PEMERINTAH KABUPATEN MAGETAN

FORMULIR ISIAN PEGAWAI (FIP-02)

A. Riwayat Kepangkatan
No.

TMT
GOL
01-03-1986
01-08-1987
01-04-1989
01-04-1994
01-10-1996
01-04-1999
01-10-2007

Gol. Ruang

1
2
3
4
5
6
7 IV/b

III/a
III/a
III/b
III/c
III/d
IV/a

Surat Keputusan
Pejabat
Yang
KABAG
Angka Kredit
Menetapkan
Nomor SK
Tanggal SK KEPEGAWAIAN
KABAG
9906/I04.3/C9.86/SK
04-06-1986 KEPEGAWAIAN
KANWIL
DEPDIKBUD
7635/I04/C/87/SK
23-07-1987
KANWIL
PROP
JATIM
DEPDIKBUD
00262/KEP/D51/89/13
11-03-1989
BAKN
163
PROP
JATIM
II.13-13/22987/KEP/IV/1994 15-04-1994
BAKN
223
II.13-13/64003/KEP/X/96/T 24-10-1996
BAKN
315
II.13-13/64024/KEP/IV/99/T 19-05-1999
BAKN
430
624
823.4/1424/042/2007
26-11-2007 GUBERNUR JAWA
TIMUR

Masa Kerja
Tahun

B. Riwayat Jabatan Struktural / Fungsional

No.

Jabatan / TMT

Surat Keputusan
Nomor

Eselon / Tmt Eselon

Tanggal

Pejabat Yang Menetapkan

Guru Madya
01-03-1986

9906/I04.3/C9.86/SK

MENDIKBUD RI

Guru Penata Muda

01-08-1987

7635/I04/C/87/SK

MENDIKBUD RI

Guru Dewasa
01-04-1989

00262/KEP/D51/89/13

BAKN

Guru Dewasa
01-04-1994

II.13-13/22987/KEP/IV/1994

BAKN

Guru Dewasa Tk. I

01-10-1996

II.13-13/64003/KEP/X/96/T

BAKN

Guru Pembina
01-04-1999

II.13-13/64024/KEP/IV/99/T

BAKN

823.4/1424/042/2007

GUBENUR JAWA TIMUR

7 Guru Pembina Tk. I

01-10-2007

C. Riwayat Gaji
SURAT KEPUTUSAN
NO
1
2
3
4

Masa Kerja

NOMOR

TANGGAL

823.4/1424/042/2007
822.4/2903/403.105/2008
822.4/1991/403.101/2009
822.4/914/403.101/2012

26-11-2007
11-09-2008
01-12-2009
30-01-2012

5
822.4/836/403.101/2014
15-01-2014
Jenis Gaji :
a. Kenaikan Pangkat
b. Gaji Berkala
c. SK Lain-lain
Keterangan :
Untuk Jenis Gaji Pilih Salah Satu

GOL/TMT
IV/b
01-10-2007
IV/b
01-03-2008
IV/b
01-03-2010
IV/b
01-03-2012
IV/b
01-03-2014

TH

BLN

21
22
24
26

7
0
0
0

28

Gaji Pokok

JENIS

1853600
1896200
2725000
3336300

KP
KGB
KGB
KGB

4151700

KGB

D. Riwayat Pendidikan

1
2
3
4

Jenjang
Pendidikan
SD
SLTP
SLTA
S1

No.

Nama Diklat

No.

Nama Pejabat Yang

Nama Sekolah
Menetapkan
SD ST.BERNADUS
SEKOLAH DASAR
SOEMARTONO
MADIUN
SUMARYONO
SMP
SMPN I MADIUN
ALIWINOTO, BA.
SMA / IPA
SMAN 2 MADIUN
R.M. SOERONO, BA.
S.1 PENDK. MIPA FISIKA
IKIP NEGERI
PROF. Drs. SLAMET
SURABAYA
DAJONO
E. Riwayat Pendidikan dan Pelatihan Struktural
Tanggal Pelaksanaan
Tempat /
Angkatan
Penyelenggara
Jurusan

STTB
Nomor
XIII A a 056374
XIII B b 31843
XIII C i 118903
15/08/4200

Tanggal
25-11-1972
29-11-1975
04-05-1979
18-01-1984

STTTP
Nomor

Tanggal
-

F. Riwayat Pendidikan dan Pelatihan Fungsional

Tanggal Pelaksanaan
STTTP
Tempat /
No.
Nama Diklat
Angkatan
Penyelenggara
Nomor
DIKLAT
MAGETAN
1 PERKOPERASIA KOPERASI PANCA
26-11-2005
28-11-2005
220/10.13.26/SK/2005
N Tk. LANJUT
BHAKTI
2
SEMINAR
MAGETAN
24-11-2007
24-11-2007
800/295/403.105.4/2007
SEHARI DARI
UNESA ASESOR
DAPUR
SERTIFIKASI
PENILAIAN
SERTIFIKASI
G. Riwayat Keluarga
GURU DAN
G1. Data Orang Tua Kandung
MITOS YANG
MENYELIMUTINY
Ayah
Ibu
1
2
3
4

Nama:
Tempat Lahir:
Tanggal Lahir:
Pekerjaan:

LAMIDI MARTOPRAWIRO (ALM)

MADIUN
17-02-1917
-

SAJATI (ALM)
TRENGGALEK
01-01-1925
-

Tanggal
28-11-2005
24-11-2007

5 Alamat:
a. Telepon:
b. RT / RW:
c. Desa:
d. Kecamatan:
e. Kabupaten:
f. Propinsi:
g. Kode pos:

Jl. Borobudur 7A, Madiun

MADIUN LOR
Mangu Harjo
Kota Madiun
Jawa Timur
-

Jl. Borobudur 7A, Madiun

MADIUN LOR
Mangu Harjo
Kota Madiun
Jawa Timur
G2. Data Suami / Istri

No. Nama Suami / Istri Tempat dan Tanggal Lahir Tanggal Kawin
1 BAMBANG
SUPRIYADI

