CHEK LIS PERSYARATAN PERIZINAN OPERASIONAL PUSKESMAS

Nama Puskesmas

: UPTD Puskesmas Simo

Jenis

: Rawat Jalan

Alamat

: Ngaliyan, Pelem, Simo, Boyolali

NO
JENIS PERSYARATAN
1
2
A PERSYARATAN ADMINISTRASI
1 Surat Permohonan Kepala Puskesmas kepada Kepala
Dinas Kesehatan Kabupaten Boyolali untuk diterbitkan
rekomendasi izin operasional Puskesmas
2 Struktur Organisasi Puskesmas, Minimal terdiri
- Kepala Puskesmas
- Unit Tata Usaha
- Unit Pelaksana Teknis Fungsional Puskesmas
- Jaringan Pelayanan Puskesmas

ADA
3

KETERANGAN
5

3 Dokumen Tata Kelola Puskesmas

4 Peraturan Internal Puskesmas
5 Daftar ketenagaan Puskesmas ( dilampiri Fc Ijazah
;STR;SIP/SIK; SK Pengangkatan dan Penempatan )
6 Jenis Pelayanan

7 Dokumen SOP

8 Daftar Sarana ,Prasarana dan peralatan ( per ruangan )

B PERSYARATAN STANDAR PELAYANAN

1 Upaya Kesehatan Wajib
- Promosi Kesehatan
- Kesehatan Lingkungan
- Kesehatan Ibu dan Anak serta KB
- Perbaikan Gizi
- Pencegahan dan Pemberantasan
Menular
- Pengobatan

TIDAK
4

Belum ada
Belum ada
Belum lengkap

;
Belum lengkap

;
;

Penyakit

;
;
;

;
2 Upaya Kesehatan Pengembangan
- Upaya Kesehatan Sekolah
- Upaya Kesehatan Olah Raga
- Upaya Perkesmas
- Upaya Kesehatan Kerja
- Upaya Kesehatan Gigi dan Mulut
- Upaya Kesehatan Jiwa
- Upaya Kesehatan Mata
- Upaya Kesehatan Usia Lanjut
- Upaya Pembinaan Pengobatan Tradisional

3 Upaya Kesehatan Perorangan Primer

- Rawat Jalan
- Rawat Inap
- Rawat Inap dengan PONED

;
;
;
;
;
;
;
;
;

Belum optimal

Belum optimal

;
-

NO
JENIS PERSYARATAN
1
2
C PERSYARATAN SARANA DAN PRASARANA
1 Puskesmas Rawat Jalan
- Ruang Pendaftaran dan Rekam Medik
- Ruang Rapat Staf
- Ruang Poli Umum
- Ruang Poli Gigi
- Ruang Poli KIA/KB
- Ruang Laboratorium
- Ruang Vaksinasi
- Ruang Apotik / Kamar Obat
- Ruang Konsultasi
- Ruang Sterilisasi

ADA
3

TIDAK
4

;
;
;
;
;
;
;

2 Puskesmas Rawat Inap

- Ruang Pendaftaran dan Rekam Medik
- Ruang Rapat Staf
- Ruang Poli Umum
- Ruang Poli Gigi
- Ruang Poli KIA/KB
- Ruang Laboratorium
- Ruang Vaksinasi
- Ruang Apotik / Kamar Obat
- Ruang Konsultasi
- Ruang Sterilisasi
- Ruang Gawat Darurat
- Ruang Perawatan
- Ruang Perawat ( Nurse Station )
- Dapur

3 Puskesmas Rawat Inap dengan PONED

- Ruang Pendaftaran dan Rekam Medik
- Ruang Rapat Staf
- Ruang Poli Umum
- Ruang Poli Gigi
- Ruang Poli KIA/KB
- Ruang Laboratorium
- Ruang Vaksinasi
- Ruang Apotik / Kamar Obat
- Ruang Konsultasi
- Ruang Sterilisasi
- Ruang Gawat Darurat
- Ruang Perawatan
- Ruang Perawat ( Nurse Station )
- Dapur
- Ruang Persalinan
- Ruang Bayi

Diterima Tanggal

Dinyatakan Lengkap Tanggal

VERIFIKATOR

(..)

