ASUHAN KEPERAWATAN

PADA PASIEN DENGAN LUKA BAKAR (COMBUSTIO)

Luka bakar dapat mengakibatkan masalah yang kompleks yang dapat
meluas melebihi kerusakan fisik yang terlihat pada jaringan yang terluka secara
langsung. Masalah kompleks ini mempengaruhi semua sistem tubuh dan beberapa
keadaan yang mengancam kehidupan. Dua puluh tahun lalu, seorang dengan luka
bakar 50% dari luas permukaan tubuh dan mengalami komplikasi dari luka dan
pengobatan dapat terjadi gangguan fungsional, hal ini mempunyai harapan hidup
kurang dari 50%. Sekarang, seorang dewasa dengan luas luka bakar 75%
mempunyai harapan hidup 50%. dan bukan merupakan hal yang luar biasa untuk
memulangkanpasien dengan luka bakar 95% yang diselamatkan. Pengurangan
waktu penyembuhan, antisipasi dan penanganan secara dini untuk mencegah
komplikasi, pemeliharaan fungsi tubuh dalam perawatan luka dan tehnik
rehabilitasi yang lebih efektif semuanya dapat meningkatkan rata-rata harapan
hidup pada sejumlah klien dengan luka bakar serius. Beberapa karakteristik luka
bakar yang terjadi membutuhkan tindakan khusus yang berbeda. Karakteristik ini
meliputi luasnya, penyebab(etiologi) dan anatomi luka bakar. Luka bakar yang
melibatkan permukaan tubuh yang besar atau yang meluas ke jaringan yang lebih
dalam, memerlukan tindakan yang lebih intensif daripada luka bakar yang lebih
kecil dan superficial. Luka bakar yang disebabkan oleh cairan yang panas (scald
burn) mempunyai perbedaan prognosis dan komplikasi dari pada luka bakar yang
sama yang disebabkan oleh api atau paparan radiasi ionisasi. Luka bakar karena
bahan kimia memerlukan pengobatan yang berbeda dibandingkan karena sengatan
listrik (elektrik) atau persikan api. Luka bakar yang mengenai genetalia
menyebabkan resiko nifeksi yang lebih besar daripada di tempat lain dengan
ukuran yang sama. Luka bakar pada kaki atau tangan dapat mempengaruhi
kemampuan fungsi kerja klien dan memerlukan tehnik pengobatan yang berbeda
dari lokasi pada tubuh yang lain. Pengetahuan umum perawat tentang anatomi
fisiologi kulit, patofisiologi luka bakar sangat diperlukan untuk mengenal
perbedaan dan derajat luka bakar tertentu dan berguna untuk mengantisipasi
harapan hidup serta terjadinya komplikasi multi organ yang menyertai.

Prognosis klien yang mengalami suatu luka bakar berhubungan

langsung dengan lokasi dan ukuran luka bakar. Faktor lain seperti umur, status
kesehatan sebelumnya dan inhalasi asap dapat mempengaruhi beratnya luka bakar
dan pengaruh lain yang menyertai. Klien luka bakar sering mengalami kejadian
bersamaan yang merugikan, seperti luka atau kematian anggota keluarga yang
lain, kehilangan rumah dan lainnya. Klien luka bakar harus dirujuk untuk
mendapatkan fasilitas perawatan yang lebih baik untuk menangani segera dan
masalah jangka panjang yang menyertai pada luka bakar tertentu.
Definisi
Luka bakar adalah suatu trauma yang disebabkan oleh panas, arus
listrik, bahan kimia dan petir yang mengenai kulit, mukosa dan jaringan yang
lebih dalam (Irna Bedah RSUD Dr.Soetomo, 2001).
Luka

bakar adalah kerusakan atau kehilangan jaringan yang

disebabkan kontak dengan sumber panas seperti api, air panas, bahan kimia,
listrik dan radiasi. (Yefta Moenajat, 2001)
Luka bakar adalah luka yang disebabkan oleh perpiondahan energi dari
sumber panas ke tubuh ( Christantie Effendi, 1999)
Etiologi
1. Luka Bakar Suhu Tinggi(Thermal Burn)
1. Luka Bakar Bahan Kimia (Chemical Burn)
2. Luka Bakar Sengatan Listrik (Electrical Burn)
3. Luka Bakar Radiasi (Radiasi Injury)
Fase Luka Bakar
A. Fase akut.
Disebut sebagai fase awal atau fase syok. Secara umum pada fase
ini, seorang penderita akan berada dalam keadaan yang bersifat relatif life
thretening. Dalam fase awal penderita akan mengalami ancaman gangguan
airway (jalan nafas), brething (mekanisme bernafas), dan circulation

(sirkulasi). Gnagguan airway tidak hanya dapat terjadi segera atau beberapa
saat setelah terbakar, namun masih dapat terjadi obstruksi saluran pernafasan
akibat cedera inhalasi dalam 48-72 jam pasca trauma. Cedera inhalasi adalah
penyebab kematian utama penderiat pada fase akut.
Pada fase akut sering terjadi gangguan keseimbangan cairan dan
elektrolit akibat cedera termal yang berdampak sistemik. Problema sirkulasi
yang berawal dengan kondisi syok (terjadinya ketidakseimbangan antara
paskan O2 dan tingkat kebutuhan respirasi sel dan jaringan) yang bersifat
hipodinamik dapat berlanjut dengan keadaan hiperdinamik yang masih
ditingkahi denagn problema instabilitas sirkulasi.
B. Fase sub akut.
Berlangsung setelah fase syok teratasi. Masalah yang terjadi adalah
kerusakan atau kehilangan jaringan akibat kontak denga sumber panas. Luka
yang terjadi menyebabkan:
1.

Proses inflamasi dan infeksi.

2.

Problempenuutpan luka dengan titik perhatian pada luka telanjang atau

tidak berbaju epitel luas dan atau pada struktur atau organ organ
fungsional.

3.

Keadaan hipermetabolisme.

C. Fase lanjut.
Fase lanjut akan berlangsung hingga terjadinya maturasi parut
akibat luka dan pemulihan fungsi organ-organ fungsional. Problem yang
muncul pada fase ini adalah penyulit berupa parut yang hipertropik, kleoid,
gangguan pigmentasi, deformitas dan kontraktur.

Klasifikasi Luka Bakar

A. Dalamnya luka bakar.
Kedalaman

Penyebab

Penampilan

Ketebalan

Jilatan api, sinar Kering

partial

ultra

superfisial

(terbakar

(tingkat I)

matahari).

Warna

tidak

ada Bertambah

violet gelembung.

Perasaan
Nyeri

merah.

oleh Oedem minimal atau tidak

ada.
Pucat bila ditekan dengan
ujung jari, berisi kembali

bila tekanan dilepas.

Lebih dalam Kontak dengan Blister besar dan lembab Berbintikdari

bahan air atau yang ukurannya bertambah bintik

ketebalan

bahan padat.

partial

Jilatan

(tingkat II)

kepada pakaian.

- Superfi

Jilatan langsung dilepas berisi kembali.

sial

besar.

Sangat

yang nyeri

kurang jelas,

api Pucat bial ditekan dengan putih, coklat,

ujung jari, bila

tekanan pink, daerah

merah coklat.

kimiawi.

- Dalam

Sinar

Ketebalan

violet.
Kontak dengan Kering

sepenuhnya

bahan cair atau mengelupas.

(tingkat III)

padat.

Pembuluh

Nyala api.

arang terlihat dibawah kulit Hitam.

sakit.

Kimia.

yang mengelupas.

