KOP PERUSAHAAN PEMILIK ALAT

SURAT PERNYATAAN SEWA ALAT ATAU

DUKUNGAN PERALATAN ASPHALT MIXING PLANT (AMP)
DAN PERALATAN PENDUKUNG
Yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama

(Pemilik Peralatan)

Jabatan

Perusahaan

: PT / CV

Alamat

Lokasi Alat

Dengan ini menyatakan bahwa Perusahaan Saya bersedia memberikan Sewa atau Dukungan Peralatan Asphalt
Mixing Plant (AMP) beserta peralatan Pendukung lainnya sesuai dengan kebutuhan (terlampir) untuk mendukung
pelaksanaan paket pekerjaan .................................................................(diisi sesuai paket pekerjaan yang dipilih)
Di Lingkungan Dinas Bina Marga Aceh Kegiatan Bidang Pembangunan Jalan dan Jembatan Sumber Dana
APBA Tahun Anggaran 2013. Sewa Atau Dukungan Peralatan tersebut diatas akan diberikan kepada :
Nama Perusahaan

Penanggung Jawab Perusahaan :

Alamat

Apabila perusahaan tersebut ditunjuk sebagai pemenang lelang Di Lingkungan Dinas Bina Marga Aceh
Kegiatan Bidang Pembangunan Jalan dan Jembatan Sumber Dana APBA Tahun Anggaran 2013.
Perusahaan saya sanggup dan bersedia menyelesaikan seluruh item pekerjaan apabila perusahaan yang saya
dukung tersebut tidak mampu menyelesaikan seluruh item pekerjaan yang terkait dengan peralatan yang di
dukung oleh perusahaan saya. Selanjutnya perusahaan saya bersedia diberikan sanksi untuk tidak di ikut sertakan
sebagai peserta lelang (Black List) pada Kegiatan Di Lingkungan Pemerintahan Aceh selama 2 (dua) tahun
berturut turut atau sesuai dengan ketentuan hukum lainnya yang berlaku apabila seluruh pernyataan tersebut
diatas tidak mampu atau tidak sanggup dipenuhi oleh perusahaan saya.
Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.
, 2013
Pengguna Alat

Pemilik Alat

PT/CV..

PT/CV..
Materai
Rp.6.000,-

Nama :

Nama

Jabatan :

Jabatan :

Mengetahui Notaris :

T
a
n
g
g
a
l
d
a
n

(...........................................)
Note : Disampaikan oleh Penyedia Jasa yang memilih Paket Pekerjaan dengan
Produk Akhir Aspal Beton (Hotmix)

C
a
p
P
e
r
u
s
a
h
a

Lampiran

No.

: Daftar Sewa/Dukungan Peralatan Untuk Pekerjaan Utama dengan Produk Akhir Asphalt Beton (Hot Mix)

Jenis Peralatan

Merek
dan
Model

Tahun
Pembuatan

Kapasitas
Alat atau
Daya

Kuantitas

Kondisi

Lokasi saat ini

(Baik/Rusak)

. , 2013
Perusahaan Pendukung Peralatan
PT/CV ..

(.)
DIRUT/DIR/DIREKTRIS

Ket

KOP PERUSAHAAN PEMILIK ALAT

SURAT PERNYATAAN KEPEMILIKAN/DUKUNGAN
PERALATAN PENDUKUNG UNTUK PEKERJAAN PERKERASAN
(NON ASPAL BETON)
Yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama

(Pemilik Peralatan)

Jabatan

Perusahaan

: PT / CV

Alamat

Lokasi Alat

Dengan ini menyatakan bahwa Perusahaan Saya bersedia memberikan Sewa/Dukungan Peralatan beserta
Peralatan Pendukung lainnya untuk Item Pekerjaan dengan Produk Akhir Perkerasan (Non Aspal Beton) sesuai
dengan

kebutuhan

(terlampir)

untuk

mendukung

pelaksanaan

paket

pekerjaan

................................................................ (diisi sesuai paket pekerjaan yang dipilih) Di Lingkungan Dinas Bina
Marga Aceh Kegiatan Bidang Pembangunan Jalan dan Jembatan Sumber Dana APBA Tahun Anggaran
2013.
Sewa Atau Dukungan Peralatan tersebut diatas akan diberikan kepada :
Nama Perusahaan

Penanggung Jawab Perusahaan :

Alamat

Apabila perusahaan tersebut ditunjuk sebagai pemenang lelang Di Lingkungan Dinas Bina Marga Aceh
Kegiatan Bidang Pembangunan Jalan dan Jembatan Sumber Dana APBA Tahun Anggaran 2013.
Perusahaan saya sanggup dan bersedia menyelesaikan seluruh item pekerjaan apabila perusahaan yang saya
dukung tersebut tidak mampu menyelesaikan seluruh item pekerjaan yang terkait dengan peralatan yang di
dukung oleh perusahaan saya. Selanjutnya perusahaan saya bersedia diberikan sanksi untuk tidak di ikut sertakan
sebagai peserta lelang (Black List) pada Kegiatan Di Lingkungan Pemerintahan Aceh selama 2 (dua) tahun
berturut turut atau sesuai dengan ketentuan hukum lainnya yang berlaku apabila seluruh pernyataan tersebut
diatas tidak mampu atau tidak sanggup dipenuhi oleh perusahaan saya.
Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.
, 2013
Pengguna Alat

Pemilik Alat

PT/CV..

PT/CV..
Materai
Rp.6.000,-

Nama :

Nama

Jabatan :

Jabatan :
Mengetahui Notaris :
(...........................................)

e : Disampaikan oleh Penyedia Jasa yang memilih Paket Pekerjaan de

T
a
n
g
g
a
l
d
a
n

C
Note : Disampaikan oleh Penyedia Jasa yang memilih Paket Pekerjaan dengan Produk Akhir Perkerasan (Non Aspal Beton)
a
(Hotmix)
p
P
e
r
u
s
a

.Beton

Lampiran

No.

: Daftar Sewa/Dukungan Peralatan Untuk Pekerjaan Utama dengan Produk Akhir Perkerasan (Non Aspal Beton)

Jenis Peralatan

Merek
dan
Model

Tahun
Pembuatan

Kapasitas
Alat atau
Daya

Kuantitas

Kondisi

Lokasi saat ini

(Baik/Rusak)

. , 2013
Perusahaan Pendukung Peralatan
PT/CV ..

(.)
DIRUT/DIR/DIREKTRIS

Ket