SINDROM NEFROTIK

FITRIA SURYANDARI

Definisi

Sindroma nefrotik (SN) adalah suatu

sindrom klinik dengan gejala :
Proteinuria massif ( 40 mg/m3 LPB/jam

atau rasio protein/kreatinin pada urin

sewaktu > 2 mg/mg atau dipstik +2)
Hipoalbuminemia 2,5 g/dL
Edema
Dapat disertai hiperkolesterolemia

proteinuria masif 50100mg/kgBB/hari atau >

Epidemiologi

semua umur , 15 kali lebih sering pada anak

74% 2-7 tahun.
2/3 5 tahun.
Amerika Serikat dan Inggris 2-4 kasus baru
per 100.000 anak per tahun.
Indonesia 6 per 100.000 per tahun.
laki-laki dan perempuan 2 : 1.

Epidemiologi

Sindrom nefrotik primer 90% 16 per

100.000 anakkebanyakan lesi
minimal.
Fokal segmental glomerosclerosis (FSGS)
kedua tersering pada anak
Membrano proloferatif glomerulonephritis
(MPGN) anak > , dewasa.
1 % SN hepatitis dan penyakit virus
lain.

Etiologi

Penyebab pasti belum diketahui

penyakit autoimun
Etiologi kongenital, primer/idiopatik,
sekunder
bergantung pada umur
3 bulan pertama (SN kongenital)

sekunder infeksi intrauterine, genetik.

3-12 bulan 40% kasus genetik.
tahun pertama dan dekade pertama,
primer/idiopatik,
sekunder 10 tahun pertama

SN Primer

akibat kelainan pada glomerulus itu sendiri

tanpa ada penyebab lain.
jika kausa tidak jelas Sindrom Nefrotik
Idiopatik (SNI).
Kelainan histologis SNI kelainan-kelainan yang
tidak jelas atau sangat sedikit perubahan yang
terjadi Minimal Change Nephrotic Syndrome
atau Sindrom Nefrotik Kelainan Minimal (SNKM),
atau NIL (Nothing In Light Microscopy).
Kelainan histopatologik International Study of
Kidney Disease in Children (ISKDC)

Kelainanminimal(KM)
Glomerulosklerosis(GS)
Glomerulosklerosisfokalsegmental(GSFS)
Glomerulosklerosisfokalglobal(GSFG)
Glomerulonefritisproliferatifmesangialdifus(GNPMD)
Glomerulonefritisproliferatifmesangialdifuseksudatif
Glomerulonefritiskresentik(GNK)
Glomerulonefritismembrano-proliferatif(GNMP)
GNMPtipeIdengandepositsubendotelial
GNMPtipeIIdengandepositintramembran
GNMPtipeIIIdengandeposittransmembran/subepitelial
Glomerulopatimembranosa(GM)
Glomerulonefritiskroniklanjut(GNKL)

Kejadiannya

80 90 SNKM
GSFS (7 8%),
GNPMD (1,9 2,3%),
GNMP (6,2%), dan
GM (1,3%).
kortikosteroid inisial, SNKM (94%)
remisi total (responsif),
GSFS (80 85%) tidak responsif
(resisten steroid)

SN Sekunder

penyakit sistemik atau berbagai sebab

nyata seperti efek samping obat.
Penyakit metabolik atau kongenital: DM,

amiloidosis, sindrom Alport, miksedema.

Infeksi: hepatitis B, malaria, schistosomiasis,
lepra, sifilis, streptokokus, AIDS.
Toksin dan alergen: logam berat (Hg),
penisillamin, probenesid, racun serangga, bisa
ular.
Penyakit sistemik bermediasi imunologik: SLE,
purpura Henoch-Schnlein, sarkoidosis.
Neoplasma: tumor paru, penyakit Hodgkin, tumor
gastrointestinal.

Patogenesis

Soluble Antigen Antibody Complex

(SAAC)
Antigen antibody reaksi SAAC
komplemen C3 bersatu dg SAAC
deposit terperangkap di bawah epitel
kapsula Bowman di sepanjang
membran basalis glomerulus (MBG)
permeabilitas MBG terganggu
eritrosit, protein dll dijumpai di urine.

Patogenesis

Perubahan Elektrokemis
kelainan glomerulus gangguan
fungsi elektrostatik (sawar
glomerulus thd filtrasi protein)
hilangnya fixed negative ion lapisan
sialo-protein glomeruli hilangnya
muatan listrik permeabilitas MBG
thd protein berat molekul rendah ex.
albumin keluar di urin.

