FORMAT DOKUMENTASI ASUHAN KEPERAWATAN

Nama Mahasiswa

: alfan choiron

N I M

: 2010 03 0256

Ruangan

: pav. Mawar

Tanggal Pengkajian

:20 04 2012

RSUD Jombang
Jam:

08,33

WIB

IDENTITAS KLIEN
Nama

: Tn N

No. Reg.

: 11-03-78

Umur

: 55 tahun

Tgl. MRS

: 17-04-2012

Jenis Kelamin :

jam

: 15.45 WIB

Suku/Bangsa : jawa/Indonesia

Diagnosa

: Deabetes Militus (DM)

Agama

: islam

Pekerjaan

: petani

Pendidikan

: SD

Alamat

: Ngoro, Jombang

Penanggung

: JPS

I.

RIWAYAT KEPERAWATAN (NURSING HISTORY)

Riwayat keluhan utama:
px mengatakan mual.
Riwayat penyakit sekarang :
px mengatakan pada hari minggu siang tanggal 15-04-2012 badannya lemas,
panas, pusing disertai mual muntah, lalu pingsan kemudian keluarga
membawanya ke RSUD Jombang pada tanggal 15-04-2012 jam 15,45 WIB.
Upaya yang telah dilakukan:

Px mengatakan belum pernah melakukan upaya apapun

Terapi/operasi yang pernah dilakukan:

px mengatakan belum pernah melakukan terapi / operasi sebelumnya
Riwayat Kesehatan Keluarga

Px mengatakan keluarganya ada yang menderita penyakit yang sama yaitu bapak
px

Genogram:

Keterangan:
X

: meninggal
: laki-laki
: perempuan
: tinggal serumah
: pasien

Riwayat Kesehatan masa lalu

Px mengatakan bahwa dirinya memiliki sakit kencing manis sejak 1 tahun lalu.

Riwayat Kesehatan Lainnya:

Px mengatakan selain penyakit ini, pasien hanya sakit biasa seperti batuk, pilek
dan tidak memiliki penyakit berat lainnya.

Alat bantu yang dipakai:

-Gigi palsu

: tidak

-Kaca mata

: tidak

-Pendengaran

: tidak

-Lainnya (sebutkan)

: tidak ada

Riwayat sebelum sakit

Px mengatakan 2 hari sebelum sakit, ketika sedang bekerja, kaki sebelah kirinya
terkena serpihan kaca.

Penyakit berat yang pernah di derita

Px mengatakan tidak mempunyai penyakit berat apapun selain penyakit ini.

Obat-obatan yang biasa di konsumsi

Px mengatakan jika capek px minum obat pegal linu dari warung setempat.

Kebiasaan berobat

Px mengatakan kebiasaan berobatnya di puskesmas.

Px mengatakan tidak mempunyai riwayat alergi.

Alergi

Kebiasaan merok/alkohol

Px mengatakan mempunyai kebiasaan merokok 12 batang sehari, tp tidak

mempunyai kebiasaan minum minuman alkohol.

Lainnya

Px mengatakan takut jika dirinya menjadi cacat karena luka di kakinya tidak
kunjung sembuh.

OBSERVASI DAN PEMERIKSAAN FISIK

Keadaan umum :
Terlihat lemah.
Tanda-tanda vital, TB dan BB:
S : 37 0C axilla
N : 60 x/mnt teratur
TD : 130/90 mmHg lengan kiri
RR : 18x/mnt
HR : 60 x/mnt teratur
TB : 167 cm
BB : 60 kg.
Body Systems:
Pernapasan (B1: Breathing)
Hidung : simetris
Trachea : tidak ada pembesaran kelenjar tiroid, tidak ada pembesaran goiter, tidak ada
pergeseran trachea.
Suara tambahan :
wheezing

: tidak ada/tidak ada

rochi

: tidak ada/tidak ada

rales

: tidak ada/tidak ada

crackles

: tidak ada/tidak ada

suara napas

: broncofesikuler

suara ucapan : broncofoni

Bentuk dada : simetris
Lainnya

: tidak ada

Cardiovaskuler (B2: Bleeding)

Suara jantung

: normal s1, s2 tunggal

Perkusi

: redup

Palpasi

: tidak ada nyeri tekan

Ictus kordis

: teraba di ICS 4 dan 5

Irama jantung

: teratur

: 60x/mnt

CRT

: 2 dtk

Edema

: tidak ada

Lainnya

: tidak ada

Persyarafan (B3: Brain)

Composmentis ,sedikit cemas

Glasgow Coma Scale (GCS):

E:4

V:5

M :6

Nilai total : 15

Kepala dan wajah : wajah kemerahan

Mata

: simetris, tidak ada konjungtivitis.

