LAMPIRAN 1

PETUNJUK TEKNIS
VERIFIKASI DATA GURU BELUM
BERSERTIFIKAT PENDIDIK
MENGGUNAKAN AP2SG

Pedoman Penetapan Peserta Sertifikasi Guru Tahun 2014

39

PETUNJUK TEKNIS
VERIFIKASI DATA GURU BELUM BERSERTIFIKAT PENDIDIK DI AP2SG

Penjaringan calon peserta sertifikasi guru 2014 ditetapkan dengan

menggunakan pola perangkingan secara online. Pola perangkingan secara
online membutuhkan persyaratan update data guru yang terdapat pada
database NUPTK. Database NUPTK guru merupakan pangkalan data utama
yang menjadi muara sumber utama untuk menentukan urutan
perangkingan secara online.
NUPTK yang menjadi muara sumber utama calon peserta sertifikasi guru
harus segera dilakukan proses pembaharuan atau perbaikan data secara
online untuk mendapatkan data guru yang terbaru. Data calon peserta
sertifikasi guru diperbaiki melalui aplikasi penetapan peserta sertifikasi
guru (AP2SG) secara online oleh operator kabupaten/kota.
Pada tahap verifikasi data, proses cetak form verifikasi dan verifikasi data
oleh dinas kabupaten/kota dilakukan melalui sarana yang disediakan
AP2SG. Aplikasi yang sama juga digunakan oleh LPMP untuk melakukan
persetujuan penghapusan dan mutasi ke kabupaten/kota lain. Aplikasi
dapat diakses dialamat berikut :
http:// sergur.kemdiknas.go.id/ap2sg
Memulai aplikasi dilakukan dengan mengisi nama dan password
dihalaman login:

40

Pedoman Penetapan Peserta Sertifikasi Guru Tahun 2014

Berikut ini halaman utama aplikasi berupa daftar guru belum memiliki
sertifikat pendidik masing-masing kabupaten

Menu
Status Verifikasi
Tautan Ekspor Data

Kategori Data
Pencarian

Tautan Verifikasi Data

Navigasi Halaman Tabel

Pilihan status verifikasi sesuai kategori data yang dipilih. Perbaikan data
dilakukan melalui form perbaikan data, form ini diakses melalu tautan
verifikasi data. Berikut contoh form verifikasi data,

Kotak Keterangan

Kotak keterangan berisi informasi terkait data yang sedang dibuka. Form
perbaikan memiliki tombol-tombol dengan kegunaan sebagai berikut.
Tutup
: menutup form perbaikan dan kembali ke halaman utama
Simpan
: menyimpan perbaikan data
Form Verif
: cetak form verifikasi bagi data yang ditampilkan form
Form Hapus : cetak form penghapusan
Pedoman Penetapan Peserta Sertifikasi Guru Tahun 2014

41

Hapus
Persetujuan

: mengajukan penghapusan ke LPMP

: persetujuan/pembatalan pengajuan penghapusan

Tidak semua tombol-tombol tersebut ditampilkan dalam form perbaikan

data, misal tombol persetujuan hanya ada di aplikasi LPMP untuk status
verifikasi pengajuan hapus dari kategori penghapusan. Komposisi tombol
ditampilkan sesuai kategori dan status data yang bersangkutan.

42

Pedoman Penetapan Peserta Sertifikasi Guru Tahun 2014

LAMPIRAN 2
CONTOH FORMAT A1

Pedoman Penetapan Peserta Sertifikasi Guru Tahun 2014

43

44

Pedoman Penetapan Peserta Sertifikasi Guru Tahun 2014

LAMPIRAN 3
CONTOH FORMAT PENGHAPUSAN DATA

Pedoman Penetapan Peserta Sertifikasi Guru Tahun 2014

45

46

Pedoman Penetapan Peserta Sertifikasi Guru Tahun 2014

LAMPIRAN 4
FORMAT VERIFIKASI KELENGKAPAN
DOKUMEN/BERKAS

Pedoman Penetapan Peserta Sertifikasi Guru Tahun 2014

47

FORMAT VERIFIKASI KELENGKAPAN DOKUMEN/BERKAS

POLA PSPL (S-2/S-3 dan Golongan IV/b)

No
1
2

4
5

Jenis Dokumen

Catatan Kelengkapan
Guru Dinas LPMP

Format A1 yang telah ditandatangani oleh Kepala

Dinas Pendidikan Kabupaten/Kota
Fotokopi ijazah S-1/D-IV, fotokopi ijazah dan
transkrip nilai S-2 dan/atau S-3 yang telah
dilegalisasi
Fotokopi tugas belajar/izin belajar atau surat
keterangan tugas belajar dari pejabat berwenang
yang telah dilegalisasi oleh atasan langsung
Fotokopi SK pangkat/golongan terakhir (minimal
IV/b) yang telah dilegalisasi oleh atasan langsung.
Fotokopi SK mengajar (SK pembagian tugas
mengajar) sejak pertama menjadi guru sampai
dengan SK terakhir yang telah dilegalisasi oleh
atasan langsung
Fotokopi SK pengangkatan sebagai guru sejak
pertama menjadi guru sampai dengan SK terakhir
yang dilegalisasi oleh atasan langsung
Surat rekomendasi dari dinas pendidikan
kabupaten/kota atau dinas pendidikan provinsi
untuk guru PLB
Pasfoto terbaru berwarna (enam bulan terakhir
dan bukan polaroid) ukuran 3x4 cm sebanyak 4
lembar
Surat Pernyataan dari peserta bahwa
berkas/dokumen yang diserahkan dapat
dipertanggungjawabkan keabsahannya.
PARAF

TANGGAL
Catatan:
Beri tanda jika dokumen/berkas lengkap, kemudian guru/petugas
verifikasi membubuhkan paraf dan tanggal pada kolom yang tersedia

48

Pedoman Penetapan Peserta Sertifikasi Guru Tahun 2014

FORMAT VERIFIKASI KELENGKAPAN DOKUMEN/BERKAS

POLA PSPL (Golongan IV/c)

No

Jenis Dokumen

Format A1 yang telah ditandatangani oleh

Kepala Dinas Pendidikan Kabupaten/Kota
Fotokopi ijazah pendidikan terakhir yang
telah dilegalisasi.
Fotokopi SK pangkat/golongan IV/c yang
telah dilegalisasi oleh atasan langsung
Fotokopi SK mengajar (SK pembagian tugas
mengajar) sejak pertama menjadi guru
sampai dengan SK terakhir yang telah
dilegalisasi oleh atasan langsung
Fotokopi SK pengangkatan sebagai guru
sejak pertama menjadi guru sampai
dengan SK terakhir yang dilegalisasi oleh
atasan langsung
Surat rekomendasi dari dinas pendidikan
kabupaten/kota atau dinas provinsi khusus
untuk guru PLB
Pasfoto terbaru berwarna (enam bulan
terakhir dan bukan polaroid) ukuran 3x4
cm sebanyak 4 lembar
Surat Pernyataan dari peserta bahwa
berkas/dokumen yang diserahkan dapat
dipertanggungjawabkan keabsahannya.

