KARTU / TANDA BUKTI PENDAFTARAN CPNS TAHUN 2014

Badan Kepegawaian Negara 2013

Instansi

: Pemerintah Kab. Pekalongan

No. Registrasi

No. Identitas KTP

: 3326150606920001

Nama

: Muhammad Sutrimo

Tempat / Tanggal Lahir

: Pekalongan / 06-06-1992

Jenis Kelamin

: Pria

Institusi Pendidikan

: UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH SURAKARTA

Kualifikasi Pendidikan

: S-1 SEMUA JURUSAN

No. Ijazah / Tahun Lulus

: 01140057757.100000398 / 2014
:B

Akreditasi
Formasi Jabatan

1347775610

Pas Photo
4x6

: AUDITOR PERTAMA (PEMERINTAH KAB. PEKALONGAN)

PEKERJA SOSIAL PERTAMA (PEMERINTAH KAB. PEKALONGAN)
PENGGERAK SWADAYA MASYARAKAT PERTAMA (PEMERINTAH KAB.
PEKALONGAN)

Lokasi Ujian
Tgl / Jam Pendaftaran

:
: 13-09-2014 / 12:15:20

Persyaratan Khusus :

(Halaman diisi oleh Petugas Verifikasi Berkas)

Bukti Pendaftaran Online.

[ ]

Berusia miniman 18 th., dan maksimal 35 th pada 1 Januari 2015

Surat lamaran yang ditujukan kepada Bupati Pekalongan dan ditandatangani serta berbahasa Indonesia.

[ ]

Pas photo berwarna ukuran 3 X 4 cm sebanyak 4 lembar yang ditempel pada lembar biodata.
Foto copy KTP Elektronik yang masih berlaku diperbesar 200% / Foto copy Surat Keterangan Perekaman
data dari Dukcapil dan dilegalisir oleh Camat/Lurah/Kades.
Fotokopi ijasah dan profesi yang dipersyaratkan
( bukan Surat Ket. Lulus ) dan transkrip nilai minimal IPK 3,00 (tiga koma nol nol), dilegalisir oleh Pejabat
yang berwenang.
Asli Surat Keterangan yang menyatakan dan tertulis tidak buta warna dari Dokter RSUD/Puskesmas/RS
TNI/POLRI.
Khusus tenaga kesehatan, Foto copy SIP / SIB / STR dilegalisir oleh pejabat yang berwenang
(MTKI/MTKP/KKI).
Foto copy STR dokter tidak perlu dilegalisir.
Surat pernyataan bermaterai Rp.6.000,- yang menyatakan :

[ ]

a. Bersedia ditempatkan pada semua SKPD / UPT,

b. Bersedia tidak mengajukan permohonan pindah keluar,
c. Bersedia dinyatakan tidak memenuhi syarat/gugur.

[ ]

[ ]
[ ]

[ ]
[ ]

[ ]

Instansi

: Pemerintah Kab. Pekalongan

No. Registrasi

No. Identitas KTP

: 3326150606920001

Nama

: Muhammad Sutrimo

Tempat / Tanggal Lahir

: Pekalongan / 06-06-1992

Jenis Kelamin

: Pria

Institusi Pendidikan

: UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH SURAKARTA

Kualifikasi Pendidikan

: S-1 SEMUA JURUSAN

No. Ijazah / Tahun Lulus

: 01140057757.100000398 / 2014
:B
: AUDITOR PERTAMA (PEMERINTAH KAB. PEKALONGAN)

Akreditasi
Formasi Jabatan

1347775610

Pas Photo
4x6

PEKERJA SOSIAL PERTAMA (PEMERINTAH KAB. PEKALONGAN)

PENGGERAK SWADAYA MASYARAKAT PERTAMA (PEMERINTAH KAB.
PEKALONGAN)
Lokasi Ujian
Tgl / Jam Pendaftaran

:
: 13-09-2014 / 12:15:20
(Halaman diisi oleh Petugas Verifikasi Berkas)

Persyaratan Khusus :

Amplop balasan hasil seleksi administrasi ( kecil ukuran 23x11 cm berperangko) yang telas dituliskan nama, [ ]
alamat lengkap dan nomor telepon/HP.

Hasil Verifikasi : [ ] Lulus

Keterangan

[ ] Tidak

........................................

Tanggal Verifikasi :

Tanggal Verifikasi Online :

Petugas Verifikator Berkas,

Petugas Verifikator Online,

Nama :

Nama :

........................................
........................................

"Demikian data pribadi ini saya buat dengan sebenarnya dan bila ternyata isian yang dibuat tidak benar, saya bersedia
menanggung akibat hukum yang ditimbulkannya"