BAB II

TINJAUAN PUSTAKA

2.1

Anatomi dan fisiologi humor akueus (Aqueous Humour)

2.1.1

Anatomi humor akueus

Bola mata orang dewasa hampir mendekati bulat, dengan diameter

anteroposterior sekitar 24,5 mm. Bola mata terdiri dari konjungtiva, kapsula
tenon, sklera dan episklera, kornea, uvea, lensa, humor akueus, retina dan
vitreus.6

Gambar 1. Aqueous Humour

2.1.2

Fisiologi humor akueus (Aqueous Humour)

Aqueous humor adalah suatu cairan jernih yang mengisi kamera anterior

dan posterior mata, diproduksi di korpus siliaris. Volumenya sekitar 250 uL,
dengan kecepatanpembentukan sekitar 1,5-2 uL/menit. Tekanan osmotik sedikit
3

lebih tinggi dari plasma.Komposisi mirip plasma, kecuali kandungan konsentrasi

askorbat, piruvat dan laktat lebih tinggi dan protein, urea dan glukosa lebih
rendah. Setelah memasuki kamera posterior, melalui pupil akan masuk ke kamera
anterior dan kemudian ke perifer menuju sudut kamera anterior.6
Jalinan/jala trabekular terdiri dari berkas-berkas jaringan kolagen dan
elastik yangdibungkus oleh sel-sel trabekular yang membentuk suatu saringan
dengan ukuran pori-porisemakin mengecil sewaktu mendekati kanalis Schlemm.
Kontraksi otot siliaris melaluiinsersinya kedalam jalinan trabekula memperbesar
ukuran pori-pori di jalinan tersebutsehingga kecepatan drainase humor juga
meningkat. Aliran aqueous humor ke dalam kanalis Schlemm bergantung pada
pembentukan saluran-saluran transeluler siklik di lapisanendothel. Saluran
eferen dari kanalis Schlemm (sekitar 30 sluran pengumpul dan 12 venaakueus)
menyalurkan cairan ke dalam sistem vena. Sejumlah kecil Aqueous humor
keluar dari mata antara berkas otot siliaris dan lewat sela-sela sclera (aliran
uveosklera). Resistensi utama terhadap aliran Aqueous humor dari kamera
anterior adalah lapisan endothel saluranSchlemm dan bagian-bagian jalinan
trabekular di dekatnya, bukan dari sistem pengumpulvena. Tetapi tekanan di
jaringan vena episklera menentukan besar minimum tekananintraokuler yang
dicapai oleh terapi medis.6
Sudut kamera okuli anterior memiliki peran penting dalam drainase
aqueous humor.Sudut ini dibentuk oleh pangkal iris, bagian depan badan siliaris,
taji skleral, jalinantrabekular dan garis Schwalbe (bagian ujung membrane
descement kornea yang prominen).Lebar sudut ini berbeda pada setiap orang, dan

memiliki peranan yang besar dalammenentukan patomekanisme tipe glaukoma

yang berbeda-beda. Struktur sudut ini dapatdilihat dengan pemeriksaan
gonioskopi. Hasilnya dibuat dalam bentuk grading dan sistem yang paling sering
digunakan adalah sisten grading Shaffer.7
Table 1, yang menunjukkan grading sistem Shaffer
Grade Lebar sudut
Konfigurasi
Kesempatan
untuk menutup
IV
35-45
Terbuka lebar
Nihil
III
II
I
0

20-35
20
10
0

Terbuka
Sempit (moderate)
Sangat sempit
Tertutup

Nihil
Mungkin
Tinggi
Tertutup

Struktur pada
Gonioskopi
SL, TM, SS,
CBB
SL, TM, SS
SL, TM
Hanya SL
Tidak tampak
struktur

Keterangan :
SL : Schwalbes line, TM : trabecular meshwork, SS : scleral spur, CBB : ciliary
body band.
Sistem aliran drainase aqueous humor, terdiri dari jalinan trabekular, kanal
Schlemm,jembatan pengumpul, vena-vena aqueous dan vena episkleral. Adapun
jalinan trabekular terdiri dari tiga bagian yakni jalinan uveal, korneoskleral, dan
jukstakalanikular. Jalinan uvealmerupakan jalinan paling dalam dan meluas dari
pangkal iris dan badan siliaris sampai garisSchwalbe. Jalinan korneoskleral
membentuk bagian tengah yang lebar dan meluas dari tajiskleral sampai dinding
lateral sulkus skleral. Jalinan jukstakanalikular membentuk bagianluar, dan terdiri
dari lapisan jaringan konektif. Bagian ini merupakan bagian sempittrabekular
yang menghubungkan jalinan korneoskleral dengan kanal Schlemm. Kanal
Schlemm merupakan suatu saluran yang dilapisi endothel, tampak melingkar pada
sulkus skleral. Sel-sel endotel pada dinding dalam ireguler, berbentuk spindle,

