Laporan Kasus II

Seorang Anak dengan Bronkopneumonia dan Status Gizi Baik

IDENTITAS PASIEN
Nama

: An. AD

Umur

: 5 tahun

Jenis Kelamin

: Laki-laki

Agama

: Islam

Suku Bangsa

: Jawa

Alamat

: Sambiroto

Nama Ayah

: Tn. I

Umur

: 29 tahun

Pekerjaan

: Swasta

Pendidikan

: SMP

Nama Ibu

: Ny. S

Umur

: 26 tahun

Pekerjaan

: Swasta

Pendidikan

: SD

Bangsal

: Parikesit

Masuk RS

: 3/10/2014 (20.30 WIB)

No. CM

: 292112

Laporan Kasus II
Seorang Anak dengan Bronkopneumonia dan Status Gizi Baik

DATA DASAR
ANAMNESIS
Alloanamnesis dengan ibu pasien dilakukan pada tanggal 6 Oktober 2014 pukul 08.00 WIB
di ruang Parikesit dan didukung dengan catatan medis.
Keluhan Utama

: Sesak napas

Keluhan Tambahan : Demam, Batuk, Pilek, Lemas, Tidak mau makan

Riwayat Penyakit Sekarang
Sebelum Masuk Rumah Sakit
Sejak 3 hari SMRS (tanggal 1 Oktober 2014) pasien mengalami demam, batuk dan
pilek. Ibu pasien sempat memberi obat Sanmol sirup tiga kali sehari satu setengah sendok teh,
demam turun selama beberapa jam namun naik lagi. Batuk pasien berdahak berwarna
kehijauan. Riwayat demam >2 minggu dan keringat malam hari disangkal. Riwayat anggota
keluarga yang sakit paru disangkal. Ayah pasien tidak merokok.
Sejak 2 hari SMRS (tanggal 2 Oktober 2014) pasien mulai tidak nafsu makan, dan
tampak lemas. Demam masih timbul bila tidak diberi obat penurun panas. Gejala mual,
muntah, sakit perut, mencret, dan sakit kepala disangkal. BAK pasien lancar.
1 jam SMRS (tanggal 3 Oktober 2014) pada malam hari tiba-tiba pasien tampak
sesak. Menurut ibunya pasien menjadi gelisah, megap-megap dan dadanya naik turun dengan
cepat. Menurut ibu pasien bibir pasien tidak biru. Sesak napas ini merupakan yang pertama
kalinya. Riwayat asma pasien dan keluarganya disangkal. Ibu pasien lalu membawa pasien
ke IGD RSUD kota Semarang.
Seorang anak laki-laki usia 5 tahun datang ke IGD RSUD kota Semarang pada
tanggal 3 Oktober 2014 pukul 20.30 dengan keluhan utama sesak napas. Napas cuping
hidung pasien positif saat pemeriksaan di IGD. Gerakan kepala mengangguk-angguk maupun
retraksi dinding dada disangkal. Bibir kebiruan disangkal. Pasien masih mengalami demam
dengan suhu 38.5 C. Pasien tampak gelisah dan berkeringat. Di IGD pasien mendapat
oksigen nasal. Oleh dokter IGD pasien disarankan untuk dirawat di bangsal Parikesit.

Laporan Kasus II
Seorang Anak dengan Bronkopneumonia dan Status Gizi Baik

Setelah Masuk Rumah Sakit

0 Hari setelah masuk Rumah Sakit (sakit hari ke-2), demam (+), batuk dan pilek (+),
napas cuping hidung (+), sianosis sentral (-). Oksigen nasal terpasang. Pasien tampak
lemas, berkeringat, dan tidak mau makan

RR : 48 x/m (takipneu)
HR : 110 x/m

N : I/T cukup

T : 38,50C

SpO2 : 82%

1 Hari setelah masuk Rumah Sakit (sakit hari ke-3), demam mulai turun, batuk dan
pilek (+), napas cuping hidung (-), namun pasien masih mengalami takipneu. Oksigen
nasal terpasang. Pasien mulai mau makan namun sedikit

RR : 44 x/m

N : I/T cukup

HR : 98 x/m

T : 37,8 0C

SpO2 : 86%

2 Hari setelah masuk Rumah Sakit (sakit hari ke-4), demam (-), batuk dan pilek (+),
sesak napas (-), sianosis sentral (-). Aff Oksigen nasal. Nafsu makan makin membaik
RR : 24 x/m

N : I/T cukup

HR : 92 x/m

T : 36,8 0C

SpO2: 92%

Riwayat Penyakit Dahulu

Pasien belum pernah sakit seperti ini sebelumnya.

