LAPORAN ASUHAN KEPERAWATAN

TUGAS PRAKTIKUM MEDICAL SURGICAL KELOMPOK 4

Oleh:
DESTINADY KADISER MIDEN (462012049)

Program Studi S1 Keperawatan

Fakultas Ilmu Kesehatan
Universitas Kristen Satya Wacana
Salatiga
2014

ASUHAN KEPERAWATAN
PADA NY. O DENGAN ASIDOSIS RESPIRATORIK
DI BANGSAL II RSUD dr. DORIS SYLVANUS PALANGKARAYA
Pengkajian

: Klien terpasang ETT 2 mg dan NGT. Ku: Apatis, badan panas, lemah.
T: 100/70 mmHg, S/N= 38 C / 112 x/menit, RR= 27 x/menit.
Sekret produktif tidak bisa keluar. Spo2: 94% dgn O2 tepis 6 ltr/menit.
Hasil BGA= Asidosis respiratorik.

No. Reg

: 0000049

Jam Pengkajian : 08.00 WIB

I.

PENGKAJIAN
A. Identitas
1. Identitas Klien
Nama
Umur
Agama
Suku
Status Perkawinan
Pekerjaan
Alamat

: Ny. O
: 40 tahun
: Kristen Protestan
: Dayak, Kalimantan Tengah
: Kawin
: PNS
: Jl. Merak No. 14, Palangkaraya

B. Status Kesehatan
1. Status kesehatan saat ini
a. Alasan masuk rumah sakit : pola nafas yang terganggu akibat adanya
sekret produktif yang tidak bisa keluar . Pasien lemah dan badannya
panas sehingga terjadi asidosis respiratorik.
b. Keluhan utama : Apatis, badan panas, lemah.
c. Pemahaman dan penatalaksanaan masalah kesehatan : untuk melihat
kondisi pasien maka dilakukan pemeriksaan TTV (T,S,N, RR, SPO2)
d. Upaya yang dilakukan untuk mengatasinya: pemasangan ETT 2 mg
dengan tujuan pasien bisa bernapas dengan lebih baik dan NGT untuk
memenuhi kebutuhan makanan dan nutrisi pasien.
e. Diagnosa medis : Asidosis respiratorik
2. Status kesehatan masa lalu
a. Penyakit yang pernah dialami : pasien pernah terkena malaria.
b. Kecelakaan : Pasien tidak pernah mengalami kecelakaan.
c. Alergi: Pasien tidak memiliki riwayat alergi.
II.

TINJAUAN SISTEM

Keadaan umum
Kesadaran
Skala coma Glasgow
Mata (Eyes)
Bicara (Verbal)
Motorik
1.

: Apatis, badan panas, dan lemah.

: Pasien sadar
: Apatis
: Anemis/pucat
: Pasien malas berbicara dan tidak bebas bernapas.
: Pasien pasif bergerak dan sering diam.

Aktivitas/Istirahat
Gejala (Subjektif)
a. Pekerjaan : klien mengatakan sebelumnya bisa melakukan aktivitas/bekerja
dengan baik.
b. Perasaan : Pasien mengatakan bahwa kondisinya saat ini sangat menggangu

aktivitasnya terutama saat bernapas yang terhambat.

2.
Sirkulasi
Gejala (Subjektif)
a. Klien tidak memiliki Riwayat Hipertensi, jantung tetapi memiliki penyakit malaria.
b. Tanda (Objektif)
a. TD : 100/70 mmHg
Nadi : 112 x/menit
RR : 27 x/ menit
b. Jantung
Inspeksi : Ictus Cordis di IC 5
Bunyi jantung : Frekuensi cepat
Murmur : ada
c. Ekstremitas atas : tidak ada edema
Ektremitas bawah : tidak ada edema
d. Warna : Membran mukosa
: putih
Bibir
: kering
Konjungtiva
: anemis
Sklera
: tidak ikterik
Punggung kuku
: baik dan tidak ada sianosis
3. Integritas Ego
Gejala (Subjektif)
a. Pasien mengatakan susah untuk bersosialisasi dengan tempat baru dan lebih
nyaman bersama keluarga.
b. Pasien beragama Kristen dan sering mengikuti kegiatan keagamaannya.
Tanda (Objektif)
a. Pasien acuh dan diam saja
4. Eliminasi
Gejala (Subjektif)
a. Pola BAB : 1x/hari
Karakter feses : agak keras, bau khas feces, dan warnanya kuning kecoklatan
b. Pola BAK
: teratur
Dorongan
: menurun
Frekuensi
: 3-4x sehari
Karakter urin : kuning tua
Jumlah
: 80-150 cc/hari
Bau
: khas
Tanda (Objektif)

