Anda di halaman 1dari 20

PENDAHULUAN

Infeksi virus selama kehamilan berdampak terhadap ibu dan neonatus. Demikian
pula infeksi virus dengue dalam kehamilan akan dapat menimbulkan gejala pada
neonatus, walaupun ibu tak menampakkan gejala. Di negara, dimana angka transmisi
virus dengue tinggi, akan banyak dijumpai wanita dengan dengue seropositif pada usia
subur.1
Saat ini, dengue menjadi masalah kesehatan masyarakat serius di dunia, terutama
di negara tropis dan subtropis karena kondisi lingkungan yang ideal untuk
perkembangbiakan nyamuk Aedes aegypti sebagai vektor utama dengue. Dengue telah
menjadi endemi di lebih dari 100 negara di Afrika, the Americas, southern Europe, the
eastern Mediterranean Sea, Asia Tenggara, Australia, dan beberapa kepulauan di Lautan
India, Pasifik Barat dan daerah Karibia. Infeksi dengue menjadi masalah yang sangat
serius di Asia Tenggara dan Pasifik Barat.2 Faktor-faktor yang mempengaruhi
peningkatan dan penyebaran kasus demam berdarah dengue (DBD) sangat kompleks,
yaitu : (1) pertambahan penduduk, (2) urbanisasi yang tidak terencana dan tidak
terkontrol, (3) tidak adanya kontrol terhadap nyamuk yang efektif di daerah endemik, dan
(4) peningkatan sarana transportasi.3
Morbiditas dan mortalitas infeksi dengue dipengaruhi berbagai faktor antara lain
status imunologis pejamu, kepadatan vektor nyamuk, transmisi virus dengue, faktor
keganasan virus dan kondisi geografis setempat. 3
Pada awalnya, pola distribusi umur memperlihatkan proporsi kasus terbanyak
berasal dari golongan anak umur < 15 tahun (86-95%). Namun pada dekade terakhir ini
jumlah kasus golongan usia dewasa muda meningkat. 4-8 Peningkatan kasus pada
kelompok usia dewasa muda ini menyebabkan resiko infeksi dengue pada wanita
hamilpun meningkat, diikuti resiko transmisi vertikal pada neonatus.1,7,9-22
Makalah ini akan membahas tatalaksana neonatus lahir dari ibu DBD.

EPIDEMIOLOGI
Demam dengue (DD) dan demam berdarah dengue (DBD) secara epidemiologi di
dunia berubah secara cepat. World Health Organization (WHO) mengestimasi bahwa 2,5
milyard manusia tinggal di daerah virus dengue bersirkulasi, dan diperkirakan di seluruh
dunia terjadi lebih dari 50 juta kausus infeksi dengue setiap tahun. Penyebaran secara
geografi dari vektor nyamuk dan virus dengue menyebabkan munculnya epidemi demam
dengue dan demam berdarah dengue dalam dua puluh lima tahun terakhir, sehingga
berkembang hiperendemisitas di perkotaan di negara tropis. Pada tahun 2007 di Asia
Tenggara, dilaporkan peningkatan kasus dengue sekitar 18% dan peningkatan kasus
dengue yang meninggal sekitar 15 % dibandingkan tahun 2006.2
Di Indonesia, pada periode 1968-1995 kasus DBD terutama menyerang kelompok
umur 5-14 tahun, tetapi setelah tahun 1984 insiden kelompok umur lebih dari 15 tahun
meningkat dari tahun ke tahun. Pada tahun 2007 di provinsi DKI Jakarta, persentase
kasus DBD terbanyak merupakan kelompok umur 5-14 tahun (36%), diikuti kelompok
umur lebih dari 5 tahun (31%), kelompok 15-44 tahun (22%) dan lebih dari 45 tahun
(11%)5. Di Bangkok pada tahun 2003, 40% pasien demam dengue dan demam berdarah
dengue (3100 dari 7760) berusia 15-34 tahun.10
Ada beberapa publikasi laporan kasus dengue pada ibu hamil1,6,15,19,20, dan laporan
kasus transmisi vertikal virus dengue.1,7,9,10,12-22 Perret dkk. telah melakukan studi crosssectional prevalence terhadap 245 ibu hamil di Tahiland dan 6,9% dari mereka pada saat
melahirkan susceptible infeksi DBD primer atau sekunder.1 Ismail15 melaporkan 0,12%
(tahun 2003) dan 0,25% (tahun 2004), Tan22 melaporkan angka kejadian 2,5%. Tahiti
pertama kali melaporkan 5 kasus transmisi verttikal dengue pada neonatus (1989) 12,
disusul 6 laporan kasus yang sama dari Thailand 1,0,13,14, Malaysia (3)7,15,22, French Guinea
(2)19, Bangladesh (1)16, India (1)17, dan Brazil (13).9 India melaporkan 4 kasus DSS pada
masa neonatal.18 Sampai saat ini belum pernah dilaporkan malformasi kongenital pada
neonatus lahir dari ibu DBD.1,7,9,10,12-22
Dampak transmisi vertikal virus dengue terhadap neonatus bervariasi mulai dari
tanpa gejala, kelahiran prematur, DBD/DSS sampai kematian. 1,6,7,9,10,12-22 Bagaimana
keseluruhan dampak infeksi virus dengue pada ibu hamil terhadap neonatus masih
memerlukan penelitian lebih lanjut, dengan jumlah sampel yang lebih banyak. 4,6,7,10-22
2

