KULIAH KERJA NYATA

No
:
29/SOP/KKN
Tanggal
: 08-032013
Mengganti No : Tanggal
:-

PEMBELAJARAN PEMBERDAYAAN
MASYARAKAT
KKN PPM UNIVERSITAS ANDALAS

FORM M.2
SURAT PERNYATAAN TELAH MELAKSANAKAN KEGIATAN A, B DAN C
Saya yang bertanda tangan di bawah ini,
Nama
No. BP
No Reg KKN
Jurusan
Fakultas

: Nadira Meidiawan
: 1010953043
: 13.08.287/TEX
: Teknik Elektro
: Teknik

dengan ini menyatakan bahwa saya telah melaksanakan kegiatan KKN PPM
Unand Tahun 2013, dan bertindak sebagai Ketua Panitia Pelaksana dengan
rincian kegiatan sebagai berikut:
Jenis Kegiatan
Judul Program Kerja

:
:

Utama (A.1)

Sasaran/Peserta
Jumlah Sasaran/Peserta
Tanggal Pelaksanaan
Jumlah
Hari
Efektif
Pelaksanaan
Tempat Kegiatan

:
:
:
:

Remaja Nagari Andaleh

10 Orang
19 Juli 2013
1 kali

Anggota Panitia

1
2
3
4

Mesjid Almubarak
Nama Anggota
Rika Permata Sari
Nadia Dwi Harini
Yuniarti

Penyuluhan dan
hemat listrik

Pemberian

broosur

Tugas
Dokumentasi
Mentor
Mentor

Demikianlah surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya dengan daftar
hadir kegiatan terlampir.

Nagari Andaleh, 22 Juli 2013

Diperiksa oleh DPL

Diketahui oleh
Wali Nagari

Dibuat oleh

Prof. Dr. Ir. Warnita, Mp

Faizul Dt. Rajo Mangkuto

S.Sos

Nadira Meidiawan

DAFTAR HADIR KEGIATAN KKN PPM

(LAMP. FORM M.2)
Judul Program
Hari/Tanggal
Pukul
Tempat
N
o
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10

:
:
:
:

Penyuluhan dan Pemberian brosur hemat listrik

Jumat/ 22 Juli 2013
15.00 15.30 WIB
Masjid Almubarak

Nama
Wulan
Putri
Iis
Iche
Mimi
Cici
Dewi
Mona
Ipit
Anggun

Alamat

Tanda Tangan

KOTO GANTIANG
KOTO GANTIANG
KOTO GANTIANG
KOTO GANTIANG
KOTO GANTIANG
JIREK
JIREK
KOTO GANTIANG
BATU KADURANG
BATU KADURANG

Diketahui oleh
Wali Nagari

Faizul Dt. Rajo Mangkuto S.Sos

Ketua Panitia Pelaksana

Kegiatan

Nadira Meidiawan