LAPORAN TUTORIAL

SKENARIO A BLOK 23

Kelompok L5 :
Syarifa Aisyah

04121001018

Neneng Rianawati

04121001020

Thifah Ariqonitah SR

04121001029

Ekki Kurnia Genio

04121001040

Liana Alviah Saputri

04121001049

Lidya Puspitasari

04121001052

S. Ali Ar Ridha M

04121001066

Wahyu Arfina Juwita

04121001099

Asnhy Anggun D

04121001102

Namira Firdha K

04121001104

Albert Leonard K

04121001108

Syeba Dinda Hasianna

04121001109

Muhammad Faqih H

04121001129

Alvin Halim Senabu

04121001133

Pendidikan Dokter Umum

Fakultas Kedokteran Universitas Sriwijaya
Angkatan 2012

Kata Pengantar
Pertama-tama marilah kita mengucapkan puji dan syukur kehadirat Tuhan Yang Maha
Kuasa karena atas berkat, rahmat, dan karunia-Nya lah kami dapat menyelesaikan laporan
tutorial sekenario A blok 23 ini sesuai dengan waktu yang telah ditentukan.
Laporan ini merupakan hasil dari diskusi kami mengenai kasus yang telah diberikan
pada saat tutorial yang merupakan salah satu sistem pembelajaran di Fakultas Kedokteran
Universitas Sriwijaya.
Bahan materi pada laporan ini kami dapatkan dari berbagai textbook, internet, materi
yang diajarkan dosen dll.
Akhir kata, kami mengucapkan terima kasih setulus-tulusnya kepada Tuhan Yang
Maha Kuasa, orang tua, para dosen pembimbing, dan teman sejawat yang telah mendukung
baik moril maupun materil dalam pembuatan laporan ini. Kami mengakui dalam pembuatan
tugas ini terdapat banyak kekurangan. Oleh karena itu, kami memohon maaf dan
mengharapkan kritik serta saran dari pembaca demi perbaikkan tugas kami di kesempatan
mendatang. Semoga laporan ini dapat bermanfaat bagi para pembaca. Terima kasih.

Palembang, 23 Januari 2015

Penulis

DaftarIsi
Kata Pengantar.................................................................................................................. 2
Daftar Isi ........................................................................................................................... 3
Petugas Kelompok............................................................................................................. 4
Skenario............................................................................................................................. 5
I.
II.
III.
IV.
V.
VI.
VII.

Klarifikasi Istilah ............................................................................................ 5

Identifikasi Masalah ....................................................................................... 6
Analisis Masalah ............................................................................................ 7
Learning Issue.................................................................................................24
Kerangka Konsep............................................................................................77
Simpulan..........................................................................................................77
Daftar Pustaka.................................................................................................78

TUTORIAL BLOK 23
Petugas Kelompok
Tutor
: dr. Phey Liana, Sp.PK
3

Moderator
Sekretaris

: Namira Firdha K
: Syarifa Aisyah

Anggota

: Neneng Rianawati
Thifah Ariqonitah SR
Ekki Kurnia Genio
Liana Alviah Saputri
Lidya Puspitasari
S. Ali Ar Ridha M
Wahyu Arfina Juwita
Asnhy Anggun D
Albert Leonard K
Syeba Dinda Hasianna
Muhammad Faqih H
Alvin Halim Senabu

Skenario A blok 23 Tahun 2014

A woman attends a routine antenatal appointment at 31 weeks gestation. She is 26
years old and this is her fifth pregnancy. She has four children, all spontaneous vaginal
4

deliveries at term. Her fourth child is 18 months old and the delivery was complicated by a
postpartum haemorrhage (PPH) requiring a 4 unit blood transfusion. She is reffered by
midwife to doctor (public health centre) with possibility of breech presentation. The mother
complains of malaise and dizzy. Due to her economic condition, she admits that during her
pregnancy she only eats some food that she can afford to buy. She feels generally tired and
attributes this caring for her four young children. She reports good fetal movement (more
than 10 per day).
In the examination findings:
Height = 150cm ; Weight = 45 kg; Blood pressure= 126/73 mmHg; Pulse= 92x/m; RR=
22x/m.
Palpebral conjunctival looked pale
Outer examination: hard parts are palpabled in the right side of mothers abdomen.
Haemoglobin

7.8 g/dL

Mean cell volume

68 fL

Mean corpuscular hemoglobin concentration

28 g/dL

Serum iron level

32 ug/dL

TIBC

510 mg/ dL

White cell count

11.200/L

Platelets

237.000/L

Urinalysis

: Negative

Blood Group : A negative

No atypical antibodies detected
KlarifikasiIstilah
-

Antenatal

: Sebelum kelahiran/ pemeriksaan medis selama

kehamilan.
Gestasi
: Keadaan mengandung embrio/ fetus yang bertumbuh
dalam tubuh setelah penyatuan sel telur dengan
spermatozoa.
Spontaneus vaginal delivery : Persalinan spontan, persalinan melalui vagina tanpa
menggunakan alat.
Term
: Periode tertentu terutama periode gestasi/ kehamilan.
Post partum hemorrhage
: Perdarahan setelah kelahiran/ kehilangan
darah>500mL.
Breech presentation
: Presentasi bokong
Good fetal movement
: Screening/ deteksi awal untuk melihat kesehatan bayi
atau pergerakan fetus yang disebabkan oleh aktifitas
ototnya sendiri.
5

Identifikasi Masalah
A. Seorang wanita 26 tahun hamil dengan usia kehamilan 31 minggu mengeluh malaise dan
dizzy.
B. Riwayat wanita:
- Pada usia 26 tahun sedang mengandung anak ke 5
- Kelahiran 4 anak sebelumnya pervagina dan cukupbulan
- Anak ke 4 usia 18 bulan, terdapat riwayat PPH pada kelahirannya, dan membutuhkan 4 unit
transfuse darah
C. Ibu W dirujuk oleh bidan dengan kemungkinan presentasi bokong( breechresentationi).
Ibu W mengatakan good fetal movement (> 10 hari)
D. Karena kondisi ekonomi, Ibu W makan seadanya
E. Pemeriksaan fisik :
Height = 150cm ; Weight = 45 kg; Blood pressure= 126/73 mmHg; Pulse= 92x/m; RR=
22x/m.
Palpebral conjunctival looked pale
Outer examination: hard parts are palpabled in the right side of mothers abdomen.
F. Pemeriksaan laboratorium:
Haemoglobin

