PAGETS DISEASE PAYUDARA

Latar belakang
Sir James paget pertama kali mendeskripsikan penyakit paget pada payudara pada tahun 1874.
Dia melaporkan penyakit eksim kronik pada kulit di payudara dan areola pada 15 perempuan,
terkait karsinoma intraduktal yang mendasarinya. Penyakit paget pada payudara paling sering
terjadi pada perempuan pada pria jarang dilaporkan. Pasien dengan penyakit paget sering kali
terlihat kronis bercak eksim pada puting dan kulit di areola payudara. Untuk mengetahui
penyakit ini dengan tepat diperlukan sebuah pemeriksaan yang tepat untuk membedakan dari
penyakit kulit inflamasi jinak lainnya dan untuk mendeteksi kanker payudara yang
mendasarinya.

Epidemiologi
Di amerika serikat sekitar 1-4 % perempuan dengan kasus kanker payudara dihubungkan dengan
penyakit paget pada puting, areola,dan kulit sekitarnya. Sebenarnya 100% pada kasus penyakit
paget pada payudara dihubungkan dengan kanker, seperti kanker in situ( intarduktal,10%) ,atau
kanker infiltrate (90%). Terkadang kasus penyakit paget ini dilaporkan sebagai penyakit
payudara pada putting yang ektopik.
Pada perempuan dengn penyakit paget disease biasanya terjadi pada usia 24-84 tahun dengan
umur rata-rata pada saat di diagnosis 55 tahun, dengan rata-rata umur yang sering terkena adalah
53-59 tahun. Rata-rata pasien dengan umur 5-10 tahun lebih tua pada pasien dengan penyakit
paget disease di payudara biasanya dengan karsinoma payudara. Umur pada pasien laki-laki
secara umum terkena pada decade 5 dan 6 , dengan jarak 28-80 tahun.
Etiologi
Para ilmuwan tidak mengetahui secara jelas penyebab Pagets disease of the nipple, tapi
dua teori utama telah dikemukakan bagaimana penyakit tersebut berkembang. Satu teori
mengungkapkan bahwa sel kanker yang dinamakan sel Paget keluar dari tumor didalam
payudara dan bergerak melalui duktus kelenjar payudara menuju puting susu dan
terjadilah Pagets disease of the nipple. Teori ini didukung oleh fakta bahwa lebih dari 97%
pasien yang menderita Pagets disease juga menderita kanker payudara yang invasif atauductal

carcinoma in situ (DCIS). DCIS, disebut juga intraductal carcinoma adalah sebuah kondisi
dimana sel sel abnormal muncul hanya pada saluran kelenjar payudara, dan tidak meluas
kejaringan sekitarnya atau menyebar ke limfonodi. DCIS kadang berubah menjadi kanker
payudara yang invasif (Anonim, 2005).
Teori lainnya menjelaskan bahwa sel sel kulit puting payudara secara spontan menjadi
sel Paget. Teori ini didukung oleh kasus kasus Pagets disease yang jarang terjadi dimana tidak
ditemukan adanya kanker payudara sebagai penyakit yang mendasari, dan pada kasus kasus
dimana kanker payudara ditemukan sebagai tumor yang terpisah dari Pagets disease (Anonim,
2005).
Patogenesis
Patogenesis penyakit ini dan asal dari sel - sel Paget masih kontroversial. Sekarang, secara luas
alasan yang dapat diterima ialah adanya karsinoma intraduktal payudara yang meluas ke
epidermis diatasnya melalui epitel duktus payudara sebagai penyakit yang mendasari. Sel
sel Paget yang ganas menginfiltrasi dan berproliferasi didalam epidermis, menyebabkan
penebalan puting susu dan kulit areola. Sel tumor ini berasal dari epitel lumen duktus laktiferus
jaringan payudara (Kao, 2005).
Sel sel Paget sering mengekspresikan cell markers yang menirukan sel karsinoma
payudara yang menjadi dasar penyakit, termasuk glandular epithelial cell markers (lowmolecular-weight

cytokeratins).