BATASAN
Demam berdarah dengue (DBD) merupakan suatu penyakit demam akut yang
disebabkan oleh virus dengue (4 serotipe), melalui perantara nyamuk Aedes Aegypti.
Infeksi dengan salah satu serotipe akan membuat kekebalan seumur hidup, tetapi tidak
terjadi kekebalan silang antar serotipe. Spektrum klinis infeksi dengue bervariasi mulai
dari penyakit ringan (mild undiffrentiated febrile illness), demam dengue (DD), demam
berdarah dengue (DBD) sampai dengue disertai renjatan (dengue shock syndrome). 2,4
Dengue shock syndrome (DSS) merupakan keadaan dimana penderita DBD
mengalami perburukan (renjatan) demam pada hari ke 2-7. Perburukan terjadi pada
waktu atau tidak lama setelah suhu tubuh turun. DSS yang mengancam nyawa adalah
disfungsi sirkulasi atau syok hipovolemik yang disebabkan oleh peningkatan
permeabilitas kapiler dan perdarahan, sehingga terjadi plasma leakage, penurunan perfusi
organ, penurunan suplai oksigen dan nutrien untuk sel yang dapat berlanjut dengan gagal
organ multipel dan kematian.2,4
Transmisi vertikal didefinisikan bila pada pemeriksaan serologis didapatkan IgM
positif dari serum tali pusat.22

ETIOLOGI
Virus dengue termasuk group B arthropod borne disease (arbovirus) dan
sekarang dikenal sebagai genus Flavivirus, famili Flaviviridae, yang mempunyai 4 jenis
serotipe yaitu den-1, den-2, den-3 dan 4. Keempat jenis serotipe ini dapat ditemukan di
berbagai daerah karena DBD telah menyebar luas di daerah tropis dan subtropis. Serotipe
den-2 dan 3 merupakan serotipe yang dominan dan banyak berhubungan dengan kasus
berat.2,4 Laporan kasus transmisi vertikal dengue pada neonatus umumnya disebabkan
serotipe den 2.7,10,13,17,21, walaupun ada yang disebabkan den114,21den 39, den 410. Hal ini
mungkin disebabkan karena tingginya sirkulasi serotipe den-2, atau karena kemampuan
serotipe ini melintasi atau merusak barrier plasenta.21

PATOGENESIS
Patogenesis DBD masih merupakan kontroversi, karena kesukaran mendapatkan
model binatang percobaan yang dapat digunakan untuk menimbulkan gejala klinis DBD
seperti pada manusia. Hingga kini sebagian besar ahli masih menganut hipotesis the
secondary heterologous infections hypothesis atau the sequential infection hypothesis
yang menyatakan bahwa infeksi primer dengan virus dengue akan menimbulkan gejala
ringan, sedangkan infeksi yang berat (DBD/DSS) dapat terjadi apabila seseorang
terinfeksi kembali dengan virus serotipe yang berbeda dalam jarak waktu 6 bulan sampai
5 tahun. Hipotesis ini berhubungan dengan telah adanya antibodi heterolog di dalam
tubuh sebelumnya akan mengenal virus lain yang menginfeksi kemudian dan membentuk
kompleks antigen antibodi yang kemudian berikatan dengan Fc reseptor membran sel
lekosit terutama makrofag. Karena antibodi adalah heterolog, maka virus tidak
dinetralisir oleh tubuh dan bebas bereplikasi di dalam sel makrofag. Dasar utama
hipotesis ini adalah meningkatnya reaksi imunologis (imunological enhancement
hypothesis) suatu proses yang akan meningkatkan infeksi dan replikasi virus dengue di
dalam sel mononuklear. Keadaan ini akan menyebabkan sekresi mediator vasoaktif yang
kemudian

menyebabkan

peningkatan

permeabilitas

pembuluh

darah

sehingga

mengakibatkan keadaan hipovolemik dan syok.4,23


Hipotesis kedua patogenesis DBD adalah teori virulensi virus yang menyatakan
bahwa keempat serotipe virus dengue mempunyai potensi patogen yang sama dan gejala
berat terjadi sebagai akibat serotipe/galur serotipe virus dengue yang paling virulen.4,23
Pada anak usia > 1 tahun, manifestasi DBD/DSS umumnya merupakan infeksi
sekunder ( 85% kasus), sebaliknya pada neonatus dan bayi < 12 bulan, DBD/DSS hampir
seluruhnya merupakan infeksi primer yang seharusnya lebih jarang menjadi berat.1,4,23
Walaupun imunopatogenesisnya belum jelas10, tetapi diduga transmisi vertikal
terjadi karena infeksi virus dengue merusak barrier plasenta akibat peningkatan
permeabilitas kapiler dan kerusakan endotelial. Sedangkan plasma leakage yang terjadi
pada ibu DBD potensial menimbulkan compromise placental circulation yang
dihubungkan dengan meningkatnya kematian janin.20 Carles melaporkan 3 kematian janin
pada ibu hamil DBD dengan usia gestasi 17 dan 25 minggu (13,6%).19