7.8 g/dL

Mean cell volume

68 fL

Mean corpuscular hemoglobin concentration

28 g/dL

Serum iron level

32 ug/dL

TIBC

510 mg/ dL

White cell count

11.200/L

Platelets

237.000/L

Urinalysis

: Negative

Blood Group : A negative

No atypical antibodies detected
Analisis Masalah
A.Seorang wanita 26 tahun hamil dengan usia kehamilah 31 minggu mengeluh malaise dan
dizzy.
1. Bagaimana hubungan usia kehamilan 31 minggu terhadap keluhan?

Pada ibu hamil terjadi peningkatan volume darah guna memberi nutrisi dan oksigen untuk
janin yang terus bertumbuh. Pada usia kehamilan 31 minggu (trimester III), janin semakin
bertumbuh dan kebutuhan oksigen janin semakin meningkat dibanding trimester I dan II.
Akibatnya, curah jantung akan meningkat dan jumlah zat besi yang dibutuhkan untuk
membentuk eritrosit pun semakin meningkat
Pada kasus ini, si ibu hanya makan seadanya karena keterbatasan ekonomi, sehingga
dianggap bahwa kebutuhan gizi ibu hamil belum terpenuhi. Keadaan ini menyebabkan si ibu
mengalami anemia akibat kekurangan zat besi. Anemia inilah yang menyebabkan si ibu
mengeluh pusing dan tidak enak badan.
2. Bagaimana keadaan fisiologis ibu pada usia 31 minggu kehamilan?
Pada trimester III, janin di dalam uterus semakin membesar. Kebutuhan oksigen janin
meningkat sehingga ibu akan berusaha memompa dan memproduksi darah lebih banyak.
Selain itu uterus yang membesar akan semakin menekan usus sehingga seringkali terjadi
konstipasi. Ibu juga akan kesulitan bernafas karena bayi yang ada di bawah diafragma
menekan paru ibu dan ibu akan sering buang air kecil karena bayi akan menekan kandung
kemih si ibu.
3. Bagaimana mekanisme keluhan?
Mekanisme Malaise
Karena pada kasus sang ibu menderita anemia yang kadar besinya sangat rendah, maka
pembentukan hemoglobin juga akan berkurang. Karena itu, terjadi penurunan jumlah
hemoglobin sehingga terjadi penurunan distribusi oksigen ke jaringan yang akan
bermanifestasi menjadi rasa lemah pada tubuh.
Mekanisme Pusing
Pada anemia termasuk anemia defisiensi besi, terjadi hipoperfusi jaringan karena
jumlah eritrosit yang bekerja efisien berkurang sehingga sebagai kompensasi terjadi
vasodilatasi pembuluh kapiler di otak yang akan berujung pada sakit kepala. Hal ini
karena pada nyeri kepala terjadi sensitisasi di nosiseptor meningeal dan neuron
trigeminal sentral. lnervasi sensoris pembuluh darah intrakranial sebagian besar
berasal dari ganglion trigeminal dari didalam serabut sensoris tersebut mengandung
neuropeptid dimana jumlah dan peranannya adalah yang paling besar adalah
CGRP(Calcitonin Gene Related Peptide), kemudian diikuti oleh SP(substance P),
7

NKA(Neurokinin A), pituitary adenylate cyclase activating peptide (PACAP)

nitricoxide (NO), molekul prostaglandin E2 (PGEJ2) bradikinin, serotonin(5-HT) dan
adenosin triphosphat (ATP), mengaktivasi atau mensensitisasi nosiseptor2.
B.Riwayat wanita:
- Pada usia 26 tahun sedang mengandung anak ke 5
- Kelahiran 4 anak sebelumnya pervagina dan cukup bulan
- Anak ke 4 usia 18 bulan, terdapa triwayat PPH pada kelahirannya, dan membutuhkan 4 unit
transfuse darah
1. Berapa jarak kehamilan dan usia ibu yang ideal (usia ideal multipara)?
Kehamilan sebelum 2 tahun sering mengalami komplikasi dalam persalinan.
Kesehatan fisik dan rahim ibu masih butuh cukup istirahat. Ada kemungkinan ibu masih
menyusui. Selain itu anak tersebut masih butuh asuhan dan perhatian orang tuanya. Bahaya
yang mungkin terjadi bagi ibu antara lain ; 1) Perdarahan setelah bayi lahir karena kondisi ibu
masih lemah. 2) Bayi prematur / lahir belum cukup bulan sebelum 37 minggu. 3) Bayi
dengan berat badan lahir rendah / BBLR < 2500 gram.
2. Bagaimana hubungan riwayat kehamilan dulu dengan keluhan sekarang?

ibu telah melahirkan banyak anak sehingga rahimnya sudah sangat elastis dan
membuat janin berpeluang besar untuk berputar hingga minggu ke 37 dan
seterusnya)

Anemia juga bisa dicegah dengan mengatur jarak kehamilan atau kelahiran bayi.
Makin sering seorang wanita mengalami kehamilan dan melahirkan, akan makin
banyak kehilangan zat besi dan menjadi makin anemis. Jika persediaan cadangan
Fe minimal, maka setiap kehamilan akan menguras persediaan Fe tubuh dan
akhirnya menimbulkan anemia pada kehamilan berikutnya. Oleh karena itu, perlu
diupayakan agar jarak antar kehamilan tidak terlalu pendek, minimal lebih dari 2
tahun.

3. Keadaan apa saja yang dapat menimbulan PPH?

Perdarahan Post Partum (PPP) adalah perdarahan >500 cc dari traktus genitalia setelah
bayi lahir. PPP ini dibagi menjadi 2 yaitu PPP primer dan PPP sekunder.