2
3
4

Catatan Kelengkapan
Guru
Dinas
LPMP

PARAF
TANGGAL
Catatan:
Beri tanda jika dokumen/berkas lengkap, kemudian guru/petugas
verifikasi membubuhkan paraf dan tanggal pada kolom yang tersedia
Pedoman Penetapan Peserta Sertifikasi Guru Tahun 2014

49

50

Pedoman Penetapan Peserta Sertifikasi Guru Tahun 2014

FORMAT VERIFIKASI KELENGKAPAN DOKUMEN/BERKAS

POLA PORTOFOLIO
No

Jenis Dokumen

Format A1 yang telah ditandatangani

oleh Kepala Dinas Pendidikan
Kabupaten/Kota
Instrumen portofolio, yang meliputi: (a)
identitas peserta dan pengesahan, dan
(b) komponen portofolio yang telah diisi.
Bukti fisik atau portofolio
a. Kualifikasi Akademik
b. Pendidikan dan Pelatihan
c. Pengalaman Mengajar
d. Perencanaan dan Pelaksanaan
Pembelajaran
e. Penilaian dari Atasan dan Pengawas
f. Prestasi Akademik
g. Karya Pengembangan Profesi
h. Keikutsertaan dalam Forum Ilmiah
i. Pengalaman Menjadi Pengurus
Organisasi di Bidang Kependidikan
dan Sosial
j. Penghargaan yang Relevan dengan
Bidang Pendidikan
Pasfoto terbaru berwarna (enam bulan
terakhir dan bukan polaroid) ukuran 3x4
cm sebanyak 4 lembar
Surat Pernyataan dari peserta bahwa
berkas/dokumen yang diserahkan dapat
dipertanggungjawabkan keabsahannya.

Guru

Catatan Kelengkapan
Dinas
LPMP

PARAF
TANGGAL

Catatan:
Beri tanda jika dokumen/berkas lengkap, kemudian guru/petugas
verifikasi membubuhkan paraf dan tanggal pada kolom yang tersedia.

Pedoman Penetapan Peserta Sertifikasi Guru Tahun 2014

51

FORMAT VERIFIKASI KELENGKAPAN DOKUMEN/BERKAS

POLA PLPG
No

Jenis Dokumen

Format A1 yang telah ditandatangani

oleh Kepala Dinas Pendidikan
Kabupaten/Kota
Fotokopi Ijazah S-1 atau D-IV, serta
Ijazah S-2 dan atau S-3 (bagi yang
memiliki) dan disahkan oleh
perguruan tinggi yang mengeluarkan
Fotokopi SK pangkat/golongan
terakhir yang telah dilegalisasi oleh
atasan langsung (bagi PNS)
Fotokopi SK pengangkatan sebagai
guru sejak pertama menjadi guru
sampai dengan SK terakhir yang
dilegalisasi oleh atasan langsung
Fotokopi SK mengajar (SK pembagian
tugas mengajar) 5 tahun terakhir
yang telah dilegalisasi oleh atasan
langsung.
Pasfoto terbaru berwarna (enam
bulan terakhir dan bukan polaroid)
ukuran 3x4 cm sebanyak 4 lembar
Surat Pernyataan dari peserta bahwa
berkas/dokumen yang diserahkan
dapat dipertanggungjawabkan
keabsahannya.

Catatan Kelengkapan
Guru
Dinas
LPMP

PARAF
TANGGAL
Catatan:
Beri tanda jika dokumen/berkas lengkap, kemudian guru/petugas
verifikasi membubuhkan paraf dan tanggal pada kolom yang tersedia

52

Pedoman Penetapan Peserta Sertifikasi Guru Tahun 2014

LAMPIRAN 5
KODE PROVINSI DAN KABUPATEN/KOTA

Pedoman Penetapan Peserta Sertifikasi Guru Tahun 2014

53

KODE PROVINSI (DIGIT 3 DAN 4)

DAN KABUPATEN/KOTA (DIGIT 5 DAN 6)
Provinsi
DKI Jakarta

Jawa Barat

54

Kode
Provinsi
01

Kode
Kabupaten
01

01
01
01
01

60
61
62
63

Kota Jakarta Pusat

Kota Jakarta Utara
Kota Jakarta Barat
Kota Jakarta Selatan

01

64

Kota Jakarta Timur

02
02
02
02
02
02
02
02
02
02
02
02
02
02
02
02
02
02
02
02
02
02
02
02

05
06
07
08
10
11
12
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
60
61
62
63
65
66

Kabupaten Bogor
Kabupaten Sukabumi
Kabupaten Cianjur
Kabupaten Bandung
Kabupaten Sumedang
Kabupaten Garut
Kabupaten Tasikmalaya
Kabupaten Ciamis
Kabupaten Kuningan
Kabupaten Majalengka
Kabupaten Cirebon
Kabupaten Indramayu
Kabupaten Subang
Kabupaten Purwakarta
Kabupaten Karawang
Kabupaten Bekasi
Kabupaten Bandung Barat
Kabupaten Pangandaran
Kota Bandung
Kota Bogor
Kota Sukabumi
Kota Cirebon
Kota Bekasi
Kota Depok

Nama Kabupaten/Kota
Kabupaten Kepulauan Seribu

Pedoman Penetapan Peserta Sertifikasi Guru Tahun 2014

Provinsi

Jawa Tengah

Kode
Provinsi
02
02
02
03
03
03
03
03
03
03
03
03
03
03
03
03
03
03
03
03
03
03
03
03
03
03
03
03
03
03
03
03
03
03
03

Kode
Kabupaten
67
68
69
01
02
03
04
05
06
07
08
09
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
60
61
62

Nama Kabupaten/Kota
Kota Cimahi
Kota Tasikmalaya
Kota Banjar
Kabupaten Cilacap
Kabupaten Banyumas
Kabupaten Purbalingga
Kabupaten Banjarnegara
Kabupaten Kebumen
Kabupaten Purworejo
Kabupaten Wonosobo
Kabupaten Magelang
Kabupaten Boyolali
Kabupaten Klaten
Kabupaten Sukoharjo
Kabupaten Wonogiri
Kabupaten Karanganyar
Kabupaten Sragen
Kabupaten Grobogan
Kabupaten Blora
Kabupaten Rembang
Kabupaten Pati
Kabupaten Kudus
Kabupaten Jepara
Kabupaten Demak
Kabupaten Semarang
Kabupaten Temanggung
Kabupaten Kendal
Kabupaten Batang
Kabupaten Pekalongan
Kabupaten Pemalang
Kabupaten Tegal
Kabupaten Brebes
Kota Magelang
Kota Surakarta
Kota Salatiga