Sel Paget juga

mengekspresikan tumor

markers,

termasukcarcinoembryonic antigen (CEA), Ca 15-3 (milk fat globule protein), beberapa onkogen
(p53, c-erb B-2), dan cell markers lainnya, seperti epithelial membrane antigen (EMA) dangross
cystic disease fluid protein (GCDFP-15) yang ditemukan didalam sel tumor karsinoma duktal
payudara. Sel Paget juga memiliki karakteristik imunohistokimia dengan epitel kelenjar ekrin
dan apokrin (Kao, 2005).
Informasi

terkini

dalam bidang

imunohistokimia

menetapkan

histogenesis

dari

selPaget. Cytokeratin 7 (CK7) telah dikemukakan sebagai marker untuk mammary PD yang
spesifik dan hampir 100% sensitif, sementara CK20 negatif pada sel Paget payudara., sekitar
33% kasus extramammary PD mengekpresikan marker ini (Kao, 2005).

Manifestasi klinis
Awalnya kulit pada putting susu memerah,agak bersisik dan mengelupas. Gejala-gejala awal
mungkin hanya menimbulkan iritasi. Penyembuhan pada kulit dapat terjadi dengan
spontan,tetapi hal ini tidak menandakan bahwa penyakit telah menghilang. Pada tahap yang lebih
lanjut penyakit paget dapat menyebabkan kerusakan pada kulit yang lebih srius. Pada tahap ini,
gejala-gejala yang muncul dapat berupa rasa kesemutan,gatal,lebih sensitive, seperti terbakar,
dan nyeri. Selain itu juga dapat ditemukan keluarnya secret yang berdarah dari putting susu, dan
putting susu dapat tampak rata dengan payudara.
Pada sekitar setengah penderita, dapat dirasakan adanya benjolan atau massa pada payudara saat
pemeriksaan fisik. Untuk sebagian besar kasus. Penyakit paget pada payudara awalnya hanya
terbatas pada putting susu,kemudia menyebar ke kulit di sekitarnya (areola mammae) atau
daerah lain pada payudara.
Pagets disease of the nipple sering pertama kali teramati ketika tanda tanda penyakit muncul.
Tanda - tanda Pagets disease biasanya hanya muncul pada puting susu dan tandanya menurut
Anonim (2005) antara lain :
1. Puting keras yang persisten, bersisik, atau kemerahan pada puting.
2. Gatal atau rasa terbakar pada puting dan sekeliling areola.
3. Perdarahan atau oozing pada puting dan areola.
Pagets disease sering menyerupai kondisi kondisi kulit seperti breast eczema.
Namun ,tanda tanda Pagets disease tidak dapat menghilang dengan pengobatan rutin untuk
penyakit eksim atau infeksi dan biasanya hanya mengenai satu puting susu (Anonim, 2005).

Stadium Penyakit.
Pagets disease of the nipple telah diklasifikasikan oleh Kao (2005) kedalam 4 stadium klinis,
yaitu :
1. Stadium 0 - Lesi terbatas pada epidermis, tanpa adanya karsinoma duktal in situ yang
mendasari.
2. Stadium 1 Dihubungkan dengan adanya karsinoma duktal in situ yang terletak dibawah
puting susu.
3. Stadium 2 - Dihubungkan dengan adanya karsinoma duktal in situ yang ekstensif
4. Stadium 3 - Dihubungkan dengan adanya karsinoma duktal yang invasif.
Dari semua pasien yang mengidap Pagets disease of the nipple, 40-50% berada pada
stadium 1 dan 2. Pada pasien pasien ini tidak teraba massa tumor payudara. Massa tumor yang
dapat diraba berada pada stadium 3, lebih dari setengah pasien pasien mempunyai keterlibatan
dari kelenjar limfa aksila (Kao, 2005).

