I.

IDENTITAS PASIEN
Nama : Ny. Titin Fatimah
Usia : 45 tahun
Agama : Islam
Status pernikahan : Menikah
Nama kerabat terdekat : Dodih, adik
Alamat : Jl. Gg Bahaswan No.66 RT02 RW07 Kebon Kacang, Tanah Abang, Jakarta Pusat
Pekerjaan : Tidak bekerja
Tanggal Masuk Rumah Sakit : 3 April 2013
Pembiayaan : KJS

II. RIWAYAT MEDIS

KELUHAN UTAMA
Pasien mengalami penurunan kesadaran sejak 3 hari sebelum masuk rumah sakit (SMRS).
RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG
Sejak 3 hari SMRS, pasien mengalami penurunan kesadaran saat di rumah. Pasien dikatakan
tampak sering mengantuk dan lemah. Pasien juga hanya mengeluarkan bunyi yang tidak
bermakna bila diajak berbicara oleh anggota keluarganya.
Sejak 9 hari SMRS, pasien merasakan sesak yang makin memberat. Pasien juga sering sesak
setiap kali mau berbicara. Pasien mual bila ingin makan. Ada pusing. Nafsu makan menurun.
Pasien hanya bisa makan 6-7 sendok nasi. Pasien tidak ada demam, batuk, muntah dan nyeri
abdomen. Keluhan seperti sering kencing, banyak minum disangkal. BAB tidak ada keluhan.
Pasien baru diketahui menderita diabetes melitus setelah diperiksa di rumah sakit.

RIWAYAT PENYAKIT DAHULU

Hipertensi (-), asma (-), tuberkulosis (-), penyakit jantung (-) sakit ginjal (-)

RIWAYAT PENYAKIT KELUARGA

Tidak ada.

RIWAYAT KEBIASAAN DAN SOSIAL EKONOMI

Pasien sudah menikah dengan 4 orang anak.
Kebiasaan merokok dan alkohol (-)

III. ANAMNESIS SISTEM

Penglihatan: Tidak ada gangguan penglihatan.

Pendengaran: Tidak ada gangguan pendengaran.

Kardiovaskular: Tidak ada keluhan.

Paru-paru: Pasien sesak. Tidak ada batuk.

Pencernaan: Pasien mual bila ingin makan dan nafsu makan menurun. BAB tidak ada
keluhan.

Saluran kemih: Tidak ada keluhan.

Hematologi: Tidak terdapat keluhan perdarahan akibat luka yang lambat berhenti.

Neurologi: Pasien mengalami penurunan kesadaran dan sering pusing.

Kulit: Tidak ada keluhan.

V. PEMERIKSAAN JASMANI
Tekanan darah : 120/80 mmHg
Nadi : 120x/menit
Pernafasan : 36x/menit
Suhu : 36,00C

Keadaan umum : tampak sakit berat

Kesadaran : somnolen
Kepala: normosefali
Kulit: turgor kulit menurun, tidak ada luka.
Mata: pupil isokor, konjungtiva anemis (-/-), sklera ikterik (-/-)
Telinga : dalam batas normal
Hidung : dalam batas normal
Mulut : mulut tampak sedikit kering
Tenggorok dan leher : dalam batas normal
Jantung: bunyi jantung I dan II reguler, murmur (-), gallop (-)
Paru : vesikuler, ronki (-/-), wheezing (-/-)
Abdomen: bising usus normal, hepar dan lien tidak teraba membesar
Ekstremitas: akral dingin

VI. PEMERIKSAAN PENUNJANG

Darah Lengkap

Hemoglobin
(11-16,5g/dL)
Hematokrit
(35-45%)
Eritrosit
(4-5 juta/L)

3/4

9/4

17/4

22/4

15:21

11:40

10:26

09:11

17,1

13,6

14,9

11,3

54,3

37,8

45,3

34,6

5,80

4,74

5,14

3,87

Lekosit
(4.000-10.000/mm3)
Trombosit
(150.000-450.000/mm3)

23.100

7.870

9.600

9.100

292.000

110.000

231.000

195.000

9/4

17/4

22/4

11:40

10:26

09:11

71

77

78

18

16

14

10

Hitung Jenis

Basofil
(0-1%)
Eosinofil
(1-2%)
Batang
(2-6%)
Neutrofil
(54-62%)
Limfosit
(25-33%)
Monosit
(3-7%)

Laju Endap Darah (0-20)

9/4 jam 11:40 : 42 mm/jam
17/4 jam 10:26 : 111mm/jam
22/4 jam 09:11 : 109mm/jam
Analisa Gas Darah

pH
(7,35 7,45)

3/4

4/4

5/4

6/4

6/4

19/4

22/4

15:21

23:33

15:26

09:23

15:20

14:40

17:14

7,070

7,378

7,109

7,343

7,408

6,973

7,415

PCO2
(35 45mmHg)
PO2
(83 103mmHg)
SO2
(85 99%)
BE-ecf
(-2 3mmol/L)
BE-b (mmol/L)
SBC (mmol/L)
HCO3
(21-28 mmol/L)
TCO2
(23-27 mmol/L)
A
(128-229 mmHg)
A-aDO2 (ml/dl)
a/A (mmHg)
O2 Ct (ml/dl)
PO2/FI
Temperatur (oC)

