Anda di halaman 1dari 19

NASKAH UJIAN PSIKIATRI

Puku

Oleh:
Rima Pahlasari
Pembimbing :
dr. Yuniar Pukuk, Sp. KJ
Penguji:
dr.Rudy Rustam Tjeptjep. Sp.KJ

KEPANITERAAN KLINIK PSIKIATRI RS.Dr. H. MARZOEKI MAHDI


PROGRAM STUDI PENDIDIKAN DOKTER
FAKULTAS KEDOKTERAN DAN ILMU KESEHATAN
UNIVERSITAS ISLAM NEGERI SYARIF HIDAYATULLAH JAKARTA
2014

STATUS PSIKIATRI
I. IDENTITAS PASIEN
Nama

: Tn. MS

Jenis Kelamin

: Laki-laki

Umur

: 20 tahun

Tanggal Lahir

: Bogor, 20 Agustus 1993

Agama

: Islam

Suku bangsa /Negara

: Sunda / Indonesia

Status Pernikahan

: Belum Menikah

Pendidikan Terakhir

: SMA

Pekerjaan

: Mahasiswa

Alamat

: Kp. Kaunggading RT/RW 01/02 Cibitung kulon,


Pamijahan Bogor

Tanggal Masuk RS

: UGD RSMM tanggal 15 Februari 2014

Masuk Bangsal Kresna


Masuk Bangsal Subadra
Masuk Bangsal Kresna
Masuk Bangsal Gatot Kaca
Masuk Bangsal Bratasena

: 15 Februari 2014
: 17 Februari 2014
: 24 Februari 2014
: 03 Maret 2014
: 11 Maret 2014

II. RIWAYAT PSIKIATRI


Autoanamnesis

Bangsal Gatot Kaca tanggal 10 Maret 2014


Bangsal Gatot Kaca tanggal 10 Maret 2014
Bangsal Bratasena tanggal 13 Maret 2014

Alloanamnesis keluarga (nenek, paman, bibi)

Kp. Kaunggading RT/RW 01/02 Cibitung kulon, Pamijahan Bogor


pada tangga 14 Maret 2014

A. Keluhan Utama

Pasien dibawa ke UGD RSMM karena sering marah-marah, sejak 1


minggu SMRS.
B. Keluhan Tambahan
Pasien tidak mau makan, sulit tidur, ketawa sendiri, curiga pada keluarga,
mondar-mandir
C. Riwayat Gangguan Sekarang
Pasien datang ke Rumah Sakit Marzoeki Mahdi diantar oleh
keluarganya pada tanggal 15 Februari 2014. Menurut keluarga pasien,
tahun 2010 pada saat pasien duduk di kelas 2 MA, pasien telah mengalami
gangguan, gejalanya muncul seperti gelisah, takut, namun menurut pasien
ia mengalami gangguan kelas 2 MA, pasien mengalami kejang saat
disekolah dia menganggap bahwa ada yang merasuki ketubuhnya, pasien
dibawa berobat ke ustadz untuk dirukiah karena dianggap kemasukan jin.
Dari sejak itu pasien hanya keluarga mengatakan bahwa ketika pasien
mengalami gejala berulang pasien hanya dibawa ke rumah sakit dekat
rumahnya untuk di suntik dan kembali tenang.
Selama tahun 2011-2012 pasien hanya dikontrol di rumah sakit
dekat rumahnya, pada saat itu pasien jarang mengalami keluhan berulang
dikarenakan keluarga membiarkan pasien bekerja menjadi penjaga toko,
dan ketika itu pasien bertemu dengan Mila, mantan pacarnya. Pasien
merasa lebih baik setelah itu, dapat menjalani kehidupan seperti biasa
dilakukan orang lain walaupun pasien dikenal adalah orang yang jarang
bergaul dengan orang banyak, lebih senang menyendiri.
Pada tahun 2013 pasien dibawa ke RSMM karena menurut
keluarga perubahan sikap pasien kembali kambuh. Pasien dibawa ke
poliklinik psikiatri oleh keluarga karena ketakutan berlebihan, sulit tidur,
berbicara sendiri, mudah tersinggung, nafsu makan menunrun, tidak
tertarik melakukan kegiatan apapun. Pasien merasa ada yang menolongnya
yaitu Imam Abdul Gomid adalah imam dari Timur Tengah, pasien
menganggap sosok yang dilihatnya adalah sosok jin baik, yang
melindunginya tiap saat. Menurut pasien jin Abdul Gomid mengatakan
padanya untuk tidak takut, jin islam itu akan membantunya, dan ketilka
ada seseorang yang menyakitinya jin tersebut akan masuk kedalam dirinya