a. Abdomen :
Inspeksi : normal
Auskultasi : bising usus 16x/menit
Perkusi
: normal
Palpasi
: tidak ada penumpukan cairan
5. Makanan/cairan
Gejala (Subjektif)
a. Menggunakan selang NGT
b. Jumlah makanan per hari : 3x/hari, porsi 1/2

Tanda (Objektif)
a. BB pre
: 65 kg
Turgor kulit
: tidak elastis, pucat
Membran mukosa
: kering
b. Penampilan lidah : baik, warna merah muda
Membran mukosa : putih
c. Bising usus : 10x/mnt
d. Bunyi nafas : ronchii
6. Higiene
Gejala (Subjektif)
a. Aktivitas sehari-hari : dibantu keluarga
Mobilitas
: dibantu keluarga
Personal Higiene
: dibantu keluarga
Tanda (Objektif)
Penampilan umum : bersih
Cara berpakaian : rapi
Bau badan
: Bau keringat
7. Neurosensori
Gejala (Subjektif)
a. Rasa ingin pingsan/pusing
: Tidak
b. Sakit kepala
: Ada
c. Kesemutan
: Tidak
d. Mata :
Kehilangan penglihatan : tidak
Glaucoma : Tidak, Katarak : Tidak
Pemeriksaan terakhir :
Mata :
Isokor, reflek cahaya (+), konjungtiva palpebrae anemis, mata cekung, sklera tidak
ikterik, koordinasi gerak mata simetris dan mampu mengikuti pergerakan benda
yang ada dihadapannya.

e. Telinga : Kehilangan pendengaran : Tidak

Pemeriksaan terakhir :
Simetris, bersih, tidak ada tanda peradangan di telinga/ mastoid. serumen tidak
ada, reflek suara baik dan tidak berdengung.
8. Pernafasan
Gejala (Subjektif)
a. Pasien tidak memiliki riwayat asma, tuberculosis, pneumonia.
b. Penggunaan alat bantu pernafasan : ada (ETT)
Tanda (Objektif)
a. Pernafasan : Frekuensi
: 27x/mnt
Kedalaman
: dangkal dan lambat
Simetris
: Simetris
Bunyi nafas
: Ronchi
b. Penggunaan otot bantu nafas : ada
Nafas cuping hidung
: ada
c. Fungsi mental/gelisah
: ada
d. Pulmo
Inspeksi
: Simetris, statis, dinamis, bentuk dada normal, tidak ada lesi,
tidak ada pembesaran abnormal, ada retraksi otot-otot interkosta saat bernapas.
Palpasi
: Vocal fremitus teraba
Perkusi
: Bunyi sonor pada seluruh lapang paru.
Auskultasi
: Suara napas ronchi (+), sampai intercosta 7 pada paru kiri dan
kanan.
III. DATA PENUNJANG
1. Laboratorium tanggal 20 Juli 2014
Bahan : darah
Dx

: Asidosis respiratorik
Gas darah
Hemoglobin
Hematokrit
Eritrosit
Leukosit
Trombosit
Ph
TCO2
Pco2
BE
PO2
Sao2
HCO3
O2
Spo2

Hasil
10,3
25,7
4,00
7
240
6
23
27
-2
60
94
20
4
94

Satuan
gr%
%
juta/mmk
rb/mmk
rb/mmk
Mmol/L
mmHg
mEg/L
mmHg
%
mEg/L
L
%

Nilai Normal
13,00 16,00
40.0 54,0
4,50 6,50
4 11
150 400
7,35-7,45
23-27
35-45
02
80-100
>95
22-26
<3
90-100

Keterangan
L
L
L
N
N
L
N
L
L
L
L
L
L
N

Kimia Klinik
Ureum
Creatinin
Asam urat
Albumin

Hasil
249
0,70
10.5
4.00

Satuan
mg/dL
mg/dL
mg/dl
gr/dl

Nilai Normal
80-100
0,60 1,30
2.60-7.20
3.4-5.0

Keterangan
H
N
H
N

Terapi:
Terapi oksigen

PARAMETER

ACCAPTABLE
RANGE (TIDAK
PERLU TERAPI
KHUSUS)

FISIOTERAPI
DADA, TERAPI
OKSIGEN,
MONITORING
KETAT

INTUBASI
ENDOTRACHEAL
TUBE VENTILASI
MEKANIK.