11,3

21,3

12,0

17,5

20,7

16,8

19,3

227,3

113,3

100,8

91,6

84,0

101,9

197,5

99,0

98,2

95,6

96,9

96,8

92,9

99,1

-27,0

-12,7

-26,1

-16,5

-11,8

-28,0

-12,3

-23,6
9,2

-9,1
17,3

-22,7
9,3

-13,0
14,6

-8,7
17,5

-25,7
7,6

-9,4
16,9

3,3

12,6

3,9

9,7

13,3

3,9

12,5

3,6

13,3

4,3

10,3

14,0

4,4

13,1

134,4

123,0

134,0

128,1

123,6

128,3

125,1

1,7
26,7
37,0

0,9
24,1
37,0

33,20
0,8
23,4
31,9
36,0

36,50
0,7
20,4
36,0

39,60
0,7
19,5
36,0

26,40
0,8
20,4
31,4
37,0

1,6
16,0
37,0

3/4

4/4

4/4

4/4

4/4

4/4

4/4

15:21

01:09

02:05

05:56

10:07

11:41

13:12

437
4/4

293
4/4

434
4/4

383
4/4

401
5/4

344
5/4

378
5/4

14:34

16:33

18:49

23:33

05:15

10:30

17:56

338
5/4

182
5/4

163
5/4

113
6/4

248
6/4

403
6/4

436
6/4

19:20

21:37

23:24

02:43

09:23

14:56

15:20

Gula Darah

Glukosa Darah
Sewaktu
(< 140mg/dL)

512
6/4

404
6/4

345
9/4

233
17/4

369
19/4

240
19/4

163
20/4

19:16

21:56

11:40

10:26

14:40

16:46

06:52

137

237

203

340

411

313

323

Glukosa Darah 2 jam PP (< 140)

13/4 jam 10:04 : 310 mg/dL
Glukosa Darah Puasa (70-105)
13/4 jam 00:44 : 228 mg/dL

Aceton Darah

(< 0,6mmol/L)

3/4

5/4

6/4

6/4

11/4

19/4

20/4

20/4

15:21

15:26

09:23

14:56

10:48

16:46

06:17

06:52

3,8

5,3

4,9

2,7

1,5

3,6

5,2

3,6

Fungsi Liver

AST/SGOT
(< 32 U/L)
ALT/SGPT
(< 33 U/L)
Bilirubin Total
(<1,1 mg/dL)
Bilirubin Direk
(<0,6 mg/dL)

3/4

9/4

17/4

15:21

11:40

10:26

23

33

10

30

26

0,43

0,43

0,09

0,21

Protein Total
(6,2-8,4 g/dL)
Albumin
(3,5-5,2 g/dL)
Globulin
(1,5-3,0 g/dL)

5,53

3,15

2,38

3/4

9/4

17/4

15:21

11:40

10:26

62

73

29

1,0

0,91

0,75

8,6

Fungsi Ginjal

Ureum
(15-50 mg/dL)
Kreatinin
(0,6-1,3 mg/dL)
Asam urat
(2,6-6mg/dL)

Elektrolit Darah

Natrium
(135-150mEq/L)
Kalium
(3,6-5,5mEq/L)

Natrium
(135-150mEq/L)

3/4

4/4

6/4

8/4

9/4

17/4

15:21

16:00

09:23

16:48

16:03

10:26

132

139

142

146

137

135

4,8

3,2

3,6

2,7

3,4

4,1

17/4

19/4

21/4

17:28

14:40

17:14

135

140

145

Kalium
(3,6-5,5mEq/L)

3,9

5,5

3,2

Foto Toraks (3/4/2013 jam 17:50)

- Tampak infiltrat di kedua lapangan paru

VII. RESUME
Sejak 3 hari SMRS, pasien mengalami penurunan kesadaran saat di rumah. Pasien tampak sering
mengantuk dan lemah. Pasien hanya mengeluarkan bunyi yang tidak bermakna bila diajak
berbicara oleh anggota keluarganya. Sejak 9 hari SMRS, pasien merasakan sesak yang makin
memberat terutama setiap kali mau berbicara. Pasien mual bila ingin makan. Ada pusing. Nafsu
makan menurun, hanya bisa makan 6-7 sendok nasi. Pasien menderita diabetes melitus.
Pada pemeriksaan fisik ditemukan normotensi, nadi 120x/menit, suhu afebris, pernafasan
36x/menit, tampak sakit berat dengan kesadaran somnolen, kulit sedikit kering, akral dingin dan
pada auskultasi paru didapatkan suara nafas vesikuler, tidak ada ronki dan wheezing.
Pada pemeriksaan penunjang tanggal 3/4/2013 didapatkan leukositosis dan pada hitung jenis
didapatkan neutrofil meningkat, pH <7,35, HCO3 rendah, glukosa darah sewaktu > 250mg/dL,
aseton darah tinggi, ureum sedikit meningkat, dan natrium sedikit menurun. Pada foto toraks
didapatkan infiltrat pada kedua lapangan paru.

