Bentuk W.

IKRAR WAKAF
BISMILLAHIRRAHMANIRRAHIM

Yang bertanda tangan di bawah ini saya :

Nama lengkap
Tempat dan tanggal lahir/umur
Agama
Pekerjaan
Jabatan (bagi Wakif Badan Hukum) :
Kewarganegaraan
Tempat tinggal
Bertindak untuk dan atas nama
Pada hari ini
Tanggal

:
:
:
:

Maryamah
Situbondo, 11-04-1974
Islam
Ibu Rumah Tangga

: Indonesia
: Jetis Langsep Kec. Besuki Kab. Situbondo
: Wakif
: Senin
: 02-02-2015

Dengan ini mewakafkan sebidang tanah hak milik saya :

Berupa 1)
: Tanah
Sertifikat/persil 2) nomor
: 97D
Kelas desa
: D.II
Ukuran Panjang
:
Lebar
:
Luas
: 950 m2
Terletak di :
Desa
: Jetis
Kecamatan
: Besuki
Kabupaten/kotamadya 2)
: Situbondo
Propinsi
: Jawa Timur
Dengan batas-batas :
Sebelah Timur
: Sungai
Barat
: Selokan
Utara
: Jalan Umum
Selatan
: Sawah P. No
Untuk keperluan 3)
: Lembaga Pendidikan Raudlatul Hasan
Wakaf tanah tersebut diurus oleh Nadzir yang diwakili oleh :
Nama lengkap
: Muhammad Abdurrahim
Tempat dan tanggal lahir/umur
: 03-10-1969
Agama
: Islam
Pekerjaan
: Petani
Jabatan dalam Nadzir
: Ketua
Kewarganegaraan
: Indonesia
Tempat tinggal
: Jetis Langsep Kec. Besuki Kab. Situbondo
Ikrar Wakaf ini diucapkan/dibacakan 2) di hadapan PPAIW Kecamatan Besuki Kabupaten/KotaMadya 2)
Situbondo

Propinsi Jawa Timur dengan disaksikan oleh saksi-saksi :

1. Nama lengkap
: Moh. Supyan
Tempat dan tanggal lahir/umur
: Situbondo, 29-04-1986
Agama
: Islam
Pekerjaan
: Wiraswasta
Jabatan dalam Nadzir
: Saksi
Kewarganegaraan
: Indonesia
Tempat tinggal
: Jetis Langsep Kec. Besuki Kab. Situbondo
.......................................................................................
2. Nama lengkap
Tempat dan tanggal lahir/umur
Agama
Jabatan dalam Nadzir
Kewarganegaraan
Tempat tinggal

:
:
:
:
:
:

Zainuddin
Situbono, 17-12-1981
Islma
Saksi
Indonesia
Jetis Kanak Putih Kec. Besuki Kab. Situbondo

Ikrar Wakaf ini dibuat dalam rangkap tiga :

Lampiran pertama untuk Nadzir
Lampiran kedua untuk PPAIW
Lampiran ketiga untuk Wakif
Demikian Ikrar Wakaf ini saya buat atas kehendak sendiri dan tanpa paksaan pihak lain.

N a d z i r,

Besuki, 02 Februari 2015

W a k i f,

materai

( MUHAMAAD ABDURRAHIM )
Saksi-Saksi :
1. MOH. SUPYAN (......................................)
2. ZAINUDDIN
(......................................)

( M AR YAM AH )

Mengetahui,
Kepala Kantor Urusan Agama Kecamatan/
Pejabat Pembuat Akta Ikrar Wakaf

(ABDUL MUKTI, S.Ag M.HI)

NIP : 197106201999031003
Keterangan :
1). Diisi salah satu dari sawah, pekarangan, kebun dan tambak
2). Coret yang tidak perlu
3). Diisi salah satu dari tujuan wakaf.

a. pembangunan tempat peribadatan, termasuk di dalamnya masjid, langgar dan musholla

b. keperluan umum, termasuk di dalamnya bidang pendidikan dari tingkat kanak-kanak, tingkat dasar sampai tingkat tinggi serta
tempat penyantunan anak yatim piatu, tuna netra, tuna wisma atau keperluan umum lainnya sesuai dengan ajaran agama islam

