CASE REPORT DEPARTEMEN

SURGIKAL
(LUKA BAKAR)

PENYAJI : DESAK GEDE PREMA WAHINI

RUANG 16 IRNA 2 RSSA MALANG
KAMIS, 29 JANUARI 2015

A. IDENTITAS KLIEN
. Nama : Ny. A
. No. RM : 11214xxx
. Usia : 73 tahun
. Jenis Kelamin : Perempuan
. Alamat : Desa Munengleres Rt 4/1
. Pendidikan : SD
. Pekerjaan : Pedagang Lupis
. Tanggal Masuk : 25 Desember 2014
. Tanggal Pengkajian : 26 Desember 2014
B. KELUHAN UTAMA
. Saat MRS : nyeri
. Saat Pengkajian : nyeri dan nafsu makan
menurun

C. RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG

Klien tersiram air panas saat membuat kue lupis jam

03.00 WIB, tgl 25/12/2014.
Klien dibawa ke RS Muhammad Soleh Probolinggo dan
mendapat terapi :
IVFD RL : D5 = 3:2 ( 8 jam pertama diberikan 5 liter)
lalu (16 jam berikutnya diberikan 5 liter)
Oksigenasi O2 NRBM 6 lpm
Inf. Metronidazole
Inf. Sanmol
Inj. Ranitidine
Inj. Ampicilin
Drip Tramadol
Rawat luka dan nekrotomi menggunakan mebo.

Klien di rujuk ke RSSA dan tiba jam 10.45 WIB

dengan diagnosa medis Burn Injury Grade II AB
54% Multiple Region
Di IRD RSSA klien mengeluh nyeri dan panas
pada seluruh dada dan perut, punggung sebelah
kanan, legan sebelah kanan, tangan sebelah kiri,
kemaluan, pantat sebelah kanan, kedua paha
dan betis sebelah kiri. TD : 68/47 mmHg, N : 88
x/menit, RR : 24 x/menit, T : 360C. Skala nyeri
saat MRS : 6.
Terapi selama klien di IRD : oksigenasi O
2
NRBM 10 lpm, IVFD RL 5000 cc diberikan 8 jam
pertama, 4500 cc diberikan 10 jam kedua, inj.
Ceftriaxone 1 gr, inj. Antrain.
Klien rawat inap di R. 16

Saat pengkajian klien mengeluh nyeri terutama

saat malam hari. Nyeri seperti ditusuk-tusuk
dan panas, terasa pada bagian punggung dan
pantat kiri, skala nyeri 4, terjadi hilang timbul
dengan durasi nyeri selama 15 menit.
Klien mengeluh nafsu makan menurun sejak
seminggu yang lalu karena lidah terasa pahit
dan cepat kenyang. Hanya menghabiskan porsi
makannya.

D. RIWAYAT PENYAKIT DAHULU

o Hipertensi tidak terkontrol
o DM (-)

E. RIWAYAT PENYAKIT KELUARGA

Hipertensi (+) : Ibu klien
DM (-)

F. GENOGRAM

Ny.A

G. PENGKAJIAN POLA NUTRISI

Selama di RS klien mendapat diit lunak
TKTP oral namun hanya habis porsi
sehingga sekarang diit diganti diit cair N80 6
x 200 ml.
H. PENGKAJIAN POLA ELIMINASI
BAB 3 hari sekali, konsistensi padat, warna
kuning kecoklatan, bau normal.
BAK : terpasang DC sejak 21/01/2015 dengan
urine output 300 ml/7 jam, konsistensi cair,
warna kuning terang.

I. PENGKAJIAN POLA TIDUR-ISTIRAHAT

Klien tidur malam sekitar 7 jam (21.0006.00 wib).

Tidur klien kurang nyaman, karena malam

masih mengeluh nyeri.
J. PENGKAJIAN POLA KEBERSIHAN DIRI

Klien mandi menggunakan sabun dan

keramas dilakukan sesuai dengan jadwal
rawat luka yaitu setiap 2-3 hari.

Klien di seka setiap pagi dan dibantu untuk

melakukan oral hygiene.