dan memukul seseoranh yang jahat padanya. Menurut keluarga pasien juga
miliki keyakinan bahwa dia dapat seperti Limbad, Dedi Corbuziier.
Menurut pasien dia mengalami hal seperti ini karena ditinggal oleh
pacarnya yang bertunangan dengan orang lain, sehingga menyebabkan
pasien seperti ini, pasien tidak dirawat inap di RSMM hanya menjalani
pengobatan rawat jalan.
Pada tahun 2014 menurut keluarga pasien mengalami perubahan
sikap selama seminggu SMRS, perubahan sikapnya pasien berupa lebih
sering menentang pada paman, pasien membakar dinding kamar, mengaji
pada malam hari sambil teriak, memakai pakaian serba putih dan
dilengkapi dengan sorban, berbicara sendiri, tertawa sendiri, marah-marah,
memukul orang lain, merusak kaca mushalla karena pasien melihat ada
pocong dan kuntilanak, sehingga pasien diikat oleh ustadz hingga enam
hari, pasien juga tidak mau makan, minum menyebabkan pasien dehidrasi.
Pasien juga meyakini bahwa ketika ia menutup mata, jika pasien melihat
warna merah artinya adalah kebenaran dan ketika melihat warna hitam
adalah salah. Pasien juga mengaku bahwa bayangan imam yang dilihatnya
berapa tahun lalu masih sering terlihat dan berbicara bersama.
Pada saat ditanyakan pada pasiena apa yang dirasakan, pasien
merasa takut ditinggalkan orang lain karena dia sakit jiwa, pasien juga
merasa berdebar-debar dan waswas. Keluarga menyebutkan bahwa
kemungkinan kekambuhan dari gangguan ini adalah tidak adanya kegiatan
yang dilakukan selama 2 bulan terakhir karena pasien sedang liburan.
D. Riwayat Gangguan Sebelumnya
1. Riwayat Psikiatri Sebelumnya
Pada tahu 2010 onset muncul pertama kali. Sejak pasien masih
duduk di bangku MA kelas 2. Gejala yang muncul adalah ketakutan
berlebihan,

melihat

bayangan-banyangan,

mendengar

suara

yang

menyatakan bahwa ia terlindungi. Gelisah juga dirasakan pasien saat itu,


dan pasien menganggap ada yang masuk kedalam dirinya.
Pada tahun 2012 akhir sampai 2013, pasien merasa sedih, tidak
tertarik melakukan kegiatan apapun, dan gejala yang pernah ada muncul
kembali, faktor yang menjadi pencetus adalah ditinggalkan oleh pacar.