danterdiri dari vakuol-vakuol besar. Pada dinding bagian luar terdapat sel-sel otot
datar datar danmempunyai pembukaan saluran pengumpul.7
Saluran pengumpul disebut juga pembuluh aqueous intraskleral,
jumlahnya sekitar 25-35, meninggalkan kanal Schlemm pada sudut oblik dan
berakhir di vena-vena episkleral.Vena ini dibagi menjadi dua sistem. Sistem
langsung, yakni dimana pembuluh besar melaluijalur pendek intraskleral dan
langsung ke vena episkleral. Sedangkan saluran pengumpul yang kecil,
sebelum ke vena episkleral, terlebih dahulu membentuk pleksus intraskleral.7
Sistem drainase aqueous humor terdiri dari dua jalur, yakni jalur
trabekular (konvensional) dan jalur uveoskleral. Jalur drainase terbanyak adalah
trabekular yakni sekitar 90% sedangkan melalui jalur uveoskleral hanya
sekitar 10%. Pada jalur trabekular, aliran a q u e o u s a k a n m e l a l u i
k a m e r a p o s t e r i o r, k a m e r a a n t e r i o r , m e n u j u k a n a l S c h l e m m
d a n berakhir

pada

vena

episkleral.

Sedangkan

jalur

uveoskleral,

aqueous akan masuk ke ruang suprakoroidal dan dialirkan ke vena-vena pada

badan siliaris, koroid dan sklera.7

Gambar 2. Drainase Aqueous humor

2.2

Definisi Glaukoma
Glaukoma berasal dari kata Yunani glaukos yang berarti hijau

kebirauan, yang memberikan kesan warna tersebut pada pupil penderita

glaukoma. Kelainan mata glaukoma ditandai dengan meningkatnya tekanan
bola mata, atrofi saraf optikus, dan menciutnya lapang pandang.8 Glaukoma
adalah suatu kumpulan gejala yang mempunyai suatu karakteristik optik neuropati
yang berhubungan dengan hilangnya lapangan pandang. Walaupun kenaikan
tekanan intra okuli adalah salah satu dari faktor risiko primer, ada atau tidaknya
faktor ini tidak merubah definisi penyakit.
Glaukoma primer sudut tertutup adalah glaukoma yang disebabkan oleh
suatu peningkatan tekanan bola mata, karena terdapatnya suatu penutupan atau
hambatan pada sudut kamera okuli anterior tanpa adanya proses patologi.3,4,5

2.3

Epidemilogi
Pada tahun 2010, diperkirakan prevalensi glaucoma sudut tertutup di

seluruh dunia adalah 15,7 juta dengan hampir 25% kasus yang mengakibatkan
kebutaan bilateral. Glaucoma sudut tertutup lebih sering terlihat pada wanita dan
kelompok etnis tertentu Tinggi di Inuit, Asia Timur, kelompok etnis campuran di
Afrika Selatan. Tingkat glaucoma sudut tertutup antara suku Inuit yang lebih tua
dari 40 tahun adalah 2,1% -5,0% dari populasi dan 0,4% -1,3% di antara Asia
Timur. Sebagai perbandingan, sangat rendah di Kaukasia (0,1% -0,6%) dan Afrika
(0,1% -0,2%). Sebagian besar kasus glaucoma sudut tertutup terjadi pada dekade
keenam ketujuh kehidupan. Hal ini dianggap dijelaskan oleh pertumbuhan yang

berkaitan dengan usia dan gerak maju dari lensa kristal. Glaucoma sudut tertutup
jarang terjadi pada pasien yang lebih muda dari 40.3

Tabel 2. Distribusi Galaukoma sudut tertutup

Amerika Latin dan Karibia

1,6%

Sub-Sahara Afrika

0,6%

Timur Tengah / Afrika Utara / Selatan-barat Asia

1,3%

Cina

37,1%

India

12,7%

Negara-negara Asia & Pacific Lainnya

(berpenghasilan tinggi)

8,8%

Negara-negara Asia & Pacific Lainnya

(berpenghasilan rendah)

17,6%

2.4

Faktor resiko9

Usia yang lebih tua (lagi)

Jenis kelamin perempuan (yang berbeda)