Ibu hamil yang terinfeksi virus dengue akan mentransmisikan antibodinya


transplasenta ke bayi, akibatnya bayi tersebut dapat menderita DBD/DSS setelah infeksi
primer dengan virus dengue serotipe yang berbeda. Hal ini dapat terjadi kemungkinan
karena terdapatnya antibodi yang bersirkulasi terhadap dua atau lebih serotipe virus
dengue yang didapat secara transfer pasif antibodi maternal dan pajanan sekuensial
terhadap infeksi primer pada usia sangat muda. Teori ini dianggap sesuai dengan teori
immune enhancement.1,15,18,23
Usia gestasi ibu dan jarak waktu antara gejala DBD ibu dan terminasi kehamilan
diduga berkaitan erat dengan resiko infeksi terhadap janin. DBD pada ibu hamil trimester
pertama, akan melindungi neonatus dari infeksi karena ibu mempunyai waktu untuk
membentuk antibodi dan mentransfernya ke janin sehingga kadar antibodi yang
ditransmisi tinggi.1,11 Pendapat ini mendukung laporan kasus neonatus lahir tanpa gejala
dari ibu DBD di Brazil, French Guiana, Thailand dan Srilangka. 6,9,19-21 Tetapi Waduge

20

melaporkan DBD pada kehamilan trimester pertama meningkatkan resiko abortus.


Sedangkan kasus dengue kongenital simptomatik terjadi pada neonatus lahir dari ibu
hamil yang gejala DBD nya timbul saat ibu kehamilan akhir (late pregnancy/near
term).1,7,12 Hipotesis yang dapat menjelaskan hal tersebut adalah karena jumlah antibodi
yang dibentuk ibu tidak cukup untuk ditransfer ke janin dengan akibat terjadi viremia
langsung ke aliran darah bayi. Karena itulah prognosis infeksi dengue kongenital yang
terjadi pada janin dari ibu DBD late pregnancy lebih buruk.1,11,18 Alvarenga melaporkan
meningkatnya resiko kelahiran prematur pada ibu hamil DBD, yang diduga terjadi karena
implikasi langsung viremia ibu. Walaupun dijumpai peningkatan jumlah kelahiran
prematur pada ibu DBD, tetapi tidak didapatkan intrauterin growth retardation dan
malfomasi janin.9 Makin jauh jarak waktu antara manifestasi klinis DBD pada ibu dengan
terminasi kehamilan makin cepat gejala DBD timbul pada neonatus.13
Penelitian Kliks di Bangkok Children Hospital (Mei 1980-Desember 1981)
mendapatkan maternal dengue antibodies (den-2) mempunyai 2 peran yaitu pada awal
kehidupan neonatus antibodi bersifat melindungi kemudian dengan makin menurunnya
kadar antibodi maka resiko untuk menderita DBD/DSS makin besar. Kesimpulan
penelitian Kliks tersebut adalah sebagai berikut : (1) pada awal kehidupan (biasanya
dalam 6 bulan pertama) antibodi neutralizing ibu akan melindungi neonatus dari infeksi
5

dengue, (2) aktifitas antibodi neutralizing kemudian menurun pada kadar yang tidak lagi
melindungi (biasanya 7-8 bulan), (3) ADE (antibody-dependent enhacement) den-2
mencapai kadar puncak pada 2 bulan sesudah titer DEN-2 PRNT50 menurun (1:10),
resiko DBD/DSS akan terjadi pada periode ini bila bayi terinfeksi virus den-2, (4)
setelah masa kritis (2 bulan), selanjutnya degradasi IgG menimbulkan penurunan IEA,
yang tidak mencukupi untuk enhanced infeksi. Tidak akan timbul gejala DBD bila bayi
terinfeksi virus den-2 pada masa ini. Neonatus masih mungkin juga menderita DBD/DSS
walaupun kadar antibodi dari ibu masih tinggi karena pengaruh kualitas dan komposisi
antibodi ibu. Bagaimana peran kualitas dan komposisi antibodi ibu tersebut masih belum
jelas. Selain itu faktor virus memegang peranan dalam terjadinya DBD/DSS pada
neonatus. Telah dilaporkan protipe virus dengue den-2 di Bangkok berbeda dengan di
New Guinea C.23
Phongsamart melakukan follow up 3 kasus transmisi vertikal dengue dan diikuti
selama 1 tahun, ketiga bayi tersebut perkembangan dan pertumbuhan normal.21
Air susu ibu juga mengandung antibodi dengue (neutralizing activity) yang
berperan sebagai proteksi terhadap infeksi, tetapi sampai seberapa tinggi ptoteksinya
belum diteliti.11

DIAGNOSIS
Patokan

diagnosis

DBD

berdasarkan

kriteria

klinis

dan

laboratorium

(WHO,1997). 2,4
Kriteria klinis
-

Demam tinggi mendadak, tanpa sebab yang jelas, berlangsung terus menerus
selama 2-7 hari

Terdapat manifestasi perdarahan, termasuk uji bendung positif, ptekie,


ekimosis, epistaksis, perdarahan gusi, hematemesis dan melena.

Pembesaran hati

Syok, ditandai dengan nadi cepat dan lemah serta penurunan tekanan nadi,
hipotensi, kulit dingin dan lembab dan pasien tampak gelisah.

