LAPORAN PAGI STASE UGD RSJ BANGLI

JUMAT, 17 oktober 2013

DM : yessica, suryajaya

1. Ketut berenteg/68th/ Laki-laki / br subuh-blahbatuh -gianyar

Keluhan Utama : Mengamuk
Autoanamnesis
Pasien datang dengan diantar oleh anaknya, dengan menggunakan baju kaos bewarna
hijau yang kotor dan celana panjang hitam dan sandal jepit. Tampak lusuh dan kotor. Pasien
dapat menjawab nama, tempat dan waktu dengan benar. ketika ditanya siapa mengantar dan
hubungan kekerabatan dengan pasien, pasien dapat menjawab dengan benar. Ketika ditanya
kenapa pasien dibawa ke RSJ, pasien menjawab tidak tahu. saya mau main dengan cucu, tetapi
tidak boleh. Pasien juga mengatakan bahwa dirinya dikatakan buduh oleh orang-orang. Ketika
ditanya apa ada yang berbisik atau melihat bayangan, pasien menjawab tidak ada. Makan dan
minum pasien baik. Tidur juga dikatakan tidak mengalami gangguan. Pasien jga ingat sempat
dibawa ke RSJ sebanyak tiga kali dahulu.

Heteroanamnesis (anak)
Pasien datang diantar oleh anaknya karena dikatakan tidak tidur sejak 10 hari yang lalu dan mau
mengancam membunuh menantunya dengan emnggunakan pisau serta mengamuk. Pasien
melakukan hal itu dikarenakan pasien tidak diperbolehkan bermain dengan cucunya. Menantu
pasien tidak memperbolehkan pasien bermain dengan cucunya oelh karena anaknya sering
dioleri minyak sampai menangis. Pasien diketahui tidak minum obat selama 2 minggu oleh
karena obat habisa dan keluarga sibuk tunuk membeli obat. Saat tidak tidur di malam hari, pasien
diketahui sering mengambil bunga jepun di sekitar rumahnya. Riwayat penyakit yang serupa
terdapat pada adik pasien di keluarganya. Pasien sempat di rawat inap di RSJ sebanyak 3 kali.
Riwayat penyakit fisik yang lain tidak ada.

Status present :
TD : 140/90 mmHg
N: 84 kali/menit
RR : 20 kali/menit
T0ax : 36,50 C

Status General
Kepala

: normocephali

Mata

: an -/- ; Ict -/- ; RP +/+ ; isokor

THT

: kesan tenang

Thoraks

Cor

: S1S2 tunggal regular murmur (-)

Pulmo : ves +/+, rh -/-, wh-/Abdomen

: dist (-), Bising usus (+) normal, H/L ttb

Ekstremitas

: hangat ++/++, edema --/--

Status Neurologi
GCS

: E4V5M6

Tenaga : 555/555
555/555
Tonus : N/N
N/N
Trofik : N/N
N/N
Refleks fisiologis

: +/+
+/+

Refleks patologis

: -/-/-

Status Psikiatri :
Kesan umum : penampilan tidak wajar, roman muka sesuai umur, kontak verbal visual kurang
Kesadaran

: Jernih

M/A

: Inadekuat

PP

: BP : non logis non realis

AP : koheren
IP : waham(-)

Pencerapan

: halusinasi (-), ilusi (-)

DI

: insomnia (+), hipobulia (+), raptus (+) (riwayat)

Intelegensia

: Kesan sesuai tingkat pendidikan

Psikomotor

: meningkat saat pemeriksaan

DD

:
1. Gangguang waham menetap (F22.0)
2. Skizofrenia paranoid

Diagnosis Multiaksial :
Axis I : gangguan waham menetap
Axis II : belum bbisa dievaluasi
Axis III : belum ada diagnosis
Axis IV : stresor belum jelas
Axis V : GAF 20-11