Sklera

: putih

Conjungctiva : merah muda

Pupil

: isokor

Leher (sebutkan) :tidak ada pembesaran vena jugularis, tidak ada pembesaran goiter
Refleks (spesifik) : reflex patella baik
-Lainnya (sebutkan) tidak ada
Persepsi sensori:
Pendengaran :
- kiri

: baik

- kanan

: baik

Penciuman

: baik

Pengecapan

: manis: ya

Penglihatan

- kiri

: baik

- kanan

: baik

Perabaan

: panas: ya

asin: ya

pahit: ya

dingin: ya

tekan: ya

Perkemihan-Eliminasi Uri (B4: Bladder)

Produksi urine : 3500 ml/24 jam

Frekuensi : 7 x/hari

Warna

Bau : khas, amoniak

: kuning

poliuri
lainnya (sebutkan) tidak ada

Pencernaan-Eliminasi Alvi (B5: Bowel)

Mulut dan tenggorok : mukosa bibir kering, tidak ada stomatitis

Warna lidah : merah.
Lesi

: tidak ada.

Masa

: tidak ada

Gangguan bicara

: tidak ada

Sakit tenggorok

: tidak ada

Abdomen

Inspeksi

: simetris, tidak ada bekas luka oprasi

Palpasi

: tidak ada masa, tidak ada nyeri tekan

Auskultasi

: terdengar bising usus 2x/mnt

Rectum
BAB

:1 x/hari

Konsistensi

: lembek

lainnya (sebutkan)

: tidak ada

Diet

: makanan rendah gula, rendah karbohidrat.

Tulang-Otot-Integumen (B6: Bone)

Kemampuan pergerakan sendi
- Parese

: tidak

- Paralise

: tidak

:bebas

- Lainnya (sebutkan): tidak ada

Extremitas:
- Atas

: tidak ada kelainan

- Bawah

: peradangan
Lokasi: punggung kaki sebelah kiri

Tulang belakang : tidak ada kelainan

Kulit: kering / kriput
-Warna kulit : pigmentasi
-Akral

: hangat

-Turgor

: baik

Sistem Reproduksi
Laki-laki:
-Kelamin: Bentuk

normal

Kebersihan bersih

POLA AKTIVITAS
Di rumah

Di RS

MAKAN
Frekuensi
Jenis menu

3x/hari
2x/hari
Nasi, lauk pauk, sayur- Makanan

Porsi
Pantangan

sayuran, buah.
1 porsi penuh
Tidak ada

karbohidrat.
porsi
Makanan yang berkarbohidrat tinggi dan

Alergi
Keluhan

Tidak ada
Tidak ada

makanan yang tinggi gula

Tidak ada
Tidak ada

MINUMAN
Frekuensi
Jenis minuman
Pantangan
Alergi

5x/hari
Air putih, teh
Tidak ada
Tidak ada

7x/hari
Air putih
Minuman yang manis (kadar gula tinggi)
Tidak ada

rendah

gula

dan

rendah

Kebersihan diri:
AKTIVITAS
mandi
keramas
sikat gigi
memotong kuku
ganti pakaian

di rumah
2x/hari
2x/minggu
1x/hari
1x/minggu
2x/hari

di RS
1x/hari, hanya di seka
1x/minggu
1x/hari
1x/minggu
1x/hari

Istirahat dan aktivitas di rumah:

Tidur siang

: lama 2,5 jam; jam 12.00 s/d jam 14.30 WIB

Tidur malam

: lama 8 jam; jam 21.00 s/d jam 05.00 WIB

Aktivitas sehari-hari

: petani lamanya 5 jam; jam 06.00 s/d jam 11.00 WIB

Istirahat dan aktivitas di rumah sakit:

Tidur siang

: lama 2 jam; jam 12.00 s/d jam 14.00 WIB

Tidur malam

: lama 7 jam; jam 21.00 s/d jam 04.00 WIB

PSIKOSOSIAL
Sosial/Interaksi:
1. Hubungan dengan klien: kenal
2. Dukungan keluarga: aktif
3. Dukungan kelompok/teman/masyarakat: aktif
4. Reaksi saat interaksi: kooperatif
5. Konflik yang terjadi terhadap: tidak ada
Spiritual:

1.

Konsep tentang penguasa kehidupan: Allah

2.

Sumber kekuatan/harapan saat sakit: Allah

3.

Ritual agama yang bermakna/berarti/diharapkan saat ini: Sholat

4.

Sarana/peralatan/orang yang diperlukan untuk melaksanakan ritual agama yang

diharapkan saat ini: Lewat ibadah

5.
6.

Upaya kesehatan yang bertentangan dengan keyakinan agama: tidak ada

Keyakinan/kepercayaan bahwa Tuhan akan menolong dalam menghadapi
situasi sakit saat ini: Ya

7.