Pedoman Penetapan Peserta Sertifikasi Guru Tahun 2014

55

Provinsi

DI Yogyakarta

Jawa Timur

56

Kode
Provinsi
03
03
03
04
04
04
04
04
05
05
05
05
05
05
05
05
05
05
05
05
05
05
05
05
05
05
05
05
05
05
05
05
05
05

Kode
Kabupaten
63
64
65
01
02
03
04
60
01
02
03
04
05
06
07
08
09
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26

Nama Kabupaten/Kota
Kota Semarang
Kota Pekalongan
Kota Tegal
Kabupaten Bantul
Kabupaten Sleman
Kabupaten Gunung Kidul
Kabupaten Kulonprogo
Kota Yogyakarta
Kabupaten Gresik
Kabupaten Sidoarjo
Kabupaten Mojokerto
Kabupaten Jombang
Kabupaten Bojonegoro
Kabupaten Tuban
Kabupaten Lamongan
Kabupaten Madiun
Kabupaten Ngawi
Kabupaten Magetan
Kabupaten Ponorogo
Kabupaten Pacitan
Kabupaten Kediri
Kabupaten Nganjuk
Kabupaten Blitar
Kabupaten Tulungagung
Kabupaten Trenggalek
Kabupaten Malang
Kabupaten Pasuruan
Kabupaten Probolinggo
Kabupaten Lumajang
Kabupaten Bondowoso
Kabupaten Situbondo
Kabupaten Jember
Kabupaten Banyuwangi
Kabupaten Pamekasan

Pedoman Penetapan Peserta Sertifikasi Guru Tahun 2014

Provinsi

Nangroe Aceh
Darussalam

Kode
Provinsi
05
05
05
05
05
05
05
05
05
05
05
05
06
06
06
06
06
06
06
06
06
06
06
06
06
06
06
06
06
06
06
06
06
06
06

Kode
Kabupaten
27
28
29
60
61
62
63
64
65
66
67
68
01
02
03
04
05
06
07
08
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
60
61
62
63
64

Nama Kabupaten/Kota
Kabupaten Sampang
Kabupaten Sumenep
Kabupaten Bangkalan
Kota Surabaya
Kota Malang
Kota Madiun
Kota Kediri
Kota Mojokerto
Kota Blitar
Kota Pasuruan
Kota Probolinggo
Kota Batu
Kabupaten Aceh Besar
Kabupaten Pidie
Kabupaten Aceh Utara
Kabupaten Aceh Timur
Kabupaten Aceh Tengah
Kabupaten Aceh Barat
Kabupaten Aceh Selatan
Kabupaten Aceh Tenggara
Kabupaten Simeulue
Kabupaten Bireuen
Kabupaten Aceh Singkil
Kabupaten Aceh Tamiang
Kabupaten Aceh Nagan Raya
Kabupaten Aceh Jaya
Kabupaten Aceh Barat Daya
Kabupaten Gayo Luas
Kabupaten Bener Meriah
Kabupaten Pidie Jaya
Kota Sabang
Kota Banda Aceh
Kota Lhokseumawe
Kota Langsa
Kota Subulussalam

Pedoman Penetapan Peserta Sertifikasi Guru Tahun 2014

57

Provinsi
Sumatera Utara

Sumatera Barat

58

Kode
Provinsi
07
07
07
07
07
07
07
07
07
07
07
07
07
07
07

Kode
Kabupaten
01
02
03
04
05
06
07
08
09
10
11
15
16
17
18

07

19

Kabupaten Humbang Hasundutan

07
07
07
07
07
07
07
07
07
07
07
07
07
07
07
07
07
08

20
21
22
23
24
25
26
27
28
60
61
62
63
64
65
66
67
01

Kabupaten Samosir
Kabupaten Serdang Bedagai
Kabupaten Batu Bara
Kabupaten Padang Lawas
Kabupaten Padang Lawas Utara
Kabupaten Labuhanbatu Utara
Kabupaten Labuhanbatu selatan
Kabupaten Nias Barat
Kabupaten Nias Utara
Kota Medan
Kota Binjai
Kota Tebing Tinggi
Kota Pematang Siantar
Kota Tanjung Balai
Kota Sibolga
Kota Padang Sidempuan
Kota Gunung Sitoli
Kabupaten Agam

Nama Kabupaten/Kota
Kabupaten Deli Serdang
Kabupaten Langkat
Kabupaten Karo
Kabupaten Simalungun
Kabupaten Dairi
Kabupaten Asahan
Kabupaten Labuhan Batu
Kabupaten Tapanuli Utara
Kabupaten Tapanuli Tengah
Kabupaten Tapanuli Selatan
Kabupaten Nias
Kabupaten Mandailing Natal
Kabupaten Toba Samosir
Kabupaten Nias Selatan
Kabupaten Pakpak Bharat

Pedoman Penetapan Peserta Sertifikasi Guru Tahun 2014

Provinsi

Riau

Jambi

Kode
Provinsi
08
08
08
08
08
08

Kode
Kabupaten
02
03
04
05
06
07

08

08

Kabupaten Sawah Lunto Sijunjung

08

10

Kabupaten Kepulauan Mentawai

08
08
08
08
08
08
08
08
08
08
09
09
09
09
09
09
09
09
09
09
09
09
10
10
10

11
12
13
60
61
62
63
64
65
66
01
02
04
05
08
09
10
11
14
15
60
62
01
02
03

Kabupaten Solok Selatan

Kabupaten Dharmasraya
Kabupaten Pasaman Barat
Kota Bukittinggi
Kota Padang
Kota Padang Panjang
Kota Sawahlunto
Kota Solok
Kota Payakumbuh
Kota Pariaman
Kabupaten Kampar
Kabupaten Bengkalis
Kabupaten Indragiri Hulu
Kabupaten Indragiri Hilir
Kabupaten Pelalawan
Kabupaten Rokan Hulu
Kabupaten Rokan Hilir
Kabupaten Siak
Kabupaten Kuantan Singingi
Kabupaten Kepulauan Meranti
Kota Pekanbaru
Kota Dumai
Kabupaten Batanghari
Kabupaten Bungo
Kabupaten Sarolangun