Menjadi Asia

2.5

Memiliki saudara sedarah dengan itu

Memiliki mata yang lebih kecil (jauh-sightedness)

Fitur bagaimana struktur mata internal yang berperilaku (iris, koroid)

Patofisiologi
Sudut tertututp terjadi karena oposisi dari iris trabekula meshwork yang

menghalangi aliran akuos humour. Secara konseptual, mekanisme sudut tertutup

dibagi atas 2 kategori:
a. Mekanisme yang mendorong iris kedepan dari belakang
b. Mekanisme yang menarik iris kedepan hingga berkontak dengan trabekula
meshwork.
Glaukoma sudut tertutup, juga disebut closed-angle glaucoma, terjadi
ketika terbentuk sumbatan sudut kamera anterior oleh iris perifer. Hal ini
menyumbat aliran aqueous humor dan tekanan intraokular meningkat dengan
cepat, menimbulkan nyeri hebat, kemerahan, dan penglihatan yang kabur.
Serangan akut sering dipresipitasi oleh dilatasi pupil, yang terjadi spontan di
malam hari, saat pencahayaan kurang.

10

Gambar 3. Patofisiologi

1) Glaukoma Sudut Tertutup Akut

Pada glaukoma sudut tertutup akut terjadi peningkatan tekanan bola mata
dengan tiba-tiba akibat penutupan pengaliran keluar aqueous humor secara
mendadak. Ini menyebabkan rasa sakit hebat, mata merah, kornea keruh dan
edematus, penglihatan kabur disertai halo (pelangi disekitar lampu). Glaukoma
sudut tertutup akut merupakan suatu keadaan darurat.
2) Glaukoma Sudut Tertutup Kronis
Pada glaukoma tertutup kronis, iris berangsur-angsur menutupi jalan
keluar tanpa gejala yang nyata, akibat terbentuknya jaringan parut antara iris dan
jalur keluar aqueous humor. Glaukoma sudut tertutup biasanya bersifat herediter
dan lebih sering pada hipermetropia. Pada pemeriksaan didapatkan bilik mata
depan dangkal dan pada gonioskopi terlihat iris menempel pada tepi kornea.

2.6

Gejala klinis

11

Pada glaukoma akut tertutup, ditemukan mata merah dengan penglihatan

turun mendadak, tekanan intraokuler meningkat mendadak, nyeri yang hebat, melihat
halo di sekitar lampu yang dilihat, terdapat gejala gastrointestinal berupa mual dan
muntah. Mata

menunjukkan

tanda-tanda

peradangan

dengan

kelopak

mata

bengkak, kornea suram dan edem, iris sembab meradang, pupil melembar dengan
reaksi terhadap sinar yang lambat, papil saraf optic hiperemis. Riwayat penyakit yang
akurat pada glaukoma dusut tertitup akut terjadi selama beberapa minggu atau bulan
sebelum serangan akut yang berat, yaitu episode nyeri dan kabur yang sembuh
sendiri, berlangsung selama beberapa

jam

tiap

episode

serangan,

frekuensi

serangan makin meningkat sampai timbulnya serangan akut yang berat.10

Gambar 4. Glaukoma akut sudut tertutup primer

2.7

Diagnosis

Glaukoma Primer Sudut Tertutup Akut

Diagnosis pasti tergantung hasil gonioskopi, membantu dokter
menentukan hambatan iris trabekula meshwork reversible
(appositional closure) atau irreversible (sinekia closure). Gonioskopi
tidak terlihat garis schawabel dan pada mata sebelah biasanya sempit

(accudable angle)
Sub akut/Intermitten Angle Closure (Prodromal)

12

Diagnosis yang tepat hanya bias ditegakkan dengan gonioskopi dan

high index of susupicion. Gambaran gonioskopi sudut sempit, terlihat
garis schawable, sebagian kecil trabekular meshwork dengan atau tanpa
PAS. Keadaan ini dapat berlanjut menjadi glaucoma sudut tertutup

kronis atau glaucoma primer sudut tertutup akut (acute attack)

Kronis/Chronic Angle Closure
Patofisiologinya dapat berkembang setelah akut angle closure dengan
sinekia closure persisten atau jika sudut COA tertutup secara gradual
dan tekanan intra okuler (TIO) meningkat perlahan. Pada gonioskopi
adanya PAS yang permanen dengan identasi penting untuk menegakkan
diagnosis yang tepat. Diagnose glaucoma sudut tertutup kronis sering
dilupakan dan umumnya diragukan dengan glaucoma primer sudut

terbuka kronis.
COA Dangkal/The Narrow Anterior Chamber Angle
Hanya sedikit persentase pasien denga COA yang dangkal berkembang
menjadi glaucoma sudut tertutup. Gonioskopi COA yang dangkal dapat
terlihat garis yang schawable, sebagian trabekular meshwork. Dokter
melakukan provokasi tes untuk prediksi pada pasien asimptomatik
dengan TIO normal dimana akan berkembang suatu glaucoma sudut

tertutup yang dapat dideteksi dengan gonioskopi dan peningkatan TIO.