Penyakit

Penyakit

Kejang

Disangkal

ISK

Disangkal

ISPA

Pernah

Diare

Pernah

TBC

Disangkal

Typhoid

Disangkal

Epilepsi

Disangkal

Campak

Disangkal

Hep.A / B

Disangkal

DB

Disangkal

Polio

Disangkal

Penyakit Darah

Disangkal

Alergi

Disangkal

Radang Paru

Disangkal

Asma

Disangkal

Operasi

Disangkal
3

Laporan Kasus II
Seorang Anak dengan Bronkopneumonia dan Status Gizi Baik

Riwayat Penyakit Keluarga

Tidak ada anggota keluarga yang menderita penyakit paru dan asma

Riwayat Persalinan dan Kehamilan

Pasien merupakan anak laki-laki yang lahir dari ibu G1P0A0, usia kehamilan kurang
lebih 38 minggu, lahir secara spontan ditolong oleh bidan. Setelah lahir anak langsung
menangis. Berat badan lahir 2900 gram, panjang badan, lingkar kepala dan lingkar
dada saat lahir ibu lupa. Ketuban keruh atau tidak ibu tidak tahu.
Kesan : neonatus aterm, sesuai masa kehamilan, lahir spontan.

Riwayat Pemeliharaan Prenatal

Ibu rutin memeriksakan kandungannya secara teratur ke bidan sampai usia kehamilan
8 bulan. Setelah lewat 8 bulan ibu memeriksakan kehamilannya 1 kali dalam 2
minggu. Selama hamil ibu mengaku mendapat imunisasi TT 2x di bidan.

Ibu tidak pernah menderita penyakit apapun selama kehamilannya. Riwayat

mengalami perdarahan saat hamil disangkal. Riwayat trauma saat hamil disangkal.
Riwayat minum obat tanpa resep dokter ataupun minum jamu saat hamil disangkal.
Kesan : Riwayat pemeliharaan prenatal baik

Riwayat Pertumbuhan dan Perkembangan

Pertumbuhan
o Berat badan lahir 2900 gr. Panjang badan lahir tidak diketahui.
o Berat badan sekarang 17 kg. Tinggi badan sekarang 111 cm.

Perkembangan
o Senyum

: ibu lupa

o Memiringkan badan

: ibu lupa

o Tengkurap

: 4 bulan

o Duduk

: 6 bulan

o Merangkak

: 9 bulan
4

Laporan Kasus II
Seorang Anak dengan Bronkopneumonia dan Status Gizi Baik

o Berdiri

: 12 bulan

o Berjalan

: 14 bulan

o Bicara

: 12 bulan

o Masuk Sekolah TK

: 4 tahun

Kesan : Perkembangan anak sesuai umur

Riwayat Makan dan Minum Anak

ASI diberikan sampai usia 1 tahun.

Sejak usia 6 bulan diberikan makanan tambahan berupa bubur cereal 3x sehari.

Sejak usia 10 bulan diberikan nasi tim bersama sayur dan buah

Makanan padat : usia 1 tahun hingga sekarang diberikan makanan keluarga 3x sehari
nasi dengan sayur sop, kangkung, bayam dan lauk tahu goreng, tempe goreng, ayam,
telur, kadang hati ayam.

Kesan : Anak mendapatkan ASI eksklusif, kualitas dan kuantitas makanan dan minuman
cukup baik.

Riwayat Imunisasi

BCG

: pernah, 1x : usia 1 bulan, scar (+) di lengan kanan atas

Hepatitis B

: pernah, 4x : usia 0,2,4,6 bulan

Polio

: pernah, 4x : usia 0,2,4,6 bulan

DPT

: pernah, 3x : usia 2,4,6 bulan

Campak

: pernah, 1x : usia 9 bulan

Kesan : imunisasi dasar lengkap sesuai dengan jadwal imunisasi

Riwayat Sosial Ekonomi

Ayah pasien bekerja sebagai karyawan swasta, menanggung seorang istri dan 2 orang
anak. Ibu pasien bekerja sebagai karyawan swasta. Biaya pengobatan ditanggung oleh
BPJS non PBI.

Kesan : sosial ekonomi cukup

Laporan Kasus II
Seorang Anak dengan Bronkopneumonia dan Status Gizi Baik

Data Keluarga
Ayah

Ibu

Anak I

Umur

29 th

26 th

5 th

2 th

Pend. Terakhir

SMP

SD

Agama

Islam

Islam

Islam

Islam

Perkawinan ke

Anak II

Data Perumahan

Kepemilikan rumah

: rumah pribadi

Keadaan rumah

: dinding rumah tembok, 3 kamar tidur, 1 kamar mandi di

dalam rumah, pencahayaan dan ventilasi baik.