K. PEMERIKSAAN FISIK
KU : klien tampak sakit sedang, gelisah (-),
berkeringat (+), mobilisasi di TT sangat
minimal, seluruh aktifitas ADL dibantu, mual
(-), muntah (-).
GCS :4/5/6, Kesadaran : CM
TTV : TD (140/80 mmHg), N (92 x/menit), RR
(24 x/menit), S (37,3 oC).
L. INSPEKSI
Konjungtiva anemis (+/+).
Mukosa bibir kering.
Turgor kulit melambat.
Warna lidah pucat dan tampak kotor.

Terdapat Luka Bakar Grade II AB pada

daerah seluruh lapang dada dan perut,
punggung sebelah kanan, lengan sebelah
kanan, tangan sebelah kiri, kemaluan,
pantat sebelah kanan, kedua paha dan betis
sebelah kiri.
Luka dibalut kasa dan elastomul, rembesan
(-), bau minimal.

M. PALPASI
Nyeri tekan (+) pada area luka.
CRT : 4 detik pada ekstremitas bawah, 3
detik pada ekstremitas atas.
Edema minimal pada ekstremitas bawah,
pitting (+).
N. PERKUSI (-)
O. AUSKULTASI (-)

P. PEMERIKSAAN PENUNJANG
Hb : 10,10 g/dl
Leukosit : 10,82 x 103/L
Albumin : 2,65 g/dl
Natrium : 131 mmol/L
Kalium : 3,19 mmol/L
Q. TERAPI
Inj. Rantidine 2 x 50 mg
P.O Cefixime 2 x 200 mg
P.O Sucralfat 3 x 1 cth
P.O Na Diklofenat 2 x 50 mg (k/p)
IVFD NS 15 tpm via CVC

ANALISA DATA
DATA

DIAGNOSA KEPERAWATAN

Ds :
Nyeri b.d agens cedera fisik
Klien mengeluh nyeri terutama
(terpapar air panas)
saat malam hari.
Nyeri seperti ditusuk-tusuk dan
panas, terasa pada bagian punggung
dan pantat kiri.
Skala nyeri 4, terjadi hilang timbul
dengan durasi nyeri selama 15 menit.
Do :
Terdapat Luka Bakar Grade II AB
pada daerah seluruh lapang dada
dan perut, punggung sebelah kanan,
lengan sebelah kanan, tangan
sebelah kiri, kemaluan, pantat
sebelah kanan, kedua paha dan betis
sebelah kiri.
TTV : TD (140/80 mmHg), N (92

DATA
Ds : Do :
Terdapat Luka Bakar Grade II
AB pada daerah seluruh lapang
dada dan perut, punggung
sebelah kanan, lengan sebelah
kanan, tangan sebelah kiri,
kemaluan, pantat sebelah kanan,
kedua paha dan betis sebelah
kiri.
Terdapat jaringan epitelisasi
pada bagian dada kanan atas,
lengan kanan dan kiri serta betis
kiri.
Luka tertutup kasa dan
elastomul, rembesan (-), bau

DIAGNOSA KEPERAWATAN
Kerusakan integritas jaringan
kulit b.d trauma fisik (kontak
langsung dengan air panas).

DATA
Ds :
Klien mengeluh nafsu makan
menurun sejak seminggu yang
lalu karena lidah terasa pahit
dan cepat kenyang. Hanya
menghabiskan porsi
makannya.
Do :
Warna lidah pucat dan
tampak kotor.
Konjungtiva anemis (+/+).
Hb : 10,10 g/dl
Albumin : 2,65 g/dl

DIAGNOSA KEPERAWATAN
Ketidakseimbangan nutrisi
kurang dari kebutuhan tubuh
b.d kurangnya intake oral.

DATA
Ds : Do :
Mukosa bibir kering.
Turgor kulit melambat.
CRT : 4 detik pada
ekstremitas bawah, 3 detik pada
ekstremitas atas.
Edema minimal pada
ekstremitas bawah, pitting (+).

DIAGNOSA KEPERAWATAN
Resiko ketidakefektifan perfusi
jaringan perifer b.d evaporasi
cairan berlebih.

DAFTAR PRIORITAS DIAGNOSA

KEPERAWATAN
1.
2.
3.
4.

Kerusakan integritas jaringan kulit b.d trauma

fisik (kontak langsung dengan air panas).
Nyeri b.d agens cedera fisik (terpapar air
panas).
Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari
kebutuhan tubuh b.d kurangnya intake oral.
Resiko ketidakefektifan perfusi jaringan perifer
b.d evaporasi cairan berlebih.