Iris Plateau
Merupakan bentuk tidak umum dari primary angle closure glaucoma
yang disebabkan oleh posisi prosesus siliaris lebih ke anterior yang
mendorong iris perifer lebih kedepan (COA dangkal). Sering terlihat
komponen blok pupil. Setelah dilatasi pupil, pangkal iris akan
mengorbitruksi trabekular meshwork. Iris plateau diduga jika control

13

COA terlihat dalam, iris cukup datar dengan sudut tertutup. Akut angle
closure dapat dipercepat pada sindroma ini dengan dilatasi pupil. Dapat
dikomfirmasi dengan ultrasound biomikroskop. Banyak didiagnosa
suspek pada pasien usia muda dan miop.1,3,5
2.8

Diagnosis Banding
Serangan glaukoma akut mungkin salah terdiagnosis jika perhatian kita

hanya terpaku pada gejala-gejala sistemik. Hyperemia dari mata bisa disalah tafsirkan
sebagai kojungtivitis (kedua mata pupilnya normal) dan irirtis (di sini pupil yang
terkena menciut).8

Sakit
Injeksi silier
Injeksi
konjungtiva
Kornea

Pupil

COA
TIO
Sekret
Visus
Serangan
2.9

Glaukoma Sudut
Tertutup
Hebat Prostrating
+
++
Suram dan rincian
tak tampak

Semidilatasi, tak
bereaksi terhadap
sinar
Dangkal
Tinggi
Air
Sangat turun
Mendadak

Iritis Akut
Sedang - Hebat
-

Konjungtivitis
Akut
Membakar, gatal
++

Biasanya jernih,
kadang-kadang
terlihat dengan
deposit pada
permukaan posterior
kornea
Miosis, reaksi lambat
atau absent

Jernih dan normal

Normal
Normal atau rendah
Air
Turun sedikit
Perlahan

Normal
Normal
Pus
Normal
Perlahan

Pemeriksaan penunjang

14

Normal

Funduskopi Papil saraf optik menunjukkan penggaungan dan

atrofi,seperti pada glaukoma simpleks.

Tonometri Tensi intra okuler pada stadium kongestif lebih tinggi

dari pada stadium non kongestif.

Tonografi Menunjukkan outflow
sudah ada perlengketan

yang

baik.

Tetapi

bila

antara iris dan trabekula (goniosinekhia,

sinekhia anterior perifer), maka aliran menjadi terganggu.

Gonioskopi Pada waktu tekanan intaokuler tinggi, sudut bilik
mata

depan tertutup, sedang pada waktu tensi intraokuler

normal

sudutnya sempit. Bila serangan dapat dihentikan maka sesudah 24

jam, biasanya sudut bilik mata depan terbuka kembali, tetapi masih
sempit. Kalau terjadi serangan yang berlangsung lebih dari 24 jam,
maka akan timbul perlengketan

antara iris bagian pinggir dengan

trabekula (goniosinekhia, sinekhia anterior perifer).

2.10

Penatalaksanaan

Penanganan Non Bedah

Pengobatan non bedah menggunakan obat-obatan yang berfungsi
menurunkan produksi maupun sekresi dari humor akueous. (1,9,11,10,12)

Obat-obatan topikal

Supresi pembentukan humor akueous

Penghambat beta adrenergik adalah obat yang paling luas digunakan.
Dapat digunakan tersendiri atau dikombinasi dengan obat lain. Preparat

15

yang tersedia antara lain Timolol maleat 0,25% dan 0,5%, betaksolol
0,25% dan 0,5%, levobunolol 0,25% dan 0,5% dan metipranol 0,3%.
Apraklonidin (larutan 0,5% tiga kali sehari dan 1% sebelum dan sesudah
terapi laser) adalah suatu agonis alfa adrenergik yang baru berfungsi
menurunkan produksi humor akueous tanpa efek pada aliran keluar. Obat
ini tidak sesuai untuk terapi jangka panjang karena bersifat takifilaksis
(hilangnya efek terapi dengan berjalannya waktu) dan tingginya reaksi
alergi. Epinefrin dan dipiferon juga memiliki efek yang serupa.
Dorzolamid hydrochloride larutan 2% dan brinzolamide 1% (dua atau tiga
kali sehari adalah penghambat anhidrase topical yang terutama efektif bila
diberikan sebagai tambahan, walaupun tidak seefektif penghambat
anhidrase karbonat sistemik. Dorzolamide juga tersedia berasama timolol
dalam larutan yang sama.