Sumber air bersih

: dari sumur pompa, limbah buangan dialirkan ke selokan yang

ada.

Keadaan lingkungan : jarak antar rumah berdekatan dan cukup padat.

PEMERIKSAAN FISIK
Dilakukan pada tanggal 6 Oktober 2014 (hari rawat 3, hari sakit 5) pukul 08.00 WIB, di
bangsal parikesit RSUD Kota Semarang.
Anak Laki-laki, usia 5 tahun, berat badan = 17 kg, tinggi badan = 111 cm

Kesan Umum : compos mentis, tampak sakit sedang, kesan gizi baik, tidak tampak
perdarahan spontan.

Tanda-tanda vital :
o Nadi

: 90 x/menit, isi dan tegangan cukup

o Pernafasan

: 24 x/menit, reguler

o Suhu

: 36,7 0C (suhu axila)

o SpO2

: 95%

Status Internus :
o Kepala

: Normocephale

o Mata

: Conjungtiva anemis (-/-), Sklera Ikterik (-/-)

o Telinga

: Sekret (-/-)

o Mulut

: Bibir kering (-), sianosis (-)

6

Laporan Kasus II
Seorang Anak dengan Bronkopneumonia dan Status Gizi Baik

o Hidung

: Sekret (+/+), Nafas cuping hidung (-)

o Tenggorokan : Faring hiperemis (-), tonsil T1-T1

o Thorax :
Jantung
o Inspeksi

: tidak terlihat pulsasi ictus cordis

o Palpasi

: pulsasi ictus cordis teraba di ICS V 2 cm medial linea

midclavicula sinistra.

o Perkusi
Batas atas

: ICS II linea parasternal sinistra

Batas kanan

: ICS IV linea parasternal dextra

Batas kiri

: ICS V, 2 cm linea midclavicula sinistra

o Auskultasi : bunyi jantung I-II reguler, murmur (-), gallop (-)

Paru-paru
Inspeksi

: simetris dalam keadaan statis dan dinamis, Retraksi (-)

Palpasi

: Gerakan nafas simetris pada saat statis dan dinamis

Perkusi

: sonor seluruh lapang paru

Auskultasi

: suara nafas vesikuler melemah dilapang paru bawah

kanan dan kiri, rhonki (+/+), wheezing (-/-)

o Abdomen

Inspeksi

: datar

Auskultasi

: bising usus (+) normal

Perkusi

: timpani diseluruh kuadran abdomen

Palpasi

: supel, hepar dan lien tidak teraba membesar, Nyeri

tekan 4 kuadran (-)

o Kulit

: petekhie (-)

o Ekstremitas

:
Superior

Inferior

Akral dingin

-/-

-/-

Akral sianosis

-/-

-/-

Oedem

-/-

-/-

< 2

< 2

CRT

Laporan Kasus II
Seorang Anak dengan Bronkopneumonia dan Status Gizi Baik

PEMERIKSAAN PENUNJANG
Laboratorium Darah Rutin
Hasil
Pemeriksaan

3/10/14

4/10/14

5/10/14

6/10/14

Malam

Pagi

Sore

Pagi

Sore

Pagi

Hemoglobin

12,8 g/dl

12,6 g/dl

12,5 g/dl

12,8g/dl

Hematokrit

38,4 %

38,2 %

38,1 %

39,6%

14,9

14,3

12,8

10,5

339.000

352.000

361.000

334.000

Lekosit
Trombosit
Foto Thorax AP

Pembacaan 4/10//2014 (hari rawat 1, hari sakit 3):

Pulmo: corakan bronkovaskuler meningkat
tampak bercak-bercak infiltrat di perihilar dan basal paru dextra dan sinistra
Kesan: curiga Bronkopneumonia

PEMERIKSAAN KHUSUS
Anak laki-laki, usia 5 tahun 6 bulan , berat badan = 17 kg, tinggi badan = 111 cm

WAZ = (BB median) / SD = (19,7 17) / 2,3

= 1,17 (-2 s/d +2)