1. MEKANIK
-

Frekwensi nafas

Vital

12 - 25

25 - 35

> 35

capacity 70 - 30

30 - 15

< 15

50 - 25

< 25

200 - 350

> 350

200 - 70

< 70

( O2 Mask)

( O2 Mask )

0,4 - 0,6

0,6

5 - 60

60

(ml/kg)
-

Inspiratori force, 100 - 50

CmH2O

2. OKSIGENASI
-

A - aDO2 100%
O2 mmHg

PaO2 mmHg

3. VENTILASI
-

VD / VT

PaCO2

50 - 200

100 - 75
(Air)

0,3 -

0,4

35

45

IV. ANALISA DATA

NO.
1.

DATA
(SIGN/SYMPTOM)
DS :
- Klien mengatakan sekret
-

tidak bisa keluar

Klien mengatakan

susah

bernafas
DO :
- Saat di aulkustasi terdengar

MASALAH
( PROBLEM)
Ketidakefektifan jalan napas

ETIOLOGI
peningkatan
produksi sekret

bunyi ronchii
- Pasien tampak lelah dan

2.

bibir kering
- Hasil pemeriksaan TTV:
T= 100/70 mmHg,
S= 38 C
N= 112 x/menit,
RR= 27 x/menit.
Spo2: 94%
DS :
Gangguan pertukaran gas
- Klien
mengatakan
-

3.

4.

tapi

sekret

(tidak bisa keluar)

tidak

keluar
Pasien mengatakan lemas

dan pusing
DO :
- Kadar O2 pasien menurun
- Pemeriksaan TTV:
T: 100/70 mmHg
N: 115 x/menit
S: 38 C
RR: 25 x/menit
Sao2: 94%
DS :
Gangguan
- Keluarga klien mengatakan
komunikasi verbal
klien jarang bicara
DO :
- Klien tampak kesakitan
- Klien cenderung diam dan
sering tidur
DS :
- Pasien

pemenuhan pemasangan
selang
endotracheal

dan

NGT

Risiko kekurangan nutrisi dan kelelahan,

mengatakan

badannya lemas
DO :
- BB
pasien
-

tertahan

tenggorokan perih
Klien mengatakan sering
batuk

sekresi

menjadi 58 Kg
Turgor kulit
bersisik dan kering

menurun

penurunan berat badan

pengesetan
ventilator

yang

tidak

tepat,

obstruksi
elastis,

endotracheal
NGT

V. DIAGNOSA KEPERAWATAN
1. Ketidakefektifan jalan napas berhubungan dengan peningkatan produksi sekret
2. Gangguan pertukaran gas berhubungan dengan sekresi tertahan

selang
dan

3. Gangguan pemenuhan komunikasi verbal berhubungan dengan pemasangan selang

endotracheal dan NGT
4. Resiko kekurangan nutrisi dan penurunan berat badan berhubungan dengan
kelelahan, pengesetan ventilator yang tidak tepat, obstruksi selang endotracheal
dan NGT

VI. INTERVENSI KEPERAWATAN

NO
1.

Diagnosa
Tujuan dan kriteria hasil
Keperawatan
Ketidakefektifan Setelah dilakukan tindakan

Intervensi
1.

jalan napas b.d keperawatan selama 1 x 24

peningkatan

jam diharapkan meningkatkan

produksi sekret

keefektifan

jalan

nafas,

dengan
KH :
- Bunyi napas terdengar
-

bersih.
Ronchi

terdengar.
Endotrachealtube

bebas sumbatan.
Refleks batuk adekuat
RR dalam batas 12-

20x/menit
TTV dalam

tidak

TTD

Kaji bunyi nafas dengan

menggunakan teknik auskultasi setiap 1-4

jam atau bila diperlukan!