10

04

Kabupaten Tanjung Jabung Barat

10

05

Kabupaten Kerinci

Nama Kabupaten/Kota
Kabupaten Pasaman
Kabupaten Lima Puluh Kota
Kabupaten Solok
Kabupaten Padang Pariaman
Kabupaten Pesisir Selatan
Kabupaten Tanah Datar

Pedoman Penetapan Peserta Sertifikasi Guru Tahun 2014

59

Provinsi

Sumatera
Selatan

Lampung

60

Kode
Provinsi
10
10

Kode
Kabupaten
06
07

10

08

Kabupaten Tanjung Jabung Timur

10
10
10
11
11
11
11
11
11
11
11
11
11
11
11
11
11
11
12
12
12
12
12
12
12
12
12
12
12
12
12

09
60
61
01
02
03
04
05
06
07
08
09
10
11
60
61
62
63
01
02
03
04
05
06
07
08
09
10
11
12
13

Kabupaten Merangin
Kota Jambi
Kota Sungai Penuh
Kabupaten Musi Banyuasin
Kabupaten Ogan Komering Ilir
Kabupaten Ogan Komering Ulu
Kabupaten Muara Enim
Kabupaten Lahat
Kabupaten Musi Rawas
Kabupaten Banyuasin
Kabupaten Oku Timur
Kabupaten Oku Selatan
Kabupaten Ogan Ilir
Kabupaten Empat Lawang
Kota Palembang
Kota Prabumulih
Kota Lubuk Linggau
Kota Pagar Alam
Kabupaten Lampung Selatan
Kabupaten Lampung Tengah
Kabupaten Lampung Utara
Kabupaten Lampung Barat
Kabupaten Tulang Bawang
Kabupaten Tanggamus
Kabupaten Lampung Timur
Kabupaten Way Kanan
Kabupaten Pesawaran
Kabupaten Mesuji
Kabupaten Pringsewu
Kabupaten Tulang Bawang Barat
Kabupaten Pesisir Barat

Nama Kabupaten/Kota
Kabupaten Tebo
Kabupaten Muara Jambi

Pedoman Penetapan Peserta Sertifikasi Guru Tahun 2014

Provinsi

Kalimantan
Barat

Kalimantan
Tengah

Kalimantan
Selatan

Kode
Provinsi
12
12
13
13
13
13
13
13
13
13
13
13
13
13
13
13
14
14
14
14
14

Kode
Kabupaten
60
61
01
02
03
04
05
06
07
08
09
10
11
12
60
61
01
02
03
04
05

Kota Bandar Lampung

Kota Metro
Kabupaten Sambas
Kabupaten Pontianak
Kabupaten Sanggau
Kabupaten Sintang
Kabupaten Kapuas Hulu
Kabupaten Ketapang
Kabupaten Kayong Utara
Kabupaten Bengkayang
Kabupaten Landak
Kabupaten Melawi
Kabupaten Sekadau
Kabupaten Kubu Raya
Kota Pontianak
Kota Singkawang
Kabupaten Kapuas
Kabupaten Barito Selatan
Kabupaten Barito Utara
Kabupaten Kotawaringin Timur
Kabupaten Kotawaringin Barat

14
14
14
14
14
14
14
14
14
15
15
15
15
15

06
07
08
09
10
11
12
13
60
01
02
03
04
05

Kabupaten Katingan
Kabupaten Seruyan
Kabupaten Sukamara
Kabupaten Lamandau
Kabupaten Gunung Mas
Kabupaten Pulang Pisau
Kabupaten Murung Raya
Kabupaten Barito Timur
Kota Palangkaraya
Kabupaten Banjar
Kabupaten Tanah Laut
Kabupaten Barito Kuala
Kabupaten Tapin
Kabupaten Hulu Sungai Selatan

Nama Kabupaten/Kota

Pedoman Penetapan Peserta Sertifikasi Guru Tahun 2014

61

Provinsi

Kalimantan Timur

Sulawesi Utara

62

Kode
Provinsi
15
15
15
15
15
15
15
15
16
16
16
16
16
16
16
16

Kode
Kabupaten
06
07
08
09
10
11
60
61
01
02
03
04
07
08
09
10

Kabupaten Hulu Sungai Tengah

Kabupaten Hulu Sungai Utara
Kabupaten Tabalong
Kabupaten Kotabaru
Kabupaten Balangan
Kabupaten Tanah Bumbu
Kota Banjarmasin
Kota Banjarbaru
Kabupaten Paser
Kabupaten Kutai Kartanegara
Kabupaten Berau
Kabupaten Bulongan
Kabupaten Malinau
Kabupaten Nunukan
Kabupaten Kutai Barat
Kabupaten Kutai Timur

16

11

Kabupaten Penajam Paser Utara

16

12

Kabupaten Tana Tidung

16

13

Kabupaten Mahakam Ulu

16
16
16
16

60
61
62
63

Kota Samarinda
Kota Balikpapan
Kota Tarakan
Kota Bontang

17

01

Kabupaten Bolaang Mongondow

17
17
17
17
17
17

02
03
04
05
06
07

17

08

17
17

09
11

Kabupaten Minahasa
Kabupaten Kepulauan Sangihe
Kabupaten Kepulauan Talaud
Kabupaten Minahasa Selatan
Kabupaten Minahasa Utara
Kabupaten Minahasa Tenggara
Kabupaten Bolaang Mongondow
Utara
Kabupaten Kepulauan Sitaro

Nama Kabupaten/Kota

Kabupaten Bolaang Mongondow Timur

Pedoman Penetapan Peserta Sertifikasi Guru Tahun 2014

Provinsi

Sulawesi Tengah

Sulawesi Selatan

Kode
Provinsi
17
17
17
17
17
18
18
18
18
18
18
18
18
18
18
18
19

Kode
Kabupaten
12
60
61
62
63
01
02
03
04
05
06
07
08
09
10
60
01

19

02

Kabupaten Pangkajene Kepulauan

19
19
19
19
19
19
19
19
19
19
19
19
19
19
19
19
19

03
04
05
06
07
08
09
10
11
12
13
14
15
16
17
18
24

Kabupaten Gowa
Kabupaten Takalar
Kabupaten Jeneponto
Kabupaten Barru
Kabupaten Bone
Kabupaten Wajo
Kabupaten Soppeng
Kabupaten Bantaeng
Kabupaten Bulukumba
Kabupaten Sinjai
Kabupaten Selayar
Kabupaten Pinrang
Kabupaten Sidenreng Rappang
Kabupaten Enrekang
Kabupaten Luwu
Kabupaten Tana Toraja
Kabupaten Luwu Utara