Berat Badan Normal

HAZ = (TB median) / SD = (113,1 111) / 4,7 = 0,44 (-2 s/d +2) normal

WHZ = (BB median) / SD = (19 17) / 1,6

= 1,25 (-2 s/d +2) normal

Kesan : Keadaan gizi baik, dengan perawakan normal

Laporan Kasus II
Seorang Anak dengan Bronkopneumonia dan Status Gizi Baik

RESUME
Telah diperiksa seorang anak laki-laki usia 5 tahun, BB = 17 kg, TB = 111 cm dengan
keluhan utama sesak napas. Sesak dirasakan sejak 1 jam SMRS. Sejak 3 hari sebelum sesak
timbul, pasien mengalami demam, batuk, pilek, lemas, dan tidak nafsu makan. Napas cuping
hidung (+) saat tiba di IGD dan 1 hari setelah masuk RS. Riwayat penyakit asma disangkal.
Riwayat sakit paru dalam keluarga disangkal. Riwayat Imunisasi Dasar Lengkap.
Hasil pemeriksaan fisik didapatkan:
Suhu: 36.7 C, HR: 90 x/m, RR: 24 x/m, N: I/T cukup, SpO2: 95%
Hidung: sekret (+/+), Napas Cuping Hidung (-)

Paru-paru

Inspeksi

: simetris dalam keadaan statis dan dinamis, Retraksi (-)

Palpasi

: gerakan nafas simetris pada saat statis dan dinamis

Perkusi

: sonor seluruh lapang paru

Auskultasi

: suara nafas vesikuler melemah dilapang paru bawah kanan dan kiri, rhonki

(+/+), wheezing (-/-)

Dari pemeriksaan antropometri ditemukan :
o Berat badan normal, perawakan normal dan status gizi baik.

PEMERIKSAAN PENUNJANG
Laboratorium: Darah Rutin didapatkan Leukositosis
Foto Thorax AP (4/10/2014) = gambaran Bronkopneumonia

DIAGNOSA BANDING
o Febris < 7 hari:
o DHF
o Demam Dengue
o ISPA
o Demam Chikungunya

Laporan Kasus II
Seorang Anak dengan Bronkopneumonia dan Status Gizi Baik

o Sesak Napas:
- Intrapulmoner

Tuberkulosis paru

Bronkopneumonia

Asma

Bronkiolitis

- Ekstrapulmoner

Penyakit jantung bawaan

Hiperpireksia

Anemia

DIAGNOSA SEMENTARA

Bronkopneumonia

Status Gizi baik

PENATALAKSANAAN

Medikamentosa :
o O2 nasal 2L/menit
o Infus RL 2 cc/kg/jam -> 9 tpm
o Injeksi Ampicilin 25 mg/kg/x setiap 6 jam -> 4 x 425 mg IV
o PCT sirup dosis 10 mg/kg/x -> 4 x 1 Cth (180 mg, bila T>38 C)
o Ambroxol HCL sirup dosis 0.5 mg/kg/x -> 3x Cth (9 mg)

Diet :
o BBI

: 16 kg

o Kalori

: 1600 kkal/hari

o Protein

: 32 gram/hari

o Kualitatif

: 3 x lunak

Perbanyak minum

Tirah Baring

PROGRAM
10

Laporan Kasus II
Seorang Anak dengan Bronkopneumonia dan Status Gizi Baik

Evaluasi keadaan umum dan tanda-tanda vital tiap 12 jam

Pantau tanda-tanda distress pernafasan (napas cuping hidung, retraksi dinding dada,
anggukan kepala mengikuti gerakan napas) dan tanda hipoksemia (sianosis perioral)

Ulang darah rutin tiap 24 jam

USUL

Kultur dan pemeriksaan resistensi kuman dari sputum atau bilas lambung

PROGNOSA :

Quo ad vitam

: ad bonam

Quo ad sanam

: ad bonam

Quo ad fungsionam

: ad bonam

EDUKASI :

Saat di rumah sakit, orang tua diminta ikut mengawasi kondisi pasien, segera lapor
perawat apabila tetesan infus macet atau habis dan tetesan terlalu cepat.

Memberitahukan orang tua untuk mengawasi anak dari tanda tanda distress napas
(nafas cuping hidung, retraksi dinding dada, kepala mengangguk-angguk, gelisah,
sianosis perioral) dan segera melaporkan kepada perawat

Memastikan keluarga dan pasien agar selang Oksigen selalu terpasang demi
keselamatan pasien sendiri

Mengajari pasien dan orang tua cara mengeluarkan dahak yang benar, dibungkus
tissue dan dibuang ke tempat sampah infeksius

Mencegah penularan lebih lanjut dengan memakai masker bagi pasien dan orangorang di sekitar pasien sampai benar-benar sembuh

11