2.
Kaji TTV klien!
3.
Ajarkan pasien cara batuk
efektif!
4.

Lakukan pembersihan ETT setiap

selang tertutup sekret!

5.
Anjurkan teknik relaksasi kepada
pasien!

batas

normal
2.

Gangguan
pertukaran
b.d
tertahan

Setelah

dilakukan

tindakan

gas keperawatan selama 1 x 24

sekresi jam

diharapkan

pernafasan

dapat

respirasi
kembali

normal dengan KH :
-

Pasien tampak rileks

RR: 60-100 x/menit

SPO2 : < 80 %

1. Kaji TTV (RR dan SPO2)!

2. Kaji adanya sianosis pada pasien!
3. Pertahankan jalan napas bebas
dari sekresi!
4. Monitor tanda
hipoksia!

dan

gejala

3.

Gangguan

Setelah

tindakan 1.
2.
keperawatan selama 1 x 24
3.
jam diharapkan pasien tidak 4.

pemenuhan
komunikasi
verbal

b.d trauma

dilakukan

dan

dapat

pemasangan

berkomunikasi dengan baik

selang

dengan KH :
- Klien dapat berkomunikasi

endotracheal

Lakukan komunikasi teraupetik!

Ajarkan pasien untuk menelan ludah!
Anjurkan pasien banyak minum air!
Monitor suara dan pergerakan dada secara
teratur!

dgn menggunakan metode

dan NGT.
4.

Tidak sianosis

alternatif.
Klien tidak

trauma/syok
Ketidakefektifan Setelah dilakukan

mengalami
tindakan

pola nafas b.d keperawatan selama 1 x 24

kelelahan,

jam diharapkan pola napas

pengesetan

kembali normal dengan KH :

- Napas sesuai dengan irama

ventilator

yang

tidak

tepat,

obstruksi selang -

ventilator.
Volume napas adekuat.
Alarm tidak berbunyi.

endotracheal

Lakukan pemeriksaan ventilator

tiap 1 - 2 jam.
2.
Pertahankan alat resusitasi
manual (bag & mask) pada posisi tempat
tidur sepanjang waktu.
3.
Monitor selang / cubbing
ventilator dari terlepas , terlipat, bocor atau
tersumbat.
4.

dan NGT

VII.

1.

Amankan selang ETT maupun

NGT dengan fiksasi yang baik.

IMPLEMENTASI

Hari/jam
DX Implementasi
Senin,
1
1. Mengkaji bunyi nafas dengan
21 Juli 2014
menggunakan teknik auskultasi setiap 108.00-12.00
WIB

4 jam atau bila diperlukan.

2. Mengkaji TTV klien.
3. Mengajarkan pasien cara batuk efektif.
4. Melakukan pembersihan ETT setiap
selang tertutup secret.
5. Menganjurkan teknik relaksasi kepada

Respon
TTD
DS:
- Klien mengatakan sudah
-

bisa bernafas agak lega.

Klien mengatakan sekret

bisa keluar tapi sedikit.

Pasien mengatakan masih

demam, lemas
Pasien mengatakan

pasien.

bisa

melakukan batuk efektif.

DO:
-

Hasil TTV klien:

TD : 140/100 mmHg
N: 110 x/menit
S: 38 C
SPo2: 95 %
RR: 26x/menit
Klien terlihat bisa bernapas

sedikit lega.
Klien tampak masih agak

tegang.
Klien bisa mengeluarkan
lendir saat disuruh batuk

tapi hanya sedikit.

Pasien bisa melakukan
batuk efektif.

Senin,
21/07/2014
14.00-18.00

WIB

1. Mengkaji TTV (RR dan SPO2).

DS:
2. Mengkaji adanya sianosis pada pasien. -Klien mengatakan sudah tidak
3. Mempertahankan jalan napas bebas dari
lemas.
sekresi.
DO:
4. Memonitor tanda dan gejala hipoksia.
TTV :
- RR: 24x/menit
- N : 100x/menit
- TD :130/100 mmHg
- S : 37oC
- SPO2: 97%
Pada bibir dan kuku pasien
tidak terdapat sianosis.
Membersihkan

jalan

nafas

pasien dari sekresi.