Nama Kabupaten/Kota
Kabupaten Bolaang Mongondow Selatan

Kota Manado
Kota Bitung
Kota Tomohon
Kota Kotamobagu
Kabupaten Banggai Kepulauan
Kabupaten Donggala
Kabupaten Poso
Kabupaten Banggai
Kabupaten Buol
Kabupaten Toli Toli
Kabupaten Morowali
Kabupaten Parigi Muotong
Kabupaten Tojo Una-Una
Kabupaten Sigi
Kota Palu
Kabupaten Maros

Pedoman Penetapan Peserta Sertifikasi Guru Tahun 2014

63

Provinsi

Sulawesi Tenggara

Maluku

Bali

64

Kode
Provinsi
19
19
19
19
19
20
20
20
20
20
20
20
20
20
20
20
20
20
20
21
21
21

Kode
Kabupaten
26
27
60
61
62
01
02
03
04
05
06
07
08
09
10
11
12
60
61
01
02
03

21

04

Kabupaten Maluku Tenggara Barat

21

05

Kabupaten Seram Bagian Barat

21

06

Kabupaten Seram Bagian Timur

21
21
21
21
21
22
22
22
22

07
08
09
60
61
01
02
03
04

Kabupaten Kepulauan Aru

Kabupaten Buru Selatan
Kabupaten Maluku Barat Daya
Kota Ambon
Kota Tual
Kabupaten Buleleng
Kabupaten Jembrana
Kabupaten Tabanan
Kabupaten Badung

Nama Kabupaten/Kota
Kabupaten Luwu Timur
Kabupaten Toraja Utara
Kota Makasar
Kota Pare Pare
Kota Palopo
Kabupaten Konawe
Kabupaten Muna
Kabupaten Buton
Kabupaten Kolaka
Kabupaten Konawe Selatan
Kabupaten Wakatobi
Kabupaten Bombana
Kabupaten Kolaka Utara
Kabupaten Konawe Utara
Kabupaten Buton Utara
Kabupaten Kolaka Timur
Kabupaten Konawe Kepulauan
Kota Kendari
Kota Bau-Bau
Kabupaten Maluku Tengah
Kabupaten Maluku Tenggara
Kabupaten Buru

Pedoman Penetapan Peserta Sertifikasi Guru Tahun 2014

Provinsi

Nusa Tenggara
Barat

Nusa Tenggara
Timur

Kode
Provinsi
22
22
22
22
22
23
23
23
23
23
23
23
23
23
23
24
24
24

Kode
Kabupaten
05
06
07
08
60
01
02
03
04
05
06
07
08
60
61
01
03
04

24
24
24
24
24
24
24
24
24
24
24
24
24
24
24
24
24

05
06
07
08
09
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21

Nama Kabupaten/Kota
Kabupaten Gianyar
Kabupaten Klungkung
Kabupaten Bangli
Kabupaten Karang Asem
Kota Denpasar
Kabupaten Lombok Barat
Kabupaten Lombok Tengah
Kabupaten Lombok Timur
Kabupaten Sumbawa
Kabupaten Dompu
Kabupaten Bima
Kabupaten Sumbawa Barat
Kabupaten Lombok Utara
Kota Mataram
Kota Bima
Kabupaten Kupang
Kabupaten Timor Tengah Selatan
Kabupaten Timor Tengah Utara
Kabupaten Belu
Kabupaten Alor
Kabupaten Flores Timur
Kabupaten Sikka
Kabupaten Ende
Kabupaten Ngada
Kabupaten Manggarai
Kabupaten Sumba Timur
Kabupaten Sumba Barat
Kabupaten Lembata
Kabupaten Rote Ndao
Kabupaten Manggarai Barat
Kabupaten Nagekeo
Kabupaten Sumba Tengah
Kabupaten Sumba Barat Daya
Kabupaten Manggarai Timur
Kabupaten Sabu Raijua

Pedoman Penetapan Peserta Sertifikasi Guru Tahun 2014

65

Provinsi

Papua

Bengkulu

66

Kode
Provinsi
24
24
25
25
25
25
25
25
25
25
25
25
25
25
25

Kode
Kabupaten
22
60
01
02
03
07
08
09
10
11
12
13
14
15
16

25

17

Kabupaten Pegunungan Bintang

25
25
25
25
25
25
25
25
25
25
25
25
25
25
25
26
26
26

18
19
20
26
27
28
29
30
31
32
33
34
35
36
60
01
02
03

Kabupaten Tolikara
Kabupaten Sarmi
Kabupaten Keerom
Kabupaten Waropen
Kabupaten Supiori
Kabupaten Mamberamo Raya
Kabupaten Mamberamo Tengah
Kabupaten Nduga
Kabupaten Yalimo
Kabupaten Puncak
Kabupaten Dogiyai
Kabupaten Lanny Jaya
Kabupaten Deiyai
Kabupaten Intan Jaya
Kota Jayapura
Kabupaten Bengkulu Utara
Kabupaten Rejang Lebong
Kabupaten Bengkulu Selatan

Nama Kabupaten/Kota
Kabupaten Malaka
Kota Kupang
Kabupaten Jaya Pura
Kabupaten Biak Numfor
Kabupaten Kepulauan Yapen
Kabupaten Marauke
Kabupaten Jayawijaya
Kabupaten Nabire
Kabupaten Paniai
Kabupaten Puncak Jaya
Kabupaten Mimika
Kabupaten Boven Digul
Kabupaten Mappi
Kabupaten Asmat
Kabupaten Yahukimo

Pedoman Penetapan Peserta Sertifikasi Guru Tahun 2014

Provinsi

Maluku Utara

Banten

Babel

Gorontalo

Kode
Provinsi
26
26
26
26
26
26
26
27
27
27

Kode
Kabupaten
04
05
06
07
08
09
60
02
03
04

Kabupaten Muko-Muko
Kabupaten Kepahiang
Kabupaten Lebong
Kabupaten Kaur
Kabupaten Seluma
Kabupaten Bengkulu Tengah
Kota Bengkulu
Kabupaten Halmahera Tengah
Kabupaten Halmahera Barat
Kabupaten Halmahera Utara

27

05

Kabupaten Halmahera Selatan

27
27
27
27
27
28
28
28
28
28
28
28
28
29
29
29
29
29
29
29
30
30
30
30

06
07
08
60
61
01
02
03
04
60
61
62
63
01
02
03
04
05
06
60
01
02
03
04

Kabupaten Halmahera Timur

Kabupaten Kepulauan Sula
Kabupaten Morotai
Kota Ternate
Kota Tidore Kepulauan
Kabupaten Pandeglang
Kabupaten Lebak
Kabupaten Tangerang
Kabupaten Serang
Kota Cilegon
Kota Tangerang
Kota Serang
Kota Tangerang Selatan
Kabupaten Bangka
Kabupaten Belitung
Kabupaten Bangka Tengah
Kabupaten Bangka Barat
Kabupaten Bangka Selatan
Kabupaten Belitung Timur
Kota Pangkal Pinang
Kabupaten Boalemo
Kabupaten Gorontalo
Kabupaten Pouwato
Kabupaten Bonebolango