PPP primer jika terjadi dalam 24 jam pertama. Penyebab tersering adalah atonia , sisa
plasenta, robekan jalan lahir dan inversio uteri. Jika perdarahan <500 cc, namun telah
menyebabkan syok hipovolemik, tetap dikatakan perdarahan pasca persalinan primer.
PPP Sekunder terjadi setelah 24 jam, namun masih dalam 6 minggu awal setelah
persalinan. Penyebab tersering akibat sisa plasenta. Perdarahan dikatakan masif jika darah
yang hilang 1000, 1500 atau 2500cc.PPP sekunder juga bisa disebabkan oleh endometritis.
Kausalnya dibedakan atas :

Perdarahan dari tempat implantasi plasenta

- Hipotonia sampai atonia uteri
Akibat anastesi
Distensi berlebihan ( gemeli, anak besar,hidramnion)
Partus lama atau partus kasep
Partus presipitatus atau Partus terlalu cepat
Persalinan karena induksi oksitosin
Multiparitas
Korioamnionitis
Pernah atonia sebelumnya
- Sisa plasenta
Kotiledon atau selaput ketuban tersisa
Plasenta susenturiata
Plasenta akreta, inkreta dan parkreta
Perdarahan karena robekan
- Episiotomi yang melebar
- Robekan pada perineum, vagina, dan serviks
- Ruptura uteri
Gangguan koagulasi
- Jarang terjadi tetapi bisa memperburuk keadaan di atas, misalnya pada
kasus trombofilia, sindroma HELLP, preeklampsia, solusio plasenta,
kematian janin dalam kandungan, dan emboli air ketuban.

4. Apa saja resiko yang mungkin muncul jika hamil di usia muda?
Menurut Monks (1999) dalam Nasution (2007) batasan usia secara global berlangsung
antara umur 12 dan 21 tahun dengan pembagian 12-15 tahun masa muda awal, 15-18 tahun
masa muda pertengahan, 18-21 tahun masa muda akhir.
(Asfriyanti, 2009 dan Manuba, IBG. 2010) :
a. Abortus (Keguguran)
Keguguran sebagian dilakukan dengan sengaja untuk menghilangkan kehamilan remaja
yang tidak dikehendaki. Abortus yang dilakukan oleh tenaga nonprofesional dapat
menimbulkan tingginya angka kematian dan infeksi alat reproduksi yang pada akhirnya
dapat menimbulkan kemandulan.
9

b. Persalinan Prematur, Berat Badan Lahir Rendah (BBLR) dan Kelainan Bawaan
Kekurangan berbagai zat yang dibutuhkan saat pertumbuhan dapat mengakibatkan
tingginya prematur, BBLR dan cacat bawaan.
c. Mudah Terinfeksi
Keadaan gizi yang buruk, tingkat sosial ekonomi yang rendah dan stres memudahkan
terjadinya infeksi saat hamil, terlebih pada kala nifas.
d. Anemia Kehamilan
Kandungan besi total pada wanita dewasa normal berkisar dari 2,0 sampai 2,5 g atau
sekitar separuh besi dari jumlah yang normalnya terdaat pada pria. Sedangkan,
simpanan besi pada wnita muda normal hanyalah sekitar 300mg.
e. Keracunan Kehamilan (Gestosis)
Merupakan kombinasi keadaan alat reproduksi yang belum siap hamil dan anemia
makin meningkatkan terjadinya keracunan saat hamil dalam bemtuk eklampsi dan pre
eklampsi sehingga dapat menimbulkan kematian. Dimana keracunan kehamilan
merupakan penyebab kematian ibu yang terbesar ketiga.
f. Kematian Ibu yang Tinggi
Remaja yang stres pada kehamilannya sering mengambil jalan yang pintas untuk
melakukan abortus oleh tenaga non-profesional. Angka kematian abortus yang
dilakukan oleh dukun cukup tinggi, tetapi angka pasti tidak diketahui. Kematian ibu
terutama karena perdarahan dan infeksi. Penyebab kematian ibu dikenal dengan trias
klasik yaitu perdarahan, infeksi dan gestosis.
5. Bagaimana pengaruh PPH pada ibu dan janin?
Riwayat PPH pada ibu ini mengindikasikan terjadi perdarahan pervaginal 500ml atau
lebih sehingga terjadi penurunan cadangan besi dalam tubuh ibu. Hal ini dapat
mengakibatkan terjadinya anemia defisiensi besi dengan manifestasi cepat lelah, pucat, dan
sering pusing. Selain ibu, janin juga akan kekurangan pasokan besi sehingga Hb fetus akan
berkurang dan terjadi penghambatan pertumuhan dan perkembangan. Selain itu ADB akan
mempengaruhi kondisi uterus dimana kurangnya pasokan darah dan Hb di uterus akan
menurunkan kemampuan kontraktilitas uterus saat partus menyebabkan kesulitan partus
pervaginal.
6. Apa saja komplikasi pada ibu dengan grande multigravida?

10

Kelainan letak janin, disebabkan oleh karena dinding rahim dan atau dinding perut
yang telah longgar akibat dari persalinan yang terdahulu.

Anemia dalam kehamilan.

Kelainan endokrin, misalnya kencing manis (diabetes mellitus).

Gangguan kardiovaskuler, misalnya kelainan jantung, tekanan darah tinggi

(hipertensi).

Kelainan letak plasenta (plasenta previa) karena dinding rahim tempat perlekatan
plasenta yang normal (di daerah fundus dan corpus rahim) sudah pernah dilekati
plasenta pada kehamilan sebelumnya sehingga pada kehamilan yang lebih dari lima
kali, plasenta melekat di bagian bawah rahim.

Solutio plasenta, adalah suatu keadaan dalam kehamilan dimana plasenta yang tempat
perlekatannya yang normal (pada fundus dan corpus uteri) terlepas sebelum waktunya
(pada kala III).

Robekan pada rahim (ruptura uteri), penyebabnya adalah dinding rahim pada ibu
yang telah melahirkan beberapa kali bayi yang dapat hidup (viable) sudah lemah.
Rintangan yang sangat kecil pada kehamilan maupun pada proses persalinan dapat
menimbulkan robekan pada rahim.