Patofisiologi-Proteinuria

belum diketahui benar.

hilangnya muatan negatif di sepanjang
endotel kapiler glomerulus dan membran
basal albumin (muatan negatif) keluar
Hipoalbuminemia kadar albumin serum
tekanan onkotik plasma ekstravasasi
cairan plasma ke ruang interstitial edema
proteinuria paralel dg kerusakan MBG,
derajat kerusakan glomerulus. Index
Selectivity of Proteinuria (ISP)

Hiperlipidemia

tekanan onkotik, aktivitas degradasi

lemak e.c hilangnya a-glikoprotein
(perangsang lipase)
hipoalbuminemia, sel-sel hepar
membuat albumin sebanyakbanyaknya. juga membuat VLDL.
Normal VLDL LDL (Oleh lipoprotein
lipase) SN aktivitas enzim terhambat
krn hipoalbuminemia , kadar
apolipoprotein plasma

Hipoalbumin dan Edema

proteinuria, katabolisme protein yang

berlebihan dan nutrional deficiency.
Teori underfill stimulasi sistemik perifer
Teori overfill mekanisme intrarenal primer
mula-mula kelopak mata terutama waktu
bangun tidur.
Edema anasarka albumin darah < 2 gr/
100 ml.
edema genitalia eksterna.
diare dan hilangnya nafsu makan edema

mukosa usus.
Hernia umbilikalis, dilatasi vena, prolaps rekstum
dan sesak nafas

TerbentuknyaEdemaMenurutTeori
Underfilled
Kelainan glomerulus

Albuminuria

Hipoalbuminemia

Tekananonkotikhidorpatikkoloidplasma

Volumeplasma

RetensiNarenalsekunder

Edema

TerjadinyaEdemaMenurutTeoriOverfilled
Kelainan glomerulus

RetensiNarenalprimer
Albuminuria

Hipoalbuminemia
Volumeplasma

Edema

Apa saja yg dpt ditemukan

edema palpebra atau pretibia fase

awal : intermiten
Sembab berpindah dg perubahan posisi,
sering tampak sebagai sembab muka pada

pagi hari waktu bangun tidur dan

bengkak pada ekstremitas bawah pada
siang harinya.
Bengkak bersifat lunak (pitting edema).
tampak lebih hebat pada pasien SNKM

Apa saja yg dpt ditemukan

asites, efusi pleura, dan edema

skrotum.
oliguria dan gejala infeksi,
nafsu makan berkurang, diare.
sakit perut peritonitis.
Takipnea
Malnutrisi berat,
Tampak lebih pucat.

Apa saja yg dpt ditemukan

Hematuria, azotemia, dan hipertensi

ringan.
Hepatomegali
gangguan psikososial seperti halnya
pada penyakit berat dan kronik

Apa saja yg dpt ditemukan

Urinalisis
proteinuria masif
Sedimen dapat normal atau berupa torak

hialin, granula, lipoid, dan dapat pula

ditemukan leukosit.
sedimen oval fat bodies (epitel sel yang
mengandung butir-butir lemak)
eritrosit

Apa saja yg dpt ditemukan

Hipoalbuminemia (< 2.5 g/dL)

Hiperlipidemia LDL dan VLDL, HDL ,
Kadar globulin normal atau meninggi
hiperkolesterolemia
fibrinogen,
ureum normal.
LED , kadar kalsium darah ,
glukosuria tanpa hiperglikemia.
Fungsi ginjal tetap normal pada sebagian
besar pasien

Diagnosis

Anamnesis
bengkak di ke dua kelopak mata,
perut, tungkai, atau seluruh tubuh
jumlah urin berkurang.
urin berwarna kemerahan.
Pemeriksaan Fisik
edema di kedua kelopak mata,
tungkai,
asites dan edema skrotum/labia.
Kdg2 hipertensi
Px BB, TB, LP, TD

Px penunjang

Urinalisis
bila perlu biakan urin
Protein urin kuantitatif, urin 24 jam atau
rasio protein/kreatinin (urin pertama pagi hari)
Darah tepi lengkap (hemoglobin, leukosit,
hitung jenis, trombosit, hematokrit, LED)
Kadar albumin dan kolesterol plasma
Kadar ureum, kreatinin, serta klirens kreatinin
Kadar komplemen C3, bila dicurigai SLE,
pemeriksaan ditambah dengan komplemen
C4, ANA, dan anti ds-DNA

