FORMAT PENGKAJIAN KEPERAWATAN

PRAKTEK KERJA LAPANGAN (PKL)

I. Identitas Keluarga
A. Identitas Kepala Keluarga
Nama KK
:
Pendidikan KK
:(
) Tdk Sekolah(
(
) S1
(

B.

)SD
(
) S2

)SLTP

Pekerjaan KK

:(
) PNS
(
)TNI/POLRI
(
)Wiraswasta
(
) Pedagang
sebutkan.................................

Alamat

:Kelurahan/ Desa

(
(

RT:

)SLTA
)Petani
)

RW:

NO:

Komposisi Keluarga
No Nama

Jk
L/P

Hub dg Umur
KK
TTL

Pendidikan

Pekerjaan

Agama

Status Kes

C. Anggota Keluarga yang meninggal dalam 6 bulan terakhir....

Penyebab Kematian ......................
Umur .....................
II. Pengkajian Keperawatan
A. Keperawatan Ibu ( Maternitas)
Pasangan Usia Subur (PUS)
1. Usia WUS

) < 20 Tahun (

) 20 35 Tahun

) > 35 Tahun

2. Penggunaan Kontrasepsi:
(
) Ya
(
) Tidak
3. Jika Ya, Kontrasepsi Yang Digunakan
(
) Pil (
) IUD
(
) Suntik (
) Implant (
) Tubektomi
(
) Lain-lain, Sebutkan .
4. JIka Tidak, Alasan tidak menggunakan
(
)Tidak tahu
(
) Banyak keluhan/Efek Samping ketika menggunakan
(
) Dilarang Agama (
) Lain-lain, Sebutkan..
5. Dari mana PUS mendapatkan Informasi tentang KB
(
) Petugas Kesehatan (
) Media Elektronik
(
) Orang Lain
(
) Media Massa
6. Kondisi Kesehatan WUS : (
7. JIka Sakit, Diagnosis Medis

) Sehat

) Sakit

:.................................................................................

Pengkajian Komunitas Kelompok III| 1

8. Tindakan Mengatasi Sakit yang dialami

(
) Kepelayanan Kesehatan
(
) Menggunakan Obat warung

(
(

) Didiamkan Sajaa
) Alternatif

Ibu Hamil
Bila terdapat Ibu Hamil dalam Keluarga
1. Usia Kehamilan
(
) 1-3 Bulan

) 3-6 Bulan

) 6-9 B ulan

2. Penambahan Berat Badan Selama Kehamilan khusus usia kehamilan 6-9 bulan
(
) < 9 Kg
(
) 9-12 Kg
(
) > 12 Kg
3. Keluhan Selama Kehamilan (conteng keluhan yang dirasakan)
(
) Mual, Muntah
(
) Tidak Nafsu makan
(
) Bengkak/ Oedema
(
) Peningkatan TD
(
) Lainnya, Sebutkan
4. Pemeriksaan Kehamilan
(
) Ya
(

) Tidak

5. jika ya, Berapa Kali ibu memeriksakan kehamilannya

(
) 1 Kali
(
) 3 kali
(
) 2 kali
(
) 4 Kali
(

) > 4 Kali

6. Bila Ya, Dimana Ibu Memeriksakan Kehamilan

(
) Bidan
(
)Dokter
(
) Dukun terlatih
(
) Lain-lain, Sebutkan
7. Jika Tidak, Alasan Tidak memeriksakan
(
) Tidak Tahu
(
) Jauh
(
) Malas
(
) Lainnya, Sebutkan
8. Imunisasi TT
:(
) Ya
(
) Tidak
9. Bila ya berapa kali ibu mendapatkan imunisasi TT
(
) 1 Kali
(
) 2 Kali
10. Bila Tidak, apa alasan ibu tidak Imunisasi TT
(
) Jauh
(
) Takut
(
) Malas
(
) Mahal

) lainnya,.....................