Ibadah yang dilakukan pasien menjadi berlebihan, seperti mengaji dengan


volume suara yang keras. Menurut keluarga pasien juga lebih mudah
tersinggung, marah-marah, berbicara sendiri, sulit tidur.
Grafik Perjalanan Penyakit Pasien

2. Riwayat Penyakit Medis Lainnya


Pasien mengaku memiliki riwayat mengalami riwayat penyakit
paru saat kecil dan menjalani pengobatan selama 6 bulan lamanya hingga
pasien dinyatakan sembuh. Namun pasien menyangkal mengalami trauma
pada kepala yang menyebabkan perdarahan atau pingsan. Pada tanggal 15
Ferbruari 2014 pasien pernah dirawat di ruang Subadra karena dehidrasi,
dari hasil pemerikasaan didapatkan peningkatan kadar ureum : 253 dan
kreatinin :1,41 namun keadaan ini telah kembali kekeadaan normal setelah
di tatalaksana
3. Riwayat Penggunaan Zat Psikoaktif dan Alkohol

Riwayat penggunaan zat psikoaktif dan alkohol di sangkal oleh pasien


karena menurutnya itu merupakan sesuatu yang dilarang di agama, namun
mengaku memiliki riwayat mengkonsumsi namun saat ini sudah berhenti.
E. Riwayat Kehidupan Pribadi
1. Prenatal dan perinatal
Pasien merupakan anak ketiga dari tiga bersaudara, namun kedua
saudaranya telah meninggal saat masih kecil. Menurut keluarga pasien,
tidak ada kelainan yang dialami ibu pasien selama kehamilan pasien.
Pasien dilahirkan secara normal ditolong oleh paraji. Pasien lahir dengan
sehat dan tidak mengalami trauma saat lahir ataupun cacat bawaan.
2. Masa kanak awal (0-3 tahun)
Pasien tumbuh dan berkembang sehat sesuai dengan usianya
seperti anak lainnya. Saat pasien berusia 17 hari, orang tua pasien
memutuskan untuk cerai, dan hingga saat ini pasien hanya tinggal bersama
nenek, ibu dan anak dari pamannya.
3. Masa kanak pertengahan (3-11 tahun)
Pasien mulai menjalani pendidikan sekolah dasar saat usia 6 tahun.
Pasien tidak pernah tinggal kelas selama duduk di bangku sekolah dasar.
Saat di bangku SD mendapat peringkat ketiga. Setelah lulus SD pasien
melanjutkan ke tingkat SMP. Menurut keluarga pasien cenderung lebih
senang berada dirumah dibandingkan bermain bersama temannya dan .

4. Masa Kanak Akhir dan Remaja


Pasien mengaku saat SMK sering ikut tauran masal bersama temantemannya dan pernah ditangkap polisi dan di penjara selama beberapa hari dan
menurut pasien ini adalah tradisi turun temurun di sekolah. Pergaulan dengan

teman tidak ada masalah, pasien mempunyai teman yang cukup banyak. Dalam
pergaulan, pasien dikenal sebagai pribadi royal pada teman. Pasien adalah
pribadi yang terbuka pada orangtuanya.
5. Masa - Masa Dewasa
- Riwayat Pendidikan
Pasien lulus menjalani pendidikan di SD, kemudian melanjutkan
pendidikan ke SMP dan meneruskan pendidikan di SMA. Kemudian pasien
bekerja dengan paman pasien, dan pada tahun 2012-2013 pasien melanjutkan
pe`ndidikannya di Perguruan tinggi Al-Aulia dekat dengan rumah pasien dan
msampai saat ini pasien masih menjadi mahasiswa. Pasien sangat senang
dengan hal-hal yang berkaitan dengan agama, karna itu pasien memilih
pendidikan agama islam sebagai jurusannya.
- Riwayat Pekerjaan
Pasien sebelumnya berdagang, ia ikut membantu pamannya menjaga toko
milik pamannya. Namun saat ini pasien berhenti bekerja dikarenakan oleh
keluarga pasien di minta untuk fokus pada pendidikannya hingga pasien
menjadi seorang sarjana.
- Riwayat Pernikahan/Berpacaran/ Berpasangan/Psikoseksual
Pasien mengaku mulai tertarik pada lawan jenis saat ia masih berada di
bangku SMA. Namun pasien mulai berpacaran saat ia telah lulus SMA. Pada
tahun 2012 pasien memiliki pacar bernama Mila, ia mengenal Mila saat ia
masih bekerja di toko dan Mila bekerja sebagai pengasuh bayi, selama tujuh
bulan pasien menjalin hubungan dengan Mila. Menurut pasien dan keluarga,
hubungannya tidak direstui oleh keluarga Mila dikarenakan orang tua mila
mengetauhi keadaan keluarga pasien dengan ibu pasien adalah seorang dengan
gangguan jiwa, sampai akhirnya Mila dibawa ke Jakarta oleh keluarganya dan
ditunangkan dengan orang lain, namun menurut pasien hubungannya dengan
mila belum berakhir. Sejak saat itu pasien merasa sedih dan kecewa hingga
menyebabkan pasien tidak mau makan, sulit tidur, dan pasien juga menjadi