Pemeriksaan penunjang
Mamografi
Radiografi seringkali berubah pada penyakit paget pada payudara termasuk:
-

Mikrokalsifikasi sub areolar ( membantu dalam mengevaluasi dan melokalisasi penyakit

klinis yang tersembunyi, kanker payudara yang tidak teraba massa)

Distorsi arsitektural
Penebalan pada putting dan areola (merefleksikan udem)
Perubahan pada putting (pada beberapa pasien)

Sekitar 50-70 pasien dengan biopsy pada penyakit paget pada payudara menunjukkan penemuan
yang positif pada mamografi; gambaran pada biopsy di dukung dengan positifnya hasil pada
mamografi.
94% pasien yang dilakukan biospi sebagai satu-satunya yang ditemukan pada pemeriksaan
fisik memiliki kanker dan sekitar 60 % memiliki penyakit unifokal

Analisis jaringan
-

Pemeriksaan kerokan sitology dianjurkan sebagai pemeriksaan yang tidak invasive dan
bisa diandalkan sebagai metode screening untuk penyakit paget pada payudara. Lakukan
kerokan area putting yang terinfeksi dengan kaca preparatatau spatel kayu dan lakukan

pewarnaan dengan pewarnaan Giemsa. Ditemukan sel yang besar dengan rasio .
Biopsi Biopsi dilakukan ketika tes lainnya memberikan indikasi kuat bahwa Anda terkena
kanker payudara. Biopsi ada beberapa jenis: Biopsi aspirasi jarum halus (fine needle
aspiration biopsy): Cairan/jaringan dikeluarkan dari benjolan lewat jarum halus untuk
kemudian diteliti dibawah mikroskop oleh ahli patologi. Jika biopsi ini tidak memberi
jawaban yang jelas, atau dokter Anda masih belum yakin, biopsi kedua atau berbagai
jenis biopsi mungkin diperlukan. Biopsi jarum inti (Core Needle Biopsy): JARUM
yang digunakan untuk tes ini LEBIH BESAR daripada biopsi jarum halus. Hal ini
digunakan untuk mengangkat satu atau lebih jaringan inti. Biopsi ini dilakukan dengan
anestesi lokal pada pasien. Stereotactic biopsi: dilakukan sebagai prosedur rawat jalan.
Tidak memerlukan jahitan, dan hanya ada sedikit jaringan parut. Metode ini biasanya
mengangkat lebih banyak jaringan dari biopsi jarum inti.

Penatalaksanaan pembedahan
Mastektomi (radikal atau modifikasi) dan klirens limfa nodul adalah terapi yang tepat pada
pasien dengan penyakit paget pada payudara engan terabanya massa dan kanker mammae
invasive. Sebanyak 2/3 dari pasien dilaporkan memiliki nodul pada limfa axillaris dengan

metastasis. Non invasive kanker payudara ditemukan pada 65% dari pasien dengan penyakit
paget pada payudara tanpa massa yang teraba.
Penatalaksaan konservatif termasuk kombinasi dari eksisi local pada putting dari, reseksi besar
pada payudara dan terapi radiasi. Jumlah pasien yang dilakukan satu atau lebih konservatif tidak
memberikan pengaruh yang besar.
Pasien yang dilakukan cone excision dengan elektif terapi tamoksifen memiliki tingkat
kekambuhan setelah dijalani tempat sampai 6 tahun, dengan beberapa dilaporkan terjadi
metastasis. Jadi sebenarnya cone excision bukan terapi yang cukup pada pasien dengan penyakit
yang terbatas pada putting.
Local eksisi yang besar dengan sampel nodul axilla dianjurkan untuk pasien dengan atau tanpa
terabanya massa. Terapi radiasi sendiri tidak selalu menyembuhkan kanker payudara, walaupun
itu sebenarnya digunakan untuk pasien yang menolak mastektomi atau mereka yang secara
medis tidak kuat untuk dioperasi.

Pencegahan

Pencegahan Kanker Payudara dengan Pemeriksaan Payudara Sendiri (SADARI)

1.

Berdiri di depan cermin, perhatikan payudara. Dalam keadaan normal, ukuran

payudara kiri dan kanan sedikit berbeda. Perhatikan perubahan perbedaan ukuran
antara payudara kiri dan kanan dan perubahan pada puting susu (misalnya tertarik ke
dalam) atau keluarnya cairan dari puting susu. Perhatikan apakah kulit pada puting
susu berkerut.