Rambut

ultra
disertai

hitam, coklat sakit,

darah

Kontak dengan Gelembung

arus listrik.

dindingnya

kulit Putih, kering, Tidak

seperti tua.
Merah.
jarang,

sangat

tipis,

tidak membesar.

sedikit

mudah
lepas bila
dicabut.

Tidak pucat bila ditekan.

B. Luas luka bakar

Wallace membagi tubuh atas bagian 9% atau kelipatan 9 yang

terkenal dengan nama rule of nine atua rule of wallace yaitu:
1) Kepala dan leher

: 9%

2) Lengan masing-masing 9%

: 18%

3) Badan depan 18%, badan belakang 18%

: 36%

4) Tungkai maisng-masing 18%

: 36%

5) Genetalia/perineum

: 1%

Total

: 100%

C. Berat ringannya luka bakar

Untuk mengkaji beratnya luka bakar harus dipertimbangkan
beberapa faktor antara lain :
1) Persentasi area (Luasnya) luka bakar pada permukaan tubuh.
2) Kedalaman luka bakar.
3) Anatomi lokasi luka bakar.
4) Umur klien.
5) Riwayat pengobatan yang lalu.
6) Trauma yang menyertai atau bersamaan.
American Burn Association membagi dalam :
1) Yang termasuk luka bakar ringan (minor) :
a) Tingkat II

kurang dari 15% Total Body Surface Area pada

orang dewasa atau kurang dari 10% Total Body
Surface Area pada anak-anak.

b) Tingkat III

kurang dari 2% Total Body Surface Area yang tidak

disertai komplikasi.

2) Yang termasuk luka bakar sedang (moderate) :

a) Tingkat II

15% - 25% Total Body Surface Area pada orang

dewasa atau kurang dari 10% - 20% Total Body
Surface Area pada anak-anak.

b) Tingkat III

kurang dari 10% Total Body Surface Area yang tidak

disertai komplikasi.
3) Yang termasuk luka bakar kritis (mayor):
a) Tingkat II

32% Total Body Surface Area atau lebih pada orang

dewasa atau lebih dari 20% Total Body Surface Area
pada anak-anak..

b) Tingkat III
c)

10% atau lebih.

Luka bakar yang melibatkan muka, tangan, mata, telinga, kaki dan
perineum..

d) Luka bakar pada jalan pernafasan atau adanya komplikasi

pernafasan.
e)

Luka bakar sengatan listrik (elektrik).

f)

Luka bakar yang disertai dengan masalah yang memperlemah daya

tahan tubuh seperti luka jaringan linak, fractur, trauma lain atau
masalah kesehatan sebelumnya..

American college of surgeon membagi dalam:

A. Parah critical:
a)

Tingkat II

b) Tingkat III
c)

: 30% atau lebih.

: 10% atau lebih.

Tingkat III pada tangan, kaki dan wajah.

d) Dengan adanya komplikasi penafasan, jantung, fractura, soft tissue

yang luas.
B. Sedang moderate:
a) Tingkat II

: 15 30%

b) Tingkat III

: 1 10%

C. Ringan minor:
a) Tingkat II

: kurang 15%

b) Tingkat III

: kurang 1%

Patofisiologi (Hudak & Gallo, 1997)

Bahan Kimia

Termis

Radiasi

Biologis

LUKA BAKAR

Psikologis

Pada Wajah

Di ruang tertutup

Kerusakan kulit

Kerusakan mukosa

Keracunan gas CO

Penguapan meningkat

Oedema laring

CO mengikat Hb

Peningkatan pembuluh
darah kapiler

Obstruksi jalan nafas

Hb tidak mampu
mengikat O2

Gagal nafas

Listrik/petir

MK:
Gangguan
Konsep diri
Kurang
pengetahuan
Anxietas

Masalah Keperawatan:
Resiko tinggi terhadap infeksi
Gangguan rasa nyaman
Ganguan aktivitas
Kerusakan integritas kulit

Ektravasasi cairan (H2O,

Elektrolit, protein)

Hipoxia otak

Tekanan onkotik
menurun. Tekanan
hidrostatik
meningkat
Cairan intravaskuler

MK: Jalan nafas

tidak efektif

menurun
Hipovolemia dan
hemokonsentrasi

Masalah Keperawatan:
Kekurangan volume cairan
Gangguan perfusi jaringan

Gangguan sirkulasi
makro

Gangguan
sirkulasi seluler

Gangguan perfusi organ penting

Otak

Kardiovaskuler

Ginjal

Hepar

Hipoxia

Kebocoran
kapiler

Hipoxia
sel ginjal

Pelepasan
katekolamin

Penurunan
curah jantung

Fungsi
ginjal
menurun

Hipoxia
hepatik

Sel otak
mati
Gagal
fungsi
sentral

Gagal jantung

Gagal
ginjal

GI
Traktus
Dilatasi
lambung

Neurologi

Imun

Gangguan
Neurologi

Daya
tahan
tubuh
menurun

Hambahan
pertumbuhan

Gagal hepar

Gangguan
perfusi
Laju
metabolisme
meningkat
Glukoneogenesis
glukogenolisis

MK: Perubahan
Efek fisiologi yang merugikan pada luka bakar dapat ringan,
nutrisi

MULTI SISTEM ORGAN FAILURE

7

pembentukan jaringan parut lokal atau luka bakar yang berat yang berupa
kematian. Pada luka bakar yang lebih besar terjadi kecacatan. Setelah permulaan
luka bakar dan akibat trauma kulit dapat berkembang dan merusak berbagai
organ. Perkembangan ini kompleks dan pada beberapa kasus kejadiannya tak
dapat dijelaskan. Yang penting besarnya perubahan fisiologi yang disertai dengan
luka bakar berkisar pada dua kejadian yang mendasari yaitu :
1.

Kerusakan langsung pada kulit dan gangguan fungsinya.

2.

Stimulasi kompensasi reaksi pertahanan masif yang meliputi pengaktifan

respon keradangan dan respon stress sistem syaraf simpatis.

1.

Kerusakan Kulit Dan Kehilangan Fungsi.

Tubuh mempunyai beberapa metode untuk mengkompensasi
terhadap luasnya variasi dalam temperatur eksternal. Sirkulasi darah
bertindak menghasilkan dan menghantarkan panas, penghantaran pasas yang
efisien di bawah normal. Bila panas diberikan pada kulit maka temperatur
subdermal segera meningkat dengan cepat. Segera sumber panas dipindah
(diangkat), tubuh akan kembali normal dalam beberapa detik. Jika sumber
panas tidak segera dihilangkan atau diberikan rata-rata atau pada tingkat yang
melebihi kapasitas kulit untuk menghantarkannya, maka terjadilah kerusakan
kulit. Paparan panas yang relatif rendah yang lama atau paparan pendek
temperaturnya yang lebih tinggi dapat menyebabkan kerusakan kulit yang
progresif pada tingkat yang lebih dalam. Kebanyakan luka bakar pada ukuran
yang berarti menyebabkan kerusakan sel melalui semua lapisan, meskipun
tidak sama pada semua area.
Ketebalan kulit yang terlibat tergantung pada kerusakan jaringan
yang disebabkan oleh panas. Panas yang kurang dalam waktu yang
diperlukan untuk kerusakan pada daerah tubuh dengan kulit tipis sebanding
dengan daerah dimana kulit lebih tebal. Kulit yang paling tebal adalah pada
daerah belakang dan paha, dan yang paling tipis sekitar tangan bagian medial,
batang hidung dan wajah. Kulit umumnya lebih tipis pada anak-anak dan
orang tua dari pada dewasa pertengahan. Orang tua mempunyai penurunan

lapisan subkutan, kehilangan serat elastik dan pengurangan semua

kemampuan untuk merespon terhadap trauma.
2.

