PEMERINTAH KABUPATEN BOYOLALI

DINAS KESEHATAN
UPT PUSAT KESEHATAN MASYARAKAT SIMO
Alamat : Dk. Ngaliyan Pelem Simo Boyolali Telp. (0276) 3287421

SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB MUTLAK

NOMOR : 900 /
/
/

Nama SKPD

Yang bertanda tangan dibawah ini pengguna Anggaran / Kuasa

Pengguna

Anggaran

*)......................................................**),

menyatakan

dengan sesungguhnya bahwa saya bertanggung jawab penuh terhadap

kebenaran perhitungan dan penetapan besaran sesuai dengan ketentuan
peraturan perundang undangan yang telah dibayar lunas oleh Bendahara
Pengeluaran/ Bendahara pengeluaran Pembantu *) kepada yang berhak
menerima dengan rincian sebagaimana terlampir dalam pengajuan SPM
sebagai berikut :
No SPM
Nomor............Tgl..........

Uraian

Jumlah

Bukti bukti belanja yang menjadi lampiran pengesahan SPJ disimpan

sesuai ketentuan yang berlaku pada .................................**) untuk
kelengkapan administrasi dan keperluan pemeriksaan aparat kepengawasan.

Boyolali,......,............,...........
Kepala
UPTD Puskesmas Simo
Selaku PA/KPA

Drg. YENI MAHARANI.

NIP.: 19730605 200501 2014
*) Coret yang tidak perlu
**) Diisi Nama SKPD