11. Nutrisi Ibu Hamil

Frekuensi Makan Ibu Hamil
(
) 3 Kali + Selingan
(
) 3 Kali tanpa Selingan
(
) < dari 3 kali
Ibu NIfas
Jika dalam anggota Keluarga terdapat ibu nifas (Post partum 1-40 hari)
1. Yang Menolong Persalinan
(
) Bidan
(
) Dokter
(
) Dukun Terlatih
(
) Lainnya, Sebutkan .
2. Mendapatkan Informasi perawatan post partum/ Fase Nifas
(
) ya
(
) Tidak
3. Jika Ya, Informasi Perawatan Post Partum / Fase Nifas bagi ibu dan Anak
(
) Kebersihan Diri
(
) Perawatan Perineum
(
) perawatan payudara
(
)Perawatan tali pusat bayi

Pengkajian Komunitas Kelompok III| 2

) Cara memandikan Bayi

4. Pemeriksaan pada fase Nifas

(
) ya

) Tidak

5. Jika Memeriksakan, dimana Ibu nifas memeriksakan diri

(
) Bidan
(
) Dukun terlatih
(
) Dokter
(
) Lain-lain, sebutkan.
6. kondisi ibu Nifas
(
) Sehat

) Sakit

7. JIka, Sakit keluhan/ Diagnosis ,

Ibu Menyusui
Jika Terdapat Anggota Keluarga Yang Menyusui
1.
(

Informasi cara pemberian ASI

) ya

) Tidak

2. Jika Ya, Jenis Informasi tentang ASI yang didapatkan

(
) ASI Ekslusif
(
) Perawatan Payudara
(
) Teknik Menyusui
(
) Kemanfaatan ASI
3. Apakah ibu memberi Kolostrum/ Susu pertama kali keluar pada bayi segera setelah melahirkan
(
) Ya
(
) Tidak
4. Rencana Ibu untuk Pemberian ASI
(
) sampai usia anak 6 bulan
(
) Sampai Usia Anak 1 tahun

(
(

) Sampai Usia Anak 2 tahun

) Sampai > dari 2 tahun

5. Keluhan ibu sehubungan dengan Menyusui,

Sebutkan,
B. Keperawatan Anak
Bila dalam Keluarga Terdapat Anak Balita Usia (0-5 Tahun)
No

Nama

Umur

BB
H

KMS
B B
G G
K M

IMUNISASI DASAR
B D D D P
C P
P
P
O
G T
T
T
L
1 2 3 I
O
1

P
O
L
I
O
2

P
O
L
I
O
3

C
A
M
P
A
K

Ket
L
BL

TL

1
2
3
1. JIka Keluarga Memiliki Bayi 0-6 Bulan,
(
) ya

) Tidak

2. Jika Ya, Apakah ASI Ekslusif

(
) ya

) Tidak

3. Jika Tidak, Alasan

(
) Tidak tahu
(
) Takut ASI tidak Cukup untuk bayi

(
(

) Ibu Bekerja
) lainnya, Sebutkan

4. Balita Rutin Ditimbang

(
) ya

) Tidak

Pengkajian Komunitas Kelompok III| 3

5. JIka tidak, Alasannya

(
) Repot
(
) Malas
(
) Lainnya, Sebutkan ..

(
(

) Tidak ada fasilitas

) Tidak Mau

6. Mendapatkan Informasi Pertumbuhan dan Perkembangan Anak

(
) ya
(
) Tidak
7. Jika Ya, Sumber Informasi
(
) Petugas Kesehatan
(
) Media Elektronik

(
(

) Majalah Cetak (majalah, dll)

) lainnya, Sebutkan

8. Kondisi Balita
(
) Sehat

) Sakit

9. JIka, Sakit keluhan/ Diagnosis ,

Bila Dalam Keluarga Memiliki Anak Prasekolah dan Usia Sekolah (5-12 tahun)
Personal Hygiene
1. Frekuensi Mandi
(
) 1 Kali Sehari
(
) > 2 Kali Sehari