Terhambatnya kemajuan persalinan oleh karena kontraksi rahim kurang.

Rahim tidak berkontraksi setelah proses persalinan dimana dapat menimbulkan

perdarahan setelah persalinan.

Perut gantung diakibatkan oleh karena berkurangnya kemampuan otot-otot dinding

perut (otot-otot dinding perut menjadi lemas) sehingga dapat terjadi kesalahan letak
janin, kepala janin tidak masuk ke ruang rongga panggul.

C.Ibu W dirujuk oleh bidan dengan kemungkinan presentasi bokong( breechpresentationi).

Ibu W mengatakan good fetal movement (> 10x/hari).
1. Apa saja faktor yang menyebabkan breech presentation?
Penyebab presentasi bokong belum diketahui, tetapi terdapat beberapa faktor resiko
selain prematuritas, yaitu abnormalitas struktural uterus, polihidramnion, plasenta previa,
multiparitas, mioma uteri, kehamilan multiple, anomaly janin ( anensefali, hidrosefalus ) dan
riwayat presentasi boong sebelumnya.
abnormalitas struktural uterus
11

 polihidroamnion (jumlah air ketuban yang melebihi normal. Keadaan itu

menyebabkan janin lebih leluasa bergerak walau sudah memasuki trimester ketiga.)
plasenta previa (Plasenta previa adalah adanya plasenta yang menutupi jalan lahir,
sehingga dapat mengurangi luas ruangan dalam rahim.)
multiparitas (yaitu ibu telah melahirkan banyak anak sehingga rahimnya sudah
sangat elastis dan membuat janin berpeluang besar untuk berputar hingga minggu ke
37 dan seterusnya)
mioma uteri
kehamilan multiple (Artinya, adanya lebih dari satu janin dalam rahim menyebabkan
terjadinya perebutan tempat. Setiap janin berusaha mencari tempat yang lebih
nyaman, sehingga ada kemungkinan bagian tubuh yang lebih besar (yakni bokong
janin) berada di bagian bawah rahim.)
anomali janin (ansefali, hidrosefalus) (besarnya ukuran kepala akibat kelebihan
cairan yang membuat janin mencari tempat yang lebih luas, yakni di bagian atas
rahim.)
riwayat presentasi bokong sebelumnya
2. Bagaimana kriteria good fetal movement?
Gerakan menendang atau tedangan janin ( 10 kali/ 12 jam) gerakan janin yang menghilang
dalam waktu 48 jam dikaaitkan dengan hipoksia berat atau janin meninggal.
Menurut Royal College of Obstetricians and Gynaecologists guidelines in the United
Kingdom, setidaknya harus ada pergerakan 10 kali tiap 2 jam.
3. Bagaimana cara menentukan posisi janin?
Presentasi bokong dapat diketahui melalui pemeriksaan palpasi abdomen. Apabila masih
terdapat keraguan pada pemeriksaan palpasi dapat dilakukan periksa dalam vagina atau
pemeriksaan ultrasonografi.
Pemeriksaan leopold dilakukan pada kehamilan cukup bulan setelah uterus cukup
membesar untuk dapat membedakan bagian-bagian janin melalui palpasi. Pemeriksaan
Leopold terdiri dari 4 manuver.
Manuver I

Menjawab pertanyaan : Apa yang ada di bagian fundus ? Kepala atau bokong?
Temuan : Presentasi
Manuver ini mengidentifikasi bagian janin yang terdapat di atas pintu atas panggul.
Umumnya presentasi adalah kepala (head first) atau bokong (pelvis first).
12

Melakukan Manuver I
o Pemeriksa menghadap ke kepala pasien, gunakan ujung jari kedua tangan untuk
mempalpasi fundus uteri.
o Bagian kepala, jika teraba bentuknya bulat, keras, mudah digerakkan.
o Bagian bokong, jika teraba bentuknya bulat tidak beraturan, lunak, dan tidak
mudah digerakkan.
o Pada Manuver I dapat juga ditentukan tinggi fundus uteri. Posisi janin-hubungan
antara panjang axis janin dan panjang axis ibu. Biasanya posisi janin
longitudinal atau transversal, namun bisa juga oblik.

Manuver II

Pertanyaan yang harus dijawab : Dimana letak punggung janin ?

Temuan : Posisi
Manuver ini untuk mengidentifikasi hubungan bagian tubuh janin ke depan, belakang
atau sisi pelvis ibu. Ada beberapa kemungkinan posisi janin

Melakukan Manuver II
o Menghadap ke kepala pasien. Letakkan kedua tangan pada kedua sisi abdomen.
Pertahankan uterus dengan tangan yang satu, dan palpasi sisi lain untuk
menentukan lokasi punggung janin.
o Bagian tubuh akan teraba, jelas, rata, cembung, kaku/tidak dapat digerakan.
o Bagian-bagian kecil (tangan dan kaki) akan teraba kecil, bentuk/ posisi tidak
jelas, dan menonjol dan mungkin dapat bergerak aktif atau pasif.

Manuver III

Untuk menjawab pertanyaan : Bagian apa yang menjadi presentasi ?

Temuan : Bagian presentasi.

Manuver ini mengidentifikasi bagian janin yang paling tergantung yaitu, bagian yang
terletak paling dekat dengan serviks. Bagian janin inilah yang pertama kontak dengan
jari pada saat pemeriksaan vagina, umumnya adalah kepala atau bokong.

Melakukan Manuver III

o Letakkan tiga ujung jari kedua tangan pada kedua sisi abdomen pasien tepat
diatas simphisis dan minta pasien untuk menarik nafas dalam dan
menghembuskannya. Pada saat pasien menghembuskan nafas, tekan jari tangan
kebawah secara perlahan dan dalam kesekitar bagian presentasi. Catat kontur,
ukuran dan konsistensinya
o Bagian kepala akan teraba keras, rata dan mudah digerakkan jika tidak terikat /
tertahan, sulit digerakkan jika terikat/tertahan.
o Bagian bokong akan teraba lembut dan tidak rata.
13

Manuver IV

Untuk menjawab pertanyaan : Dimana letak ujung kepala ?