Indikasi biopsi

HistoPA memastikan dx, klasifikasi,

prognosis, dan pengobatan.
Indikasi :
SN dengan hematuria nyata, hipertensi,

kadar kreatinin dan ureum plasma

meninggi, atau kadar komplemen serum
menurun
SN resisten steroid
SN dependen steroid

Tata laksana

Mulai Steroid jika gejala menetap

atau memburuk dalam waktu 10-14
hari sejak diagnosis
International Study of Kidney Disease
in Children (ISKDC) :
prednison oral (induksi) 60 mg/m2/hari

,maksimal 80 mg/hari selama 4 minggu,

dilanjutkan dosis rumatan 40 mg/m2/hari
selang sehari dosis tunggal pagi hari selama
4 minggu,
setelah itu pengobatan dihentikan.

CD = Continuous day : prednisone 60mg/m2/hari

atau 2 mg/kgBB/hari
ID = Intermittent day : prednisone 40mg/m2/hari
atau 2/3 dosis CD,diberikan 3 hari berturut turut
dalam 1 minggu
AD = Pemberian prednisone berselang-seling
sehari

Remisi

Proteinuria

negatif

atau

seangin,

atau

proteinuria < 4 mg/m2/jam selama 3 hari

Kambuh

berturut-turut
Proteinuria 2

atau

proteinuria

>

40

mg/m2/jam selama 3 hari berturut-turut,

dimana
Kambuh

sebelumnya

pernah

mengalami

remisi
Kambuh < 2 kali dalam masa 6 bulan, atau <

tidak sering 4 kali dalam periode 12 bulan

Kambuh
Kambuh 2 kali dalam 6 bulan pertama
sering

setelah respons awal, atau 4 kali kambuh

Responsif-

pada setiap periode 12 bulan

Remisi tercapai hanya dengan terapi steroid

steroid

saja

Dependen Terjadi 2 kali kambuh berturut-turut selama

-steroid

masa tapering terapi steroid, atau dalam

waktu

14

hari

setelah

terapi

steroid

Resisten-

dihentikan
Gagal mencapai

steroid

diberikan terapi prednison 60 mg/m2/hari

remisi

selama 4 minggu
Responder Remisi terjadi setelah
lambat

meskipun

minggu

telah

terapi

prednison 60 mg/m2/hari tanpa tambahan

terapi lain
Nonrespon Resisten-steroid sejak terapi awal
der awal
Nonrespon Resisten-steroid terjadi pada pasien yang
der lambat sebelumnya responsif-steroid

Serangan pertama
Perbaiki keadaan umum :
Diet tinggi kalori, normal protein, rendah
garam, rendah lemak.
Protein 1-2 gr/kgBB/hari,
ureum dan kreatinin protein 0,5-1 gr.
Kalori rata-rata 100 kalori/kgBB/hari.
Garam dibatasi bila edema hebat tanpa
edema 1-2 mg/hari.
Pembatasan cairan bila terdapat gejalagejala gagal ginjal.
Rujukan ke bagian gizi

Serangan pertama

Tingkatkan kadar albumin serum,

kalau perlu dengan transfusi plasma
atau albumin konsentrat.
Berantas infeksi.
Lakukan work-up untuk diagnostik
dan untuk mencari komplikasi.

Serangan pertama
terapi suportif :
Tirah baring bila ada edema anasarka.
Diuretik edema anasarka atau
mengganggu aktivitas
merangsang diuresis albumin (salt poor
albumin) 0,5-1 mg/kgBB selama 1 jam
furosemid IV 1-2 mg/kbBB/hari, dpt diulang
setiap 6 jam kalau perlu.
diuretik jangka pendek seperti furosemid
atau asam etakrinat.
hipertensi, antihipertensi.

SN Relaps

Sebelum pemberian prednison cari

pemicunya, biasanya infeksi saluran
pernapasan atas, antibiotik 5-7
hari
proteinuria menghilang tidak perlu
pengobatan relaps
prednison
perbaiki keadaan umum

SN Relaps
Full dose
Prednison 60 mg/m2/hari (2 mg/kg BB/hari)
maks 80 mg/hari, 3 dosis terbagi, setiap hari
selama 4 minggu.
Alternating
Setelah 4 minggu, prednison 40 mg/m2/48 jam,
selang sehari, dosis tunggal pagi hari, selama 4
minggu.
Setelah 4 minggu, prednison dihentikan.

