KEMENTERIAN HUKUM DAN HAK ASASI MANUSIA R.I.

DIREKTORAT JENDERAL
HAK KEKAYAAN INTELEKTUAL

Formulir Biaya Pemeliharaan Paten Sederhana

Diisi oleh petugas
Tanggal pembayaran :
Dengan ini saya / kami
(71) Nama
Alamat

:
:
Diisi oleh petugas
[ ]

Warga Negara
:
NPWP (jika ada)
:
(74) Nama Konsultan Paten *) :
Nomor Konsultan Paten
:

[
[

]
]

(11) Nomor Paten

(45) Tanggal Pemberian

Paten

(54) Judul Penemuan

Bersama ini, saya/kami sampaikan :

[ ] Biaya pemeliharaan tahunan paten sederhana sebesar Rp. .
(.)
[ ] Untuk pembayaran biaya tahunan ke

Bendahara,

Petugas Penerima,

Yang mengajukan,

(....)

(..)

(..)

*)

Bila permintaan paten diajukan

melalui Konsultan Paten