Temuan : Ujung kepala

Manuver ini mengidentifikasi bagian terbesar dari ujung kepala janin yang dipalpasi
dibagian sisi atas pelvis. Apabila posisi kepala fleksi, ujung kepala adalah bagian
depan kepala. Apabila posisi kepala ekstensi, ujung kepala adalah bagian oksiput.

Melakukan Manuver IV
o Menghadap ke kaki pasien. Secara perlahan gerakkan jari tangan ke sisi bawah
abdomen kearah pelvis hingga ujung jari salah satu tangan menyentuh tulang
terakhir. Inilah bagian ujung kepala. Jika bagian ujung terletak dibagian yang
berlawanan dengan punggung, ini adalah bagian pundak bayi, dan kepala pada
posisi fleksi. Jika kepala pada posisi ekstensi, ujung kepala akan terletak pada
bagian yang sama dengan punggung dan bagian oksiput menjadi ujung kepala.

4. Apa akibat breech presentation saat persalinan?

Asfiksia bayi, dapat disebabkan oleh:
i. Kemacetan persalinan kepala (aspirasi air ketuban-lendir)
ii. Perdarahan atau edema jaringan otak
iii. Kerusakan medulla oblongata
iv. Kerusakan persendian tulang leher
v. Kematian bayi karena asfiksia berat.
Trauma persalinan
i. Dislokasi-fraktur persendian, tulang esktremitas
ii. Kerusakan alat vital: limpa, hati, paru-paru, atau jantung
iii. Dislokasi-fraktur persendian tulang leher: fraktur tulang dasar kepala; fraktur
tulang kepala; kerusakan pada mata, hidung atau telinga; kerusakan pada
jaringan otak.
Infeksi, dapat terjadi karena:
i. Persalinan berlangsung lama
ii. Ketuban pecah pada pembukaan kecil
iii. Manipulasi dengan pemeriksaan dalam
Persalinan sungsang tidak menyebabkan bahaya bagi ibu tetapi menimbulkan
hal yang serius bagi bayinya. Kematian bayi pada persalinan sungsang 4 kali lebih
besar daripada persalinan biasa. Pelepasan plasenta dapat terjadi pada kala II akibat
tarikan dari tali pusat. Setelah kepala masuk ke dalam rongga panggul dapat terjadi
tekanan pada kepala pada tali pusat dan ini akan menyebabkan hipoksia janin. Bahaya
lain adalah fraktur, ruptur organ abdomen dan banyak bahaya untuk otot syaraf.
14

Bahaya persalinan sungsang dapat di simpulkan sebagai berikut:

Anoksia intra dan ekstra uterin

Perdarahan intrakranial
Fraktur dan dislokasi
Kerusakan otot dan syaraf terutama pada otot sterno mastoid dan fleksus

brachialis
Ruptur organ abdomen
Oedem genital dan memar atau lecet akibat capformation
Kejadian anomali kongenital tinggi pada bayi dengan presentasi atau letak
sungsang dan terutama pada BBLR.

5. Bagaimana penanganan awal pada pasien dengan breech presentation?

Tujuan penanganan saat kehamilan adalah mencegah malpresentasi pada waktu
persalinan. Pada saat ini ada tiga cara yang di pakai untuk mengubah presentasi bokong
menjadi presentasi kepala yaitu versi luar, moksibusi dan/atau akupuntur,dan posisi dadalutut pada ibu.
6. Adakah kemungkinan bayi kembali keposisi normal?
Perubahan spontan menjdi presentasi kepala sebagian besar akan terjadi pada umur
kehamilan 34 minggu, sehingga penemuan adanya presentasi bokong lebih dari 34 minggu
perlu dipertimbangkan untuk dilakukan maneuver versi luar.
D. Karena kondisi ekonomi, ibu W makan seadanya.
1. Bagaimana nutrisi yang baik untuk ibu W?
Energi
Seorang wanita selama kehamilan memiliki kebutuhan energi yang meningkat. Energi ini
digunakan untuk pertumbuhan janin, pembentukan plasenta, pembuluh darah, dan jaringan
yang baru (Almatsier, 2009). Selain itu, tambahan kalori dibutuhkan sebagai cadangan lemak
serta untuk proses metabolisme jaringan baru (Mitayani, 2010). Ibu hamil memerlukan
sekitar 80.000 tambahan kalori pada kehamilan. Widyakarya Nasional Pangan dan Gizi 2004
menganjurkan penambahan sebesar 300 kkal/hari untuk ibu hamil trimester ketiga. Dengan
demikian dalam satu hari asupan energi ibu hamil trimester ketiga dapat mencapai 2300
kkal/hari. Kebutuhan energi yang tinggi paling banyak diperoleh dari bahan makanan sumber
lemak, seperti lemak dan minyak, kacang-kacangan, dan biji-bijian. Setelah itu bahan
makanan sumber karbohidrat seperti padi-padian, umbi-umbian, dan gula murni (Almatsier,
2009).
15

Protein
Pada saat hamil terjadi peningkatan kebutuhan protein yang disebabkan oleh peningkatan
volume darah dan pertumbuhan jaringan baru (Aritonang, 2010). Jumlah protein yang harus
tersedia sampai akhir kehamilan adalah sebanyak 925 gr yang tertimbun dalam jaringan ibu,
plasenta, serta janin. Widyakarya Pangan dan Gizi VIII 2004 menganjurkan penambahan
sebanyak 17 gram untuk kehamilan pada trimester ketiga atau sekitar 1,3 g/kg/hr. Dengan
demikian, dalam satu hari asupan protein dapat mencapai 67-100 gr. Bahan makanan hewani
merupakan sumber protein yang baik dalam hal jumlah maupun mutu, seperti telur, susu,
daging, unggas, dan kerang. Selain sumber hewani, ada juga yang berasal dari nabati seperti
tempe, tahu, serta kacang kacangan (Almatsier, 2009).
Vitamin dan Mineral
Bagi pertumbuhan janin yang baik dibutuhkan berbagai vitamin dan mineral seperti vitamin
C, asam folat, zat besi, kalsium, dan zink. Angka kecukupan gizi yang dianjurkan oleh
Widyakarya Pangan dan Gizi 2004 untuk tambahan gizi ibu hamil pada trimester ketiga
adalah vitamin A +300 RE, vitamin C +10 mg, tiamin +0,3 mg, riboflavin +0,3 mg, niasin +4
mg, asam folat +200 g, vitamin B12 +0,2 g, kalsium +150 mg, magnesium +40 mg, zat
besi +13 mg, zink +10,2 mg,serta iodium +50 g.