Kriteria laboratorium
-

Trombositopeni (< 100.000/ul)

Hemokonsentrasi, dilihat dari peningkatan hematokrit 20%

menurut

standar umur dan jenis kelamin


Ditemukannya dua atau tiga patokan klinis pertama disertai trombositopeni dan
hemokonsentrasi, sudah cukup untuk menegakkan diagnosis DBD.
Untuk menentukan tatalaksana yang adekuat, DBD diklasifikasikan menjadi 4
derajat, yaitu derajat I,II,III dan IV.2,4
-

Derajat I : demam disertai gejala tidak khas dan satu-satunya manifestasi


perdarahan ialah uji bendung (tourniquet)

Derajat II : seperti derajat I, disertai perdarahan spontan di kulit atau


perdarahan lain.

Derajat III : kegagalan sirkulasi ditandai dengan nadi cepat dan lemah serta
penurunan tekanan nadi, hipotensi, kulit lembab dan pasien
tampak gelisah.

Derajat IV: syok berat dengan tekanan darah dan nadi tidak terdeteksi.

Derajat III dan IV diklasifikasikan sebagai DSS


Uji serologi diperlukan untuk konfirmasi diagnosis DBD. Uji hemagglutinationinhibition (HI) adalah uji serologi yang sering digunakan dan merupakan baku emas. Uji
lain yang cukup sederhana dan banyak dipakai adalah IgM MAC-ELISA. Kedua uji
serologis ini dapat membedakan infeksi primer dan sekunder. Pada uji HI, digunakan 2
spesimen dengan interval 7-14 hari untuk mendapatkan kenaikan titer sebesar 4 kali
lipat.2,4,23
Interpretrasi hasil pemeriksaan uji serologi HI adalah sebagai berikut:4
1. Pada infeksi primer, titer antibodi pada masa akut < 1:20 dan titer naik 4 kali
atau lebih pada masa konvalesen, tetapi tidak lebih dari 1:1280
2. Pada infeksi sekunder, adanya infeksi baru (recent dengue infection) ditandai
oleh titer antibodi HI < 1:20 pada masa akut, sedang pada masa konvalesen
titer 1:2560. Tanda lain dari infeksi sekunder adalah titer antibodi akut
1:20 dan titer akan naik 4 kali pada masa konvalesen.
3. Persangkaan adanya infeksi sekunder yang baru terjadi (presumptive
7

diagnosis) ditandai oleh titer antibodi 1:1280 pada masa akut, dan tidak
diperlukan kenaikan titer pada masa konvalesen.
Sedangkan pada pemeriksaan IgM MAC ELISA, interpretasinya sebagai berikut: 21
1. Pada infeksi sekunder akut dan atau baru (acut and/or recent dengue
infection), titer IgM 1 atau IgG > 3 ( bila 1 sampel serum)
2. Infeksi primer akut, bila ELISA IgM:IgG > 1,8:1.
IgM pada neonatus dapat dideteksi pada usia 5 hari.18
Diagnosis pasti infeksi dengue ditegakkan berdasarkan isolasi virus, deteksi
antigen virus atau RNA dalam serum atau jaringan.2,4,23
Diagnosis DBD klinis (WHO) masih belum dapat diterapkan sepenuhnya pada
neonatus lahir dari ibu DBD, karena gejalanya yang tidak khas (nonclassic).7 Oleh
karena itu sangat penting melakukan pemeriksaan serologis dan atau isolasi virus untuk
diagnosis DBD bila dijumpai kasus seperti ini. 7,9-11,13,16,17,19
Laporan kasus neonatus lahir dari ibu DBD mendapatkan gejala klinis sebagai
berikut :
-

demam (timbul pada usia 1-15 hari dengan median 4 hari)6,7,9-11,13,14,16,17,21

ptekie7,10,13,14,17,21

hepatomegali6,7,10,1113,14,17,21

Gejala klinis lain yang sering pula dijumpai adalah :


-

distress nafas (harus dibedakan dengan HMD/pneumoni neonatal) 7,9,13,16,21

prematuritas9,15,19,20

intoleransi minum7,9,13,16

perdarahan7,10,11 (pada DSS),

hipoglikemi7,13

pleural effusi10,11

hipoaktif 9

irritabel7

opisthotonus7

Sedangkan kriteria laboratorium yang dilaporkan adalah hemokonsentrasi 10,13,14 dan


trombositopenia.6,7,9,10,11,13,16,17,21
8

Pemeriksaan serologis (HI dan IgM MAC-ELISA) dilakukan untuk konfirmasi


diagnosis klinis7,9-11,13,16-19,21, dan beberapa laporan kasus melakukan isolasi virus yaitu
den-114,19,21,den-2 7,10,13,17,19,21, den-39 dan den-410.
Empat neonatus yang didiagnosis DSS di India18 berusia 4 28 hari, dengan
gejala letargi (2), demam (3), intoleransi minum (2), perdarahan (2), syok (hari ketiga
sakit) 4 kasus, kejang (1), distress nafas (1), penurunan kesadaran (1), effusi pleural (1),
trombositopeni (3), IgM positif (4). Satu neonatus yang didiagnosis DSS pada usia 7 hari
meninggal setelah dirawat 13 hari.

