
petugas kesehatan
A:
Masalah belum
berkomunikasi saat
teratasi
akan melakukan
P:
tindakan
Intervensi dilanjutkan
TGL
Jumat
Implementasi
1. Memonitor suhu dan
Evaluasi
S:
14/11/14
12.00
setiap 2 jam
40
Paraf
2. Mengukur dan
sudah turun
O:
dan RR
3. Menganjurkan untuk
sudah turun
tingkatkan intake
S : 36,8 0C
4. Berkolaborasi dalam
IVFD KaEN 1B
lancar 10 tts/i
A:
Masalah belum
teratasi
P:
2.
13.00
1. Mengidentifikasi
Intervensi dilanjutkan
S:
kebutuhan keamanan
riwayat penyakit
O:
mengancam keamanan
2. Menganjurkan keluarga C
untuk menemani pasien
konvulsan
A:
pada anak
Masalah belum
3. Membantu
teratasi
menyediakan
P:
Intervensi dilanjutkan
3.
14.30
berbahaya
1. Meyakinkan diet yang
S:
dimakan mengandung
mencegah konstipasi
2. Memonitor adanya
penurunan bb
3. Memonitor lingkungan
selama makan
4. Memonitor turgor kulit
dan kekeringan
5. Memonitor mual
muntah
sedikit
P:
An. A tidak
menghabiskan
makannya
BB : 8,88
A:
Masalah belum
6. Berkolaborasi dengan
teratasi
P:
menentukan jumlah
Intervensi dilanjutkan
11.00
pasien
1. Mengunakan
S:
pendekatan yang
menenangkan
2. Menjalin hunbungan
terbiasa dengan
dengan anak
didekati petugas
3. Mengindentifikasi
tingkat kecemasan
4. Mengajak anak
keperawatan
O:
An. A tampak cemas
berkomunikasi saat
akan melakukan
tindakan
dengan ruangan
A:
Masalah belum
teratasi
P:
Intervensi dilanjutkan
Hari ke 4
No. DX
1.
1
TGL
Sabtu
Implementasi
1. Memonitor suhu dan
Evaluasi
S:
15/11/14
17.00
setiap 2 jam
2. Mengukur dan
sudah stabil
O:
dan RR
3. Menganjurkan untuk
tingkatkan intake
S : 36,5 0C
4. Berkolaborasi dalam
IVFD KaEN 1B
lancar 10 tts/i
A:
Masalah belum
teratasi
P:
2.
20.00
1. Mengidentifikasi
Intervensi dilanjutkan
S:
kebutuhan keamanan
O:
riwayat penyakit
An. A memiliki
riwayat kejang
mengancam keamanan
demam
43
stabil S : 36,50 C
Paraf
konvulsan
pada anak
A:
3. Membantu
Masalah belum
menyediakan
teratasi
P:
4. Memindahkan barang-
Intervensi dilanjutkan
19.00
berbahaya
1. Meyakinkan diet yang
S:
dimakan mengandung
mencegah konstipasi
2. Memonitor adanya
penurunan bb
3. Memonitor lingkungan
selama makan
4. Memonitor turgor kulit
dan kekeringan
5. Memonitor mual
muntah
P:
An. A tidak
menghabiskan
makannya
BB : 8,90
A:
Masalah belum
teratasi
6. Berkolaborasi dengan
ahli gizi untuk
P:
Intervensi dilanjutkan
menentukan jumlah
nutrisi yang dibutuhkan
4.
08.00
pasien
1. Mengunakan
S:
pendekatan yang
menenangkan
2. Menjalin hunbungan
44
bermain-main dsekitar
ruangan
O:
dengan anak
3. Mengindentifikasi
tingkat kecemasan
4. Mengajak anak
berkomunikasi saat
Masalah teratasi
akan melakukan
P:
tindakan
Intervensi dihentikan
Hari ke 5
No. DX
1.
1
TGL
Minggu
Implementasi
1. Memonitor suhu dan
Evaluasi
S:
16/11/14
08.00
setiap 2 jam
2. Mengukur dan
sudah turun
O:
dan RR
3. Menganjurkan untuk
sudah stabil
tingkatkan intake
S : 36,5 0C
4. Berkolaborasi dalam
A:
Masalah belum
teratasi
P:
Intervensi dilanjutkan
45
Paraf
2.
09.00
1. Mengidentifikasi
S:
kebutuhan keamanan
setelah dirawat
riwayat penyakit
O:
An. A memiliki
mengancam keamanan
riwayat kejang
stabil S : 36,50 C
pada anak
konvulsan
3. Membantu
A:
menyediakan
Masalah belum
teratasi
P:
Intervensi dilanjutkan
membahayakan
5. Menghindari
lingkungan yang
3.
17.00
berbahaya
1. Meyakinkan diet yang
S:
dimakan mengandung
mencegah konstipasi
P:
2. Memonitor adanya
penurunan bb
3. Memonitor lingkungan
selama makan
4. Memonitor turgor kulit
dan kekeringan
5. Memonitor mual
muntah
An. A menghabiskan
setengah dari porsi
makannya
BB : 8,92
A:
Masalah belum
teratasi
P:
46
6. Berkolaborasi dengan
ahli gizi untuk
menentukan jumlah
nutrisi yang dibutuhkan
pasien
47
Intervensi dilanjutkan
48