Zat Besi

Selama hamil, zat besi banyak dibutuhkan untuk mensuplai pertumbuhan janin dan plasenta
serta meningkatkan jumlah sel darah merah ibu. Zat besi merupakan senyawa yang
digunakan untuk memproduksi hemoglobin yang berfungsi untuk :
1. Mengangkut oksigen dari paru-paru ke seluruh tubuh
2. Sintesis enzim yang terkait besi
3. Penggunaan oksigen untuk produksi energi sel (Aritonang, 2010).
Arisman (2004) menyatakan total besi yang diperlukan selama hamil adalah 1040 mg. Dari
jumlah ini, 200 mg Fe tertahan oleh tubuh ketika melahirkan dan 840 mg sisanya hilang.
Sebanyak 300 mg ditransfer ke janin dengan rincian 50-75 mg untuk pembentukan plasenta,
450 mg untuk menambah jumlah sel darah merah, dan 200 mg lenyap ketika melahirkan.
Widyakarya Nasional Pangan dan Gizi 2004 menganjurkan penambahan sebanyak 13 mg
untuk kehamilan pada trimester ketiga. Dengan demikian, angka kecukupan gizi yang
dianjurkan bagi ibu hamil trimester ketiga adalah 39 mg/hari.
16

Menurut Aritonang (2010), ada dua bentuk besi yang terdapat dalam pangan, yaitu besi heme
yang terdapat dalam produk-produk hewani dan besi nonheme yang terdapat dalam produkproduk nabati. Makanan dari produk hewani seperti hati, ikan dan daging yang harganya
relatif mahal dan belum sepenuhnya terjangkau oleh kebanyakan masyarakat Indonesia.
Selain sumber hewani, ada juga makanan nabati yang kaya akan zat besi seperti singkong,
kangkung, dan sayuran berwarna hijau lainnya. Namun, zat besi dalam makanan tersebut
lebih sulit penyerapannya. Dibutuhkan porsi besar sumber nabati untuk mencukupi
kebutuhan besi sehari (Almatsier, 2009). Menurut Aritonang (2010), makanan-makanan yang
dapat meningkatkan absorpsi besi selama hamil diantaranya sebagai berikut :
1. Konsumsi makanan yang dapat meningkatkan absorpsi besi, yaitu daging, sayur, dan buah
yang kaya vitamin C.
2. Menghindari penghambat (inhibitor) absorpsi besi seperti teh dan kopi. Kebutuhan akan
zat besi yang besar terutama pada kehamilan yang menginjak usia trimester ketiga tidak akan
mungkin tercukupi hanya melalui diet. Oleh karena itu, suplementasi zat besi sangat penting
sekali, bahkan kepada ibu hamil status gizinya sudah baik.

Asam Folat

Asam folat berperan dalam berbagai proses metabolik seperti metabolism beberapa asam
amino, sintesis purin, dan timidilat sebagai senyawa penting dalam sintesis asam nukleat
(Aritonang, 2010). Selain itu Almatsier (2009) menyebutkan bahwa asam folat juga
dibutuhkan untuk pembentukan sel darah merah dan sel darah putih dalam sum-sum tulang
belakang dan untuk pendewasaannya. Sekitar 24-60% wanita baik di negara berkembang
maupun yang telah maju mengalami kekurangan asam folat karena kandungan asam folat di
dalam makanan mereka sehari-hari tidak cukup untuk memenuhi kebutuhan mereka disaat
hamil. Kekurangan asam folat
berkaitan dengan tingginya insiden komplikasi kehamilan seperti aborsi spontan, toxemia,
prematur, pendeknya usia kehamilan dan hemorrhage (pendarahan), (Aritonang, 2010).
Widyakarya Pangan dan Gizi 2004 menganjurkan penambahan sebanyak 200 g untuk ibu
hamil, yang dapat dipenuhi dengan mengkonsumsi suplemen. Suplementasi sebaiknya
diberikan sekitar 28 hari setelah ovulasi atau pada 28 hari pertama kehamilan. Besarnya
suplementasi adalah 280, 660, dan 470 g per hari, masing-masing pada trimester I, II, dan
III (Arisman, 2004). Jenis makanan yang banyak mengandung asam folat antara lain ragi,
hati, brokoli, sayuran hijau, kacangkacangan, ikan, daging, jeruk, dan telur.

Kalsium
17

Ibu hamil dan bayi membutuhkan kalsium untuk menunjang perrtumbuhan tulang dan gigi
serta persendian janin. Selain itu kalsium juga digunakan untuk membantu pembuluh darah
berkontrkasi dan berdilatasi. Jika kebutuhan kalsium tidak tercukupi dari makanan, kalsium
yang dibutuhkan bayi akan diambil dari tulang ibu yang mengakibatkan tulang ibu menjadi
keropos atau osteoporosis (Sophia, 2009). Widya Karya Pangan dan Gizi 2004 menganjurkan
penambahan sebesar 150 mg kalsium untuk ibu hamil trimester ketiga. Dengan demikian
kebutuhan kalsium yang harus dipenuhi oleh ibu hamil adalah 950 mg/hari. Makanan yang
menjadi sumber kalsium diantaranya ikan teri, udang, sayuran hijau, dan berbagai produk
olahan susu seperti keju dan yoghurt. Kekurangan kalsium selama hamil akan menyebabkan
tekanan darah ibu menjadi meningkat.
2. Suplemen tambahan apa yang baik untuk ibu hamil?
Pada saat hamil kebutuhan tubuh ibu terhadap besi meningkat untuk memenuhi kebutuhan
fetal, plasenta dan pertambahan massa eritrosit. Selama kehamilan kebutuhan tubuh akan zat
besi meningkat sekitar 800-1000 mg untuk mencukupi kebutuhan seperti terjadi peningkatan
sel darah merah membutuhkan 300-400 mg zat besi dan mencapai puncak pada usia
kehamilan 32 minggu, janin membutuhkan zat besi sekitar 100-200 mg dan sekitar 190 mg
terbuang selama melahirkan.
Selain zatbesi, ibu hamil memerlukan asam folat juga untuk mencegah adanya anemia.
Asam folat bisadidapat dari hati ayam dan sapi, brokoli, kacang-kacangan, dll.
Jika dilihat berdasarkan kebutuhan per trimester, pada trimester pertama belum diperlukan
tambahan makronutrien.Tetapi ibu hamil harus tetap makan dengan anjuran:
-

