BAB II

LAPORAN KASUS
Nama Dokter Muda

Tanggal

: 19 Maret 2014

IDENTITAS
Nama

: Erlina Suryani

Agama

: Islam

Umur

: 46 Tahun

Status perkawinan

: Menikah

Jenis kelamin

: Perempuan

Pekerjaan

: IRT

Alamat

: Blang Pase

Masuk rumah sakit

: 19-3-2014

ANAMNESIS
Diperoleh dari autoanamnesa
Keluhan Utama
Merot pada bagian bibir kanan.
Riwayat Penyakit Sekarang
Pasien datang ke RSUD Langsa dengan keluhan merot pada bagian bibir sejak 1 hari
yang lalu. Sebelum pasien mengalami merot, pasien mengalami nyeri yang dirasakannya
pada daerah mulut bagian kiri, yang dikira pasien mengalami sakit gigi. Pasien sempat
mengkonsumsi obat sakit gigi ( amoxicillin, Asam mefenamat) tapi tak kunjung sembuh.
Nyeri yang dirasakan perlahan lahan menjalar ke bagian telinga kiri , kemudian ke kepala
( hanya sebelah kiri). Nyeri ini dirasakan seperti berdenyut yang semakin lama semakin sakit.
Saat kepala berdenyut, pasien juga mengatakan bahwa kedua mata pasien pedih, lelah,
pegel yang membuat pasien harus beristirahat dari aktivitas yang dilakukan. Ketika
menggosok gigi dan mulai berkumur, pasien baru mulai menyadari bahwa dirinya tidak dapat
lagi menggembungkan pipi kiri sehingga air berkumur tersembur keluar.
Pasien tidak pernah mengalami hal serupa sebelumnya. Riwayat mengalami trauma
juga disangkal. Pasien memakai kacamata sejak kecil, hingga kini dengan minus 8. Demam
(-), mual (-), muntah (-), BAK dan BAB dalam batas normal.

Riwayat Penyakit Dahulu

-

Riwayat hipertensi ( + )
Riwayat diabetes mellitus disangkal

Riwayat Penyakit Keluarga

-

Riwayat penyakit dengan keluhan yang sama dalam keluarga disangkal.

Riwayat Penggunaan Obatan

-

Riwayat penggunaan obat sakit gigi (amoxicillin, asam mefenamat)

Riwayat penggunaan obat obat antihipertensi

ANAMNESIS SISTEM
Sistem serebrospinal

: Wajah merot, nyeri kepala, mata berair

Sistem kardiovaskuler

: Nyeri dada (-)

Sistem respirasi

: Sesak nafas (-), batuk (-)

Sistem gastrointestinal

: Nyeri ulu hati (-), mual (-), muntah (-)

Sistem muskuloskeletal

: Tidak ada

Sistem integumentun

: Tidak ada

Sistem urogenital

: Retensi urin (-), disuria (-), hematuria (-)

RESUME ANAMNESIS
Os datang ke RSUD langsa dengan keluhan merot pada bagian bibir kanan sejak 1
hari sebelum berobat ke RS. Awalnya pasien merasa nyeri berdenyut pada bagian mulut
sebelah kiri, telinga kiri dan kepala (sebelah kiri). Pasien juga mengalami pedih dan berair
pada kedua mata. Riwayat trauma (-), Riwayat hipertensi (+), Riwayat diabetes mellitus (-),
Riwayat penggunaan obat - obatan (+), riwayat mengalami hal yang serupa sebelumnya
disangkal.
DIAGNOSA SEMENTARA
Diagnosis klinis

: Kelemahan otot wajah sebelah kiri, kedua mata pedih dan berair

Diagnosis topis

: n. fasialis sinistra

Diagnosis etiologis

: Vaskuler dd/ infeksi dd/ trauma

PEMERIKSAAN FISIK

I.

II.