Aktifitas Respon Kompensasi Terhadap Keradangan.

Beberapa luka jaringan yang diterima tubuh sebagai ancaman
homeostasis yang normal adalah respon pertahanan yang dirangsang sebagai
sebagai kondisi dan kerusakan, urutan respun aktual ini selalu sama.
Besarnya respon tergantung pada intensitas dan lamanya permulaam
kerusakan. Satu hal yang penting untuk diingat dahwa respon keradangan
(inflamatory respon) merupakan mekanisme kompensasi yang segera
membantu tubuh bila invasi atau luka terjadi. Aksi-aksi ini merencanakan
pertahanan lokal dan dalam waktu yang relatif pendek. Bila aksi-aksi ini
menyebar cepat dan menetap, maka akan menyebabkan komplikasi fisiologis
yang merugikan yang juga mempengaruhi pertahanan homeostasis.
Respon terhadap keradangan pada luka terjadi secara primer pada
tingkat vasculer. Kerusakan jaringan dan makrofage dalam jaringan
mengurangi kelenjar kimia tubuh (histamin, bradikinin, serotonin dan
vasoaktif-amin yang lain) yang menyebabkan dilatasi pembuluh darah (vaso)
dan meningkatkan permiabilitas kapiler. Bila kerusakan jaringan bersifat luas,
substansi ini disekresi dalam jumlah besar, diedarkan secara sistemik dan
menyebabkan perubahan vaskuler pada semua jaringan. perubahan vaskuler
ini bertanggungjawab terhadapmanifestasi klinik dini pembuluh darah
(kardiovasculer) dan komplikasi yang menyertai luka bakar. Substansi ini
juga mempengaruhi darah dan pembuluh darah, substansi kimiawi
(chemotaksik) yang disertai oleh jaringan makrofage yang mengikal leukosit
khusus pada lokasi luka dan merubah sumsum tulang dan kematangan
leukosit. Perubahan ini segera menyeluruh dan lebih jauh mempengaruhi
fungsi kekebalan tubuh.

3.

Aktifitas Respon Kompensasi Sistem Syaraf Simpatis.

Respon sistem syaraf simpatis dibangkitkan oleh pemisahan

simpatis pada sistem syaraf otonom pada hubungan sistem endokirn sebagai
reaksi internal pada kondisi yang mengancam kekacauan homeostasis
internal. Reaksi ini kadang-kadang berbentuk gejala adaptasi umum (general
adaptif syndrom) atau reaksi bertempur dan lari (fight or flight) karena
mereka mempersiapkan tubuh untuk aktifitas yang mengijinkan perubahan
pada keadaan semula. Respon terhadap stress segera menimbulkan perubahan
fisiologi (adaptasi) yang merangsang atau menambah fungsi untuk keperluan
bertempur atau lari (fight or flight) atau menambah fungsi agar tidak segera
menyebabkan fight or flight.
Perubahan rangsangan fisiologis meliputi peningkatan rata-rata
dan

kedalaman

pernafasan,

peningkatan

rata-rata

denyut

jantung,

vasokunstriksi selektif, peningkatan aliran darah otak, hati, muskuloskeletal

dan miokardium, peningkatan metabolisme dan pembentukan substansi
energi tinggi dan penurunan persediaan glikogen dan lemak. Perubahan
fisiologis yang terhambat meliputi penurunan aliran darah ke kulit, ginjal dan
saluran pencernaan (traktus intestinal) serta penurunan pergerakan sistem
pencernaan (Gastrointestinal) dan sekresi. Respon ini berguna bagi tubuh
untuk waktu yang pendek dan membantu mempertahankan fungsi organ vital
dalam kondisi yang merugikan atau memperburuk keadaan. Bagaimanapun
bila respon simpatis berlanjut untuk waktu yang lama tanpa pengaruh dari
luar, respon tubuh menjadi lebih tertekan dan menyebabkan kondisi patologis
menuju kehabisan sumber yang bersifat adaptasi.

Perubahan Fisiologis Pada Luka Bakar

10

Tingkatan hipovolemik
Perubahan

Tingkatan diuretik

Pergeseran

( s/d 48-72 jam pertama)

(12 jam 18/24 jam pertama)
Mekanisme
Dampak dari
Mekanisme
Dampak dari
Vaskuler
ke Hemokonsent Interstitial ke Hemodilusi.

cairan

insterstitial.

ekstraseluler

rasi

oedem vaskuler.

pada

lokasi

.
Fungsi

luka bakar.
Aliran darah renal Oliguri.

Peningkatan

renal.

berkurang

karena

aliran

darah

desakan darah turun

renal

karena

dan CO berkurang.

desakan darah

Kadar

Na

meningkat.
Kehilangan

tapi sodium.

Na+

Na+

diuresis

melalui eksudat dan

(normal

tertahan

kembali

sodium/natri oleh
um.

direabsorbsi Defisit
ginjal,

kehilangan

dalam

Diuresis.

Defisit

melalui sodium.

cairan oedem.

setelah

Kadar

K+ dilepas sebagai Hiperkalemi

minggu).
K+
bergerak Hipokalemi.

potassium.

akibat

cidera

kembali

jarinagn

sel-sel

dalam sel, K+

darah

merah,

berkurang

K+

ekskresi

ke

terbuang
melalui

karena fungsi renal

diuresis (mulai

berkurang.

4-5 hari setelah

luka bakar).

Kadar

Kehilangan

protein Hipoproteine

protein.

ke dalam jaringan mia.

protein waktu mia.

akibat

berlangsung

kenaikan

permeabilitas.

Kehilangan

Hipoproteine

terus

11

Keseimbang

Katabolisme

Keseimbanga

an nitrogen.

jaringan, kehilangan n
protein
banyak

Keseimbnag
an

perfusi

nitrogen

negatif.

protein,

kehilangan

dari masukan.
Metabolisme

Keseimbanga
n

kehilangan

lebih

asam anaerob

basa.

nitrogen jaringan,

dalam negatif.

jaringan,

katabolisme.
Katabolisme

immobilitas.
Asidosis

karena metabolik.
jarinagn

Kehilangan

Asidosis

sodium

metabolik.

bicarbonas

berkurang

melalui

peningkatan

asam

diuresis,

dari produk akhir,

hipermetabolis

fungsi

me

renal

disertai

berkurang

peningkatan

(menyebabkan

produk

retensi produk akhir

metabolisme.

akhir

tertahan), kehilangan
Respon

bikarbonas serum.
Terjadi
karena Aliran

stres.

trauma, peningkatan renal

sifat

produksi cortison.

berlangsung

darah Terjadi karena Stres

berkurang.

karena

cidera luka.

lama

dan

terancam
psikologi
Eritrosit

Terjadi
panas,

Lambung.

karena Luka

pribadi.
bakar Tidak terjadi Hemokonsentr

pecah termal.

menjadi fragil.
Curling ulcer (ulkus Rangsangan
pada

gaster), central

perdarahan lambung, hipotalamus

pada hari-hari asi.

pertama.
Akut dilatasi Peningkatan
di dan
usus.

paralise jumlah
cortison.

12

nyeri.

dan
peingkatan
jumlah

Jantung.

cortison.
MDF meningkat 2x Disfungsi

Peningkatan

lipat,

zat

merupakan jantung.

glikoprotein

yang

(miokard

toxic

yang

depresant

CO menurun.

MDF

dihasilkan oleh kulit

factor) sampai

yang terbakar.