Makanan hendaknya dipilih yang mudah dicerna. Buah-buahan segar dan sayuran
hijau biasanya dapat mengurangi rasa mual.

Posi makanan sedikit, tetapi dengan frekuensi sering. Bila kurang selera makan nasi,
dapat diganti dengan kentang, macaroni, mie atau jajanan lain yang bergizi.
Pada trimester kedua, pertumbuhan janin akan berkembang pesat. Oleh karena

pertumbuhan janin yang pesat di mana jaringan otak menjadi perhatian utama maka ibu
hamil memerlukan protein dan zat gizi lain seperti galaktosa yang ada pada susu sehingga
dianjurkan untuk minum susu 400 cc. Yang perlu diperhatikan pada trimester kedua ini
adalah:
-

Hendaknya lebih banyak memakan bahan makanan sumber protein (zat pembangun),
agar janin mengalami pertumbuhan yang baik. Bahan makanan sumber protein adalah
18

ikan, daging, telur, kacang-kacangan dan hasil olahannya seperti tempe, tahu, dan
lainlain.
-

Selain zat pembangun, zat-zat pengatur juga diperlukan. Vitamin dan mineral
merupakan zat pengatur yang banyak terdapat pada buah dan sayuran.

Perlu diperhatikan, bila ibu mengalami bengkak-bengkak pada kaki, hendaknya

konsumsi garam dan makanan perlu dikurangi. Bahan makanan yang banyak
mengandung garam antara lain Instansi Noodle, Margarine, mentega, kecap, dan lainlain. Untuk itu bahan makanan tersebut hendaknya dibatasinya.
Kebutuhan gizi pada trimester ketiga tidak terlalu berbeda dengan trimester kedua.

Keperluan zat gizi tambahan yang diperlukan pada kehamilan menurut risalah Widya
Karya Pangan dan Gizi VI (1998) adalah:
Kalori

2200 + 285 kal

Protein

48

+ 12 gr

Ca

500

+ 400 mg

Fe

26

Vit A

500

+ 200 RE

20 mg

Thiamin 1

0,2 mg

Riboflavin

1,2

0,2 mg

Niacin

1 mg

Vit C

60

10 mgr

Vit D

-5

10 g

3. Bagaimana pengaruh makan seadanya dengan kondisi sekarang?

Kondisi wanita yang sedang hamil kebutuhan nutrisi nya meningkat tinggi, dengan
keadaan ekonominya sekarang yang hanya bisa memeakan apa yang dapat dibeli
(kemungkinan mutrisi yang kurang) akan sangat berpengaruh pada kondisi ibu hamil dan
janin. Nutrisi dan asupan yang kurang dari ibu juga akan mengurangi nutrisi untuk janin, hal
inibisa membuat janin nya kecil atau akan ada pertumbuhan yang terganggu. Selain itu,
nutriasi yang kurang juga bisa menyebabkan anemia, anemia pada ibu, juga anemia pada
anak, dengan kurangnya sel darah merah yang masuk ke janin akan mengurangi aliran
oksigen janin ke otak dan dapat menyebabkan gangguan saraf janin.

E. Pemeriksaan fisik :
19

Height = 150cm ; Weight = 45 kg; Blood pressure= 126/73 mmHg; Pulse= 92x/m; RR=
22x/m.
Palpebral conjunctival looked pale
Outer examination: hard parts are palpabled in the right side of mothers abdomen.
1. Bagaimana interpretasi dan mekanisme abnormal?
No.

Criteria

Mekanisme

Kasus

Nilai Normal

1. Height

150 cm

2. Weight

45 Kg

126/73 mmHg

140/90 mmHg

Normal

4. Nadi

92x/menit

60-100 mmHg

Normal

5. RR

22x/menit

18-24x/menit

Normal

Pucat

Merah

Anemia

3. TD

6. Conjungtiva palpebra
7. Palpasi Abdomen

Abnormal

hard parts are

Bagian

palpabled in the

keras teraba

right side of

pada

sisi

mothers

kanan

ibu

abdomen.

berarti
bahwa
kepala janin
berada

di

sebelah
kanan
uterus.
(Leopold

I)

akibat

breech
presentation
Mekanisme :
20

Konjungtiva palpebra pucat

Pada kehamilan, kehilangan zat besi terjadi akibat pengalihan besi maternal ke janin untuk
eritopoiesis, kehilangan darah pada saat persalinan, dan laktasi yang jumlah keseluruhannya
dapat mencapai 900 mg atau setara dengan 2 liter darah. Oleh karena sebagian besar
perempuan mengawali kehamilan dengan cadangan besi yang rendah, maka kebutuhan
tambahan ini berakibat pada anemia defisiensi besi. Anemia defisiensi besi ini akan
bermanifestasi sebagai konjungtiva pucat yang diakibatkan oleh menurunnya perfusi ke
jaringan perifer karena tubuh akan mengutamakan perfusi ke organ-organ internal.
F. Pemeriksaan laboratorium:
Haemoglobin