KETERANGAN
5

CHEK LIS PERSYARATAN PERIZINAN OPERASIONAL PUSKESMAS

Nama Puskesmas

: UPTD Puskesmas Simo

Jenis

: Rawat Jalan

Alamat

: Ngaliyan, Pelem, Simo, Boyolali

NO
JENIS PERSYARATAN
1
2
A PERSYARATAN ADMINISTRASI
1 Surat Permohonan Kepala Puskesmas kepada Kepala
Dinas Kesehatan Kabupaten Boyolali untuk diterbitkan
rekomendasi izin operasional Puskesmas
2 Struktur Organisasi Puskesmas, Minimal terdiri
- Kepala Puskesmas
- Unit Tata Usaha
- Unit Pelaksana Teknis Fungsional Puskesmas
- Jaringan Pelayanan Puskesmas

ADA
3

KETERANGAN
5

3 Dokumen Tata Kelola Puskesmas

4 Peraturan Internal Puskesmas
5 Daftar ketenagaan Puskesmas ( dilampiri Fc Ijazah
;STR;SIP/SIK; SK Pengangkatan dan Penempatan )
6 Jenis Pelayanan

7 Dokumen SOP

8 Daftar Sarana ,Prasarana dan peralatan ( per ruangan )

B PERSYARATAN STANDAR PELAYANAN

1 Upaya Kesehatan Wajib
- Promosi Kesehatan
- Kesehatan Lingkungan
- Kesehatan Ibu dan Anak serta KB
- Perbaikan Gizi
- Pencegahan dan Pemberantasan
Menular
- Pengobatan

TIDAK
4

Belum lengkap

;
Belum lengkap

;
;

Penyakit

;
;
;

;
2 Upaya Kesehatan Pengembangan
- Upaya Kesehatan Sekolah
- Upaya Kesehatan Olah Raga
- Upaya Perkesmas
- Upaya Kesehatan Kerja
- Upaya Kesehatan Gigi dan Mulut
- Upaya Kesehatan Jiwa
- Upaya Kesehatan Mata
- Upaya Kesehatan Usia Lanjut
- Upaya Pembinaan Pengobatan Tradisional

3 Upaya Kesehatan Perorangan Primer

- Rawat Jalan
- Rawat Inap
- Rawat Inap dengan PONED

;
;
;
;
;
;
;
;
;

Belum optimal

Belum optimal

;
-

NO
JENIS PERSYARATAN
1
2
C PERSYARATAN SARANA DAN PRASARANA
1 Puskesmas Rawat Jalan
- Ruang Pendaftaran dan Rekam Medik
- Ruang Rapat Staf
- Ruang Poli Umum
- Ruang Poli Gigi
- Ruang Poli KIA/KB
- Ruang Laboratorium
- Ruang Vaksinasi
- Ruang Apotik / Kamar Obat
- Ruang Konsultasi
- Ruang Sterilisasi

ADA
3

TIDAK
4

;
;
;
;
;
;
;

2 Puskesmas Rawat Inap

- Ruang Pendaftaran dan Rekam Medik
- Ruang Rapat Staf
- Ruang Poli Umum
- Ruang Poli Gigi
- Ruang Poli KIA/KB
- Ruang Laboratorium
- Ruang Vaksinasi
- Ruang Apotik / Kamar Obat
- Ruang Konsultasi
- Ruang Sterilisasi
- Ruang Gawat Darurat
- Ruang Perawatan
- Ruang Perawat ( Nurse Station )
- Dapur

3 Puskesmas Rawat Inap dengan PONED

- Ruang Pendaftaran dan Rekam Medik
- Ruang Rapat Staf
- Ruang Poli Umum
- Ruang Poli Gigi
- Ruang Poli KIA/KB
- Ruang Laboratorium
- Ruang Vaksinasi
- Ruang Apotik / Kamar Obat
- Ruang Konsultasi
- Ruang Sterilisasi
- Ruang Gawat Darurat
- Ruang Perawatan
- Ruang Perawat ( Nurse Station )
- Dapur
- Ruang Persalinan
- Ruang Bayi

Diterima Tanggal

Dinyatakan Lengkap Tanggal

VERIFIKATOR

(..)

KETERANGAN
5