LAPORAN KASUS

IDENTITAS
Nama

: Tn. S

Usia

: 58 tahun

Alamat

: Muara Baru

Tanggal masuk RS : 21 November 2014 pk.02.15

ANAMNESIS
Keluhan Utama:
Sesak napas dan nyeri seluruh tubuh.
Keluhan Tambahan :
Kepala pusing.
Riwayat Penyakit Sekarang (auto dan allo) :
Pasien datang pada pukul 02.15 ke IGD RS Atmajaya dengan keluhan sesak napas dan
rasa nyeri hebat yang dirasakan pada seluruh tubuh akibat kecelakaan lalu lintas kurang lebih 30
menit SMRS. Pasien dalam keadaan sangat gelisah, sehingga anamnesa juga didapatkan dari istri
pasien.
30 menit SMRS pasien bersama istri dan cucunya sedang mengendarai sebuah motor dan
tiba-tiba ada yang menabrak dari sisi kiri motor dengan kecepatan tinggi, ketiganya tidak begitu
jelas mengingat detail kejadian setelah itu dikarenakan gelap dan pasien kesakitan.
Pada pasien terdapat edema pada daerah dada kiri dan luka robek pada daerah paha kiri
dengan perdarahan aktif. Menurut pasien tidak didapatkan riwayat trauma pada bagian tubuh lain
selain dada dan kaki.

Riwayat Penyakit Dahulu (Alloanamnesa) :

Terdapat riwayat penyakit darah tinggi sejak 5 tahun
Terdapat riwayat penyakit jantung
Riwayat penyakit paru-paru disangkal.
Riwayat penyakit diabetes mellitus disangkal.

PRIMARY SURVEY
A: jalan napas lancar
B: laju napas 36x/menit, pasase udara baik
C: Tekanan Darah 180/90mmHg, nadi teraba,kuat dan penuh, saturasi oksigen 71%
D: pasien dalam keadaan compos mentis dan sangat gelisah, GCS: E4M6V5
E: sushu tubuh : 37,6 C
SECONDARY SURVEY
A: M: P: hipertensi dan gangguan fungsi jantung
L: 3 jam SMRS
E: Kecelakaan Lalu Lintas
PEMERIKSAAN FISIK
Kepala : normocephali, deformitas (-)
Mata : konjungtiva anemis -/-, sklera ikterik -/Rongga mulut : mukosa oral basah, faring hiperemis (-)
Leher : pembesaran KGB tidak diperiksa

Jantung :

Inspeksi

: ictus cordis tidak terlihat

Palpasi

: tidak dilakukan

Perkusi

: tidak dilakukan

Auskultasi

: Bunyi jantung I & II regular, terdapay takikardi 112x/menit, murmur (-),

gallop (-)
Paru :

Inspeksi

: gerakan napas kanan dan kiri tidk simetris, bagian kiri tertinggal, terdapat

edema dengan warna kebiruan pada dada kiri

Palpasi

: gerakan napas kanan dan kiri tidak simetris simetris, stem fremitus kanan

lebih besar dari kiri

Perkusi

dari bagian anterior pada paru kiri redup dan pada bagian kanan sonor
dari bagian posterior sonor pada kedua lapang paru

Auskultasi

: suara napas vesikuler +/+, rhonki -/-, wheezing -/-

Abdomen:

Inspeksi

: tampak datar

Palpasi

: supel, nyeri tekan (-), hepar dan lien tidak teraba.

Perkusi

: timpani di semua regio

Auskultasi

: tidak diperiksa

Ekstremitas : akral dingin, CRT 4 detik, edema -/Status Lokalisata:

1. Terdapat luka tertutup berupa kontusio pada regio dada kiri dengan ukuran 15,8 cm x 18 cm,
dengan batas tidak jelas, konsistensi kenyal, terdapat nyeri dan teraba krepitasi pada iga IV dan
V

2. Terdapat luka terbuka berupa luka robek pada regio femur sinistra, dengan ukuran 5,2 cm x
3,5 cm, dengan tepi tidak beraturan, kedalaman luka 0,5 cm, dengan dasar tulang dan otot, tidak
terdapat tanda-tanda infeksi, sekeliling luka tidak terdapat edema dan warna sewarna dengan
kulit, tidak terdapat jaringan nekrotik maupun granulasi.

DIAGNOSIS
Laki-laki 58 tahun, dengan flail chest sinistra dan open fracture femur sinistra

PEMERIKSAAN PENUNJANG

TERAPI
Waktu

Tindakan

02.15

Melakukan primary dan secondary survey, dipasang O2 15lpm dengan NRM

(Saturasi oksigen 71% ), pemasangan IVFD RL

02.20

Dilakukan anamnesa dan dilakukan pembersihan dan penekanan terhadap

perdarahan yang aktif (regio femur sinistra)

02.25

- Dilakukan penjahitan situasional terhadap vulnus laceratum ad regio femur sinistra

sebanyak 4 jahitan, traksi dan imobilisasi
- Diberikan ketorolac 1 amp IV

02.30

Dilakukan foto rontgen thoraks AP di UGD

02.35

Dokter jaga memberitahu kondisi pasien pada konsulen

02.40

Pasien apneu, dipasangkan monitor, dilakukan intubasi dan pemasangan ETT lalu
dilakukan RJP

Diberikan
[Type a quote02.43
from the document
or epinefrin 1 ampul, dilakukan RJP sebanyak 15 siklus
the summary of an interesting point.
You can position the text box
anywhere in the document. Use the
Text Box Tools tab to change the
formatting of the pull quote text box.]

03.00

Berhenti RJP, dan dilakukan pengecekan refleks kornea, refleks kornea negatif,
EKG asystole, pasien dinyatakan meninggal.

Ekstremitas bawah dilakukan traksi

dan imobilisasi