TATALAKSANA
Tidak ada tatalaksana spesifik untuk DD dan DBD, prinsip utama adalah terapi
suportif. Dengan terapi suportif yang adekuat, angka kematian dapat diturunkan hingga
kurang dari 1%. Pemeliharaan volume cairan sirkulasi merupakan tindakan yang paling
penting dalam penanganan kasus DBD, disertai monitor ketat perubahan gejala klinis dan
status hemodinamik, terutama pada fase kritis (hari 3 5 sakit) 2,4,11
Tatalaksana yang dilakukan pada beberapa laporan kasus DBD/DSS pada neonatus
adalah sebagai berikut :
-

DBD pada ibu hamil belum aterm, tidak ada indikasi untuk mengakhiri
kehamilan. Ibu ditatalaksana sesuai tatalaksana ibu hamil dengan DBD dan
kehamilan dipertahankan sampai aterm dengan harapan akan terjadi transfer
pasif antibodi dari ibu. DBD pada ibu aterm merupakan indikasi untuk
mengakhiri kehamilan agar dapat dilakukan tatalaksana optimal terhadap ibu
dan neonatus.11

Pada neonatus lahir dari ibu DBD, tetapi tak menunjukkan gejala klinis DBD,
maka neonatus diobservasi ketat sampai paling tidak usia 15 hari. Observasi
ini dilakukan berdasarkan dugaan bahwa interval waktu antara onset demam
ibu dan demam pada neonatus adalah 5-13 hari (median 7 hari), tetapi masa
inkubasi infeksi vertikal tidak dapat ditentukan karena tidak diketahuinya
kapan virus mengakuisisi neonatus.10,14

Bila dijumpai gejala klinis DBD, maka tindakan yang dilakukan :


terapi suportif yaitu pemberian cairan sesuai klinis dan diagnosis, obat
9

penurun panas bila perlu, observasi ketat keadaan umum dan tanda vital,
perdarahan serta pemeriksaan laboratorium sesuai klinis.7,10,11,13-15,17,18,21
antibiotika diberikan sampai terbukti tidak ada infeksi lain selain infeksi
virus dengue (kultur darah/kultur cairan serebrospinal steril), karena
sulit membedakan gejala DBD dengan sepsis/meningitis. 7,10,11,13,14,16-18,21
transfusi komponen darah sesuai indikasi,7,13,15-18
pemeriksaan serologis yaitu HI dan atau IgM MAC-ELISA untuk
konfirmasi diagnosis. HI diperiksa 2 kali pada fase akut dan
konvalesen10,11,21, IgM MAC-ELISA biasanya diperiksa pada umur 6-10
hari.7,9,10,11,13,16-19,21 Akan lebih akurat bila dilakukan pemeriksaan PCR
atau isolasi virus. 9,10,13,14,17,19,21

PENCEGAHAN
Sampai saat ini belum ditemukan vaksin untuk mencegah infeksi dengue, tetapi
WHO terus melakukan uji coba untuk mendapatkan vaksin yang efektif mencegah
terjadinya infeksi dari keempat serotipe virus dengue. Saat ini satu-satunya metode untuk
mengontrol atau mencegah transmisi virus dengue adalah pemberantasan nyamuk sebagai
vektor virus, dengan pengelolaan lingkungan dan metode kimiawi. Pengelolaan
lingkungan dengan cara 3 M (menguras, menutup, mengubur), sedangkan metode
kimiawi antara lain dengan cara penyemprotan massal dan abatisasi. Tetapi efek
pemberantasan nyamuk secara kimiawi bersifat transien sehingga dibutuhkan
pemantauan secara berkala. Beberapa wilayah juga memanfaatkan ikan pemakan jentik
nyamuk untuk mengontrol transmisi vektor.2,4
Secara khusus, langkah-langkah yang dapat dilakukan untuk mencegah DBD/DSS
pada neonatus adalah sebagai berikut :
-

Dianjurkan ibu hamil terutama pada trimester terakhir untuk tidak bepergian
ke daerah endemis dengue. Bila kepergian tidak dapat dihindari, dianjurkan
ibu melakukan tindakan pencegahan terhadap gigitan nyamuk (seperti tidur
memakai kelambu, menggunakan repellent).11

10

Waspadai DBD bila ada demam disertai sakit kepala, nyeri otot, nyeri
abdomen, kebocoran plasma (misal hemokonsentrasi, pleural effusi atau
asites) pada ibu hamil yang tinggal di daerah endemis dengue, terutama pada
masa epidemi DBD. Lakukan konfirmasi laboratorium untuk kepastian
diagnosis. Kewaspadaan ini akan berdampak positif terhadap tatalaksana
neonatus yang dilahirkan.7,9-11,14-18

Diagnosis dini dan tatalaksana yang cepat dan tepat akan menurunkan
mortalitas dan morbiditas.7,10,11

Dibutuhkan kerjasama antara dokter kebidanan dan neonatologist, agar dapat


dicapai tatalaksana optimal.11

PROGNOSIS
Prognosis tergantung pada pengenalan kasus, pengobatan segera, tepat dan pemantauan
fase syok secara ketat.1,2,4,5

KESIMPULAN
Diagnosis DBD/DSS pada neonatus sulit karena gejala yang tidak khas dan sukar
dibedakan dengan sepsis. Kewaspadaan yang tinggi terhadap gejala DBD pada ibu hamil
terutama pada masa outbrek DBD, serta diagnosis tepat dan tatalaksana terpadu pada
neonatus merupakan langkah penting dalam mecapai tatalaksana optimal.5
Tindakan yang tidak kalah pentingnya adalah membasmi nyamuk Aedes Aegypti sebagai
vektor virus dengue.