26

unit,

bertanggung
jawab terhadap
syok spetic.
Indikasi Rawat Inap Luka Bakar
A. Luka bakar grade II:
1) Dewasa > 20%
2) Anak/orang tua > 15%
B. Luka bakar grade III.
C. Luka bakar dengan komplikasi: jantung, otak dll.
Penatalaksanaan
A. Resusitasi A, B, C.
1) Pernafasan:
a)

Udara panas mukosa rusak oedem obstruksi.

b) Efek toksik dari asap: HCN, NO2, HCL, Bensin iritasi

Bronkhokontriksi obstruksi gagal nafas.
2) Sirkulasi:
gangguan permeabilitas kapiler: cairan dari intra vaskuler pindah ke
ekstra vaskuler hipovolemi relatif syok ATN gagal ginjal.

13

B. Infus, kateter, CVP, oksigen, Laboratorium, kultur luka.

C. Resusitasi cairan Baxter.
Dewasa : Baxter.
RL 4 cc x BB x % LB/24 jam.
Anak: jumlah resusitasi + kebutuhan faal:
RL : Dextran = 17 : 3
2 cc x BB x % LB.
Kebutuhan faal:
< 1 tahun

: BB x 100 cc

1 3 tahun

: BB x 75 cc

3 5 tahun

: BB x 50 cc

diberikan 8 jam pertama

diberikan 16 jam berikutnya.
Hari kedua:
Dewasa

: Dextran 500 2000 + D5% / albumin.

( 3-x) x 80 x BB gr/hr
100
(Albumin 25% = gram x 4 cc) 1 cc/mnt.
Anak

: Diberi sesuai kebutuhan faal.

D. Monitor urine dan CVP.

E. Topikal dan tutup luka
-

Cuci luka dengan savlon : NaCl 0,9% ( 1 : 30 ) + buang jaringan

nekrotik.

Tulle.

Silver sulfa diazin tebal (Burnazin)

Tutup kassa tebal.

Evaluasi 5 7 hari, kecuali balutan kotor.

14

F.

Obat obatan:
o

Antibiotika : tidak diberikan bila pasien datang < 6 jam sejak kejadian.

Bila perlu berikan antibiotika sesuai dengan pola kuman dan sesuai hasil
kultur.

Analgetik

: kuat (morfin, petidine)

Antasida

: kalau perlu

KONSEP ASUHAN KEPERAWATAN

1.

Pengkajian
a) Aktifitas/istirahat:
Tanda: Penurunan kekuatan, tahanan; keterbatasan rentang gerak pada
area yang sakit; gangguan massa otot, perubahan tonus.
b) Sirkulasi:
Tanda (dengan cedera luka bakar lebih dari 20% APTT): hipotensi (syok);
penurunan nadi perifer distal pada ekstremitas yang cedera; vasokontriksi
perifer umum dengan kehilangan nadi, kulit putih dan dingin (syok
listrik);

takikardia

(syok/ansietas/nyeri);

disritmia

(syok

listrik);

pembentukan oedema jaringan (semua luka bakar).

c) Integritas ego:
Gejala: masalah tentang keluarga, pekerjaan, keuangan, kecacatan.
Tanda: ansietas, menangis, ketergantungan, menyangkal, menarik diri,
marah.
d) Eliminasi:
Tanda: haluaran urine menurun/tak ada selama fase darurat; warna
mungkin hitam kemerahan bila terjadi mioglobin, mengindikasikan
kerusakan otot dalam; diuresis (setelah kebocoran kapiler dan mobilisasi
cairan ke dalam sirkulasi); penurunan bising usus/tak ada; khususnya
pada luka bakar kutaneus lebih besar dari 20% sebagai stres penurunan
motilitas/peristaltik gastrik.
e) Makanan/cairan:
Tanda: oedema jaringan umum; anoreksia; mual/muntah.

15

f) Neurosensori:
Gejala: area batas; kesemutan.
Tanda: perubahan orientasi; afek, perilaku; penurunan refleks tendon
dalam (RTD) pada cedera ekstremitas; aktifitas kejang (syok listrik);
laserasi korneal; kerusakan retinal; penurunan ketajaman penglihatan
(syok listrik); ruptur membran timpanik (syok listrik); paralisis (cedera
listrik pada aliran saraf).
g) Nyeri/kenyamanan:
Gejala: Berbagai nyeri; contoh luka bakar derajat pertama secara eksteren
sensitif untuk disentuh; ditekan; gerakan udara dan perubahan suhu; luka
bakar ketebalan sedang derajat kedua sangat nyeri; smentara respon pada
luka bakar ketebalan derajat kedua tergantung pada keutuhan ujung saraf;
luka bakar derajat tiga tidak nyeri.
h) Pernafasan:
Gejala: terkurung dalam ruang tertutup; terpajan lama (kemungkinan
cedera inhalasi).
Tanda:

serak;

batuk

mengii;

partikel

karbon

dalam

sputum;

ketidakmampuan menelan sekresi oral dan sianosis; indikasi cedera

inhalasi.
Pengembangan torak mungkin terbatas pada adanya luka bakar lingkar
dada; jalan nafas atau stridor/mengii (obstruksi sehubungan dengan
laringospasme, oedema laringeal); bunyi nafas: gemericik (oedema paru);
stridor (oedema laringeal); sekret jalan nafas dalam (ronkhi).

i) Keamanan:
Tanda:
Kulit umum: destruksi jarinagn dalam mungkin tidak terbukti selama 3-5
hari sehubungan dengan proses trobus mikrovaskuler pada beberapa luka.
Area kulit tak terbakar mungkin dingin/lembab, pucat, dengan pengisian

16

kapiler lambat pada adanya penurunan curah jantung sehubungan dengan

kehilangan cairan/status syok.
Cedera api: terdapat area cedera campuran dalam sehubunagn dengan
variase intensitas panas yang dihasilkan bekuan terbakar. Bulu hidung
gosong; mukosa hidung dan mulut kering; merah; lepuh pada faring
posterior;oedema lingkar mulut dan atau lingkar nasal.
Cedera kimia: tampak luka bervariasi sesuai agen penyebab.
Kulit mungkin coklat kekuningan dengan tekstur seprti kulit samak halus;
lepuh; ulkus; nekrosis; atau jarinagn parut tebal. Cedera secara mum ebih
dalam dari tampaknya secara perkutan dan kerusakan jaringan dapat
berlanjut sampai 72 jam setelah cedera.
Cedera listrik: cedera kutaneus eksternal biasanya lebih sedikit di bawah
nekrosis. Penampilan luka bervariasi dapat meliputi luka aliran
masuk/keluar (eksplosif), luka bakar dari gerakan aliran pada proksimal
tubuh tertutup dan luka bakar termal sehubungan dengan pakaian
terbakar.
Adanya fraktur/dislokasi (jatuh, kecelakaan sepeda motor, kontraksi otot
tetanik sehubungan dengan syok listrik).
j) Pemeriksaan diagnostik:
(1) LED: mengkaji hemokonsentrasi.
(2) Elektrolit serum mendeteksi ketidakseimbangan cairan dan biokimia.
Ini terutama penting untuk memeriksa kalium terdapat peningkatan
dalam

24

jam

pertama

karena

peningkatan

kalium

dapat

menyebabkan henti jantung.

(3) Gas-gas darah arteri (GDA) dan sinar X dada mengkaji fungsi
pulmonal, khususnya pada cedera inhalasi asap.
(4) BUN dan kreatinin mengkaji fungsi ginjal.
(5) Urinalisis menunjukkan mioglobin dan hemokromogen menandakan

17

kerusakan otot pada luka bakar ketebalan penuh luas.

(6) Bronkoskopi membantu memastikan cedera inhalasi asap.
(7) Koagulasi memeriksa faktor-faktor pembekuan yang dapat menurun
pada luka bakar masif.
(8) Kadar karbon monoksida serum meningkat pada cedera inhalasi asap.
2.