Senin
21/07/2014
19.00-19.15
WIB

1. Melakukan komunikasi teraupetik.

DS:
2. Mengajarkan pasien untuk menelan

ludah.
3. Menganjurkan pasien banyak minum air.
4. Memonitor suara dan pergerakan dada

Keluarga

klien

mengatakan

klien

sudah mulai bisa

secara teratur.

berkomunikasi
Pasien mengatakan
sering minum air
putih.

DO:
-

Pasien

tampak

tenang dan sesekali

bicara

kepada

keluarganya
Pasien bicara saat
ditanyakan
namun

dan
hanya

menjawab singkat
Pasien bisa minum
walau tidak secara
mandiri

S:
-

Pasien mengatakan
ketika

bernafas

masih ada bunyi.

Pasien mengatakan
bisa

menelan

ludahnya
O:
-

Pasien

terlihat

tenang
Masih

terdengar

bunyi napas ronchii

Senin
21/07/2014
20.00-21.00

5.

Melakukan

pemeriksaan ventilator tiap 1 - 2 jam.

6.
Mempertahan

WIB

S:
O:

kan alat resusitasi manual (bag & mask)

pada posisi tempat tidur sepanjang

Ventilator terpasang
dan bekerja dengan

waktu.
-

baik
Lendir

yang

dihasilkan

makin

berkurang
Semua

alat

terpasang dan pada

posisi yang benar
7.

Memonitor
selang / cubbing ventilator dari
terlepas , terlipat, bocor atau tersumbat.

S:
O:
-

Sampai

saat

ini

semuanya

masih

berfungsi

dengan

baik
8.
fiksasi yang baik.

tidak

terjadi kerusakan

Mengamankan
selang ETT maupun NGT dengan

dan

S:
-

.
O:

fiksasi

selalu

dilakukan

apabila

terlihat

banyak

sekret dan pasien

merasa

kurang

nyaman

EVALUASI

Waktu
21-07-2014
21.30 WIB

No DP
1

Evaluasi
S:
- Klien mengatakan sudah bisa bernafas agak
-

lega.
Klien mengatakan sekret bisa keluar tapi

sedikit.
Pasien mengatakan masih demam, lemas
Pasien mengatakan bisa melakukan batuk
efektif.

O:
-

Hasil TTV klien:

TTD

TD : 140/100 mmHg
N: 110 x/menit
S: 38 C
SPo2: 95 %
RR: 26x/menit
Klien terlihat bisa bernapas sedikit lega.
Klien tampak masih agak tegang.
Klien bisa mengeluarkan lendir saat disuruh
batuk tapi hanya sedikit.

Pasien bisa melakukan batuk efektif.

A:
-

Tujuan tercapai sebagian.

P:
22.00 WIB

2.

- Lanjutkan tindakan keperawatan

DS:
-Klien mengatakan sudah tidak lemas.
DO:
TTV :
- RR: 24x/menit
- N : 100x/menit
- TD :130/100 mmHg
- S : 37oC
- SPO2: 97%
Pada bibir dan kuku pasien tidak terdapat
sianosis.
Membersihkan jalan nafas pasien dari sekresi.
A:
-

Tujuan tercapai sebagian

Lanjutkan tindakan keperawatan

Keluarga klien mengatakan klien

sudah mulai bisa berkomunikasi

Pasien mengatakan sering minum air

P:
22.30 WIB

S:

putih.
O:
-

Pasien tampak tenang dan sesekali

bicara kepada keluarganya

Pasien bicara saat ditanyakan dan

namun hanya menjawab singkat

Pasien bisa minum walau tidak secara
mandiri

S:

Pasien mengatakan ketika bernafas

masih ada bunyi.

Pasien mengatakan

bisa menelan

ludahnya
O:
-

Pasien terlihat tenang

Masih terdengar bunyi napas ronchii

Masalah teratasi sebagian

Lanjutkan tindakan keparawatan

Pasien

A:
P:
23.00 WIB

S:
mengatakan

napas

mulai

normal
O:
-

Alarm tidak berbunyi

Napas sesuai dengan irama ventilator

Masalah teratasi sebagian

A:
P:
Lanjutkan tindakan keparawatan