LAMPIRAN XXXI

PERATURAN KEPALA BKPM

NOMOR : 3 TAHUN 2012
: 3 TAHUN 2012
Bentuk Surat Permohonan Pembatalan Sanksi Pembekuan Kegiatan Usaha
dan/atau Fasilitas Penanaman Modal
KOP PERUSAHAAN

Perihal

Nomor
: 20 ..
........, ............... 20...
Sifat
: Segera
Lampiran : 1 (satu) berkas
: Permohonan Pembatalan Sanksi Pembekuan Kegiatan Usaha
dan/atau Fasilitas Penanaman Modal
Yth.
Kepala BKPM/PDPPM/PDKPM/Badan Pengusahaan KPBPB atau
Administrator KEK
Jl. ............................................
................................................
Yang bertanda tangan di bawah ini :
1. Nama Pemohon
2. Perusahaan
3. Alamat Kantor Perusahaan

: ..........................................................
: ..........................................................
: ..........................................................
.................Telp/Fax...........................
4. Lokasi Proyek
: ..........................................................
5. Pendaftaran Penanaman Modal/ : Nomor ................tanggal....................
Izin Prinsip Penanaman Modal/
Persetujuan Penanaman Modal dan/
atau Izin Usaha/Izin Usaha Tetap
dengan ini dapat kami sampaikan bahwa kami telah memenuhi kewajiban dan
perbaikan atas pengenaan sanksi administratif Pembekuan kegiatan usaha
dan/atau fasilitas penanaman modal sesuai surat BKPM, PDPPM, PDKPM,
Badan Pengusahaan KPBPB atau Administrator KEK Nomor .......
tanggal .............., dan kami mohon dapat dilakukan pencabutan atas sanksi
tersebut.
Terlampir kami sampaikan bukti pemenuhan kewajiban dan perbaikan atas
pengenaan sanksi pembekuan kegiatan usaha dan/atau fasilitas penanaman
modal dimaksud.
Demikian permohonan ini kami sampaikan, seluruh data yang kami lampirkan
dapat dipertanggung jawabkan menurut peraturan perundang-undangan .
Meterai 6.000
Tanda Tangan dan Cap Perusahaan
...................................
Nama Jelas Direktur/Kuasa
Tembusan:
1. Kepala Badan Koordinasi Penanaman Modal;

2. Kepala PDPPM atau Kepala PDKPM......

KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL
REPUBLIK INDONESIA,

MUHAMMAD CHATIB BASRI