Diagnosa Keperawatan
Sebagian klien luka bakar dapat terjadi Diagnosa Utama dan
Diagnosa Tambahan selama menderita luka bakar (common and additional).
Diagnosis yang lazim terjadi pada klien yang dirawat di rumah sakit yang
menderila luka bakar lebih dari 25 % Total Body Surface Area :
1. Penurunan

Kardiak

Output

berhubungan

dengan

peningkatan

permiabilitas kapiler.
2. Defisit Volume Cairan berhubungan dengan ketidak seimbangan elektrolit
dan kehilangan volume plasma dari pembuluh darah.
3. Perubahan Perfusi Jaringan berhubungan dengan Penurunan Kardiak
Output dan edema.
4. Ketidakefektifan Pola Nafas berhubungan dengan kesukaran bernafas
(Respiratory Distress) dari trauma inhalasi, sumbatan (Obstruksi) jalan
nafas dan pneumoni.
5. Perubahan Rasa Nyaman : Nyeri berhubungan dengan paparan ujung
syaraf pada kulit yang rusak.
6. Gangguan Integritas Kulit berhubungan dengan luka bakar.
7. Potensial Infeksi berhubungan dengan gangguan integritas kulit.
8. Perubahan Nutrisi : Nutrisi Kurang dari Kebutuhan Tubuh berhubungan
dengan peningkatan rata-rata metabolisme.
9. Gangguan Mobilitas Fisik berhubungan dengan luka bakar, scar dan
kontraktur.
10. Gangguan Gambaran Tubuh (Body Image) berhubungan dengan
perubahan penampilan fisik

18

Marilynn E. Doenges dalam Nursing care plans, Guidelines for

planning and documenting patient care mengemukakan beberapa Diagnosa
keperawatan sebagai berikut :
1

Resiko tinggi bersihan jalan nafas tidak efektif berhubungan dengan

obtruksi trakeabronkial;edema mukosa dan hilangnya kerja silia. Luka
bakar daerah leher; kompresi jalan nafas thorak dan dada atau
keterdatasan pengembangan dada.

Resiko tinggi kekurangan volume cairan berhubungan dengan Kehilangan

cairan

melalui

rute

abnormal.

Peningkatan

kebutuhan

: status

hypermetabolik, ketidak cukupan pemasukan. Kehilangan perdarahan.

3

Resiko kerusakan pertukaran gas berhubungan dengan cedera inhalasi

asap atau sindrom kompartemen torakal sekunder terhadap luka bakar
sirkumfisial dari dada atau leher.

Resiko tinggi infeksi berhubungan dengan Pertahanan primer tidak

adekuat; kerusakan perlinduingan kulit; jaringan traumatik. Pertahanan
sekunder tidak adekuat; penurunan Hb, penekanan respons inflamasi.

Nyeri berhubungan dengan Kerusakan kulit/jaringan; pembentukan

edema. Manifulasi jaringan cidera contoh debridemen luka.

Resiko

tinggi

kerusakan

perfusi

jaringan,

perubahan/disfungsi

neurovaskuler perifer berhubungan dengan Penurunan/interupsi aliran

darah arterial/vena, contoh luka bakar seputar ekstremitas dengan edema.
7

Perubahan nutrisi : Kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan

status hipermetabolik (sebanyak 50 % - 60% lebih besar dari proporsi
normal pada cedera berat) atau katabolisme protein.

Kerusakan mobilitas fisik berhubungan dengan gangguan neuromuskuler,

nyeri/tak nyaman, penurunan kekuatan dan tahanan.

Kerusakan integritas kulit berhubungan dengan Trauma : kerusakan

permukaan kulit karena destruksi lapisan kulit (parsial/luka bakar dalam).

10 Gangguan citra tubuh (penampilan peran) berhubungan dengan krisis

situasi; kejadian traumatik peran klien tergantung, kecacatan dan nyeri.

19

11 Kurang pengetahuan

tentang

kondisi, prognosis

dan kebutuhan

pengobatan berhubungan dengan Salah interpretasi informasi Tidak

mengenal sumber informasi.
Rencana Intervensi
Rencana Keperawatan
Diagnosa
Keperawatan

Tujuan dan
Kriteria
Hasil
Resiko
Bersihan
bersihan jalan jalan nafas
nafas
tidak tetap efektif.
efektif
Kriteria
berhubungan Hasil
:
dengan
Bunyi nafas
obstruksi
vesikuler,
trakheobronk RR dalam
hial; oedema batas
mukosa;
normal,
kompressi
bebas
jalan nafas .
dispnoe/cya
nosis.

Intervensi

Rasional

Kaji
refleks Dugaan cedera inhalasi
gangguan/menelan;
perhatikan pengaliran air
liur,
ketidakmampuan
menelan, serak, batuk
mengi.
Awasi frekuensi, irama,
kedalaman pernafasan ;
perhatikan
adanya
pucat/sianosis
dan
sputum
mengandung
karbon atau merah muda.

Takipnea, penggunaan
otot bantu, sianosis dan
perubahan
sputum
menunjukkan
terjadi
distress
pernafasan/edema paru
dan
kebutuhan
intervensi medik.
Auskultasi
paru, Obstruksi
jalan
perhatikan
stridor, nafas/distres pernafasan
mengi/gemericik,
dapat terjadi sangat
penurunan bunyi nafas, cepat atau lambat contoh
batuk rejan.
sampai 48 jam setelah
terbakar.
Perhatikan
adanya
pucat / warna buah ceri
merah pada kulit yang
cidera
Tinggikan kepala tempat
tidur.
Hindari
penggunaan bantal di
bawah kepala, sesuai
indikasi

Dugaan
adanya
hipoksemia atau karbon
monoksida.
Meningkatkan ekspansi
paru
optimal/fungsi
pernafasan.
Bilakepala/leher
terbakar, bantal dapat
menghambat pernafasan,
menyebabkan nekrosis
pada kartilago telinga
yang
terbakar
dan

20

meningkatkan
konstriktur leher.
Meningkatkan ekspansi
paru, memobilisasi dan
Dorong
batuk/latihan drainase sekret.
nafas
dalam
dan
perubahan posisi sering.
Hisapan (bila perlu) pada
perawatan
ekstrem,
pertahankan teknik steril. Membantu
mempertahankan jalan
Tingkatkan istirahat suara nafas bersih, tetapi harus
tetapi kaji kemampuan dilakukan kewaspadaan
untuk bicara dan/atau karena edema mukosa
menelan
sekret
oral dan inflamasi. Teknik
secara periodik.
steril menurunkan risiko
infeksi.
Peningkatan
sekret/penurunan
kemampuan
untuk
menelan menunjukkan
peningkatan
edema
trakeal
dan
dapat
mengindikasikan
kebutuhan
untuk
intubasi.
Meskipun
sering
berhubungan
dengan
Selidiki
perubahan nyeri,
perubahan
perilaku/mental contoh kesadaran
dapat
gelisah, agitasi, kacau menunjukkan
mental.
terjadinya/memburukny
a hipoksia.
Perpindahan cairan atau
kelebihan penggantian
Awasi
24
jam cairan
meningkatkan
keseimbngan
cairan, risiko
edema
paru.
perhatikan
Catatan
:
Cedera
variasi/perubahan.
inhalasi meningkatkan
kebutuhan
cairan
sebanyak 35% atau lebih
karena edema.