VIII. DAFTAR MASALAH

1. Ketoasidosis diabetik
2. Pneumonia

IX. PENGKAJIAN MASALAH

1. Ketoasidosis Diabetik
Atas dasar:
Anamnesis: Sejak 3 hari SMRS, pasien mengalami penurunan kesadaran saat di
rumah. Pasien dikatakan tampak sering mengantuk dan lemah. Pasien juga hanya
mengeluarkan bunyi yang tidak bermakna bila diajak berbicara oleh anggota
keluarganya. Sejak 9 hari SMRS, pasien merasakan sesak yang makin memberat.
Pasien juga sering sesak setiap kali mau berbicara. Pasien mual bila ingin makan.
Ada pusing. Nafsu makan menurun. Pasien hanya bisa makan 6-7 sendok nasi.
Pasien baru diketahui menderita diabetes melitus setelah diperiksa di rumah sakit.
Pemeriksaan fisik:
Nadi: 120x/menit, Pernafasan : 36x/menit
Kesadaran : somnolen
Paru : vesikuler, ronki (-/-), wheezing (-/-)
Kulit: turgor menurun
Mulut: sedikit kering
Ekstremitas: akral dingin
Laboratorium (3/4):
Leukosit: 23.100
GDS: 437mg/dL
pH: 7,070
PCO2: 11,3mmHg
HCO3: 3,3 mmol/L
Aceton darah: 3,8 mmol/L
Natrium: 132mEq/L
Kalium: 4,8mEq/L
Rencana diagnostik:
Hitung osmolaritas serum dan anion gap.
Kultur darah.
Rencana terapi:
IVFD NaCl 0,9% 1L/jam
Bolus insulin IV: 0,15 u/kg BB/jam
Drip insulin: 0,1u/kg/BB
Kalium 20-30mEq/L (2/3 KCl)
Koreksi bikarbonat tidak perlu (pH>7)
2. Pneumonia
Atas dasar:

Anamnesis: Sejak 9 hari SMRS, pasien merasakan sesak yang makin memberat.
Pasien juga sering sesak setiap kali mau berbicara. Pasien tidak ada batuk. Pasien

menderita diabetes melitus. Tidak ada riwayat asma dan tuberkulosis.

Pemeriksaan fisik:
Pernafasan : 36x/menit
Paru : vesikuler, ronki (-/-), wheezing (-/-)
Laboratorium:
Leukosit: 23.100/mm3

Foto toraks (3/4): terdapat infiltrat di kedua lapangan paru

Rencana diagnostik:

Jika ada batuk berdahak, kultur sputum dan lakukan pemeriksaan BTA.

Foto toraks ulang.

Rencana terapi:

Cefoperazone sulbactam 3 x1g

X. FOLLOW UP
Tanggal 24/4/2013
1. Ketoasidosis diabetik

S : Pasien sadar penuh. Sesak masih ada tapi dirasakan sudah berkurang. Pasien masih
mual dan tidak nafsu makan.
O:

Pemeriksaan fisik
o Kesadaran: compos mentis
o TD: 122/84 mmHg, Nadi: 82x/menit, Nafas: 24x/menit, Suhu: 360C
o Paru: vesikuler, ronki (-/-), wheezing (-/-)

Laboratorium:
o GDS: 965mg/dL
o pH: 7,349, HCO3: 6,4mmol/L

o Aceton darah: 6,6 mmol/L

o Natrium 151mEq/L, Kalium: 3,8mEq/L
A : Ketoasidosis diabetik dengan perbaikan klinis
P : - Insulin 8 unit/jam
- Cek ulang AGD, GDS, elektroklit dan aceton.

2. Pneumonia
S : Sesak masih ada tapi dirasakan sudah berkurang.
O:

Pemeriksaan fisik
o TD: 122/84 mmHg, Nadi: 82x/menit, Nafas: 24x/menit, Suhu: 360C
o Paru: vesikuler, ronki (-/-), wheezing (-/-)

A : Pneumonia dengan perbaikan klinis.

P : Cefoperazone sulbactam 3 x 1g

XI. KESIMPULAN
Perempuan, 45 tahun dengan ketoasidosis diabetik dan pneumonia.

XII. PROGNOSIS
a. Ad vitam: dubia ad bonam
b. Ad fungsionam: dubia ad bonam

c. Ad sanationam: dubia ad bonam

LAPORAN KASUS

KETOASIDOSIS DIABETIKUM

Nama

: Nurul Faizatul Amira Bt Ab

Mutalib
NIM

: 112012228

Dr. Pembimbing

: Dr.Yossy, Sp.PD

KEPANITERAAN KLINIK PENYAKIT DALAM

FAKULTAS KEDOKTERAN UKRIDA/ RSUD TARAKAN
JAKARTA, APRIL 2013