Status Generalis
BB
kg
Tekanan darah :
kanan
TB
cm
kiri
Pernafasan 20x/menit
Denyut nadi :
kanan
Suhu 37,2 oC
kiri
Keadaan umum
: Baik
Status gizi
: Baik
Paru-paru
: Inspeksi
: Simetris, retraksi (-)
Palpasi
: Nyeri tekan (-)
Perkusi
: Sonor
Auskultasi : Vesikuler: +/+
Jantung
: Inspeksi
: Ictus cordis tidak terlihat
Palpasi
: Ictus cordis teraba (+)
Perkusi
: Redup
Auskultasi : Mur-mur (-)
Abdomen
: Inspeksi
: Kembung (-)
Palpasi
: Nyeri tekan (-)
Perkusi
: Tympani
Auskultasi : Peristaltik (+)
Hepar
: Tidak terdapat perbesaran
Lien / Splen
: Tidak terdapat perbesaran

160/90 mmHg
160/90 mmHg
74 x/menit
74 x/menit

Status Neurologis
Kesadaran kualitatif
: ( compos mentis )
Kesadaran kuantitatif
: GCS : ( E4V5E6 )
Tingkah laku
( baik )
Perasaan hati ( cemas (+) )
Orientasi : Tempat ( baik ) Waktu ( baik ) Orang ( baik ) Sekitar ( baik )
Jalan pikiran
( bagus )
Kecerdasan ( baik )
Daya ingat kejadian baru ( baik ) lama ( baik )
Kemampuan bicara
: ( baik )
Sikap tubuh ( normal )
Cara berjalan ( dalam batas normal )
Gerakan abnormal ( tremor (-) )
Kepala
: Bentuk ( normochepali )
Ukuran ( dalam batas normal )
Pulsasi ( + ) Nyeri tekan ( - ) Bising ( - )
Leher

: Gerakan ( bebas ) Kaku kuduk ( - )

Bentuk vertebra (normal) Nyeri tekan vertebra ( - ) pulsasi ( - )
Bising karotis kanan ( - ) kiri ( - )
Bising subklavia kanan ( - ) kiri ( - )
Lhermitte ( - ) Nafziger ( - ) Valsava ( - ) Brudzinski (tidak

dilakukan)
Saraf otak
N.I (Olfaktorius) :

daya pembau kanan ( dbn )

kiri ( dbn )

N.II (Optikus)
kanan

kiri

Daya penglihatan

( dbn )

(dbn)

Pengenalan warna

( baik )

(dbn)

Medan penglihatan

( dbn )

(dbn)

N.III (Okulomotorius)
kanan

kiri

( - )

( - )

Refleks cahaya langsung

(+)

(+)

Gerak medial ( + )

( + )

Refleks cahaya tak langsung (+)

(+ )

Mata atas

( +)

Refleks akomodatif

(+)

(+ )

Ptosis

Ke

( + )

bawah ( + )

kanan

kiri

( + )

Ukuran pupil

(3mm) (3mm )

Strabismus divergen

(- )

(- )

Bentuk pupil

(bulat)

Diplopia

( -)

(-)

(bulat)

N.IV (Troklearis)

kanan

kiri

Gerak mata ke medial bawah

( + )

( +)

Strabismus konvergen

( - )

( - )

Diplopia

( - )

( - )

N.V (Trigeminus)

kanan

kiri

kanan

kiri

Mengigit

(+)

(+ )

Refleks kornea

(+)

(+)

Membuka mulut

(+)

(+)

Refleks bersin

( tidak dilakukan )

Sensibilitas atas ( + )

(+ )

Refleks maseter

(- )

(-)

Muka tengah ( + )

(+ )

Refleks zigomatikus ( - )

(-)

bawah ( + )

(+ )

Trismus

(-)

N.VI (Abdusen)

( - )

kanan

kiri

Gerak mata ke lateral

( + )

( + )

Strabismus konvergen

( - )

( - )

Diplopia

( - )

( - )

N.VII (Fasialis)

kanan

kiri

Kerutan kulit dahi

(+)

(-)

Tik fasialis

Kedipan mata

(+)

(-)

Lakrimasi

kanan

kiri

(-)

(-)

(-)

(-)

Lipatan naso-labial ( + )

(-)

Daya kecap lidah

Sudut mulut

(+)

(-)

2/3 depan

Mengerutkan dahi

(+)

(-)

Refleks visuopapebra

(+ )

(+)

Mengerutkan alis

(+)

(-)

Refleks glabella

(-)

(-)

Menutup mata

(+)

(-)

Refleks aurikulopalpebral (+ )

Meringis

(+ )