Nama Kabupaten/Kota

Pedoman Penetapan Peserta Sertifikasi Guru Tahun 2014

67

Provinsi

Kepulauan Riau

Irian Jaya Barat

Sulawesi Barat

68

Kode
Provinsi
30
30
31
31
31
31
31
31
31
32
32
32
32
32
32
32
32
32
32
32
33
33
33
33
33
33

Kode
Kabupaten
05
60
01
02
03
04
05
60
61
01
02
03
04
05
06
07
08
09
10
60
01
02
03
04
05
06

Nama Kabupaten/Kota
Kabupaten Gorontalo Utara
Kota Gorontalo
Kabupaten Bintan
Kabupaten Karimun
Kabupaten Natuna
Kabupaten Lingga
Kabupaten Kepulauan Anambas
Kota Batam
Kota Tanjung Pinang
Kabupaten Fak-Fak
Kabupaten Sorong
Kabupaten Manokwari
Kabupaten Kaimana
Kabupaten Sorong Selatan
Kabupaten Raja Ampat
Kabupaten Teluk Bintuni
Kabupaten Teluk Wondama
Kabupaten Tambrauw
Kabupaten Maybrat
Kota Sorong
Kabupaten Mamuju
Kabupaten Mamuju Utara
Kabupaten Polewali
Kabupaten Mamasa
Kabupaten Majene
Kabupaten Mamuju Tengah

Pedoman Penetapan Peserta Sertifikasi Guru Tahun 2014

LAMPIRAN 6
KODE BIDANG STUDI/MATA PELAJARAN

Pedoman Penetapan Peserta Sertifikasi Guru Tahun 2014

69

KODE BIDANG STUDI/MATA PELAJARAN

(DIGIT 7, 8, DAN 9)
A. Guru Mata Pelajaran Umum dan Kejuruan (Non Produktif) Di SD/MI,
SMP/MTS, SMA/MA, SMK/MAK*, dan SLB
Pengelompokan mata pelajaran berdasarkan Permendiknas Nomor 22
tahun 2006 tentang Standar Isi, Nomor 23 tahun 2006 tentang Standar
Kompetensi Lulusan, Nomor 16 tahun 2007 tentang Standar Kualifikasi
dan Kompetensi Guru, jenis mata pelajaran yang ada dalam Kurikulum
2014.
Kode ini digunakan juga untuk kode Bidang Studi bagi Pengawas
Sekolah yang disertifikasi sebagai guru.

70

NO

JENJANG

BIDANG STUDI SERTIFIKASI

KODE

1.

TK

Guru Kelas TK

020

2.

SD

Guru Kelas SD

027

3.

SDLB/SMPLB/SMALB

Pendidikan Luar Biasa

800

4.

SD/SMP/SMA/SMK/SLB

Seni Budaya

217

5.

SD/SMP/SMA/SMK/SLB

Pendidikan Jasmani dan Kesehatan

220

6.

SD/SMP/SMA/SMK/SLB

Bahasa Jawa

746

7.

SD/SMP/SMA/SMK/SLB

Bahasa Sunda

748

8.

SD/SMP/SMA/SMK/SLB

Bahasa Bali

750

9.

SMP/SMA/SMK/SLB

Bahasa Inggris

157

10.

SMP/SLB

Ilmu Pengetahuan Sosial (IPS)

100

11.

SMP/SMK/SLB

Ilmu Pengetahuan Alam (IPA)

097

12.

SMP/SMA/SMK/SLB

Pendidikan Kewarganegaraan (PKn)

154

13.

SMP/SMA/SMK/SLB

Bahasa Indonesia

156

14.

SMP/SMA/SMK/SLB

Matematika

180

15.

SMP/SMA/SMK/SLB

Bimbingan dan Konseling (Konselor)

810

16.

SMP

Khusus bagi guru yang berlatar

belakang pendidikan TIK

001

Pedoman Penetapan Peserta Sertifikasi Guru Tahun 2014

NO

JENJANG

BIDANG STUDI SERTIFIKASI

KODE

17.

SMA

Geografi

207

18.

SMA

Ekonomi

210

19.

SMA

Sosiologi

214

20.

SMA

Antropologi

215

21.

SMA/SMK

Bahasa Jerman

160

22.

SMA/SMK

Bahasa Perancis

164

23.

SMA/SMK

Bahasa Arab

167

24.

SMA/SMK

Bahasa Jepang

170

25.

SMA/SMK

Bahasa Mandarin

174

26.

SMA/SMK

Fisika

184

27.

SMA/SMK

Kimia

187

28.

SMA/SMK

Biologi

190

29.

SMA/SMK

Sejarah Indonesia

204

30.

B. Mata Pelajaran Kejuruan (Produktif) di SMK/MAK

Berdasarkan Keputusan Direktur Jenderal Manajemen Pendidikan
Dasar dan Menengah Nomor 7013/D/KP/2013 Tentang Spektrum
Keahlian Pendidikan Menengah Kejuruan.
Kode ini juga digunakan untuk kode Bidang Studi bagi Pengawas
Sekolah yang disertifikasi sebagai guru.
NO.
1

BIDANG
KEAHLIAN
Teknologi dan
Rekayasa

NO
1

PROGRAM
KEAHLIAN

PAKET KEAHLIAN

KODE

Teknik Bangunan

Teknik Konstruksi Baja

401
402

Teknik Furnitur

Teknik Konstruksi Kayu

Teknik Konstruksi Batu
dan Beton
Teknik Gambar
Bangunan
Teknik Furnitur

Pedoman Penetapan Peserta Sertifikasi Guru Tahun 2014

403
406
616

71

NO.