11

DAFTAR PUSTAKA
1. Perret C, Chanthavanitch P, Pengsaa K, Limkittikul K, Hutajaroen P, Bunn JEG et
all. Dengue infection during pregnancy and transplacental antibody transfer in
Thai mothers. J of Infect 2005;51:287-93.
2. World Health Organization. Dengue and dengue hemorrhagic fever. Fact sheet
No.117. March 2009. Diunduh dari www.who.int.
3. Gubler DJ. Dengue and dengue hemorrhagic fever. Clin Microbiol Rev
1998;11:480-96.
4. Infeksi virus dengue. Dalam :Sudarmo SP, Garna H, Hadinegoro SR, Satari HI.
Buku ajar infeksi & pediatri tropis, Badan Penerbit IDAI Jakarta 2008: 155-81.
5. Hadinegoro SR, Karyanti MR. Perubahan epidemiologi demam berdarah dengue
di Indonesia. Sari Pediatri 2009;10(6):424-32.
6. Phupong V. Dengue fever in pregnancy: a case report.BMC Pregnancy Chillbirth
2001;1(1):7.
7. Chye JK, Lim CT, Ng KB, Lim JM, George R, Lam SK. Vertical transmission of
dengue. Clin Infect Dis. 1997; 25:1374-7
8. Ong A, Sandar M, Chen MI, Sin LY. Fatal dengue hemorrhagic fever in adult
during a dengue epidemic in Singapore. Int J Infect Dis. 2007;11:263-7.
9. Alvarenga CF, Silami VG, Patricia, Boechat MEH, Coelho J, Ribeiro RT. Dengue
during pregnancy : a study of thirteen cases. Am. J. Infect Dis 2009;5(4): 298303.
10. Sirinavin S, Nuntnarumit P, Supapannachart S, Boonkasidecha S, Techasaensiri C,
Yoksarn S. Vertical dengue infection : case report and review. Pediatr Infect Dis J
2004;23(11):1042-7.
11. Carroll D, Toovey S, Gompel AV. Dengue fever and pregnancy a review and
comment. Travel Med and Infect Dis 2007;5:183-8.
12. Poli L,Chungue E, Soulignac O, Gestas P, Kuo P, Papouin-Rauzy M. Maternofetal dengue apropos of 5 cases observed during the epidemic in Tahiti (1989).
Bull Soc Pathol Exot 1991;85(5 pt 5):513-21.

12

13. Kerdpanich

A,

Watanaveeradej

V, Samakoses

R,

Chumnanvanakij

S,

Chulyamitporn T, Sumeksri P, et al. Perinatal dengue infection. Southeast Asian


Trop Med Public Health 2001;32(3):488-93.
14. Petdachai W, Silaon J, Nimmannitya S, Nisalak A. Neonatal dengue
infection:report of dengue fever in a 1-day-old infant. Southeast Asian Trop Med
Public Health 2004;35(2):403-7.
15. Ismail NAM, Kampan N, Mahdy ZA, Jamil MA, Razi ZRM. Dengue in
pregnancy. Southeast Asian J Trop Med Public Haealth 2006;37(4):681-3.
16. Fatimil LE, Mollah MMAN, Ahmed S, Rahman MM. Vertical transmission of
dengue : first report from Bangladesh. Southeast Asian J Trop Med Pulic Health
2003;34(4):800-3.
17. Sharma NS, Dadhwal V, Mittal S, Singh N SAS. A successfull management of
dengue fever in pregnancy: Report of two case. Indian J of Med Icrobiol 2008;
26(4):377-80
18. Coudhry SP, Gupta RK, Kishan J. Dengue shock syndrome in newborn- a case
series. Indian Pediatr 2004;41:397-9.
19. Carles G, Peiffer H, Talarmin A.Effect of dengue fever during pregnancy in
French Guinea. CID 1999;28:637-40
20. Waduge R, Malavige GN, Pradeepan M, Wijeyaratne CN, Fernando S,
Seneviratne SL. Dengue infectios during pregnancy : a case series from Srilangka
and review of the literature. J of Clin Virol 2006;37:27-33
21. Phongsamart W, Yoksan S, Vanaprapa N, Chokephaibulkit K. Dengue virus
infection in late pregnancy and transmission to the infants. Pediatr Infect Dis J
2008;27(6):500-4.
22. Tan PC, Rajasingam G, Devi S, Omar SZ. Dengue infection in pregnancy. Obstet.
Gynecol 2008;111(5):1111-7.
23. Kliks SC, Nimmanitya S, Nisalak A, Burke DS. Evidence that maternal dengue
antibodies are important in the development of dengue hemrorrhagic fever in
infants. Am J Med Trop Hyg 1988;38(2):411-9.

13

REFRAT

TATALAKSANA
NEONATUS LAHIR DARI IBU DBD

OLEH
Virdayati, dr. SpA

SUB BAGIAN PERINATOLOGI


BAGIAN ILMU KESEHATAN ANAK FKUI-RSUPNCM
JAKARTA

14

15

Di Indonesia, DBD dicurigai pertama kali tahun 1968 di Surabaya, tetapi


konfirmasi virologis baru diperoleh tahun 1970. Di Jakarta DBD dilaporkan pada tahun
1969, dan sejak itu DBD telah menyebar hampir di seluruh wilayah Indonesia. 1 Pada
tahun 2008 angka kesakitan DBD 58,85/100.000 penduduk.6 Di wilayah Asia Tenggara,
berdasarkan jumlah kasus, Indonesia menempati urutan kedua terbanyak setelah
Thailand. 1