(-)

Tanda Myerson

(-)

(-)

Mengembungkan pipi (+ )

(-)

Tanda Chovstek

(-)

(-)

Bersiul

(tdk dilakukan)

(+ )

(+)

N.VIII (Akustikus)

kanan

kiri

kanan

kiri

Mendengar suara berbisik

( + )

(+)

Tes Rinne

(tdk dilakukan)

Mendengar detik arloji

( + )

(+)

Tes Weber

(tdk dilakukan)

Tes Schwabach(tdk dilakukan)

N.IX (Glosofaringeus)
Arkus faring

kanan

kiri

( + )

( + )

Sengau

( - )

Tersedak

( - )

Daya kecap lidah

1/3 belakang

(tdk dilakukan)

Refleks muntah

( + )

( + )

kanan

kiri

Arkus faring

( + )

( + )

Bersuara ( + )

Nadi

(+ )

( + )

Menelan ( + )

N.X (Vagus)

N.XI (Aksesorius)
Memalingkan kepala
Sikap bahu
N.XII (Hipoglosus)

kanan
( + )

kiri
(+ )

kanan

kiri

Mengangkat bahu ( + )

(+)

(simetris) (simetris) Trofi otot bahu

kanan

kiri

Sikap lidah

(baik)

(baik)

Kekuatan lidah

Artikulasi

(baik)

(baik)

Trofi otot lidah

Tremor lidah

( - )

(- )

Fasikulasi lidah

Menjulurkan lidah

( + )

( + )

Badan

( eutrofi )
kanan

kiri

(+)

(+)

( eutrofi )
(- )

(-)

Trofi otot punggung

( eutrofi ) Trofi otot dada ( eutrofi )

Nyeri membungkukkan badan (

Palpasi dinding perut nyeri tekan (

)
-

Kolumna vertebralis: bentuk ( dbn ) gerakan ( dbn ) nyeri tekan ( + )

Refleks dinding perut: kanan ( normal) kiri ( normal )
Refleks kremaster ( tidak dilakukan) Alat kelamin ( tidak dilakukan )
Anggota Gerak Atas

kanan

kiri

Inspeksi : drop hand

(- )

( - ) claw hand

(-)

(-)

( - )

( - ) kontraktur

(-)

(-)

pitchers hand
warna kulit

kanan

kiri

( coklat ) ( coklat)

palpasi: (sebut kelainannya) ( - )

Lengan atas

Lengan bawah

Tangan

kanan

kiri

kanan

kiri

kanan

kiri

Gerakan

(B )

(B )

(B )

(B )

(B )

(B )

Kekuatan

(5 )

(5 )

(5 )

(5 )

(5 )

(5 )

Tonus

(dbn)

(dbn)

(dbn)

(dbn)

(dbn)

(dbn)

Trofi

(eutrofi)

(eutrofi)

(eutrofi)

(eutrofi)

(eutrofi)

(eutrofi)

( + )

( + )

( +)

( + )

( + )

( +)

( + )

( + )

( + )

Sensibilitas:
Nyeri

( + )

Termis

( tidak dilakukan )

Taktil

( + )

Diskriminasi

( tidak dilakukan )

Posisi

( + )

Vibrasi

( tidak dilakukan )

( + )
(+)

( +)

Biseps

Triseps

kanan

kiri

kanan

Refleks fisiologis

( +2 )

( +2 )

( +2)

Perluasan refleks

( - )

( - )

Refleks silang

( - )

( - )

Refleks patologis: kanan ( -

(+)

kiri

(+)

(+)

Radius
kiri

kanan

kiri

( +2 ) ( +2 )

( +2 )

(+2)

(+2)

( - )

( - ) ( - )

( - )

(-)

(- )

( - )

( - ) ( - )

( - )

kiri ( - )

kanan

Ulna

(-)

(-)

Anggota Gerak Bawah

Kanan

kiri

Inspeksi : drop foot

( - )

( - )

palpasi: edema

( - )

( - )

Tungkai atas
kanan

kanan

kiri

Kontraktur

(- )

(-)

Warna kulit

(coklat)

(coklat)

Tungkai bawah

kiri

kanan

Kaki

kiri

kanan

( B)

( B)

kiri

Gerakan

(B)