BIDANG
KEAHLIAN

NO
3
4
5

72

PROGRAM
KEAHLIAN
Teknik Plambing
dan Sanitasi
Geomatika
Teknik
Ketenagalistrikan

Teknik Mesin

Teknologi
Pesawat Udara

PAKET KEAHLIAN
Teknik Plambing dan
Sanitasi
Geomatika
Teknik Pembangkit
Tenaga Listrik
Teknik Jaringan Tenaga
Listrik
Teknik Instalasi
Pemanfaatan Tenaga
Listrik
Teknik Otomasi Industri
Teknik Pendingin dan
Tata Udara
Teknik Pemesinan

KODE
407
671
415
672
673
618
536
424

Teknik Pengelasan

421

Teknik Fabrikasi Logam

Teknik Pengecoran
Logam
Teknik Pemeliharaan
Mekanik Industri
Teknik Gambar Mesin
Pemeliharaan dan
Perbaikan Motor dan
Rangka Pesawat Udara
(Airframe Power Plant)
Pemesinan Pesawat
Udara (Aircraft
Machining)
Konstruksi Badan
Pesawat Udara (Aircraft
Sheet Metal Forming)
Konstruksi Rangka
Pesawat Udara
(Airframe Mechanics)
Kelistrikan Pesawat
Udara (Aircraft
Electricity)

422

Pedoman Penetapan Peserta Sertifikasi Guru Tahun 2014

423
674
426
470

467

469

468

472

NO.

BIDANG
KEAHLIAN

NO

10

11

12

13
14

15

PROGRAM
KEAHLIAN

Teknik Grafika
Teknik
Instrumentasi
Industri

Teknik Industri

Teknologi Tekstil

Teknik
Perminyakan

Geologi
Pertambangan
Teknik Kimia

Teknik Otomotif

PAKET KEAHLIAN
Elektronika Pesawat
Udara (Aviation
Electronics)
Pemeliharaan dan
Perbaikan Instrumen
Elektronika Pesawat
Udara (Electrical
Avionics)
Persiapan Grafika

KODE
473

471

492

Produksi Grafika

491

Teknik Instrumentasi
Logam

501

Kontrol Proses

499

Kontrol Mekanik
Teknik Pelayanan
Produksi
Teknik Pergudangan
Teknik Pemintalan
Serat Buatan
Teknik Pembuatan
Benang
Teknik Pembuatan Kain
Teknik Penyempurnaan
Tekstil
Teknik Produksi Minyak
dan Gas
Teknik Pemboran
Minyak dan Gas
Teknik Pengolahan
Minyak, Gas, dan Petro
Kimia

500

Geologi Pertambangan

495

Kimia Analisis

506

Kimia Industri
Teknik Kendaraan
Ringan

505

Pedoman Penetapan Peserta Sertifikasi Guru Tahun 2014

592
675
484
485
486
590
676
677
597

586

73

NO.

BIDANG
KEAHLIAN

NO

16

17

18

PROGRAM
KEAHLIAN

Teknik Perkapalan

Teknik Elektronika

Teknik Energi
Terbarukan

PAKET KEAHLIAN
Teknik Sepeda Motor

587

Teknik Alat Berat

Teknik Perbaikan Bodi
Otomotif
Teknik Konstruksi Kapal
Baja
Teknik Konstruksi Kapal
Kayu
Teknik Konstruksi Kapal
Fiberglass
Teknik Instalasi
Pemesinan Kapal
Teknik Pengelasan
Kapal
Kelistrikan Kapal
Teknik Gambar Rancang
Bangun Kapal
Interior Kapal

428

Teknik Audio Video

Teknik Elektronika
Industri
Teknik Elektronika
Komunikasi
Teknik Mekatronika

533

Teknik Ototronik

430

Teknik Energi Hidro

679

Teknik Energi Surya dan

Angin
Teknik Energi Biomassa
2

Teknologi
Informasi dan
Komunikasi

Teknik Komputer
dan Informatika

Rekayasa Perangkat
Lunak
Teknik Komputer dan
Jaringan
Multimedia

74

Teknik

KODE

Teknik Transmisi

Pedoman Penetapan Peserta Sertifikasi Guru Tahun 2014

429
476
481
588
478
477
479
480
589

534
678
598

680
681
524
525
526
599

NO.

BIDANG
KEAHLIAN

Kesehatan

NO

Teknik
Broadcasting

Kesehatan

2
4

Agrobisnis dan
Agroteknologi

PROGRAM
KEAHLIAN
Telekomunikasi

3
4

Pekerjaan Sosial
Agribisnis
Produksi
Tanaman

Agribisnis
Produksi Ternak

Kesehatan Hewan
Agribisnis
Pengolahan Hasil
Pertanian dan
Perikana

PAKET KEAHLIAN
Telekomunikasi
Teknik Suitsing

517

Teknik Jaringan Akses

Teknik Produksi dan
Penyiaran Program
Radio dan Pertelevisian
Keperawatan

600

Keperawatan Gigi

577

Analis Kesehatan

580

Farmasi

582

Farmasi Industri

601

Pekerjaan Sosial
Agribisnis Tanaman
Pangan dan
Hortikultura
Agribisnis Tanaman
Perkebunan
Agribisnis Perbenihan
dan Kultur Jaringan
Tanaman
Agribisnis Ternak
Ruminansia
Agribisnis Ternak
Unggas
Agribisnis Aneka Ternak

683

Kesehatan Hewan

611

Teknologi Pengolahan
Hasil Pertanian

456

Teknologi Pengolahan
Hasil Perikanan
Pengawasan Mutu Hasil
Pertanian dan
Perikanan
5

Mekanisasi
Pertanian

KODE

Alat Mesin Pertanian

Pedoman Penetapan Peserta Sertifikasi Guru Tahun 2014

682
575

553
558
684
445
446
610

685
686
687

75

NO.

BIDANG
KEAHLIAN

NO

Perikanan dan
Kelautan

Pariwisata

Teknologi
Penangkapan Ikan

Teknologi dan
Produksi
Perikanan
Budidaya

KODE

Teknik Tanah dan Air

688

Teknik Inventarisasi dan

Pemetaan Hutan

689

Teknik Konservasi
Sumberdaya Hutan
Teknik Rehabilitasi dan
Reklamasi Hutan
Teknik Produksi Hasil
Hutan
Nautika Kapal
Penangkap Ikan
Teknika Kapal
Penangkap Ikan

690
691
692
511
512

693

Budidaya Krustacea

694

Budidaya Kekerangan

695

Budidaya Rumput Laut

696

Pelayaran

Nautika Kapal Niaga

509
510

Administrasi

Keuangan

Teknika Kapal Niaga

Administrasi
Perkantoran
Akuntansi
Perbankan

543

Perbankan Syariah

697

Pemasaran
Usaha Perjalanan
Wisata
Akomodasi Perhotelan

615

Jasa Boga

608

Patiseri
Tata Kecantikan
Rambut

434

Tata Niaga

Kepariwisataan

76

Kehutanan

PAKET KEAHLIAN

Budidaya Perikanan

9
Bisnis dan
Manajemen

PROGRAM
KEAHLIAN

Tata Boga

Tata Kecantikan

Pedoman Penetapan Peserta Sertifikasi Guru Tahun 2014

539
540

607
549

437

NO.