Keyakinan/kepercayaan bahwa penyakit dapat disembuhkan: Ya

8.

Persepsi terhadap penyebab penyakit: Cobaan

PEMERIKSAAN PENUNJANG
Laboratorium

: tgl 15-04-2012 jam 10.00 WIB

Hb

: 15, 6 mg%

Eritrosit

: 4.880.000

Leukosit

: 8.500

Ht

: 41,4

Trombosit

: 192.000

Glukosa

: 651 mmol

PCV

: 0,48

SGOT

: 31

Kreatinin

: 1,56

(< 100.000)

( 0,38 0,42)

Analisa Darah
pH

: 7,429

(7,35 7,54)

pCO2

: 18,9 mmol

(25 45 mmol)

pO2

: 10,8 mmol

( 80 104 mmol)

HCO3

: 12,2 mmol

(21 25 mmol)

O2 sat

: 98,3 %

Elektrolit :
K

: 6,45 mEq

(3,8 5,0 mEq)

Na

: 115 mEq

(136 144 mEq)

Cl

: 105 mEq

(105 120 mEq)

Urinalisis
Eritrosit 3 4, Leukosit 5 6, Epitel 9 11, Kristal - , Kuman (+)

TERAPI
TERAPI
Ringer Laktat
Inj Ceftriaxone
Inj ranitidine
Inj amoxan
Diet rendah gula rendah karbohidrat

DOSIS
1500/24jam
2x1 mg
2x1 amp
2x1 vial

Tanda Tangan Mahasiswa

.
NIM.

ANALISA DATA
DATA
DS= px mengatakan masih mual dan ingin
muntah.

ETIOLOGI
Glukagon
Glukaneogenesis

DO=

Lemak

TTV:

Ketogenesis

S = 37C

Ketonemia

TD = 130/90 mmHg
N = 60x/mnt

Ph
Mual muntah

MASALAH
G. Nutrisi

RR = 18x/mnt

Nafsu makan

BB = 60

G3 nutrisi

Tpx tampak lemah

Porsi makan yang di habiskan porsi
Mukosa bibir kering.

DS=

px mengatakan

lukanya tidak

kunjung sembuh

Defisiensi insulin

G. perfusi jaringan

Pemakaian glukosa

DO=

Hiperglikemia

TTV: S : 37 0C axilla

Hemokonsentrasi

N : 60 x/mnt

teratur

TD : 130/90 mmHg lengan kiri

RR : 18x/mnt

Trombosis
Aterosklerosis
Obstruksi

Kaki kiri px di balut perban

Darah ke jar
G3 perfusi jar

DS= px mengatakan takut dirinya manjadi

Gangren

cacat karena luka di kakinya tidak kunjung

Keterbatasan mobilitas

sembuh.

Cemas

fisik

DO=

Kurang informasi

Px tmpak gelisah

Cemas

Selalu bertnya-tanya kepada perawat

sosial interaksi cukup
pendidikan px= SD

DIAGNOSA KEPERAWATAN
1.

Gangguan nutrisi : kurang dari kebutuhan berhubungan dengan penurunan

masukan oral, anoreksia, mual, peningkatan metabolisme protein, lemak.

2.

Gangguan perfusi jaringan berhubungan dengan melemahnya / menurunnya

aliran darah ke daerah gangren akibat adanya obstruksi pembuluh darah.

3.

Cemas berhubungan dengan kurangnya pengetahuan tentang proses penyakit,

diet, perawatan dan pengobatan, kurangnya informasi

EVALUASI KEPERAWATAN
NO
DX
Dx 1

TANGGAL/JAM
Tgl 21-04-2012
Jam 13.05 WIB

CATATAN PERKEMBANGAN
S : pasien mengatakan mualnya sdkit
berkurang

O : S : 36,50 c
TD : 130/90 mmHg
N : 60 x/mnt
RR : 18 x/mnt
KU lemah
Pasien tamapak pucat
Mukosa bibir kering
A : masalah teratasi sebagian
Dx 2

Tgl 21-04-2012
Jam 13.20 WIB

P : intervensi di lanjutkan (1,2,3,4,5)

S : pasien mengatakan lukanya tidak
Sembuh-sembuh
O: S : 36,5 0 c
TD : 130/90 mmHg
N : 60x/mnt
RR : 18 x/mnt
Kaki kirinya terdapat luka yang di
Balut dengan perban
A : masalah belum teratasi

Dx 3 Tgl 21-04-2012
Jam 13.35 WIB

P : intervensi di lanjutkan (1,2,3)

S : pasien mengatakan sudah tidak
Cemas lagi
O : pasien tidak bertanya-tanya lagi
Pasien mau melakukan pola hidup
Sehat
A : masalah teratasi
P : intervensi di hentikan