SURAT KUASA

Yang bertandatangan di bawah ini :

Nama
Tempat/Tanggal lahir
Alamat
Pekerjaan
NIK .

: Hari Insetyohadi Nugroho

: Bojonegoro / 4 April 1955
: Taman Cipayung, blok 31 No. 323, RT 02/ RW 27
Depok 16417
: Pegawai swasta
: 3276050404550008

Memberikan kuasa sepenuhnya kepada istri saya :

Nama
Tempat/Tanggal lahir
Alamat
Pekerjaan
NIK .

: Etty Suherti
: Ciledug-Cirebon / 6 Juni 1960
: Taman Cipayung, blok 31 No. 323, RT 02/ RW 27
Depok 16417
: Ibu Rumah Tangga
: 3276054606600003

Untuk mengambil paspor baru (paspor lama telah habis masa berlakunya) atas nama saya
yaitu Hari Insetyohadi Nugroho di Kantor Imigrasi Kelas II Depok.
Demikian surat kuasa ini saya buat dan kiranya dapat digunakan sebagaimana mestinya.
Depok,

Pebruari 2011

Yang diberi kuasa,

Yang memberi kuasa,

Etty Suherti

Hari Insetyohadi Nugroho