tidak tertarik melakukan kegiatan apapu. Pasien juga mengeluh mendengar


suara-suara Mila yang menanyakan kegiatan sehari-harinya seperti apakah
pasien sudah makan atau belum, saat ini pasien sedang melakukan kegiatan
apa. Hingga saat ini pasien masih berharap agar dapat bertemu dengan Mila
dan menjalani hubungan kembali.
Namun, menurut pasien, ia takut untuk menjalani hubungan lagi dengan
wanita lain karna ia berasumsi bahwa ia akan ditinggalkan.
- Riwayat Agama
Pasien merupakan pemeluk agama Islam. Pasien mengaku selalu
melaksanakan sholat 5 waktu. Menurut keluarga pasien, ia merupakan anak
yang sholeh, kebiasaannya ialah selalu sholad di Mushalla dekat rumahnya, ia
senang sholad berjamaah, ia sangat mendengar nasihat-nasihat dari pemuka
agama di Desanya.
- Aktivitas Sosial
Menurut keluarga, pasien merupakan seseorang yang cenderung lebih
senang didalam rumah, jarang sekali bergaul dengan banyak orang. Pasien
memiliki teman yang dekat dengannya namun telah meninggal. Pasien juga
memiliki hubungan baik dengan keluarga dan tetangga karena dia dikenal
dengan anak yang sopan dan santun, tidak banyak bicara.
- Riwayat Pelanggaran Hukum
Pasien mengaku pernah meminjam motor tanpa izin pemiliknya yaitu
tetangganya saat ia bekerja bersama pamannya. Ia mengira motor itu milik
ayahnya, dan akhirnya keluarga pasien dituntut pemilik motor dan keluarga
akhirnya membayar sebagai ganti rugi agar kasusnya tidak dibawa kepada
pihak yang berwajib.
F. Situasi Kehidupan Sekarang
Pasien tinggal bersama nenek, ibu dan anak laki-laki pamannya. Ibu
pasien juga memiliki gangguan jiwa. Pasien tinggal dilingkungan yang tenang
tidak padat penduduk. Sumber pendapatan sehari-hari berasal dari paman dan

bibinya. Penghasilan paman dan bibinya tidak menentu, namun menurut


keluarga sudah memenuhi kebutuhan yang mereka inginkan. Ayah pasien
adalah seorang wiraswasta, namun jarang memberi nafkah kepada pasien dan
ibunya.
G. Riwayat Keluarga
Pasien merupakan anak pertama dari tiga bersaudara. Kedua saudara
pasien telah meninggal dunia saat masil kecil. Ibu,paman,nenek pasien
memiliki riwayat gangguan jiwa.
Genogram

H. Persepsi Pasien tentang Diri dan Kehidupan


1. Impian
Pasien ingin cepat sembuh dari sakitnya, dan tidak ingin dirawat berulang.
Pasien juga inginkan orang tuanya kembali bersama, juga ia menginginkan
dipertemukan bersama mantan pacarnya dan menjalin hubungan kembali
.
2. Sistem Nilai
Pasien tidak menyangkal bahwa dirinya sedang sakit namun pasien
mengaku telah ada perubahan.
3. Dorongan Kehendak

