RS Kab Tangerang

Jl. Arjuna Utara no. 6, Jakarta Barat 11510

Telp/Fax 021-56942061
Jakarta, 16 Desember 2014
PRO JUSTITIA
VISUM ET REPERTUM
No. 24/ TU. RS Kab Tangerang /VII/2008
Yang bertandatangan di bawah ini, dr. Cliff Clarence Haliman, dokter pada Rumah Sakit Kab
tangerang, atas permintaan dari kepolisian Sektor Jakarta Barat dengan suratnya bernomor
024/VER/VII/2008/Res.Tro, tertanggal 9 Desember 2009, maka dengan ini menerangkan bahwa
pada tanggal sembilan Desember tahun dua ribu sembilan, pukul delapan belas Waktu Indonesia
bagian Barat, bertempat di Unit Gawat Darurat, Rumah Sakit Ukrida, telah melakukan
pemeriksaan korban dengan nomor registrasi 14240323 yang menurut surat tersebut adalah:-----Nama
:Yono---------------------------------------------------------------------------------------Umur
:49 tahun------------------------------------------------------------------------------------Jenis Kelamin :laki-laki------------------------------------------------------------------------------------Warga Negara :Indonesia-----------------------------------------------------------------------------------Alamat
:Jalan Dodol 2 Tangerang----------------------------------------------------------------HASIL PEMERIKSAAN : --------------------------------------------------------------------------------1.
Korban datang dalam keadaan sadar penuh, dengan keadaan umum tampak sakit
ringan----2.
Korban mengaku bahwa dipukul dua hari sebelum masuk rumah sakit dengan tangan
kosong pada daerah wajah tetapi korban tidak pingsan.-------------------------------------------3.
Pada
korban
ditemukan:
-------------------------------------------------------------------------------a. Tanda vital: nafas spontan, frekuensi nafas dua puluh kali permenit. Tekanan darah
seratus dua puluh per delapan puluh kali milimeter air raksa, frekuensi nadi delapan puluh
empat
kali
per
menit.
------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------b. Pada pelipis kiri, limabelas sentimeter dari garis pertengahan depan,setinggi sudut
mata,terdapat memar berwarna merah kebiruan,berukuran dua sentimeter kali satu senti
meter.-----------------------------------------------------------------------------------------------------c. pada pipi kanan, lima belas sentimeter dari garis pertengahan depan, tiga sentimeter di
bawah liang telinga, terdapat luka lecet gores sepanjang 2,5 sentimeter-----------------------KESIMPULAN:
-----------------------------------------------------------------------------------------------

Pada korban laki-laki berusia empat puluh sembilan tahun ini, ditemukan memar pada pelipis kiri
serta lecet pada pelipis kiri akibat kekerasan tumpul dan ditemukan yang tidak membuat
penyakit atau halangan dalam menjalankan pekerjaan/jabatan pencaharian.--------------------------Demikianlah visum et repertum ini dibuat dengan sebenarnya menggunakan keilmuan yang
sebaik-baiknya, mengingat sumpah sesuai dengan Kitab Undang-undang Acara Hukum Pidana.-Dokter Pemeriksa