FORMULIR 1a: SURAT PERMOHONAN

KOP SURAT RESMI PT

No
:
Tanggal :
Hal
: Permohonan Pembukaan Program Studi
Lampiran
: 2 berkas
Yang terhormat
Direktur Jenderal Pendidikan Tinggi
Kementerian Pendidikan dan Kebudayaan
Melalui Direktur Kelembagaan dan Kerja Sama
Jalan Pintu 1 Senayan
Jakarta Pusat
Dengan hormat,
Bersama surat ini, kami ingin mengajukan permohonan pembukaan program studi
baru.
Berikut adalah data kami:
Nama PT

: Sekolah Tinggi Teknologi

Payakumbuh
Jenis PT

Universitas

Institut

Politeknik

Sekolah Tinggi*)
Badan Hukum

Program studi yang diusulkan

: Teknologi Informatika

Jenjang

: Strata Satu (S-1)

Kontak Resmi

Nama

: Erizal Azhar, SE.,MBA

Jabatan

Alamat

Kota

Rektor

Direktur Ketua *)

Akademi

Kode Pos

Telp Kantor

Faks Kantor

e-mail

Mobile phone

Bersama surat ini kami sampaikan pula:

1. Surat Pernyataan
2. Surat Pernyataan Dukungan
3. Copy Surat Pengesahan Akta Pendirian Yayasan dan Pengumuman dalam
Berita Negara RI oleh Menteri Hukum dan HAM

Demikian permohonan kami, atas perhatian Bapak, kami sampaikan terimakasih.

Hormat kami,
Materai
Rp.6000,TTD
(Erizal Azhar, SE., M.BA)
(NIP/NIK *02011022)
(Jabatan Rektor/Direktur/Ketua*#)
Disetujui oleh
Meterai
Rp 6000
TTD

(Nama Jelas)

(Jabatan Ketua Dewan Pembina/Pengurus/Pengawas**)

#)

Tidak diperkenankan pejabat lainnya

*)

Coret pilihan yang salah

**)

Pejabat di Yayasan yang berdasarkan AD/ART Yayasan memiliki kewenangan

untuk mengembangkan PT