Cara pemberian seperti pada serangan I, hanya

CD diberikan sampai remisi (tidak perlu
menunggu sampai 4 minggu)

SN Relaps

Sindrom Nefrotik Relaps Sering

atau Dependent Steroid

Relaps sering kambuh > 2 kali dalam masa

6 bulan atau > 4 kali dalam masa 12 bulan

dependent steroid 2 kali kambuh berturutturut selama masa tapering terapi steroid,
atau dalam waktu 14 hari setelah terapi
steroid dihentikan.

Dependen steroid bagian dari relaps sering

, jumlah relapsnya > , prognosisnya > buruk,
lebih baik daripada resisten steroid

Sindrom Nefrotik Relaps

Sering atau Dependent
Steroid
Dahulu pengobatan steroid alternating +
siklofosfamid (CPA)
sekarang , ada 4 opsi :
Pemberian streroid jangka panjang
Pemberian levamisol
Pengobatan dengan sitostatik
Pengobatan dengan siklosporin
cari fokus infeksi, seperti TBC, infeksi gigi, dan
kecacingan.

(1). Langsung diberi CPA (+ prednison)

(2). Sesudah prednison jangka panjang, dilanjutkan
CPA
(3).Sesudah
prednison
jangka
panjang
dan
levamisol, dilanjutkan dengan CPA

Sindrom Nefrotik Resisten Steroid

Pengobatan SNRS sampai sekarang

masih belum memuaskan.
Sebelum pengobatan dimulai
biopsi ginjal gambaran PA
prognosis.

Sindrom Nefrotik Resisten Steroid

Sitostatik oral : siklofosfamid 2-3

mg/kgBB/hari dosis tunggal selama 36 bulan
Prednison 40mg/m2LPB/hari
alternating selama siklofosfamid oral.
prednison di 1mg/kgBB/hari
selama 1 bulan, 0,5mg/kgBB/hari
selama 1 bulan (lama tapering off 2
bulan).

Atau
.

Siklofosfamid puls 500-750 mg/m2/LPB

via infus 1 kali 1 bulan selama 6
bulan,dapat dilanjutkan tergantung
keadaan pasien.
Prednison 40mg/m2LPB/hari alternating
selama siklofosfamid puls (6 bulan).
prednison di 1 mg/kgBB/hari selama
1 bulan, 0,5mg/kgBB/hari selam 1
bulan (lama tapering off 2 bulan).

Sindrom Nefrotik
Nonresponder

Tidak ada respons sesudah 8 minggu

pengobatan prednisone.
8 minggu pengobatan prednisone
tidak berhasil gabungan
imunosupresan lain (endoxan secara
CD dan prednisone 40 mg/m2/hr
secara ID.

Sindrom Nefrotik Nonresponder

Komplikasi

Syok
Trombosis
Infeksi
Hambatan pertumbuhan
Gagal ginjal akut atau kronik
Efek samping steroid, misalnya
sindrom Cushing, hipertensi,
osteoporosis, gangguan emosi dan
perilaku.

Diagnosis banding

Sembab non-renal : gagal jantung

kongestif, gangguan nutrisi, edema
hepatal
Glomerulonefritis akut
Lupus sistemik eritematosus
Gizi buruk tipe kwashiokor

Prognosis
Umumnya baik, kecuali :
Menderita pertama kalinya < 2 tahun
atau > 6 tahun
hipertensi
hematuria
SN sekunder
HistoPA bukan kelainan minimal.

Prognosis

Pronosis bergantung tipe kelainan

histopatologi.
kongenital buruk,
kelainan minimal glomerulus sangat
baik
kebanyakan respon tehadap steroid;
50% 1-2 kali relaps dalam 5 tahun
20% relaps dalam 10 tahun.
3% respon terhadap steroid menjadi steroid

resisten.
Progresif renal < 1% pasien,
kematian krn infeksi dan komplikasi ekstra

Prognosis

FSGS
20% FSGS, remisi derajat protenurianya,
kebanyakan relaps menjadi steroid

dependen atau resisten.

Penyakit renal stadium akhir 25-30%
pasien dalam 5 tahun, 30-40% dalam 10
tahun.

Prognosis

difuse mesangial proliferation

50% remisi komplit proteinuria dengan steroid

terapi,
20% terjadi delayed remisi.
20% proteinuria berlanjut
6% renal isufisiensi yang progresif.

membranoproliferatif glomerulonephropaty
kurang baik,
tidak ada perbedaan evidence hasil pemberian

pengobatan dengan tanpa pengobatan

30% penyakit renal stadium akhir dalam 5 tahun.

TERIMA
KASIH
^^