SALINAN AKTA IKRAR WAKAF

Nomor : W.2/B4.C4/148/2015 Tahun 2015
Pada hari ini, hari Senin Tanggal 12/04/1436 H, atau tanggal 02 Februari 2015 M, datang menghadap
kepada kami, nama Abdul Mukti, S.Ag M.HI Kepala Kantor Urusan Agama Kecamatan Besuki
Kabupaten/Kotamadya 1) Situbondo yang oleh menteri agama dengan peraturannya Nomor 1 Tahun 1978 pasal 5
ayat (1) ditunjuk sebagai Pejabat Pembuat Akta Ikrar Wakaf yang dimaksud dalam pasal 9 ayat (1) Peraturan
Pemerintah Nomor 28 tahun 1988 tentang perwakafan tanah milik untuk wilayah kecamatan Besuki dengan
dihadiri oleh saksi-saksi yang kami kenal/diperkenalkan kepada kami 1) dan Nadzir yang kami
kenal/diperkenalkan kepada kami 1) dan akan disebutkan didalam akta ini.
I. Nama lengkap
Tempat dan tanggal lahir/umur
Agama
Pekerjaan
Jabatan (bagi Wakif Badan Hukum)
Kewarganegaraan
Tempat tinggal

:
:
:
:
:
:
:

Maryamah
Situbondo, 11-04-1974
Islam
Ibu Rumah Tangga

:
:
:
:
:
:
:

Muhammad Abdurrahim
03-10-1969
Islam
Petani
Ketua
Indonesia
Jetis Langsep Kec. Besuki Kab. Situbondo

Indonesia
Jetis Langsep Kec. Besuki Kab. Situbondo

Selanjutnya disebut WAKIF

II. Nama lengkap
Tempat dan tanggal lahir/umur
Agama
Pekerjaan
Jabatan dalam Nadzir
Kewarganegaraan
Tempat tinggal
Selanjutnya disebut NADZIR
Menerangkan bahwa, wakif telah mengikrarkan wakaf kepada nadzir atas sebidang tanah miliknya
Berupa 1)
: Tanah
Sertifikat/persil 2) nomor
: 97D
Kelas desa
: D.II
Ukuran Panjang
:
Lebar
:
Luas
: 950 m2
Terletak di :
Desa
: Jetis
Kecamatan
: Besuki
Kabupaten/kotamadya 2)
: Situbondo
Propinsi
: Jawa Timur
Dengan batas-batas :
Sebelah Timur
: Sungai
Barat
: Selokan
Utara
: Jalan Umum
Selatan
: Sawah P. No
Untuk keperluan 3)
: Lembaga Pendidikan Raudlatul Hasan
Dengan dihadiri dan disaksikan oleh :
1. Nama lengkap
Tempat dan tanggal lahir/umur
Agama
Pekerjaan
Jabatan dalam Nadzir
Kewarganegaraan
Tempat tinggal

: Moh. Supyan
: Situbondo, 29-04-1986
: Islam
: Wiraswasta
: Saksi
: Indonesia
: Jetis Langsep Kec. Besuki Kab. Situbondo

.......................................................................................
2. Nama lengkap
Tempat dan tanggal lahir/umur
Agama
Jabatan dalam Nadzir
Kewarganegaraan
Tempat tinggal

:
:
:
:
:
:

Zainuddin
Situbono, 17-12-1981
Islma
Saksi
Indonesia
Jetis Kanak Putih Kec. Besuki Kab. Situbondo

Salinan Akta Ikrar Wakaf ini dibuat dalam rangkap empat :

Lembar pertama disampaikan kepada Wakif
Lembar kedua disampaikan kepada Nadzir
Lembar ketiga disampaikan kepada kendepag
Lembar keempat dikirim kepada kepala desa yang mewilayahi tanah wakaf tersebut
Sesuai dengan aslinya
Kepala Kantor Urusan Agama Kecamatan/
Pejabat Pembuat Akta Ikrar Wakaf

(ABDUL MUKTI, S.Ag M.HI)

NIP : 197106201999031003
Keterangan :
1). Diisi salah satu dari sawah, pekarangan, kebun dan tambak
2). Coret yang tidak perlu
3). Diisi salah satu dari tujuan wakaf.
a. pembangunan tempat peribadatan, termasuk di dalamnya masjid, langgar dan musholla
b. keperluan umum, termasuk di dalamnya bidang pendidikan dari tingkat kanak-kanak, tingkat dasar sampai
tingkat tinggi serta tempat penyantunan anak yatim piatu, tuna netra, tuna wisma atau keperluan umum
lainnya sesuai dengan ajaran agama islam