BIDANG
KEAHLIAN

Seni Rupa dan

Kriya

NO

Seni
Pertunjukan

PAKET KEAHLIAN

KODE

Tata Kecantikan Kulit

438

Tata Busana

Tata Busana

698

Seni Rupa

Seni Lukis

603

Seni Patung
Desain Komunikasi
Visual
Desain Interior

604

Animasi
Desain dan Produksi
Kriya Tekstil
Desain dan Produksi
Kriya Kulit
Desain dan Produksi
Kriya Keramik
Desain dan Produksi
Kriya Logam
Desain dan Produksi
Kriya Kayu

565

Seni Musik Klasik

568

Seni Musik Non Klasik

569

PROGRAM
KEAHLIAN

Desain dan
Produksi Kriya

Seni Musik

605
699

460
461
462
463
464

Seni Tari

Seni Tari

570

Seni Karawitan

Seni Karawitan

571

Seni Pedalangan

Seni Pedalangan

572

Seni Teater

Pemeranan

641

Tata Artistik

642

Pedoman Penetapan Peserta Sertifikasi Guru Tahun 2014

77

LAMPIRAN 7
ALAMAT LEMBAGA PENJAMINAN MUTU PENDIDIKAN

78

Pedoman Penetapan Peserta Sertifikasi Guru Tahun 2014

Alamat Lembaga Penjaminan Mutu Pendidikan (LPMP)

NO

NAMA INSTANSI

ALAMAT

NO. TELP

LPMP DKI Jakarta

Jl. Nangka No. 60 Tanjung Barat, Jagakarsa Jakarta Selatan

021-7805916-78845473

LPMP Jawa Barat

Jl. Raya Batu Jajar Km. 2 No. 90 Kec. Padalarang Kab. Bandung

022-6866152-6864282

LPMP Jawa Tengah

Jl. Kyai Maja Srondol Kulon Banyumanik Semarang

024-7474192-7463290

LPMP D.I. Yogyakarta

Jl. Tirtomartani Kalasan 55571 Sleman Yogyakarta

0274-496921-497449

LPMP Jawa Timur

Jl. Ketintang Wiyata P.O Box 1, Surabaya

031-8285523-8290243

LPMP NAD

Jl. Pemancar No. 13 Lamtemen Timur, Banda Aceh

0651-7406222

LPMP Sumatera Utara

Jl. Bunga Raya No. 96 Kel. Asam Kumbang, Sunggal Medan

061-8224130

LPMP Sumatera Barat

Komplek Perguruan Tinggi Air Tawar Padang 25131

0751-53303, 7054362

LPMP Riau

Jl. Gajah No. 21 Rejosari, Pekanbaru 28281

0761-26390

10

LPMP Jambi

Jl. Hm Yusuf Singadekane No. 31 Telanaipura Jambi

0471-60449

11

LPMP Sumatera Selatan

Jl. Raya Indralaya Km. 36 Kab. Ogan Ilir Palembang

0711-580130

12

LPMP Lampung

Jl. Gatot Subroto 44a Pahoman, Bandar Lampung

0721-262384-266153

13

LPMP Kalimantan Barat

Jl. Abdul Muis, Komp. Perumahan Iii Tanjung Hulu Pontianak 78237

0561-42110-46618

14

LPMP Kalimantan Tengah

Jl. Tjilik Riwut Km. 4,5 No. 74 Palangkaraya

0536-22927-31508

15

LPMP Kalimantan Selatan

Jl. Gotong Royong No. 85 Kotak Pos 60 Banjar Baru Banjarmasin

0511-772384-93130

16

LPMP Kalimantan Timur

Jl. Cipto Mangunkusumo Km 2 Po Box 1208 Samarinda

0541-260304

17

LPMP Sulawesi Utara

Jl. Tomohon Pineleng Dua, Kotak Pos 1329 Manado

0431-822464

18

LPMP Sulawesi Tengah

Jl. Dr. Sutomo No. 4 Palu

0451-422792-411427

19

LPMP Sulawesi Selatan

Jl. Andi Pangerang Pettarani Ujung Pandang

0411-873565-871668

20

LPMP Sulawesi Tenggara

Jl. D.I. Panjaitan No. 83 Lepo-Lepo Kec.Baruga Kendari 93116

0401-391831

21

LPMP Maluku

Jl. Tihu, Wailela, Rumahtiga

0911-315864-312013

22

LPMP Bali

Jl. Letda Tantular (Yangbatu Kauh) Denpasar 80234

0361-225666

Pedoman Penetapan Peserta Sertifikasi Guru Tahun 2014

79

NO

NAMA INSTANSI

ALAMAT

NO. TELP

23

LPMP NTB

Jl. Panji Tilar Negara No. 8 Mataram 83114

0370-631088

24

LPMP NTT

Jl. Jend. Soeharto No. 57a Kupang

0380-21149

25

LPMP Papua

Jl. Guru Kotaraja Kelurahan Vim, Distrik Abepura Kota Jayapura 99225

0967-581306

26

LPMP Bengkulu

Jl. Zainul Arifin No. 2 Lingkar Timur, Bengkulu 38229

0736-26848-28987

27

LPMP Maluku Utara

Jl. Raya Room Tidore Kepulauan

0921-22711

28

LPMP Banten

Jl. Siliwangi 208, Rangkasbitung 42312

0252-209209

29

LPMP Bangka Belitung

Jl. Komp. Perkantoran Dan Pemukiman Terpadu, Air Itam Kp.500

0717-439420

30

LPMP Gorontalo

Jl. Desa Tunggolo, Tilongkabila

0435-827732-827733

31

LPMP Papua Barat

32

LPMP Kepulauan Riau

33

LPMP Sulawesi Barat

80

Pedoman Penetapan Peserta Sertifikasi Guru Tahun 2014

LAMPIRAN 8
FORMAT SURAT PERNYATAAN
KEABSAHAN BERKAS/DOKUMEN

Pedoman Penetapan Peserta Sertifikasi Guru Tahun 2014

81

SURAT PERNYATAAN
.
Saya yang bertanda tangan di bawah ini:
Nama

NIP

NUPTK

Unit Kerja

Alamat Unit Kerja

Dengan ini saya menyatakan bahwa bukti fisik di dalam berkas/dokumen

yang saya lampirkan untuk keperluan sertifikasi guru ini benar adanya, dan
jika di kemudian hari ternyata bukti fisik saya tidak benar, saya bersedia
menerima sanksi dan dampak hukum sesuai peraturan perundangundangan yang berlaku.

., .. 2014
Calon Peserta Sertifikasi,

Materai
Rp 6.000

(................)

82

Pedoman Penetapan Peserta Sertifikasi Guru Tahun 2014