21

O2
memperbaiki
hipoksemia/asidosis.
Lakukan
program Pelembaban
kolaborasi meliputi :
menurunkan
Berikan pelembab O2 pengeringan
saluran
melalui cara yang tepat, pernafasan
dan
contoh masker wajah
menurunkan viskositas
Awasi/gambaran
seri sputum.
GDA
Data
dasar
penting
untuk pengkajian lanjut
status pernafasan dan
pedoman
untuk
pengobatan.
PaO2
kurang dari 50, PaCO2
lebih besar dari 50 dan
penurunan
pH
menunjukkan inhalasi
asap dan terjadinya
pneumonia/SDPD.

Kaji ulang seri rontgen

Perubahan menunjukkan
atelektasis/edema paru
tak dapat terjadi selama
2 3 hari setelah
terbakar

Fisioterapi
dada
mengalirkan
area
Berikan/bantu fisioterapi dependen
paru,
dada/spirometri intensif. sementara
spirometri
intensif dilakukan untuk
memperbaiki ekspansi
paru,
sehingga
meningkatkan
fungsi
pernafasan
dan
menurunkan atelektasis.
Intubasi/dukungan
mekanikal dibutuhkan
Siapkan/bantu intubasi bila jalan nafas edema
atau trakeostomi sesuai atau
luka
bakar
indikasi.
mempengaruhi
fungsi
paru/oksegenasi.
Resiko tinggi Pasien dapat Awasi tanda vital, CVP. Memberikan pedoman
kekurangan
mendemostr Perhatikan kapiler dan untuk
penggantian
volume cairan asikan status kekuatan nadi perifer.
cairan dan mengkaji

22

berhubungan
dengan
Kehilangan
cairan melalui
rute
abnormal.
Peningkatan
kebutuhan :
status
hypermetaboli
k,
ketidak
cukupan
pemasukan.
Kehilangan
perdarahan.

cairan dan
biokimia
membaik.
Kriteria
evaluasi: tak
ada
manifestasi
dehidrasi,
resolusi
oedema,
elektrolit
serum dalam
batas
normal,
haluaran
urine di atas
30 ml/jam.

respon kardiovaskuler.
Awasi pengeluaran urine
dan
berat
jenisnya.
Observasi warna urine
dan
hemates
sesuai
indikasi.

Penggantian
cairan
dititrasi
untuk
meyakinkan
rata-2
pengeluaran urine 30-50
cc/jam
pada
orang
dewasa. Urine berwarna
merah pada kerusakan
otot
masif
karena
adanya
darah
dan
keluarnya mioglobin.

Perkirakan drainase luka Peningkatan

dan kehilangan yang permeabilitas
kapiler,
tampak
perpindahan
protein,
proses inflamasi dan
kehilangan
cairan
melalui
evaporasi
mempengaruhi volume
sirkulasi
dan
pengeluaran urine.
Timbang berat
setiap hari

badan Penggantian
cairan
tergantung pada berat
badan pertama dan
perubahan selanjutnya

Ukur lingkar ekstremitas Memperkirakan luasnya

yang terbakar tiap hari oedema/perpindahan
sesuai indikasi
cairan
yang
mempengaruhi volume
sirkulasi
dan
pengeluaran urine.
Selidiki
mental

perubahan Penyimpangan
pada
tingkat kesadaran dapat
mengindikasikan
ketidak
adequatnya
volume
sirkulasi/penurunan
perfusi serebral

Observasi
distensi Stres (Curling) ulcus
abdomen,hematomesis,fe terjadi pada setengah

23

ces hitam.
Hemates drainase NG
dan feces secara periodik.
Lakukan
program
kolaborasi meliputi :

dari semua pasien yang

luka bakar berat(dapat
terjadi
pada
awal
minggu pertama).

Pasang / pertahankan Observasi ketat fungsi

kateter urine
ginjal dan mencegah
stasis atau refleks urine.
Pasang/
pertahankan Memungkinkan
ukuran kateter IV.
cairan cepat.

infus

Berikan
penggantian Resusitasi
cairan
cairan IV yang dihitung, menggantikan
elektrolit,
plasma, kehilangan
albumin.
cairan/elektrolit
dan
membantu
mencegah
komplikasi.
Awasi hasil pemeriks
Mengidentifikasi
aan laboratorium ( Hb, kehilangan
elektrolit, natrium ).
darah/kerusakan SDM
dan
kebutuhan
penggantian cairan dan
elektrolit.
Berikan
obat
sesuai
idikasi :
- Diuretika contohnya
Manitol (Osmitrol)
- Kalium

- Antasida

Meningkatkan
pengeluaran urine dan
membersihkan tubulus
dari debris /mencegah
nekrosis.
Penggantian
lanjut
karena kehilangan urine
dalam jumlah besar
Menurunkan keasaman
gastrik
sedangkan
inhibitor
histamin
menurunkan
produksi
asam hidroklorida untuk
menurunkan
produksi
asam hidroklorida untuk
menurunkan
iritasi
gaster.

24

Pantau:
- Tanda-tanda
vital
setiap jam selama
periode
darurat,
setiap 2 jam selama
periode akut, dan
setiap 4 jam selama
periode rehabilitasi.
- Warna urine.
- Masukan
dan
haluaran setiap jam
selama
periode
darurat, setiap 4 jam
selama periode akut,
setiap 8 jam selama
periode rehabilitasi.
- Hasil-hasil JDL dan
laporan elektrolit.
- Berat badan setiap
hari.
- CVP (tekanan vena
sentral) setiap jam
bial diperlukan.
- Status umum setiap 8
jam.

Mengidentifikasi
penyimpangan indikasi
kemajuan
atau
penyimpangan dari hasil
yang
diharapkan.
Periode darurat (awal 48
jam pasca luka bakar)
adalah periode kritis
yang
ditandai
oleh
hipovolemia
yang
mencetuskan individu
pada perfusi ginjal dan
jaringan tak adekuat.

Pada penerimaan rumah Inspeksi adekuat

sakit, lepaskan semua luka bakar.
pakaian dan perhiasan
dari area luka bakar.
Mulai terapi IV yang
ditentukan dengan jarum
lubang besar (18G), lebih
disukai melalui kulit
yang telah terluka bakar.

Bila pasien mengalami

luka bakar luas dan
menunjukkan
gejalagejala syok hipovolemik,
bantu dokter dengan
pemasangan kateter vena

dari

Penggantian cairan cepat

penting untuk mencegah
gagal ginjal. Kehilangan
cairan bermakna terjadi
melalui jaringan yang
terbakar dengan luka
bakar luas.
Pengukuran
tekanan
vena
sentral
memberikan
data
tentang status volume
cairan intravaskular.

25

sentral untuk pemantauan

CVP.
Beritahu dokter bila:
haluaran urine < 30
ml/jam, haus, takikardia,
CVP < 6 mmHg,
bikarbonat serum di
bawah rentang normal,
gelisah, TD di bawah
rentang normal, urine
gelap atau encer gelap.

Temuan-temuan
ini
menandakan
hipovolemia
dan
perlunya
peningkatan
cairan. Pada lka bakar
luas, perpindahan cairan
dari ruang intravaskular
ke ruang interstitial
menimbukan
hipovolemi.

Pasien
rentan
pada
Konsultasi doketr bila kelebihan beban volume
manifestasi
kelebihan intravaskular
selama
cairan terjadi.
periode pemulihan bila
perpindahan cairan dari
kompartemen interstitial
pada
kompartemen
intravaskuler.
Tes guaiak muntahan
warna kopi atau feses ter
hitam. Laporkan temuantemuan positif.