Pasien ingin segera keluar dari rumah sakit karena ia merindukan ibu dan
neneknya.
4. Persepsi lingkungan terhadap dirinya
Keluarga dan masyarakat sekitar rumah pasien menerima keadaan pasien
dan mau berinteraksi juga mendukung kesembuhan pasien.
III. PEMERIKSAAN STATUS MENTAL
STATUS MENTAL
Berdasarkan pemeriksaan yang dilakukan tanggal 10 Maret 2014 di
bangsal gatot kaca.
A. Deskripsi Umum
1. Penampilan : Laki-laki, penampilan sesuai dengan usia 20 tahun,
berpenampilan rapi, menggunakan baju kaos bewarna biru tua dan celana
pendek, rambut hitam lurus potongan rambut rapi, kulit sawo matang dan
bersih. Secara umum pasien tampak dapat merawat dirinya sendiri.
2. Perilaku dan Psikomotor : Selama wawancara, pasien tampak tenang,
kontak mata cukup baik.
3. Sikap Terhadap Pemeriksa : Kooperatif.
B. Mood dan Afek
1. Mood

: eutim

2. Afek

: tumpul

3. Keserasian

: serasi

4. Empati

: tidak dapat diraba rasakan

C. Pembicaraan
1.

Kuantitas

: Kurang

2.

Kualitas

: Pasien berbicara dengan intonasi dan volume

cukup, artikulasi jelas, intensitas suara sedang, dan perbendaharaan kata cukup
banyak.

10

D. Gangguan Persepsi : halusinasi auditorik (+), pasien mendengar suarasuara yang orang lain tidak dapat dengar, suara mantan pacar yang
menanyakan keadaannya. Halusinasi visual (+) melihat seorang imam
Abdul Gomid dari Timur Tengah yang dapat menenangkan pasien, pasien
juga melihat pocong, kuntilanak, harimau. Ilusi (-)
E. Pikiran
1. Proses dan bentuk pikir

: Asosiasi longgar (-) dan flight of idea (-)

2. Isi pikir

: Waham (+) pasien meyakini warna merah


yang berarti benar dan hitam berarti salah.

F. Kesadaran dan Kognitif


1. Taraf kesadaran
2. Orientasi
Waktu

:Baik,

: Kompos mentis

pasien

mengetahui

hari,

bulan,

dan

tahun

pemeriksaan.
Tempat

:Baik, pasien mengetahui tempat pemeriksaan di RSMM


Bogor.

Orang

:Baik, pasien mengenali pemeriksa dan dapat menyebutkan


nama ibu.

3. Daya Ingat
Segera

:Baik, pasien dapat mengingat 3 kata yang


disebutkan pemeriksa.

Jangka Pendek

:Baik, pasien dapat menceritakan kegiatan pada hari


itu.

Jangka Menengah

:Baik, pasien dapat menceritakan gejala-gejala yang


dirasakan beberapa hari terakhir.

Jangka Panjang

:Baik, pasien dapat menceritakan sekolah dimana


dan riwayat pergaulannya semasa sekolah.

4. Taraf pendidikan, pengetahuan dan kecerdasan :


Taraf Pendidikan

: Sesuai dengan taraf pendidikan

11

Pengetahuan Umum

: baik (menyebutkan nama Presiden RI)