) 2 Kali Sehari

2. Gosok gigi
(
) Setelah Makan saja
(
) Setiap Pagi saja

) Setelah Makan& MenjelangTidur

3. Keramas/ Mencuci Rambut

(
) Setiap Hari
(
) 3 kali seminggu

) < 3 kali seminggu

4. Mencuci Tangan Sebelum dan Sesudah makan

(
) ya
(

) Tidak

5. Menggunakan Alas Kaki Saat bermain

(
) ya

) Tidak

6. Kondisi Kesehatan Anak Saat ini

(
) sehat

) sakit

7. JIka, Sakit keluhan/ Diagnosis ,

Bila Keluarga Memiliki Remaja (12-18 tahun)
1. Kegiatan remaja diluar jam sekolah
(
) Les/ Privat
(
) Kegiatan Karang Taruna
2. Apakah remaja Merokok
(
) Ya

(
(
(

) di rumah saja
) Lainnya,.....................................
) Tidak

3. Apakah ada anggota keluraga ;remaja yang minum- minum alkohol

(

) ya

) Tidak

C. Keperawatan Medikal Bedah (Keperawatan Dewasa)

Bila Ada Anggota Keluarga yang berusia > 18- 60 tahun
1. Adakah Anggota Keluarga yang menderita Penyakit Pernafasan
(
) ya
(
) Tidak
2. JIka Ada, Jenis Penyakit Pernafasan

Pengkajian Komunitas Kelompok III| 4

(
(

) TBC
) Asma Bronkhial

(
(

) pneumonia
) Lainnya Sebutkan

3. Anggota Keluarga yang menderita Penyakit Jantung dan Kardiovaskuler

(
) ya
(
) Tidak
4. JIka Ada, Jenis Penyakit Jantung dan Kardiovaskuler
(
) Hipertensi
(
) Gagal jantung
(
) Penyakit Jantung Koroner
(Angina
(
) Lainnya
Pectoris, Infark)
Sebutkan
5. Anggota Keluarga yang menderita Penyakit Renal (system Perkemihan)
(
) ya
(
) Tidak
6. JIka Ada, Jenis Penyakit Renal (system Perkemihan)
(
) Gagal Ginjal
(
) Infeksi Sistem Perkemihan
(
) Batu Ginjal
(
) Gagal Ginjal
(
) Lainya sebutkan................................
7. Anggota Keluarga yang menderita Penyakit Pencernaan dan Metabolisme
(
) ya
(
) Tidak
8. JIka Ada, Jenis Penyakit Pencernaandan Metabolisme
(
) Gastritis
(
) Gastroenteritis
(
) Diabetes Melitus
(
) Hepatitis
(
) Lainnya, ..........................................
9. Anggota Keluarga yang menderita Tumor atau Kanker
(
) ya
(
) Tidak
10. JIka Ada, Sebutkan area yang diserang
(
) Rahim
(
) Payudara

(
) Paru
(
) Lainnya
Sebutkan

11. Jika ada anggota keluarga menderita penyakit seperti pada No. 1-10, Tidakan yang dilakukan
Keluarga
(
) Kefasilitas Pelayanan Kesehatan
(
) Tidak dilakukan pengobatan
(
) Kepengobatan Alaternatif
(
) Lainnya
Sebutkan
12. Keluarga mendapatkan Informasi tentang perawatan untuk kasus yang dialami keluarga seperti
pada No. 1 s.d 10 diatas
(
) ya
(
) Tidak
13. Jika Ya, Sumber Informasi
(
) Petugas Kesehatan
(
) Media Elektronik
14. Jika Ya, Informasi yang diterima
(
) Pencegahan Kejadian
(
) Pengertian, tanda dan Gejala
serta Komplikasi

(
(

) Majalah Cetak (majalah, dll)

) lainnya, Sebutkan

(
(

) Perawatan dan Pengobatan

) Lainnya
Sebutkan

D. Keperawatan Gerontik (Lansia)

Bila ada Anggota Keluarga yang berusia > = 60 tahun
1. Jumlah Lansia dalam Rumah Saat Ini
(
) 1
(
) 2
(
)>2
2. Mengalami Masalah Kesehatan
(
) Ya