Fasilitasi aliran keluar humor akueous

Analog prostaglandin berupa larutan bimastoprost 0,003%, latanoprost
0,005% dan travoprost 0,004% masing-masing sekali setiap malam dan
larutan unoprostone 0,15% dua kali sehari yang berfungsi untuk
meningkatkan aliran keluar humor akueous melaului uveosklera. Semua
analaog prostaglandin dapat menimbulkan hyperemia konjungtiva,
hiperpigmentasi kulit periorbita, pertumbuhan bola mata dan penggelapan
iris yang permanen.

16

Obat parasimpatomimetik seperti pilocarpin meningkatkan aliran keluar

humor akueous dengan bekerja pada anyaman

trabekular melalui

kontraksi otot siliaris. Obat ini diberikan dalam bentuk larutan 0,5-6%
yang diteteskan hingga empat kali sehari atau bentuk gel 4% yang
diberikan sebelum tidur. Obat-obat parasimpatomimetik menimbulkan
miosis disertai penglihatan suram.

Obat-obatan sistemik

Inhibitor karbonat anhidrase sistemik asetozolamid digunakan apabila

terapi topikal tidak memberikan hasil memuaskan. Obat ini mampu
menekan pembentukan humor akueous sebesar 40-60%. Asetozolamid
dapat diberikan peroral dalam dosis 125-250 mg sampai empat kali sehari
atau sebagai Diamox sequels 500 mg sekali atau dua kali sehari, dapat
diberikan secara intravena (500 mg). Penghambat anhidrase karbonat
menimbulkan

efek

samping

sistemik

mayor

yang

membatasi

keguanaannya untuk terapi jangka panjang.

Penanganan Bedah dan Laser
Indikasi penanganan bedah pada pasien glaukoma sudut terbuka primer
adalah yaitu terapi obat-obatan tidak adekuat seperti reaksi alergi, penurunan
penglihatan akibat penyempitan pupil, nyeri, spasme siliaris dan ptosis.
Penanganan bedah meliputi: 1,10,12

Trabekuloplasti laser

Trabekuloplasti laser digunakan dalam terapi awal glaukoma sudut terbuka

primer. Jenis tindakan ini yaitu penggunaan laser untuk menimbulkan luka

17

bakar melalui suatu geniolensa ke jalinan trabekular sehingga dapat

mempermudah aliran keluar humor akueous karena efek luka bakar
tersebut. Teknik ini dapat menurunkan tekanan okular 6-8 mmHg selama
dua tahun.

Trabekulektomi

Trabekulektomi adalah prosedur yang paling sering digunakan untuk

memintas saluran-saluran drainase normal sehingga terbentuk akses
langsung humor akueous dari bilik mata depan ke jaringan subkonjungtiva
dan orbita. Walaupun sulit untuk menentukan target tekanan intraocular,
beberapa panduan menyebutkan kontrol TIO sebagai berikut:

Pasien dengan kerusakan dini diskus optikus dan defek lapangan

pandang atau di bawah fiksasi sentral, TIO harus di bawah 18 mmHg.

Pasien dengan kerusakan moderat diskus optikus (CDR > 0,8)

terdapat skotoma arkuata superior dan inferior defek lapanan pandang,

harus dipertahankan TIO di bawah 15 mmHg.

Pasien dengan kerusakan dikus optikus lanjut (CDR > 0,9) dan

defek lapangan pandang yang meluas, harus dipertahankan TIO di

bawah 12 mmHg.11,12

2.11

Prognosis
Apabila terdeteksi dini, sebagian besar pasien glaukoma dapat ditangani

dengan baik secara medis. Tanpa pengobatan, glaukoma sudut terbuka dapat
berkembang secara perlahan sehingga akhirnya menimbulkan kebutaan total.

18

Apabila obat tetes antiglaukoma dapat mengontrol tekanan intaokular pada mata
yang belum mengalami kerusakan glaumatosa luas, prognosis akan baik
(walaupun penurunan lapangan pandang dapat terus berlanjut.6,11

19