Lampiran 1: Informed consent

INFORMED CONSENT.
Dengan hormat, saya yang bertanda tangan di bawah ini,
Nama : Ayu Annisah Sitompul
Bp

: 1010313052
Adalah mahasiswa Fakultas Kedokteran Universitas Andalas, Padang

yang sedang melakukan penelitian dengan judul Faktor Resiko Fibroadenoma

Mammae pada Wanita Muda di Kota Padang.
Penelitian ini tidak menimbulkan akibat yang merugikan bagi
saudara/saudari sebagai responden, kerahasiaan semua informasi yang diberikan akan
dijaga dan hanya digunakan untuk kepentingan penelitian. Jika saudara/saudari tidak
bersedia menjadi responden, maka tidak ada ancaman bagi saudara/saudari serta
memungkinkan bagi saudar/saudari untuk mengundurkan diri dari mengikuti
penelitian ini.
Apabila saudara/saudari bersedia menjadi responden, maka saya mohon
kesediaannya untuk menandatangani persetujuan dan menjawab pertanyaanpertanyaan yang ada. Atas perhatian dan kesediaan saudara/saudari menjadi
responden, saya mengucapkan terima kasih.
Padang,

2014

Peneliti,
(Ayu Annisah Sitompul)

PERSETUJUAN PENELITIAN

Saya yang bertandatangan dibawah ini, menyatakan bersedia untuk

menjadi responden penelitian yang dilakukan oleh Mahasiswa Fakultas Kedokteran
Universitas Andalas yang bernama Ayu Annisah Sitompul, Bp 10101313052 dengan
judul penelitian Faktor Resiko Fibroadenoma Mammae pada Wanita Muda di Kota
Padang.
Saya mengerti bahwa penelitian ini tidak akan berakibat buruk terhadap
saya dan keluarga saya. Kerahasiaan semua informasi yang diberikan akan dijaga
oleh peneliti dan hanya akan digunakan untuk kepentingan penelitian.

Padang,

2014

Responden

..
(