Berikan antasida yag

diresepkan atau antagonis
reseptor histamin seperti
simetidin

Resiko
kerusakan
pertukaran
gas
berhubungan
dengan cedera
inhalasi asap
atau sindrom

Pasien dapat Pantau laporan GDA dan

mendemonst kadar karbon monoksida
rasikan
serum.
oksigenasi
adekuat.
Kriteroia
evaluasi: RR
12-24 x/mnt,

Temuan-temuan guaiak
positif
menandakan
adanya perdarahan GI.
Perdarahan
GI
menandakan adaya stres
ulkus (Curlings).
Mencegah perdarahan
GI. Luka bakar luas
mencetuskan
pasien
pada ulkus stres yang
disebabkan peningkatan
sekresi hormon-hormon
adrenal dan asam HCl
oleh lambung.
Mengidentifikasi
kemajuan
dan
penyimpangan dari hasil
yang
diharapkan.
Inhalasi asap dapat
merusak
alveoli,
mempengaruhi
pertukaran gas pada

26

kompartemen
torakal
sekunder
terhadap luka
bakar
sirkumfisial
dari dada atau
leher.

warna kulit
normal,
GDA dalam
renatng
normal,
bunyi nafas
bersih, tak
ada
kesulitan
bernafas.

membran
alveoli.

kapiler

Beriakan
suplemen
oksigen pada tingkat
yang ditentukan. Pasang
atau bantu dengan selang
endotrakeal
dan
tempatkan pasien pada
ventilator mekanis sesuai
pesanan
bila
terjadi
insufisiensi pernafasan
(dibuktikan
dispneu
hipoksia,
hiperkapnia,
rales,
takipnea
dan
perubahan sensorium).

Suplemen
oksigen
meningkatkan
jumlah
oksigen yang tersedia
untuk jaringan. Ventilasi
mekanik
diperlukan
untuk
pernafasan
dukungan sampai pasien
dapat dilakukan secara
mandiri.

Anjurkan
pernafasan
dalam
dengan
penggunaan spirometri
selama tirah baring.

Pernafasan
dalam
mengembangkan
alveoli,
menurunkan
resiko atelektasis.

Pertahankan posisi semi Memudahkan ventilasi

fowler, bila hipotensi tak dengan
menurunkan
ada.
tekanan
abdomen
terhadap diafragma.
Untuk luka bakar sekitar Luka
bakar
sekitar
torakal, beritahu dokter torakal dapat membatasi
bila
terjadi
dispnea ekspansi dada.
disertai dengan takipnea.

Resiko tinggi
infeksi
berhubungan
dengan
Pertahanan
primer tidak
adekuat;
kerusakan
perlinduingan
kulit; jaringan
traumatik.

Pasien bebas
dari infeksi.
Kriteria
evaluasi: tak
ada demam,
pembentuka
n jaringan
granulasi
baik.

Siapkan pasien untuk

pembedahan eskarotomi
sesuai pesanan.
Pantau:
- Penampilan
luka
bakar (area luka
bakar, sisi donor dan
status balutan di atas
sisi
tandur
bial
tandur
kulit
dilakukan) setiap 8
jam.
- Suhu setiap 4 jam.
- Jumlah
makanan

Mengupas
kulit
(eskarotomi) memung
kinkan ekspansi dada
Mengidentifikasi
indikasi-indikasi
kemajuan
atau
penyimapngan dari hasil
yang diharapkan.

27

Pertahanan
sekunder
tidak adekuat;
penurunan
Hb,
penekanan
respons
inflamasi

yang
dikonsumsi
setiap kali makan.
Bersihkan area luka
bakar setiap hari dan
lepaskan
jarinagn
nekrotik
(debridemen)
sesuai pesanan. Berikan
mandi kolam sesuai
pesanan,
implementasikan
perawatan
yang
ditentukan untuk sisi
donor, yang dapat ditutup
dengan balutan vaseline
atau op site.

Pembersihan
dan
pelepasan
jaringan
nekrotik meningkatkan
pembentukan granulasi.

Lepaskan krim lama dari

luka sebelum pemberian
krim baru. Gunakan
sarung tangan steril dan
beriakn krim antibiotika
topikal yang diresepkan
pada area luka bakar
dengan
ujung
jari.
Berikan krim secara
menyeluruh di atas luka.

Antimikroba
topikal
membantu
mencegah
infeksi.
Mengikuti
prinsip
aseptik
melindungi pasien dari
infeksi.
Kulit
yang
gundul menjadi media
yang baik untuk kultur
pertumbuhan baketri.

Beritahu dokter bila

demam drainase purulen
atau bau busuk dari area
luka bakar, sisi donor
atau balutan sisi tandur.
Dapatkan kultur luka dan
berikan antibiotika IV
sesuai ketentuan.

Temuan-temuan
ini
menandakan infeksi.

Tempatkan pasien pada

ruangan khusus dan
lakukan
kewaspadaan
untuk luka bakar luas
yang mengenai area luas
tubuh. Gunakan linen

Karena balutan sisi

tandur hanya diganti
setiap 5-10 hari, sisi ini
memberiakn
media
kultur
untuk
pertumbuhan bakteri.

Kultur
membantu
mengidentifikasi
patogen
penyebab
sehingga
terapi
antibiotika yang tepat
dapat diresepkan.

28

tempat
tidur
steril,
handuk dan skort untuk
pasien. Gunakan skort
steril, sarung tangan dan
penutup kepala dengan
masker bila memberikan
perawatan pada pasien.

Kulit adalah lapisan

pertama tubuh untuk
pertahanan
terhadap
infeksi. Teknik steril dan
tindakan
perawatan
perlindungan
lain
melindungi
pasien
terhadap infeksi.

Tempatkan radio atau

televisis pada ruangan
pasien
untuk
menghilangkan
kebosanan.

Kurangnya
berbagai
rangsang ekstrenal dan
kebebasan
bergerak
mencetuskan
pasien
pada kebosanan.

Bila riwayat imunisasi Melindungi

tak adekuat, berikan tetanus.
globulin imun tetanus
manusia
(hyper-tet)
sesuai pesanan.

Nyeri
berhubungan
dengan
Kerusakan
kulit/jaringan;
pembentukan
edema.
Manipulasi
jaringan
cidera contoh
debridemen
luka.

Pasien dapat
mendemonst
rasikan
hilang dari
ketidaknyam
anan.
Kriteria
evaluasi:
menyangkal
nyeri,
melaporkan
perasaan

Mulai rujukan pada ahli

diet, beriakn protein
tinggi, diet tinggi kalori.
Berikan suplemen nutrisi
seperti
ensure
atau
sustacal dengan atau
antara
makan
bila
masukan
makanan
kurang
dari
50%.
Anjurkan
NPT
atau
makanan enteral bial
pasien tak dapat makan
per oral.
Berikan anlgesik narkotik
yang diresepkan prn dan
sedikitnya
30 menit
sebelum
prosedur
perawatan luka. Evaluasi
keefektifannya. Anjurkan
analgesik IV bila luka
bakar luas.

terhadap

Ahli
diet
adalah
spesialis nutrisi yang
dapat
mengevaluasi
paling baik status nutrisi
pasien
dan
merencanakan
diet
untuk
emmenuhi
kebuuthan
nutrisi
penderita.
Nutrisi
adekuat
memabntu
penyembuhan luka dan
memenuhi
kebutuhan
energi.
Analgesik
narkotik
diperlukan
utnuk
memblok jaras nyeri
dengan nyeri berat.
Absorpsi obat IM buruk
pada pasien dengan luka
bakar
luas
yang
disebabkan
oleh
perpindahan interstitial
berkenaan
dnegan
peningkatan
permeabilitas kapiler.

29

nyaman,
ekspresi
wajah dan
postur tubuh
rileks.

Pertahankan pintu kamar

tertutup, tingkatkan suhu
ruangan dan berikan
selimut ekstra untuk
memberikan kehangatan.