RENCANA KEPERAWATAN
DIAGNOSA

TUJUAN & KH

Kerusakan
integritas
jaringan kulit
b.d trauma fisik
(kontak
langsung dengan
air panas).

Setelah dilakukan asuhan

keperawatan selama 7x 24
jam klien menunjukkan
tanda-tanda penyembuhan
luka

Kriteria hasil:
1. Terdapat jaringan
epitelisasi.
2. Terdapat jaringan
granulasi dengan
vaskularisasi yang
baik.
3. Tidak terdapat tandatanda infeksi seperti
panas, nyeri,
kemerahan, edema,
gangguan fungsional
jaringan.
4. Balutan luka bersih,

INTERVENSI
MANDIRI
1. Cukur rambut sampai kira-kira 5 cm dari tepi
luka dan area sekitar luka dengan segera.
2. Lakukan perawatan luka dan kulit sekitarnya
dengan teknik steril dan angkat debris jaringan
yang mengalami devitalisasi (nekrotomi).
3. Pantau tanda dan gejala infeksi pada luka.
4. Balut jari-jari tangan dan kaki secara terpisah.
5. Pantau kebersihan dan eksudat yang tampak
pada balutan luka, serta bau yang dihasilkan.
6. Pantau kondisi luka saat perawatan seperti
derajat luka, luas luka, jaringan granulasi,
eschar, epitelisasi, slough dan warna dasar luka.

KOLABORASI
7. Kolaborasi dengan bagian laboratorium untuk
pemeriksaan kultur luka.
8. Kolaborasi dengan dokter untuk pemberian
antibiotika.
9. Kolaborasi dengan dokter untuk tindakan

DIAGNOSA
Nyeri b.d agens
cedera fisik
(terpapar air
panas).

TUJUAN & KH

INTERVENSI

Setelah dilakukan
asuhan keperwatan
selama 2 x 60 menit,
nyeri yang dirasakan
klien berkurang.

Kriteria hasil :
1. Klien
mengungkapkan
nyeri berkurang.
2. Skala nyeri, durasi
nyeri dan kualitas
nyeri berkurang.
3. Klien tampak rileks,
grimace (-).
4. TTV dalam rentang
normal : TD (120/80

MANDIRI
1. Pantau respon verbal dan
non verbal yang timbul
akibat nyeri klien.
2. Pantau karakteristik nyeri
seperti lokasi, durasi,
kualitas, skala nyeri dan
faktor pencetus.
3. Ajarkan teknik relaksasi
nafas dalam distraksi bila
klien mengeluh nyeri.
4. Berikan posisi yang
nyaman pada klien.

KOLABORASI
5. Kolaborasi dengan dokter
dan farmasi dalam

DIAGNOSA

TUJUAN & KH

INTERVENSI

Ketidakseimbanga
n nutrisi kurang
dari kebutuhan
tubuh b.d
kurangnya intake
oral.

Tujuan: setelah
dilakukan asuhan
keperawatan selama 2
x 24 jam klien
mendapat nutrisi
yang adekuat.

1. Kriteria hasil:
2. Klien
mengkonsumsi
makanan dengan
jumlah yang
memadai.
3. Oral hygiene klien
terjaga sehingga
meningkatkan
nafsu makan.

MANDIRI
1. Pantau makanan yang
disukai dan tidak disukai
klien.
2. Berikan makanan selagi
hangat. Anjurkan klien
makan sedikit tapi sering.
3. Timbang berat badan per
minggu.
4. Catat dengan akurat asupan
dan haluaran. Bantu klien
melakukan oral hygiene rutin
setiap harinya.
KOLABORASI
5. Kolaborasi dengan ahli gizi
dalam penyediaan diit yang
tinggi kalori dan tinggi
protein.

DIAGNOSA
Resiko
ketidakefektifan
perfusi jaringan
perifer b.d
evaporasi cairan.

TUJUAN & KH
Tujuan: Setelah
dilakukan asuhan
keperawatan selama 3
x 24 jam, klien dapat
mempertahankan
sirkulasi yang optimal
ke daerah distal pada
ekstremitas yang
terbakar.

Kriteria hasil :
1. CRT kedua
ekstremitas atas
dan bawah < 2
detik.
2. Edema (-).
3. Akral hangat.