) Tidak

Pengkajian Komunitas Kelompok III| 5

3. Jika
(
(
(
(

Ya, Masalah Kesehatan yang dialami

) Penyakit Hipertensi
) Stroke
) Penyakit ginjal
) Lainnya, Sebutkan

4. Jika
(
(
(

ada Lansia menderita penyakit, Tidakan yang dilakukan Keluarga

) Tidak diobati
(
) Minum obat warung
) Kefasilitas Pelayanan Kesehatan
) Kepengobatan Alaternatif
(
) Lainnya
Sebutkan

(
(
(

) Diabetes Melitus
) Rematik
) Kanker

5. Keluarga mendapatkan Informasi tentang perawatan untuk kasus yang dialami

Lansia
(
) ya
(
) Tidak
6. Jika Ya, Sumber Informasi
(
) Petugas Kesehatan
(
) Media Elektronik
7. Jika Ya, Informasi yang diterima
(
) Pencegahan Kejadian
(
) Pengertian, tanda dan Gejala
serta Komplikasi

(
(

) Majalah Cetak (majalah, dll)

) lainnya, Sebutkan

(
(

) Perawatan dan Pengobatan

) Lainnya
Sebutkan

8. Kemandirian Lansia dalam Perawatan Diri Di Rumah

(
) Mandiri
(
) Perlu bantuan Keluarga
(
) Ketergantungan tinggi dengan
anggota Keluarga
E. Keperawatan Jiwa (PSikososial)
1. Apakah keluarga pernah mendapat informasi tentang kesehatan Jiwa
(
) ya
(
) Tidak
2. Jika Ya, Sumber Informasi
(
) Petugas Kesehatan
(
) Media Elektronik
3. Jika Ya, Informasi yang diterima
(
) Pengertian, criteria dan manfaat
sehat jiwa
(
) Tanda dan Gejala Gangguan
Jiwa/ gangguan Psikososial

(
(

) Majalah Cetak (majalah, dll)

) lainnya, Sebutkan

) Perawatan dan Pengobatan

Gangguan Jiwa dan psikososial
) Lainnya
Sebutkan

4. Apakah ada Anggota Keluarga yang mendapat Gangguan Jiwa

(
) ya
(
) Tidak ada
5. Jika ya, Tindakan yang dilakukan keluarga
(
) Diikat/dikurung
(
) Kefasilitas Pelayanan Kesehatan

(
(

) Kepengobatan Alaternatif
) Lainnya
Sebutkan

F. Keperawatan Komunitas (Perilaku Kesehatan dan Kesehatan

Lingkungan)
Kesehatan Lingkungan
1. Jenis Atap Rumah
(
) Genteng
(
) Asbes
(
) Seng
(
) Rumbia
(
) Lainnya............................
2. Apakah terdapat Plafond di Rumah

Pengkajian Komunitas Kelompok III| 6

) Ada

3. Jenis Dinding Rumah

(
) Tembok/ Pasangan batu plester
(
) Semipermanen/ Setengah tembok
(
) kayu/ papan
4. Lantai
(
) Ubin/ keramik
(
) kayu /papan (rumah panggung)

) tidak Ada

(
(

) Bilik/ Rumbia
) lain-lain, sebutkan.................

(
(

) Tanah
) lain-lain, sebutkan.................

5. Kondisi Ventilasi Rumah

(
) > 10% Luas Lantai
(
) < dari 10% Luas Lantai
6. Seberapa sering ventilasi rumah dibuka
(
) Setiap hari
(
) Setiap minggu

) > dari 1 minggu

7. Luas Rumah................ m2
8. Jumlah Penghuni Rumah ................. orang
9. Apakah di rumah ada binatang peliharaan/ Ternak ?
(
) Ada
(
) Tidak ada

10. Jika ya, Dimana Letak kandangnya

(

) Menyatu/ Menempel dengan rumah

11. Sumber Air Minum

(
) PAM/ Ledeng
(
) Sumur Bor/ Gali
(
) Lainnya sebutkan

(
(
(

12. Kondisi Air minum

(
) Tidak berbau/berwarna/ berasa
13. Penampungan Air Minum yang digunakan
(
) tempat Tertutup

) Terpisah dengan rumah

) Sungai
) Air hujan

) Berbau/berwarna/berasa

) tempat tidak tertutup

14. Terdapat Jentik nyamuk pada tempat penampungan air minum

(
) Ada
(
) Tidak Ada
15. Mempunyai jamban keluarga
(
) Ada
16. Jika ada, jenis jamban yang dimiliki
(
) jongkok
(
) Cubluk

(
(
(

) Tidak Ada
) Cemplung
) lain=lain...........................