Panas dan air hilang

melalui jaringan luka
bakar,
menyebabkan
hipoetrmia.
Tindakan
eksternal ini membantu
menghemat kehilangan
panas.

Berikan ayunan di atas Menururnkan

nyeri
tempat
tidur
bila dengan
diperlukan.
mempertahankan berat
badan jauh dari linen
temapat tidur terhadap
luka dan menuurnkan
pemajanan ujung saraf
pada aliran udara.

Resiko tinggi
kerusakan
perfusi
jaringan,
perubahan/dis
fungsi
neurovaskuler
perifer
berhubungan
dengan
Penurunan/int
erupsi aliran
darah
arterial/vena,
contoh luka
bakar seputar
ekstremitas
dengan
edema.

Bantu
dengan
pengubahan posisi setiap
2 jam bila diperlukan.
Dapatkan
bantuan
tambahan
sesuai
kebutuhan,
khususnya
bila pasien tak dapat
membantu membalikkan
badan sendiri.
Pasien
Untuk luka bakar yang
menunjukka mengitari
ekstermitas
n sirkulasi atau luka bakar listrik,
tetap
pantau
status
adekuat.
neurovaskular
dari
Kriteria
ekstermitas setaip 2 jam.
evaluasi:
warna kulit Pertahankan ekstermitas
normal,
bengkak ditinggikan.
menyangkal
kebas dan
kesemutan,
nadi perifer Beritahu dokter dengan
dapat diraba. segera bila terjadi nadi
berkurang,
pengisian
kapiler
buruk,
atau
penurunan sensasi.

Menghilangkan tekanan
pada tonjolan tulang
dependen.
Dukungan
adekuat pada luka bakar
selama
gerakan
membantu meinimalkan
ketidaknyamanan.
Mengidentifikasi
indikasi-indikasi
kemajuan
atau
penyimpangan dari hasil
yang diharapkan.
Meningkatkan
balik
vena
menurunkan
pembengkakan.

aliran
dan

Temuan-temuan
ini
menandakan keruskana
sirkualsi distal. Dokter
dapat mengkaji tekanan
jaringan
untuk
emnentukan kebutuhan
terhadap
intervensi

30

bedah.
Siapkan
untuk Eskarotomi (mengikis
pembedahan eskarotomi pada
eskar)
atau
sesuai pesanan.
fasiotomi
mungkin
diperlukan
untuk
memperbaiki sirkulasi
adekuat.
Kerusakan
Memumjukk Kaji/catat ukuran, warna, Memberikan informasi
integritas
an
kedalaman
luka, dasar tentang kebutuhan
kulit
b/d regenerasi
perhatikan
jaringan penanaman kulit dan
kerusakan
jaringan
nekrotik dan kondisi kemungkinan petunjuk
permukaan
Kriteria
sekitar luka.
tentang sirkulasi pada
kulit sekunder hasil:
aera graft.
destruksi
Mencapai
lapisan kulit.
penyembuha Lakukan perawatan luka Menyiapkan
jaringan
n
tepat bakar yang tepat dan untuk penanaman dan
waktu pada tindakan kontrol infeksi. menurunkan
resiko
area
luka
infeksi/kegagalan kulit.
bakar.
Pertahankan penutupan Kain
nilon/membran
luka sesuai indikasi.
silikon
mengandung
kolagen porcine peptida
yang
melekat
pada
permukaan luka sampai
lepasnya
atau
mengelupas
secara
spontan
kulit
repitelisasi.
Tinggikan area graft bila Menurunkan
mungkin/tepat.
pembengkakan
/membatasi
resiko
pemisahan graft.
Pertahankan posisi yang Gerakan
jaringan
diinginkan
dan dibawah graft dapat
imobilisasi area bila mengubah posisi yang
diindikasikan.
mempengaruhi
penyembuhan optimal.
Pertahankan
balutan
diatas area graft baru
dan/atau sisi donor sesuai
indikasi.

Area mungkin ditutupi

oleh
bahan
dengan
permukaan
tembus
pandang tak reaktif.

Cuci sisi dengan sabun Kulit graft baru dan sisi

31

ringan, cuci, dan minyaki

dengan krim, beberapa
waktu dalam sehari,
setelah balutan dilepas
dan
penyembuhan
selesai.

donor yang sembuh

memerlukan perawatan
khusus
untuk
mempertahankan
kelenturan.

Lakukan
program Graft kulit diambil dari
kolaborasi :
kulit
orang
itu
- Siapkan
/
bantu sendiri/orang lain untuk
prosedur
penutupan
sementara
bedah/balutan
pada luka bakar luas
biologis.
sampai kulit orang itu
siap ditanam.

DAFTAR PUSTAKA
Brunner and suddart. (1988). Textbook of Medical Surgical Nursing. Sixth
Edition. J.B. Lippincott Campany. Philadelpia. Hal. 1293 1328.
Carolyn, M.H. et. al. (1990). Critical Care Nursing. Fifth Edition. J.B.
Lippincott Campany. Philadelpia. Hal. 752 779.
Carpenito,J,L. (1999). Rencana Asuhan Dan Dokumentasi Keperawatan. Edisi
2 (terjemahan). PT EGC. Jakarta.
Djohansjah, M. (1991). Pengelolaan Luka Bakar. Airlangga University Press.
Surabaya.

32

Doenges M.E. (1989). Nursing Care Plan. Guidlines for Planning Patient Care (2
nd ed ). F.A. Davis Company. Philadelpia.
Donna D.Ignatavicius dan Michael, J. Bayne. (1991). Medical Surgical Nursing.
A Nursing Process Approach. W. B. Saunders Company.
Philadelphia. Hal. 357 401.
Engram, Barbara. (1998). Rencana Asuhan Keperawatan Medikal Bedah.
volume 2, (terjemahan). Penerbit Buku Kedokteran EGC. Jakarta.
Goodner, Brenda & Roth, S.L. (1995). Panduan Tindakan Keperawatan Klinik
Praktis. Alih bahasa Ni Luh G. Yasmin Asih. PT EGC. Jakarta.
Guyton & Hall. (1997). Buku Ajar Fisiologi Kedokteran. Edisi 9. Penerbit Buku
Kedoketran EGC. Jakarta
Hudak & Gallo. (1997). Keperawatan Kritis: Pendekatan Holistik. Volume I.
Penerbit Buku Kedoketran EGC. Jakarta.
Instalasi Rawat Inap Bedah RSUD Dr. Soetomo Surabaya. (2001). Pendidikan
Keperawatan Berkelanjutan (PKB V) Tema: Asuhan Keperawatan
Luka Bakar Secara Paripurna. Instalasi Rawat Inap Bedah RSUD
Dr. Soetomo. Surabaya.
Jane, B. (1993). Accident and Emergency Nursing. Balck wellScientific
Peblications. London.
Long, Barbara C. (1996). Perawatan Medikal Bedah. Volume I. (terjemahan).
Yayasan Ikatan Alumni Pendidikan Keperawatan Pajajaran. Bandung.
Marylin E. Doenges. (2000). Rencana Asuhan Keperawatan: Pedoman Untuk
Perencanaan dan Pendokumentasian Perawatan Pasien Edisi 3.
Penerbit Buku Kedoketran EGC. Jakarta.
R. Sjamsuhidajat, Wim De Jong. (1997). Buku Ajar Ilmu Bedah Edisi Revisi.
Penerbit Buku Kedokteran EGC. Jakarta.
Senat Mahasiswa FK Unair. (1996). Diktat Kuliah Ilmu Bedah 1. Surabaya.
Sylvia A. Price. (1995). Patofisiologi: Konsep Klinis Proses-Proses Penyakit.
Edisi 4 Buku 2. Penerbit Buku Kedokteran Egc, Jakarta

33