2. Masih berdiri di depan cermin, kedua telapak tangan diletakkan di belakang kepala dan
kedua tangan ditarik ke belakang. Dengan posisi seperti ini maka akan lebih mudah
untuk menemukan perubahan kecil akibat kanker. Perhatikan perubahan bentuk dan
kontur payudara, terutama pada payudara bagian bawah.

3. Kedua tangan di letakkan di pinggang dan badan agak condong ke arah cermin, tekan
bahu dan sikut ke arah depan. Perhatikan perubahan ukuran dan kontur payudara.
4. Angkat lengan kiri. Dengan menggunakan 3 atau 4 jari tangan kanan, telusuri payudara
kiri. Gerakkan jari-jari tangan secara memutar (membentuk lingkaran kecil) di
sekeliling payudara, mulai dari tepi luar payudara lalu bergerak ke arah dalam sampai
ke puting susu. Tekan secara perlahan, rasakan setiap benjolan atau massa di bawah
kulit. Lakukan hal yang sama terhadap payudara kanan dengan cara mengangkat
lengan kanan dan memeriksanya dengan tangan kiri. Perhatikan juga daerah antara
kedua payudara dan ketiak.
5. Tekan puting susu secara perlahan dan perhatikan apakah keluar cairan dari puting
susu. Lakukan hal ini secara bergantian pada payudara kiri dan kanan.
6. Berbaring terlentang dengan bantal yang diletakkan di bawah bahu kiri dan lengan kiri
ditarik ke atas. Telusuri payudara kiri dengan menggunakan jari-jari tangan kanan.
Dengan posisi seperti ini, payudara akan mendatar dan memudahkan pemeriksaan.
Lakukan hal yang sama terhadap payudara kanan dengan meletakkan bantal di bawah
bahu kanan dan mengangkat lengan kanan, dan penelusuran payudara dilakukan oleh
jari-jari tangan kiri. Pemeriksaan no. 4 dan 5 akan lebih mudah dilakukan ketika mandi
karena dalam keadaan basah tangan lebih mudah digerakkan dan kulit lebih licin.

Prognosis
Pada pasien dengan penyakit pada payudara dihubungkan dengan stadium pada penyakitnya dan
tergantung tipe pada payudara.
Pasien yang bertahan hidup dihubungkan dengan tidak adanya massa pada pemeriksaan fisik
palpasi payudara. Pada saat sekarang prognosis sangat buruk. Dalam sebuah penelitian 31 dari
50 pasien dengan penyakit paget pada payudara dilaporkan terdapat massa pada payudara.
60% dari pasien dengan paget disease dilaporkan terabanya massa pada payudara yang
berhubungan dengan metastasis kelenjar limfa pada axilla. Pasien yang metastasis pada axilla
dilaporkan terabanya massa pada pemeriksaan fisik palpasi payudara,walaupun tidak semua

Pasien yang metastasis pada axilla tidak teraba adanya massa. Pasien dengan penyakit paget
yang teridentifikasi dihubungkan dengan tumor payudara yang mendasarinya mempunyai angka
harapan hidup 38-40% dalam 5 tahun dan 22-33% pada 10 tahun. Angka kematian pada pasien
dengan kanker payudara yang sudah metastasis dengan penyakit paget pada payudara dan
kanker adalah 61,3% dengan angka harapan hidup 33 % untuk 10 tahun.
Angka harapan hidup pada pasien dengan penyakit paget pada payudara tanpa terabanya tumor
pada payudara rata-rata dari 92-94% dalam 5 tahun dan 82-91% dalam 10 tahun.
Mastektomi adalah penatalaksaan standart pada penyakit paget pada payudara. Tatalaksana
konservatif dengan pemeliharaan pada putting dan areola menghasilkan tingkat kekambuhan
yang tinggi daripada penatalaksaan mastektomi. Pada 9 (11,4%) dari 79 pasien yang
disembuhkan dengan eksisi local (dengan atau tanpa terapi radiasi) menyebabkan kekambuhan.