A.

Pengkajian
Tanggal Pengkajian :
1. Identitas
a. Identitas klien
Nama

Umur

Agama

Suku

Pendidikan

Pekerjaan

Status Perkawinan

Alamat

b. Identitas penanggung jawab

Nama

Umur

Agama

Suku

Pendidikan
Pekerjaan

:
:

Hubungan dengan klien :

Alamat

2. RIWAYAT KEPERAWATAN
a. Alasan Masuk RS

b. Keluhan Utama
c. Riwayat Kesehatan Sekarang

d. Riwayat Kesehatan Masa Lalu

e. Riwayat Kesehatan Keluarga

f. Riwayat Alergi

3. Pemeriksaan Fisik
a. Keadaan Umum
1) Vital Sign
Kesadaran

Kualitatif

BP

mmHg

HR

x/menit

RR

x/menit

Temperatur

2) Sakit / Nyeri
Paliatif

Kualitas

Regio

Severity

Time

Antopometri
TB

Cm

BB

Kg

IMT

Kg/m (normal 18.5-25.0)

3) Status Personal Hygene

Rambut

Mukosa

Gigi

Kulit

Kuku

b. Data Per Sistem

1) Sistem Pernapasan
Data subyektif :
Data obyektif :
a) Pola Nafas
b) Pernafasan cuping hidung
c) Sianosis
d) Px fisik
Inspeksi dada

Palpasi dada

Perkusi dada

Auskultasi dada :
2) Sistem Kardiovaskuler
Data subyektif :
Data obyektif :
a) Nadi :
b) Tekanan darah :
c) JVP :

d) Px fisik
Inspeksi

Palpasi

Perkusi

Auskultasi

3) Sistem Neurobehavior
a) Pemeriksaan fungsi luhur
b) Tingkat kesadaran
(1) Kualitatif
:
(2) Kuantitatif
: GCS

c)
d)
e)
f)
g)
h)
i)

Kelumpuhan
Kejang
Penglihatan
Penciuman
Pendengaran
Perasa
Peraba

Eye

Motorik

Verbal

:
:
:
:
:
:
:

4) Sistem Perkemihan
a) Pola berkemih
:
b) Produksi urin
:
c) Karakteristik urin :
d) Kesulitan BAK :

5) Sistem Pencernaan dan Masalah Eliminasi Fekal (Bowel)

a) Clinical sign :
b) Mulut dan tenggorokan
(1) Mulut :
(2) Lidah :
(3) Karies dan keutuhan gigi :
(4) Kesulitan menelan :
c) Pemeriksaan abdomen
(1) Inspeksi :
(2) Auskultasi :
(3) Palpasi :
(4) Perkusi
d) Masalah usus besar dan rectum

Pola BAB :
Masalah BAB :

6) Sistem Muskuloskeletal dan Integumen

Kekuatan otot

Keterangan :

Tugor kulit :

7) Endokrine
1. Faktor alergi:
2. Diabitus militus:

4. Pola Fungsional
No

Kebutuhan

Sebelum

Fungsional
Oksigenasi

Sakit

Nutrisi

Eliminasi

Sesudah Sakit

Aktivitas

Tidur dan istirahat

Berpakaian

Personal hygene

Aman dan nyaman

Komunikasi

10

Keyakinan dan nilai

5. Pemeriksaan Penunjang

6. Terapi yang didapatkan