A.

IDENTITAS PASIEN
Nama
: Tn. H
Jenis Kelamin : Laki-laki
Usia
: 60 tahun
Agama
: Islam
Tanggal masuk: 14 Januari 2015
B. ANAMNESIS
1. Keluhan Utama
Nyeri perut sebelah kiri bawah
2. Riwayat Penyakit Sekarang
Pasien datang dengan keluhan nyeri perut kiri bawah sejak 3 hari SMRS,
nyeri dirasakan hilang timbul. Riwayat demam 2 hari SMRS, mual (+),
muntah (+) serta seminggu terakhir (setiap hari) BAB cair 1 hari 3x ,
berwarna merah kehitaman berampas dan berlendir. Namun 3 hari
terakhir pasien tidak bisa flatus dan tidak ada BAB. Nafsu makan
berkurang, dan perut terasa kembung. Pasien juga mengeluhkan BAK
yang tidak lancar, serta nyeri saat kencing, warna kencing seperti teh,
darah (-), berpasir (-).
3 hari SMRS pasien berobat ke RS lain dengan keluhan yang sama,
namun keluhan membaik setelah beberapa jam dirawat di IGD dan pasien
pulang.
3. Riwayat Penyakit Dahulu
Nyeri saat BAK dan kencing terasa berpasir 1 tahun yang lalu, pernah
berobat ke dokter dan didiagnosis kencing batu. Kemudian pasien
meminum obat herbal (Ayurin) dan terasa membaik.
Riwayat Hipertensi (+) sejak 1 tahun lalu. Riwayat DM disangkal.
4. Riwayat Penyakit Keluarga
Keluarga tidak ada yang mengalami hal yang sama dengan pasien. DM
disangkal, Hipertensi disangkal.

C. PEMERIKSAAN FISIK
1. Status generalis
a. Keadaan Umum
: Sakit sedang
b. Tanda vital
:
Kesadaran
: Kompos mentis
TD
: 170/100 mmHg
Nadi
: 92x/mnt, reguler, isi cukup
Napas
: 24 x/mt
Suhu
: 37,3 C
c. Mata : OD/OS: konjungtiva anemis ( - / - ), sklera ikterik ( - / - ),
discharge ( - / - ) pupil
d. Telinga: sekret ( - ), bekuan darah di meatus auricularis ( - )
e. Hidung
: sekret ( - ), deviasi septum ( - )
f. Leher : deviasi trakea ( - ), pembesaran kelenjar tiroid ( - ),
pembesaran kelenjar getah bening ( - )
g. Wajah : simetris ( + ), vulnus ( - )
h. Jantung
: Inspeksi
: iktus kordis tidak terlihat
Palpasi
: iktus kordis teraba di SIC V line
midklavikularis sinistra
Perkusi
: jantung dalam batas normal
Auskultasi :S I, II regular, murmur (-), gallop (-)
Interpretasi : Jantung dalam batas normal
i. Paru

Inspeksi
Palpasi
Perkusi
Auskultasi

: statis normochest, dinamis

gerakan simetris
: fremitus taktil simetris kiri dan
kanan
: sonor diseluruh lapang paru
: vesikular (+/+), Rh (-/-), Wh (-/-)

Interpretasi : Jantung dalam batas normal

j. Abdomen : Inspeksi
Auskultasi
Perkusi
Palpasi

: asites (-), massa (-), skar (-)

: Bu (+) melemah
: hipersonor
: distensi abdomen (+), nyeri tekan (+),
di kuadran kiri atas dan kiri bawah

Nyeri tekan suprapubik: negatif

Ballotement : ginjal tidak teraba

Nyeri ketok CVA (+) kiri

k. Ekstremitas

: ektremitas atas
ekstremitas bawah

: akral hangat, edema (-)

: akral hangat, edema (-)

sianosis (-/-), tremor (-/-), CRT <2 detik

Rektal touche
1. Sfingter ani menjepit (+) kuat;
2. Mukosa licin;
3. Ampula rekti longgar, tidak teraba massa;
4. Handscoon: feses (-), darah (-)

D. PEMERIKSAAN PENUNJANG
Hasil USG :

Terlihat gambaran opak pada

Uretra sinistra (batu saluran
ureter)

Terlihat gambaran
Hidroneprosis pada ginjal kiri

Terlihat gambaran kolon

yang memenuhi seluruh
lapang pandang abdomen.

Hasil Laboratorium

Hb : 15,4 gr %
Leukosit: 12.200
Trombosit: 152.000
Ht: 42 vol %
SGOT : 14 u/l
SGPT: 26 u/l
Kreatinin: 1,02
Ureum 73 mg/dl

Urinalisis

Protein (+)
Leukosit 3-4
Eritrosit 9-10
kristal (+), urat amorf

E. DIAGNOSIS
Suspek Ileus paralitik ec gangguan elektrolit
Hidroneprosis ec Batu Ureter
Hipertensi Grade II
F. Terapi
Non medikamentosa :
- Bedrest
- Puasa
- Diet rendah garam
Medikamentosa

Pasang NGT
IVFD RL 20 tpm
Ketorolac 4x1amp iv
Ranitidin 2x1 amp iv
Ceftriaxone 1x2 gram
Captopril 2 x 25 mg

Rencana operasi
:
1. ESWL (Extracorporeal Shockwave Lithotripsy)
2. Ureteroskopi
3. Bedah terbuka (Ureterolitotomi)