SURAT KETERANGAN

UNTUK MENDAPATKAN PEMBAYARAN TUNJANGAN KELUARGA

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :
1. Nama Lengkap

2. Tempat / tanggal lahir

3. Jenis Kelamin

4. Agama

5. Status Kepegawaian

: Calon Pegawai Negeri Sipil

6. Jabatan Struktural

: -

Fungsional

NIP.

: -

7. Pangkat / Golongan ruang :

8. Pada Instansi

: Universitas Sebelas Maret

9. Masa Kerja Golongan

tahun,

bulan, masa kerja tambahan

Masa kerja seluruhnya :

10.

Digaji menurut

tahun

tahun,

bulan

bulan

PP No. 11 Tahun 2011 dengan gaji pokok

TMT :
11. Alamat/Tempat tinggal

Menerangkan dengan sesungguhnya bahwa saya

a. Disamping jabatan utama tersebut saya bekerja pula sebagai :

dengan mendapat penghasilan sebesar
b. Mempunyai pensiun/pensiun janda

: Rp

sebulan

: Rp

sebulan

c. Mempunyai susunan keluarga sebagai berikut :

No
.

Tanggal
Kelahiran
Perkawinan
(umur)

Nama Suami/Istri/Anak

d. Jumlah anak seluruhnya

Pekerjaan

Keterangan

(yang menjadi tanggungan termasuk yang tidak masuk dalam daftar

gaji)

Keterangan ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila keterangan ini ternyata tidak benar (palsu),
saya bersedia dituntut di muka pengadilan berdasarkan Undang-Undang yang berlaku dan bersedia
mengembalikan semua penghasilan yang telah saya terima yang seharusnya bukan hak saya.
Surakarta,
Mengetahui,
Yang menerangkan,