INTERVENSI
MANDIRI
1. Pantau dengan cermat
tanda dan gejala kompresi
sirkulasi yang
berhubungan dengan
edema.
2. Pantau denyut nadi
perifer yang melemah dan
pengisian kapiler yang
memanjang.
3. Hindari balutan yang
terlalu keras pada area
ekstremitas bawah bagian
distal.

KOLABORASI
4. Kolaborasi dengan dokter

IMPLEMENTASI
NO.
DX

JAM
26/1/15
07.00 WIB

TINDAKAN KEPERAWATAN
1.

2.

3.

4.

Memonitoring karakteristik nyeri serta

respon verbal dan non verbal.
Memonitoring status sirkulasi klien seperti
turgor kulit, mukosa bibir dan CRT.
Memonitoring kondisi balutan luka, eksudat
yang dihasilkan, bau, eritema daerah sekitar.
Memonitoring asupan diit dan cairan klien.

08.00 WIB

Membantu klien untuk melakukan oral hygiene.

10.00 WIB

5.
6.

11.00 WIB

Membantu klien megkonsumsi diit cair sesuai

jadwal
Menganjurkan klien untuk makan sedikit
tetapi sering.

Mengukur tekanan darah, nadi, suhu serta RR

klien.

EVALUASI
S : Klien mengatakan
masih merasa nyeri
terutama saat malam hari,
seperti ditusuk-tusuk,
terasa paling nyeri di area
pantat kiri dengan skala
nyeri 4.
O:
TD : 140/80 mmHg
N : 92 x/menit
RR : 24 x/menit
S : 37,3 oC
Balutan luka bersih,
rembesan (-), bau minimal.
Klien hanya meminum
diit cair porsi.
Urine output klien : 320
ml/7 jam.

NO.
DX

JAM
27/1/15
07.00 WIB

TINDAKAN KEPERAWATAN
1.
2.

3.

4.

Memonitoring karakteristik nyeri serta

respon verbal dan non verbal.
Memonitoring status sirkulasi klien
seperti turgor kulit, mukosa bibir dan
CRT.
Memonitoring kondisi balutan luka,
eksudat yang dihasilkan, bau, eritema
daerah sekitar.
Memonitoring asupan diit dan cairan
klien.

08.00 WIB

Membantu klien untuk melakukan oral

hygiene.

10.00 WIB

5.
6.

Membantu klien megkonsumsi diit cair

sesuai jadwal
Menganjurkan klien untuk makan sedikit
tetapi sering.

EVALUASI
S : Klien mengatakan
semalam dapat tidur
nyenyak dan tidak
mengeluh nyeri.
O:
TD : 140/70 mmHg
N : 98 x/menit
RR : 20 x/menit
S : 36,3 oC
Balutan luka bersih,
rembesan (-), bau
minimal.
Klien hanya
meminum diit cair
porsi.
Urine output klien :
640 ml/7 jam.
A : MTS

11.00 WIB

Mengukur tekanan darah, nadi, suhu serta RR

klien.

P : Lanjutkan

NO.
DX

JAM
28/1/15
07.00 WIB

4
1
3

TINDAKAN KEPERAWATAN
1. Memonitoring karakteristik nyeri serta
respon verbal dan non verbal.
2. Memonitoring status sirkulasi klien seperti
turgor kulit, mukosa bibir dan CRT.
3. Memonitoring kondisi balutan luka, eksudat
yang dihasilkan, bau, eritema daerah sekitar.
4. Memonitoring asupan diit dan cairan klien.

08.00 WIB

Membantu klien untuk melakukan oral hygiene.

10.00 WIB

5. Membantu klien megkonsumsi diit cair sesuai

jadwal
6. Menganjurkan klien untuk makan sedikit
tetapi sering.

11.00 WIB

Mengukur tekanan darah, nadi, suhu serta RR

klien.

1,2

12.00 WIB

Melakukan kolaborasi dalam pemberian terapi

EVALUASI
S : Klien mengaku
nyeri pada pantat
kiri setelah mika
miki.
O:
TD : 140/70 mmHg
N : 78 x/menit
RR : 20 x/menit
S : 36,6 oC
Balutan luka
tampak kotor,
rembesan (+)
minimal, bau
menyengat
Klien hanya
meminum diit cair
porsi.
Urine output klien :
300 ml/7 jam.