Kecerdasan

: baik

5. Konsentrasi : Baik, pasien mampu menjawab soal pengurangan (100-5=95


dst) dan mampu menyebutkan huruf-huruf dari kata BUKU dari belakang.
6. Perhatian : Cukup baik. Saat pemeriksa menjelaskan tujuan wawancara,
pasien sangat kooperatif dengan pemeriksa.
7. Kemampuan membaca : Baik, pasien dapat membaca tulisan yang
ditunjuk pemeriksa.
8. Kemampuan menulis : Baik, pasien dapat menuliskan biodatanya secara
lengkap.
9. Pikiran abstrak : Baik, pasien tidak mengetahui makna peribahasa, tetapi
dapat membayangkan warna dari benda-benda yang sudah lazim, seperti
warna langit dan gunung.
10. Kemampuan menolong diri : Baik, Pasien mampu makan, mandi dan
ketoilet secara mandiri
G. Pengendalian Impuls
Dari riwayat gangguan sekarang, pengendalian impuls pasien kurang baik.
Pasien merusak alat rumah tangga
H. Daya Nilai dan Tilikan
a. Daya nilai sosial
Jika menemukan dompet di jalan akan dikembalikan kepada yang
punya.
b. Uji daya nilai
Jika terdapat alamat didalam dompetnya, maka akan dikembalikan
kepada yang punya.
c. Penilaian realita
Terganggu : karena ditemukan adanya halusinasi auditorik dan
visual
d. Tilikan
Derajat 3 pasien sadar dia sakit jiwa dan menyalahkan pacar
sebagai penyebabnya.

12

I. Taraf Dapat Dipercaya

: Dapat dipercaya

IV. STATUS FISIK


a. Status Internus
Keadaan umum

: Baik

Kesadaran

: Kompos mentis

Tekanan darah

: 110/70 mmHg

Nadi

: 76 kali / menit

Pernapasan

: 18 kali/menit

Suhu

: 36, 50 C

Status gizi

: Kesan gizi cukup (normal)

Kulit

: Sawo matang

Kepala

: deformitas (-)

Rambut

: Hitam, tersebar merata, tidak mudah dicabut.

Mata

: Konjungtiva anemis (-)/(-), sklera ikterik (-)/(-)

THT

: Dalam batas normal

Gigi

: Gigi berlubang ( - )

Leher

: Pembesaran KGB (-)

Jantung

: Bunyi jantung I & II regular, murmur (-), gallop (-)

Paru

: Suara napas vesikuler, rhonki -/-, wheezing -/-

Abdomen

: Datar, supel, bising usus normal, hepatomegali (-)

Ekstremitas

: Akral hangat, edema (-)

b. Status Neurologis
GCS

: 15 (E4, M6, V5)

Kaku kuduk

: (-)

Pupil

:Bulat, isokhor, RCL +/+, RCTL +/+

Nervus kranialis

: Normal

Motorik

: Kekuatan (5), tonus baik, rigiditas


(-), spasme (+), tidak ada gangguan
keseimbangan dan koordinasi

Sensorik

: Gangguan sensibilitas (-)

13

Refleks fisiologis

: Normal

Refleks patologis

: (-)

Gejala ekstrapiramidal

: (-)

Gaya berjalan dan postur tubuh

: Baik

Stabilitas postur tubuh

: Baik

Tremor kedua tangan

: (-)

V. IKHTISAR PENEMUAN BERMAKNA


Pasien seorang laki-laki, berusia 20 tahun, beragama Islam, pendidikan
terakhir tamat MA, seorang mahasiswa dan belum menikah. Pasien datang
ke UDG RSMM pada tanggal 15 Februari 2014 diantar oleh keluhan
dengan keluhan sering marah-marah, tidak mau makan dan minum,
memukul kaca mushalla hingga pecah karena melihat ada pocong dan
kuntilak, pasien kadang berbicara kacau, tertawa sendiri, mondar mandir,
mengenakan pakaian serba putih dan sulit untuk tidur sejak 1 minggu
SMRS. Pasien memiliki riwayat gangguan jiwa sebelumnya, pengobatan
dilakukan dengan rawat jalan. Pasien mulai mengalami gangguan sejak
MA kelas 3 saat itu usia pasien 18 tahun, ibu, paman dan nenek dari ayah
pasien mengalami gangguan jiwa.
Dari