Planing :
1. MRS
2. Risperidone 2x1 mg
3. Txp 2x2 mg
4. Terapi suportif
5. Cek lab lengkap : DL, BS, LFT, RFT
6. Cari status lama

2. Ni komang saba/ 45 th / Perempuan / desa sembiran, tejakula, singaraja

Keluhan utama : berbicara dan ketawa sendiri
Autoanamesis :
Pasien datang diantar oleh suaminya ke RSJ pukul 23.00 WITA. Pasien datang dengan pakaian
kemeja hitam dan celana hitam. Pasien diwawancara berhadapan dengan pemeriksa dengan
menggunakan bahasa bali. Ketika ditanya siapa namanya pasien hanya tertawa sendiri dan
ngomong nbgomong sendiri. Pasien tidak mau menatap pemeriksa dan terlihat tertawa-tawa
sendiri. Pasien juga tidak mau menjawab pertanyaan.

Heteroanamnesis (suami pasien):

Pasien diantar ke RSJ Bangli karena ngomong-ngomong dan tertawa sendiri sejak tadi sore.
Pasien sebelumnya dibawa ke kondangan dan di tengah kondangan pasien tiba tiba tertawa dan
ngomong sendiri. Sebelumnya pasien pernah seperti ini beberapa kali. Setahun bisa 2x kumat.
Biasanya pasien kumat bila ada upacara/odalan. Sebelumnya bila kumat pasien akan mondarmandir dan ngomong sendiri tapi tidak sekeras saat ini. Pasien dikatakan tidak makan dan tidak
tidur. Pasien sudah sering seperti ini sejak masih gadis. Apabila kumat pasien dibawa ke balian.
Pasien tidak pernah ke dokter. Pasien datang sekarang karena rujukan pak mantra. Kesehariaan
pasien adalah berkebun. Apabila kumat pasien tidak dapat beraktivitas sepreti biasa. Pasien
diketahui merupakan istri kedua dan sudah menikah selama 17 tahun dan punya satu anak.
Pasien tianggal bersama suami dan istri pertama dari suaminya., pasien diketahui rukun dengan
keluarga lainnya. Kakak pasien memiliki riwayat yang sama. Tidak ada riwayat penyakit lain.
Kakak pasien sering ngamuk sehingga dipasung dan meninggal dalam pasungan.

Status present :
TD : 130/90 mmHg
N: 80 kali/menit
RR : 20 kali/menit
T ax : 36,50 C

Status General
Kepala

: normocephali

Mata

: an -/- ; Ict -/- ; RP +/+ ; isokor

THT

: kesan tenang

Thoraks

Cor

: S1S2 tunggal regular murmur (-)

Pulmo : ves +/+, rh -/-, wh-/Abdomen

: dist (-), Bising usus (+) normal, H/L ttb

Ekstremitas

: hangat ++/++, edema --/--

Status Neurologi
GCS

: E4V5M6

Tenaga : 555/555
555/555
Tonus : N/N
N/N
Trofik : N/N
N/N
Refleks fisiologis

: +/+
+/+

Refleks patologis

: -/-/-

Status Psikiatri :
Kesan umum : penampilan tidak wajar, roman muka sesuai umur, kontak v/v kurang
Kesadaran

: jernih

M/A

: inadekuat

PP

: BP : non logis non realis

AP : inkoheren,
IP : BDE

Pencerapan

: BDE

DI`

: Insomnia (+), hipobulia (+), raptus (-)

Psikomotor

: meningkat saat pemeriksaan

DD

: 1. Skizofrenia Hebefrenik (F 20.1)

2. Skizoafektif tipe manik

Diagnosis Multiaksial :
Axis I : Skizofrenia Hebefrenik (F 20.1)
Axis II : Ciri kepribadian tertutup
Axis III : Belum jelas
Axis IV : belum jelas
Axis V : GAF 30-21

Planing :
1. MRS
2. Injeksi zyprexa vial IM
3. Risperidon 2x2mg
4. TXP 2x2mg
5. Cek lab lengkap