KOP PROGRAM STUDI

LAMBANG
INSTITUSI

SURAT PERNYATAAN
No.:

Yang bertanda-tangan dibawah ini saya:

Nama
Jabatan
NIDN
No. KTP
No. Ponsel
Alamat e-mail

:
: Ketua Program Studi
:
:
:
:

dengan ini menyatakan bahwa data dan informasi yang kami gunakan untuk proses akreditasi
melalui Sistem Informasi Akreditasi secara online TAM HPEQ Dikti bekerja-sama dengan BAN-PT
di program studi Diploma Tiga / Diploma Empat / Sarjana / Profesi / Spesialis / Magister / Doktor
Bidang Ilmu* adalah data dan informasi yang benar dan sesuai dengan keadaan sebenarnya, tidak
ada rekayasa.
Demikian surat pernyataan ini dibuat untuk dapat dilaksanakan sebaik-baiknya.

Kota, tanggal bulan tahun

Ketua Program Studi,
Materai 6000

Nama lengkap
NIDN
Tembusan :
1. Rektor / Pimpinan Yayasan*
*Pilih / tulis salah satu yang sesuai.