Antibodi yang terbentuk pada infeksi dengue terdiri dari IgG yang berfungsi
menghambat peningkatan replikasi virus dalam monosit, yaitu enhancing-antibody dan
neutralizing antibodi. Pada saat ini dikenal 2 jenis tipe antibodi yaitu kelompok
mononuklear reaktif yang tidak mempunyai sifat netralisasi tetapi memacu replikasi virus
dan antibodi yang dapat menetralisasi secara spesifik tanpa disertai daya memacu
replikasi virus. Antibodi non netralisasi yang dibentuk pada infeksi primer akan
menyebabkan terbentuknya kompleks imun pada infeksi sekunder dengan akibat memacu
replikasi virus. Teori inilah yang mendasari pendapat bahwa infeksi sekunder virus
dengue oleh serotipe yang berbeda cenderung menyebabkan manifestasi berat 1,9
Dasar utama hipotesis ialah meningkatnya reaksi imunologis (the imunological
enhacement hypothesis) yang berlangsung sebagai berikut : 1
a. Sel fagosit mononuklear yaitu monosit, makrofag, histiosit dan sel Kupffer
merupakan tempat utama terjadinya infeksi virus dengue primer
b. Non neutralizing antibody baik yang bebas dalam sirkulasi maupun yang
melekat (sitofilik) pada sel, bertindak sebagai respetor spesifik untuk
melekatnya virus dengue pada permukaan sel fagosit mononuklear.
Mekanisme ini disebut mekanisme aferen.
c. Virus dengue kemudian akan bereplikasi dalam sel fagosit mononuklear yang
telah terinfeksi.
d. Selanjutnya sel monosit yang mengandung kompleks imun akan menyebar ke
usus, hati, limpa dan sumsum tulang. Mekanisme ini disebut mekanisme
16

eferen. Parameter perbedaan terjadinya DBD dengan dan tanpa renjatan ialah
jumlah sel yang terkena infeksi.
e. Sel monosit yang telah teraktivasi akan mengadakan interaksi dengan sistem
humoral dan sistem komplemen dengan akibat dilepaskannya mediator yang
mempengaruhi permeabilitas kapiler dan mengakivasi sistem koagulasi.
Mekanisme ini disebut makenisme efektor.

Neonatus
Hipotesis tentang peran antibodi dengue vertikal bahwa maternal dengue antibodies
mempunyai 2 peran yaitu mula-mula sebagai proteksi dan kemudian meningkatkan resiko
DBD/DSS pada neonatus yang terinfeksi virus den 2 (Bangkok Children Hospital,Mei
1980-Desember 1981).19
Neonatus dengan infeksi virus dengue intrauterin akan mempunyai antibodi IgM
selama 5-9 bulan. Keaadn ini menyebabkan This might suggest persistence of the virus
due to an immature fetal immune system that is unable to control the infection.1
Antibodi dengue yang ditransferkan transplasenta dari ibu kepada bayi akan menghilang
pada usia 12 bulan (94,5%) dan 100% pada usia 18 bulan. 19
Angka kejadian transmisi vertikal dari beberapa studi kasus berbeda-beda, Sharma
melaporkan 1 kasus transmisi vertikal dari 7 ibu hamil yang memberikan gejala
DBD15,Carles melaporkan angka10,5%17, Tan 1,6%20
Ibu hamil usia muda (14-20 tahun) mempunyai kadar antibodi dengue lebih rendah
dibandingkan ibu usia > 20 tahun, akibatnya kelompok umur ini lebih sering terinfeksi
dengue (15%) dan berpengaruh terhadap rate transmisi vertikal dengue.1,2

PENYEBAB
Demam berdarah dengue disebabkan oleh virus dengue, yang mempunyai 4
serotipe yaitu den 1, den 2,den 3 dan den 4.. Infeksi dengan salah satu serotipe akan
menimbulkan antibodi seumur hidup terhadap serotipe yang bersangkutan tetapi tidak
ada perlindungan terhadap serotipe yang lain. Seseorang yang tinggal di daerah endemis
dengue dapat terinfeksi dengue 3 atau bahkan 4 serotipe selama hidupnya. Keempat jenis
17

serotipe ini dapat ditemukan di berbagai daerah karena DBD telah menyebar luas di
daerah tropis dan subtropis 1,2 Serotipe den 2 dan 3 merupakan serotipe yang dominan dan
banyak berhubungan dengan kasus berat. Laporan kasus infeksi dengue vertikal pada
neonatus umumnya disebabkan serotipe den 2.3-5,7,8,10-15

Virus dengue termasuk dalam famili Flaviviridae dan terdiri dari 4 serotipe. Infeksi virus
dengue pada manusia ditularkan melalui gigitan nyamuk,