25-03-1989

Pekerjaan

NIP

Keterangan

SWASTA

09-08-1958

Keterangan : NIP diisi jika suami/isteri kita adalah seorang PNS

G3. Data Anak
No.
1

Nama Anak
PUTRI ADITYA PUSPITA

2 PUTRA ADITYA PRIMANDA

Keterangan :
Status Anak :
Tunjangan :

a. Kandung
a. Dapat

Tempat/ Tanggal
L/P
Lahir

Status

Tunjangan

Pendidikan

Tanggal Dibayar

Pekerjaan
Mulai

MADIUN
01-11-1990

AK

Dapat

S1

MAHASISWA

MADIUN
26-07-1994

AK

Dapat

SLTA

MAHASISWA

b. Tiri
c. Angkat
b. Tidak Dapat

01-11-1990

26-07-1994

(Pilih Salah Satu)

(Pilih Salah Satu)

H. Riwayat Penghargaan
No.

Nama Penghargaan

Surat Keputusan
Nomor
Tanggal

Pejabat Penetap

Tahun

I. Riwayat Penilaian Prestasi Kerja

No
1

Tahun Penilaian

Rata-Rata Nilai

Keterangan

2012

Demikian Formulir Isian Pegawai ini telah saya buat dengan sebenar-benarnya. Saya siap menerima Sanksi jika data yang saya isi
adalah Salah.
Mengetahui
Atasan Langsung

Drs. KARSUN
195405161982011004

MAGETAN, 20-11-2014
Tanda Tangan

Dra. SRI HANDAYANI

196005181986032013

Akhir

Masa Kerja
Bulan

bat Yang Menetapkan

MENDIKBUD RI
MENDIKBUD RI
BAKN
BAKN
BAKN
BAKN

BENUR JAWA TIMUR

JENIS
KP
KGB
KGB
KGB
KGB

TTB
Tanggal
25-11-1972
29-11-1975
04-05-1979
18-01-1984

TP
Tanggal
-

TP
Tanggal
28-11-2005
24-11-2007

Keterangan

Tanggal Dibayar
Akhir

PEMERINTAH KABUPATEN MAGETAN

FORMULIR ISIAN PEGAWAI (FIP-01)

A. LOKASI KERJA
1.
2.
3.
4.
5.

Propinsi
Kabupaten
Kecamatan
Kelurahan
Alamat
a. Telepon
b. Kode Pos
6. Satuan Kerja

:
:
:
:
:
:
:
:

DINAS PENDIDIKAN - UPTD PENDIDIKAN KEC. MAOSPATI UPTD PDDK TK,SD,SDLB DAN PNFI KEC. MAOSPATI - SMA
NEGERI 1 MAOSPATI

B. IDENTITAS PEGAWAI
1. NIP

Lama
Baru

2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.

Nama
Gelar di Depan Nama
Gelar di Belakang Nama
Tempat Lahir
Tanggal Lahir
Jenis Kelamin
Agama
Status Perkawinan
Suku Bangsa
Golongan Darah
9. Alamat Rumah
a. RT/RW
b. Telepon
c. Email
d. Desa/Kelurahan
e. Kecamatan
f. Kabupaten/Kota
g. Propinsi
h. Kode Pos
10. Bank
11. No. Rekening
Satuan Kerja

:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:

12.
13.
14.
15.
16.
17.
18.
19.
20.
21.
22.

:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:

Tipe Pegawai
Status Pegawai
Tanggal Pensiun/Wafat/Pindah
Jenis Kepegawaian
Kedudukan Pegawai
No. KARPEG
No. Kartu ASKES
No. Kartu TASPEN
No. Kartu Istri/Suami
No. Pokok Wajib Pajak
No. Induk Kependudukan

131611493
196005181986032013
SRI HANDAYANI
Dra
SURABAYA
18 MAY
1960
Perempuan
Islam
Kawin
JAWA
AB
JL. MENTAWI NO.6 MADIUN
22/06
351463391
srihandayani.magetan@gmail.com
MANGUHARJO
Mangu Harjo
Kota Madiun
Jawa Timur
BANK JATIM
302629145
DINAS PENDIDIKAN - UPTD PENDIDIKAN KEC. MAOSPATI UPTD PDDK TK,SD,SDLB DAN PNFI KEC. MAOSPATI - SMA
NEGERI 1 MAOSPATI
Pendidikan
PNS
PNS Daerah Kab./Kota yang bekerja pada Kab./Kota
Aktif
E 093232
0000105318077
131611493
475371837621000
1250035805600002

E. PENGANGKATAN SEBAGAI PNS

1. Pejabat yang Menetapkan

KABAG KEPEGAWAIAN KANWIL DEPDIKBUD PROP JATIM

2. No. Surat Keputusan

7635/II04/C/87/SK

3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.

Tgl. Surat Keputusan

Terhitung Mulai Tanggal
No. Diklat Prajabatan
Tgl. Diklat Prajabatan
Pangkat / Golongan Ruang
No. SK Pengambilan Sumpah
Pejabat Penetap Sumpah

10. Masa kerja

:
:
:
:
:
:
:

23 JULY
1987
01 AUGUST 1987
122.II/LPJ.III/1986
01 DECEMBER 1986
III/a

1 Tahun 5 Bulan

KABAG KEPEGAWAIAN KANWIL DEPDIKBUD PROP JATIM