AKTA IKRAR WAKAF

Nomor : W.2/B4.C4/148/2015 Tahun 2015
Pada hari ini, hari Senin Tanggal 12/04/1436 H, atau tanggal 02 Februari 2015 M, datang menghadap
kepada kami, nama Abdul Mukti, S.Ag M.HI Kepala Kantor Urusan Agama Kecamatan Besuki
Kabupaten/Kotamadya 1) Situbondo yang oleh menteri agama dengan peraturannya Nomor 1 Tahun 1978 pasal 5
ayat (1) ditunjuk sebagai Pejabat Pembuat Akta Ikrar Wakaf yang dimaksud dalam pasal 9 ayat (1) Peraturan
Pemerintah Nomor 28 tahun 1988 tentang perwakafan tanah milik untuk wilayah kecamatan Besuki dengan
dihadiri oleh saksi-saksi yang kami kenal/diperkenalkan kepada kami 1) dan Nadzir yang kami
kenal/diperkenalkan kepada kami 1) dan akan disebutkan didalam akta ini.
I. Nama lengkap
Tempat dan tanggal lahir/umur
Agama
Pekerjaan
Jabatan (bagi Wakif Badan Hukum)
Kewarganegaraan
Tempat tinggal

:
:
:
:
:
:
:

Maryamah
Situbondo, 11-04-1974
Islam
Ibu Rumah Tangga

:
:
:
:
:
:
:

Muhammad Abdurrahim
03-10-1969
Islam
Petani
Ketua
Indonesia
Jetis Langsep Kec. Besuki Kab. Situbondo

Indonesia
Jetis Langsep Kec. Besuki Kab. Situbondo

Selanjutnya disebut WAKIF

II. Nama lengkap
Tempat dan tanggal lahir/umur
Agama
Pekerjaan
Jabatan dalam Nadzir
Kewarganegaraan
Tempat tinggal
Selanjutnya disebut NADZIR
Menerangkan bahwa, wakif telah mengikrarkan wakaf kepada nadzir atas sebidang tanah miliknya
Berupa 1)
: Tanah
Sertifikat/persil 2) nomor
: 97D
Kelas desa
: D.II
Ukuran Panjang
:
Lebar
:
Luas
: 950 m2
Terletak di :
Desa
: Jetis
Kecamatan
: Besuki
Kabupaten/kotamadya 2)
: Situbondo
Propinsi
: Jawa Timur
Dengan batas-batas :
Sebelah Timur
: Sungai
Barat
: Selokan
Utara
: Jalan Umum
Selatan
: Sawah P. No
Untuk keperluan 3)
: Lembaga Pendidikan Raudlatul Hasan

Dengan dihadiri dan disaksikan oleh :

1.

Nama lengkap
Tempat dan tanggal lahir/umur
Agama
Pekerjaan
Jabatan dalam Nadzir
Kewarganegaraan
Tempat tinggal

:
:
:
:
:
:
:

Moh. Supyan
Situbondo, 29-04-1986
Islam
Wiraswasta
Saksi
Indonesia
Jetis Langsep Kec. Besuki Kab. Situbondo
.......................................................................................

2. Nama lengkap
Tempat dan tanggal lahir/umur
Agama
Jabatan dalam Nadzir
Kewarganegaraan
Tempat tinggal

:
:
:
:
:
:

Zainuddin
Situbono, 17-12-1981
Islma
Saksi
Indonesia
Jetis Kanak Putih Kec. Besuki Kab. Situbondo

Akta Ikrar Wakaf ini dibuat rangkap tiga :

Lembar pertama disimpan oleh PPAIW
Lembar kedua disimpan pada surat permohonan pendaftaran kepada Kantor Pertanahan Kabupaten/Kota
Lembar ketiga ke Pengadilan Agama yang mewilayahi tanah wakaf tersebut
Wakif,

Kepala Kantor Urusan Agama Kecamatan/

Pejabat Pembuat Akta Ikrar Wakaf
materai

(M A R Y A M A H)
(ABDUL MUKTI, S.Ag M.HI)
NIP : 197106201999031003
Nadzir,

(MUHAMAAD ABDURRAHIM)
Saksi-Saksi :
1. MOH. SUPYAN (......................................)
2. ZAINUDDIN
(......................................)

Keterangan :
1). Diisi salah satu dari sawah, pekarangan, kebun dan tambak
2). Coret yang tidak perlu
3). Diisi salah satu dari tujuan wakaf.
a. pembangunan tempat peribadatan, termasuk di dalamnya masjid, langgar dan musholla
b. keperluan umum, termasuk di dalamnya bidang pendidikan dari tingkat kanak-kanak, tingkat dasar sampai
tingkat tinggi serta tempat penyantunan anak yatim piatu, tuna netra, tuna wisma atau keperluan umum
lainnya sesuai dengan ajaran agama islam