pemeriksaan

status

mental

tampak

seorang

laki-laki

berpenampilan sesuai umurnya, perawatan diri cukup baik. Pasien cukup


kooperatif. Perhatian cukup adekuat. Mood pasien eutym dengan afek
tumpul, secara keseluruhan antara emosi dan isi pembicaraan serasi.
Pembicaraan spontan, intonasi dan volume cukup, artikulasi kurang jelas,
intensitas suara sedang, dan perbendaharaan kata cukup. Terdapat
gangguan persepsi berupa halusinasi auditorik dan visual. Terdapat waham
beruba pasien Pengendalian impuls pada pasien baik. Daya nilai sosial
baik, uji daya nilai baik, terdapat gangguan dalam penilaian realita, dan
tilikan terganggu derajat 3. Secara umum dari wawancara didapatkan
pasien dapat dipercaya.
VI.

FORMULASI DIAGNOSTIK

14

Pada pasien terdapat pola perilaku atau psikologis yang secara


bermakna dan khas berkaitan dengan suatu gejala yang menimbulkan
hendaya (disfungsi) dalam berbagai fungsi psikososial dan pekerjaan.
Terdapat pula penderitaan (distress) yang dialami oleh pasien. Dengan
demikian dapat disimpulkan pasien mengalami gangguan jiwa.
Diagnosis Aksis I
Berdasarkan anamnesis pasien tidak memiliki riwayat cedera kepala
sehingga secara langsung ataupun tidak langsung tidak mempengaruhi
fungsi otak. Berdasarkan pemeriksaan fisik tidak ditemukan kondisi medis
yang memperlihatkan disfungsi otak. Pada pemeriksaan status mental juga
tidak ditemukan gejala-gejala adanya kelainan organik. Oleh karena itu,
gangguan mental organik (F00 F09) dapat disingkirkan.
Berdasarkan anamnesis, pasien tidak didahului penggunaan alkohol
dan zat psikoaktif dalam 48 jam terakhir dan tidak ada riwayat
penggunaan zat psikoaktif dalam 1 tahun terakhir. Sehingga diagnosis
gangguan mental dan perilaku akibat penggunaan zat psikoaktif (F10-19)
dapat disingkirkan.
Terdapat gangguan perilaku yaitu marah-marah, memukul paman,
memecah kaca mushalla, mengganggu lingkungan, sulit makan, malas,
mengurung diri, tidak merawat diri selama 1 minggu. Pasien memiliki
riwayat gangguan jiwa sebelumnya dan sering berulang. Pasien memiliki
riwayat halusinasi auditorik (+) visual (+), mengaji tengah malam dengan
volume yang keras. Ada riwayat waham yaitu meyakini bahwa kekita
menutup mata melihat warna merah berarti benar dan melihat warna hitam
adalah salah, menurut keluarga pasien juga mengaku memiliki kekuatan
seperti Limbad tetapi saat autoanamnesis pasien menyangkal. Dengan
gejala yang terdapat pada pasien dapat ditegakkan diagnosis skizofrenia
tak terinci (F20.3)
Diagnosis Aksis II

15

Pasien adalah seorang yang cenderung jarang bergaul, lebih senang


menyendiri, dapat ditentukan pasien memiliki gangguan kepribadian
schizoid
Diagnosis Aksis III
Tidak ditemukan adanya kelainan pada kondisi medis umum.
Diagnosis Aksis IV
Ditemukan faktor pencetus berupa:
I. Pasien ditinggal oleh pacarnya.
Diagnosis Aksis V
Highest Level Past Year (HLPY) yg terbaik 85 ( gejala sementara dan
dapat diatasi, disabilitas ringan dalam sosial, pekerjaan, sekolah dll)
Skala GAF pada saat pemeriksaan (current) adalah 60 ( gejala sedang,
disabilitas sedang).
VII.