17. Jarak septik tank kesumber air minum (sumur/Kolam)

(
) < 10 Meter
(
) >= 10 meter
18. Sarana Pembuangan Air Limbah (SPAL)
(
) Dialirkan keselokan
(
) Diresapkan
19. Pembuangan Sampah
(
) Setiap hari dibuang ketempat sampah
(
) kadang-kadang ketempat sampah

(
(

) Sungai
) Tidak Ada
(
(

) Ditimbun ditanah
) dibuang kesungai/kolam/
Sembarang

Perilaku Kesehatan

Pengkajian Komunitas Kelompok III| 7

1. Kebiasaan Menyimpan air yang sudah dimasak?

(
) Wadah tertutup
( ) Lain Sebutkan.....................
(
) Wadah tidak tertutup
2. Kebiasaan Membersihkan wadah tempat air minum
(
) Setiap hari
( ) Lebih dari seminggu sekali
(
) 2-3 Kali seminggu
3. Kebiasaan memotong Kuku
(
) Setiap minggu
(
) Setiap > dari 1 minggu
4. Tempat buang air Besar
(
) Jamban
(
) Sungai

( ) kebun
(
) Lainnya Sebutkan.....................

5. Apakah ada Anggota Keluarga yang merokok

(
) Ada, yakni.............................................
(
) Tidak Ada
6. Dalam Seminggu, berapa kali keluarga melakukan aktivitas fisik/ olah raga
(
) Tidak Pernah
(
) 2-3 kali
(
) 1 Kali
7. Kapan ibu dan anggota keluarga mengunjungi puskesmas?
(
) Pemeriksaan kesehatan/Check up
(
) Ketika Sakit parah
(
) Muncul Gejala Penyakit
(
) Lain, sebutkan..................
8. Apabila ibu/ anggota keluarga sakit, kemana membawa berobat:?
(
) Puskesmas
(
) Bidan
(
) Dokter Praktek
(
) Dukun/ Alternatif
(
) Diobati sendiri
(
)Lain-lain, ..................................
9. Pelayanan Kesehatan Apa saja yang per nah ibu/keluarga gunakan dipuskesmas
(
) KB
(
) Pengobatan
(
) KIA
(
) Imunisasi
(
) Gizi
(
)Lain-lain, ..................................
11. Kebiasaan Sarapan Pagi
(
) Ya

12. Dimana Anggota Keluarga Mandi?

(
) Kamar mandi
(
) MCK Umum

(
(

) Tidak

) Sungai
Lainnya,.....................................

13. Berapa Kali mandi sehari?

(
) 1 kali
(
) 2 Kali

) Lainnya, ..............................

14. Berapa Kali keluarga menggosok gigi sehari?

(
) 1 kali
(
) 2 Kali

(
(

) Tidak pernah
) Lainnya, ..............................

15. Kapan ibu mencuci tangan

(
) Sebelum makan
(
) Sesudah makan
(
) Sesudah BAB

(
(
(

) Sebelum Menyuapi anak

) Sesudah Mencebok anak.
) Lain-lain,.............................

16. Kebiasaan dalam memasak sayuran

(
) Dicuci lalu dipotong

) Dipotong potong lalu dicuci

Pengkajian Komunitas Kelompok III| 8

17. Perolehan Informasi tersering tentang kesehatan (kesehatan Lingkungan, KIA, PHBS
(
) Petugas Kesehatan
(
) Media Audiovisual/ TV
(
) Tokoh Masyarakat
(
) Media cetak
(
) tidak pernah
Data Pola Penyakit ( 2 bulan Terakhir)
NO

Jenis Penyakit

Umur
(tahun)

Hubungan
Keluarga

Dirawat
(berapa
Hari)

Berobat ke

1
2
3
4
5
6

Selesai

Pengkajian Komunitas Kelompok III| 9