FORMULIR PENDAFTARAN

BEASISWA UNGGULAN
KEMENTERIAN PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN
FORM BU 01

DATA DIRI
Nama Lengkap

No Identitas/e-KTP

Tempat Lahir

Tanggal Lahir

Agama

Jenis Kelamin*

Laki - Laki

Perempuan

Status*

Menikah

Belum Menikah

DD MM YYYY

Alamat Sesuai Identitas :

Kota / Kabupaten

Provinsi

No. Telepon Rumah

No. Seluler

Email

DATA ORANG TUA / WALI

B. 1
Ayah
Nama

Pekerjaan

No. Telp

Nama

Pekerjaan

No. Telp

Ibu

B. 2
Wali
Nama

Pekerjaan

No. Telp

PENDIDIKAN

C. 1
Pendidikan Terakhir*

Nama Instansi

Program Studi

Tahun Kelulusan

UN / IPK

SMA / MK

D IV

S1

S2

S3

C. 2
Pendidikan yang dituju*

D IV

S1

Dalam Negeri
Perguruan Tinggi

Program Studi

S2

S3

Luar Negeri

PEKERJAAN
(diisi bagi yang sudah bekerja)
Jenis Pekerjaan**

Nama Instansi

Jabatan

Alamat Instansi

No. Telepon

No. Fax

Guru / PNS / TNI / POLRI / Swasta / Lain-lain

DATA ORGANISASI
NAMA ORGANISASI

E
TAHUN
MASUK

JABATAN

TAHUN
KELUAR

1
2
3
4
5

PRESTASI
NAMA LOMBA

TINGKAT

F
PERINGKAT

TEMPAT

TAHUN

1
2
3
4
5

PENGALAMAN KERJA
NAMA INSTANSI
1
2
3
4
5

BIDANG

G
JABATAN

TAHUN
MASUK

TAHUN
KELUAR

PELATIHAN / SEMINAR / WORKSHOP

KATEGORI

JUDUL

PENYELENGGARA

H
SKALA

TAHUN

KEMAMPUAN BAHASA
BAHASA

PASIF / AKTIF

TIPE TEST

I
SKOR

TANGGAL
(DD/MM/YYYY)

FORM REKOMENDASI
NAMA REKOMENDASI

JABATAN

J
EMAIL

NO. TELEPON

PENGEMBANGAN POTENSI DIRI

Jawablah masing - masing pertanyaan dengan jelas sesuai dengan potensi diri anda !
1. Seperti apakah kemampuan anda sesuai bidang keilmuan yang telah ditekuni ?

2. Potensi diri apakah yang belum teroptimalisasikan sesuai dengan bidang keilmuan anda ?

3. Bagaimana langkah anda untuk mengembangkan potensi diri sesuai dengan bidang keilmuan ?

4. Tuangkan segala cita-cita, harapan, keinginan anda setelah lulus program beasiswa unggulan dalam 1
paragraf pendek pada kolom di bawah ini !

USULAN SKRIPSI/ KARYA AKHIR/ THESIS/ DESERTASI

Tuliskan rencana tema / judul, usulan proyek akhir skripsi (untuk beasiswa program D4/S1),
thesis (untuk beasiswa program S2), disertasi (untuk beasiswa program S3) yang berkaitan
dengan pengembangan potensi diri anda. (bila lembar ini tidak mencukupi mohon tulisan
dilampirkan dalam bentuk proposal).

Saya yang bertanda tangan di bawah ini, menyatakan bahwa data yang saya isikan di atas adalah benar.
Foto Berwarna
Terbaru

................... , ..... - ...................... - 20 ....

Pemohon,

3 X 4 cm
Profil
Santai & Sopan
( ................................................... )
Sekretariat Beasiswa Unggulan
Biro Perencanaan dan Kerjasama Luar Negeri
Jl. Jenderal Sudirman Kemdikbud Ged.C Lt.6
Jakarta - 10270
Telp/Fax: (021) 573 111 44 ext 2616, 573 9290
www.beasiswaunggulan.kemdiknas.go.id
bu.bpkln@gmail.com

Catatan:
* Diisikan dengan memberikan tanda () pada kolom pilihan
** Coret yang tidak diperlukan