( B)

( B)

Kekuatan

( +2 )

( +2 )

( +2 )

Tonus

(dbn)

(dbn)

(dbn)

(dbn)

Trofi

(eutrofi)

(eutrofi)

(eutrofi)

(eutrofi)

Nyeri

( + )

( + )

( + )

( +)

( + )

( + )

Termis

( tidak dilakukan )

Taktil

( + )

( + )

(+ )

( + )

( + )

Diskriminasi

( tidak dilakukan )

Posisi

( + )

Vibrasi

( tidak dilakukan )

(+ 2 )

(B)

( +2)

(+2)

(dbn)

(dbn)

(eutrofi) (eutrofi

Sensibilitas:

( + )
( +)

(+ )

( + )

Patella

( + )

( +)

Archilles

kanan

kiri

kanan

Refleks fisiologis

( +2 )

(+2)

( +2 )

( +2 )

Perluasan refleks

( - )

( - )

( - )

( - )

Refleks silang

( - )

( - )

( - )

( - )

Refleks patologis:

kanan (

) kiri

kanan

kiri

Babinsky

( - )

( - )

Chaddock

( - )

Oppenheim
Gordon

kiri

)
kanan

kiri

Gonda

( - )

(- )

( - )

Bing

( - )

( - )

( - )

( - )

Rossolimo

( - )

( - )

( - )

( - )

Mendel

( - )

( - )

Schaeffer

( - )

( - )

Bechterew

kanan

kiri

kanan

kiri

Laseque

( - )

( - )

Brudzinski II

(tidak dilakukan)

OConnel

( - )

( - )

Guillan

( tidak dilakukan)

Patrick

( - )

( - )

Edelman

( tidak dilakukan)

Kontra Patrick

( - )

( - )

Kernig

( tidak dilakukan)

Gaenslen

( tidak dilakukan )

Klonus paha

( - )

Homan

( tidak dilakukan )

Klonus kaki

( - )

( - )
( - )

Koordinasi, langkah, dan keseimbangan

Cara berjalan (dalam batas normal)

Tes Romberg ( -

) Ataksia ( - )

Disdiadokokinesis (dalam batas normal ) Reboud Phenomen ( tidak dilakukan)

Nistagmus (

Dismetri: tes telunjuk hidung (dalam batas normal ) tes hidung-telunjuk-hidung

(dalam batas normal )
Tes telunjuk-telunjuk (dalam batas normal)
Gerakan abnormal: tremor

) khorea (

balismus (

) atetose (

Fungsi Vegetatif
Miksi: inkontinensia urin ( -

) retensi urin ( - ) anuria ( -

Defekasi: inkontinensia alvi ( - ) retensi alvi (

) poliuria ( - )

) ereksi ( tidak dilakukan )

RESUME PEMERIKSAAN
Dari pemeriksaan didapatkan mulut pasien merot ke bagian kanan yang terjadi secara
tiba-tiba sejak 1 hari sebelum berobat. Riwayat trauma (-), Riwayat hipertensi (+), Riwayat
diabetes mellitus (-), Riwayat penggunaan obat- obatan (+), riwayat mengalami hal yang
serupa sebelumnya disangkal
-

Keadaan umum : Baik

Kesadaran
: Compos mentis
GCS
: E4 V5 M 6
Tanda vital : TD : 160/90 mmhg
HR : 74

x/i

RR : 20

x/i

T : 37,2
-

Kelainan saraf kranialis :

Paresis N. VII sinista LMN

DIAGNOSA AKHIR
Diagnosis Klinis

: Hemiparesis otot wajah sinistra

Diagnosa Topis

: nervus fasialis sinistra

Diagnosa etiologis

: vaskuler dd/ infeksi dd/ trauma

PENATALAKSANAAN
-

Metilprednisolon 3 x 4 mg
Mecobalamin 3 x 500 mg
Meloxicam 2 x 7,5 mg
Amlodipin 1 x 10 mg
Captopril 2 x 12,5 mg
Fisioterapi

PROGNOSIS
Death

: Dubia at bonam

Disease

: Dubia at bonam

Disability

: Dubia at bonam

Discomfort

: Dubia at bonam

Dissatisfaction: Dubia at bonam

Destitution

: Dubia at bonam