DIAGNOSIS MULTIAKSIAL
Aksis I

: Skizofrenia Tak Terinci

Aksis II

: Gangguan Kepribadian skizoid

Aksis III : Tidak ada diagnosis


Aksis IV : Masalah lingkungan sosial
Aksis V

: HLPY yg terbaik 85; Skala GAF pada saat pemeriksaan


60

VIII. DAFTAR MASALAH


1. Organobiologis
2. Psikologi
3. Sosiobudaya
IX.

: Faktor herediter
: RTA terganggu, halusinasi (+).
: Hendaya dalam fungsi sosial

RENCANA PENATALAKSANAAN

Farmakoterapi
Klorpromazin 1x 100 mg

16

Haloperidol 3 x 5 mg
Triheksiphenidil 3x2 mg

Psikoterapi
Psikoterapi suportif dilakukan bersamaan dengan pemberian
psikofarmaka, dilakukan terhadap pasien dan keluarga.
Terhadap Pasien
1) Pasien

diberikan

kesempatan

seluas-luasnya

untuk

mengungkapkan isi hatinya atau permasalahan yang sedang


dihadapinya, sehingga pasien lebih merasa lega.
2) Memberikan psikoterapi suportif dengan memotivasi pasien
untuk terus minum obat secara teratur, serta memiliki semangat
untuk sembuh. Juga memberikan dukungan atas hal-hal positif
yang dilakukan pasien. Dengan demikian, frekuensi perilaku
maladaptif atau menyimpang dapat diturunkan.
3) Memberikan psikoterapi Reedukatif yaitu memberikan edukasi
dan informasi tentang penyakit yang dideritanya, yaitu gejalagejala,

dampak-dampak,

faktor-faktor

penyebab,

cara

pengobatan, prognosis dan kekambuhan. Selain itu, harus


dijelaskan pula bahwa pengobatan akan berlangsung lama,
adanya efek samping obat dan pengaturan dosis obat hanya
boleh diatur oleh dokter.
Terhadap Keluarga
1) Memberikan informasi dan edukasi tentang penyakit yang
diderita pasien, gejala-gejala, dampak-dampak faktor-faktor
penyebab, cara pengobatan, prognosis dan kekambuhan agar
pasien dapat mensupport agar pasien cepat sembuh.
2) Menjelaskan bahwa pengobatan akan berlangsung lama,
adanya efek samping obat dan pengaturan dosis obat hanya
boleh diatur oleh dokter,

17

3) Keluarga harus menjadi perawat utama, yaitu berpartisipasi


dalam pengobatan pasien, bersikap sabar, menjadi sosok yang
hangat dan pendengar yang baik bagi pasien.
4) Keluarga membuatkan agenda kegiatan yang bermanfaat untuk
pasien dan ikut serta terlibat aktif mendampingi pasien dalam
kegiatan tersebut.
5) Keluarga dapat menciptakan suasana rumah atau tempat sekitar
pasien nyaman.
X.

PROGNOSIS
Quo ad vitam

: Bonam

Quo ad functionam

: Bonam

Quo ad sanactionam

: Dubia ad bonam

A. Faktor yang mendukung prognosis


a. Dukungan dari keluarga pasien untuk berobat dan mengawasi
pengobatan pasien.
b. Pasien sangat kooperatif.
c. Kondisi pasien masih baik dan kemampuan merawat diri masih
baik
B. Faktor yang memperburuk prognosis
a. Pasien terkena penyakit jiwa sejak usia muda
b. Pasien memiliki kecenderungan menyendiri
c. Memiliki riwayat herediter

DAFTAR PUSTAKA
Maslim, Rusdi.Diagnosis Gangguan Jiwa Rujukan Ringkas dari
PPDGJ - III Jakarta: Bagian Ilmu Kedokteran Jiwa FK-Unika

Atmadjaya. 2001.
Maslim R. Panduan Praktis Penggunaan Klinis Obat Psikotropik.
edisi ketiga. 2001.

18

Sadock BJ, Sadock VA. Kaplan & Saock`s Synopsis of Psychiatry:


Behavioral Sciences/Clinical Psychiatry.10th ed. USA : Lippincat,
Williams and Wilkins. 2007.

19