PATOFISOLOGI
Fenomena patofisiologi utama yang menentukan derajat penyakit dan
membedakan antara DD dengan DBD ialah peningkatan permeabilitas dinding pembuluh
darah, penurunan volume plasma, terjadinya hipotensi, trombositopeni serta diatesis
hemorahhagic. Penyelidikan volume plasma pada kasus DBD menggunakan 131 iodine
labelled human albumin sebagai indikator membuktikan bahwa plasma merembes selama
perjalanan penyakit mulai dari permulaan masa demam dan mencapai puncaknya pada
masa syok.1
Lima uji serologi yang dapat digunakan untuk konfirmasi diagnosis infeksi
dengue yaitu uji hemagglutination-inhibition (HI), uji fiksasi komplemen (complement
fixation=CF), uji neutralisasi (neutralization=NT), uji IgM capture enzyme-linked
immunosorbent (IgM MAC-ELISA) dan uji IgG Elisa indirek. Dari 5 pemeriksaan ini
yang merupakan baku emas adalah HI. Satu lagi uji yang cukup sederhana dan banyak
dipakai adalah IgM MAC-ELISA. Kedua uji ini dapat membedakan infeksi primer dan
sekunder. 1 Pada uji serologi dengan HI dikatakan infeksi primer bila titer HI pada masa
akut < 1:20 dan titer akan naik 4 x atau lebih pada masa konvalesen, tetapi tidak lebih
dari 1:1280. Pada infeksi sekunder titer antibodi HI pada masa akut < 1:20 dan pada masa
konvalesen 1:2560. Tanda lain infeksi sekunder adalah bila titer antibodi pada masa
akut 1;20 dan titer anik 4 x atau lebih pada masa konvelesen. Bila titer HI pada masa
akut 1:1280 tidak diperlukan lagi kenaikan titer pada masa konvalesen. 1
Pada uji IgM, bila rasio DEN IgM dengan DEN IgG 1,78, mengindikasikan
infeksi dengue primer akut. Keuntungan uji ini adalah cukup dengan spesimen tunggal
bila spesimen diperoleh pada hari ke 5 demam.
18

KEPUSTAKAAN
1. Infeksi virus dengue. Dalam :Sudarmo SP, Garna H, Hadinegoro SR, Satari HI.
Buku ajar infeksi & pediatri tropis, Badan Penerbit IDAI Jakarta 2008: 155-81.
2. World Health Organization. Dengue hemorrhagic fever: diagnosis, treatment,
prevention and control. 2nd ed. Geneva : World Health Oragnization; 1997:1-47.
3. Alvarenga CF, Silami VG, Patricia, Boechat MEH, Coelho J, Ribeiro RT. Dengue
during pregnancy : a study of thirteen cases. Am. J. Infect Dis 2009;5(4): 298303.
4. Sirinavin S, Nuntnarumit P, Supapannachart S, Boonkasidecha S, Techasaensiri C,
Yoksarn S. Vertical dengue infection : case report and review. Pediatr Infect Dis J
2004;23(11):1042-7.
5. Carroll D, Toovey S, Gompel AV. Dengue fever and pregnancy a review and
comment. Travel Med and Infect Dis 2007;5:183-8.
6. Hadinegoro SR, Karyanti MR. Perubahan epidemiologi demam berdarah dengue
di Indonesia. Sari Pediatri 2009;10(6):424-32.
7. Phupong V. Dengue fever in pregnancy: a case report.BMC Pregnancy Chillbirth
2001;1(1):7.
8. Chye JK, Lim CT, Ng KB, Lim JM, George R, Lam SK. Vertical transmission of
dengue. Clin Infect Dis. 1997; 25:1374-7
9. Ong A, Sandar M, Chen MI, Sin LY. Fatal dengue hemorrhagic fever in adult
during a dengue epidemic in Singapore. Int J Infect Dis. 2007;11:263-7.
10. Poli L,Chungue E, Soulignac O, Gestas P, Kuo P, Papouin-Rauzy M. Maternofetal dengue apropos of 5 cases observed during the epidemic in Tahiti (1989).
Bull Soc Pathol Exot 1991;85(5 pt 5):513-21.
11. Kerdpanich

A,

Watanaveeradej

V, Samakoses

R,

Chumnanvanakij

S,

Chulyamitporn T, Sumeksri P, et al. Perinatal dengue infection. Southeast Asian


Trop Med Public Health 2001;32(3):488-93.
12. Petdachai W, Silaon J, Nimmannitya S, Nisalak A. Neonatal dengue
infection:report of dengue fever in a 1-day-old infant. Southeast Asian Trop Med
Public Health 2004;35(2):403-7.

19

13. Ismail NAM, Kampan N, Mahdy ZA, Jamil MA, Razi ZRM. Dengue in
pregnancy. Southeast Asian J Trop Med Public Haealth 2006;37(4):681-3.
14. Faumil LE, Mollah MMAN, Ahmed S, Rahman MM. Vertical transmission of
dengue : first report from Bangladesh. Southeast Asian J Trop Med Pulic Health
2003;34(4):800-3.
15. Sharma NS, Dadhwal V, Mittal S, Singh N SAS. A successfull management of
dengue fever in pregnancy: Report of two case. Indian J of Med Icrobiol 2008;
26(4):377-80
16. Coudhry SP, Gupta RK, Kishan J. Dengue shock syndrome in newborn- a case
series. Indian Pediatr 2004;41:397-9.
17. Charles G, Peiffer H, Talarmin A.Effect of dengue fever during pregnancy in
French Guinea. CID 1999;28:637-40
18. Waduge R, Malavige GN, Pradeepan M, Wijeyaratne CN, Fernando S,
Seneviratne SL. Dengue infectios during pregnancy : a case series from Srilangka
and review of the literature. J of Clin Virol 2006;37:27-33
19. Kliks SC, Nimmanitya S, Nisalak A, Burke DS. Evidence that maternal dengue
antibodies are important in the development of dengue hemrorrhagic fever in
infants. Am J Med Trop Hyg 1988;38(2):411-9.
20.

20