7.8 g/dL

Mean cell volume

68 fL

Mean corpuscular hemoglobin concentration 28 g/dL

Serum iron level

32 ug/dL

TIBC

510 mg/ dL

White cell count

11.200/L

Platelets

237.000/L

Urinalysis

: Negative

Blood Group : A negative

No atypical antibodies detected
1. Bagaimana interpretasi dan mekanisme abnormal?
Pemeriksaan

Kasus

Nilai normal
Trimester 1

Nilai Normal
Trimester 2

Nilai Normal
Trimester 3

Intepretasi

Haemoglobin 7.8g/dL

11.6-13.9
g/dL

9.7-14.8

9.5-15 g/dL

Menurun

MCV

68 fL

81-96

82-97

81-99

Menurun
(mikrositik)

MCHC

28 g/dL

32-37

Menurun

Serum Iron

32 ug/dL

72-143

44-178

30-193

Normal
(dalam
batas
rendah)

TIBC

510 mg/dL

278-403

Not Reported

359-609

Normal

White cell
count

11.200/L

5.7-13.6
(x103)

5.6-14.8
(x103)

5.916.9(x103)

Normal

21

Platelets

237.000/L

150.000400.000 /L

Normal

Urinalysis

Negative

Normal

Blood Group

A negative

Normal

Atypical
Antibodies

Not Detected

Normal

Mekanisme Abnormalitas
Hemoglobin
Pada kehamilan, kebutuhan oksigen lebih tinggi sehingga memacu peningkatan
produksi eritropoietin. Akibatnya, volume plasma bertambah dan sel darah merah (Eritrosit)
meningkat. Namun, peningkatan volume plasma terjadi dalam proporsi yang lebih besar jika
dibandingkan dengan peningkatan eritrosit sehingga terjadi penurunan konsentrasi
hemoglobin (Hb) akibat hemodilusi.
Ekspansi volume plasma merupakan penyebab anemia fisiologik pada kehamilan.
Volume plasma yang terekspansi menurunkan hematokrit (Ht), konsentrasi hemoglobin darah
(Hb), dan hitung eritrosit, tetapi tidak menurunkan jumlah absolut Hb atau eritrosit dalam
sirkulasi. Mekanisme yang mendasari perubahan ini belum jelas.
MCV dan MCHC
MCV =

MCHC =

x 10

x 100

Pada kasus, nilai Hemoglobin menurun. Kemungkinan, nilai Hematokrit dan nilai
Eritrosit pun juga menurun akibat keadaan anemia. Hal ini menyebabkan nilai MCV dan
MCHC menurun. Defisiensi besi juga dapat menyebabkan turunnya MCV dan MCHC.
Besi (TIBC dan Besi Serum)
Pada Kehamilan, kehilangan zat besi terjadi akibat pengalihan besi maternal ke janin
untuk eritropoiesis, kehilangan darah pada saat persalinan, dan laktasi.
Faktor-faktor yang dapat mempengaruhi kadar seum iron:
1. Kurangnya intake besi akibat kurangnya asupan makanan yang mengandung zat besi.
2. Perdarahan selama kehamilan
3. Hamil berkali-kali, yang bisa menyebabkan meningkatnya kebutuhan besi dan bisa
menyebabkan perdarahan yang lebih banyak pada persalinan.
4. Malabsorpsi besi
22

Urinalisis
Urinalisis berguna untuk melihat infeksi bladder dan ginjal, diabetes, dehidrasi
dan preeklampsia dengan melihat kadar gula, protein, keton dan bakteri. Kadar gula
yang tinggi bisa menjadi indikasi diabetes gestasional (biasa terjadi pada kehamilan
20 mingg). Kadar protein yang tinggi bisa mengindikasikan infeksi Urinary track,
atau gangguan ginjal.

Breech Presentation dan Anemia Defisiensi Besi pada kehamilan

1. DD
2. Penegakan diagnosis (WD)
3. Definisi
4. Epidemiologi
5. Etiologi
6. Factor resiko
7. Pathogenesis danpatofisiologi
8. Manifestasi klinis
9. Pemeriksaan penunjang
10. Penatalaksanaan
11. Komplikasi
12. Prognosis
13. Skdu
(Pembahasan Breech Presentation dan Anemia Defisiensi Besi pada kehamilan akan
dibahas pada Learning issue)

Learning Issue

1. Anatomi sistem reproduksi wanita

Sistem reproduksi wanita terdapat dalam rongga pelvis.Sebelumnya harus diketahui
terlebih dahulu bagaimana anatomi pelvis wanita, setelah itu organ-organ reproduksi
wanita.
a. Anatomi panggul (Pelvis)
Pembeda anatomi panggul pria dan wanita adalah, kerangka panggul pria lebih kuat jika
dibandingkan wanita.Pelvis tersusun oleh tiga buah pulang yaitu os.coxae, os.sacrum,
23

dan os coccygis. kedua os coxae bersendi dengan satu di bagian anterior pada symphisis
pubis, dan dibagian posterior oleh os sacrum pada articulatio sacroiliaca.
Pelvis dibagi menjadi 2 bagian yaitu apertura pelvis superior, yang dibentuk di belakang
oleh promontorium os sacrum, dilateral oleh linea terminalis (garis yang berjalan ke
bawah dan depan disekeliling permukaan ileum), dan di anterior oleh symphisis pubis.
Di atas apertura pelvis superior terdapat pelvis major yang membentuk sebagian cavitas
abdominalis.Di bawah apertura pelvis superior terdapat pelvis minor.

1. Pelvis major
Bagian belakang dibatasi oleh vertebrae lumbales, di lateral oleh fossa iliaca dan
musculus iliacus, dan di depan oleh bagian bawah dinding anterior abdomen.
Pelvis major melindungi isi abdomen dan setelah kehamilan bulan ketiga
membantu menyokong uterus gravidarum.Selama stadium awal persalinan, pelvis
major membantu janin masuk ke pelvis minor.
2. Pelvis minor
Merupakan tulang yang harus dilalui janin saat proses persalinan. Pelvis minor
memiliki sebuah pintu masuk, cabitas, dan juga pintu keluar.Pintu atas yaitu
apertura pelvis superior (telah dijelaskan di atas), sedangkan pintu bawahnya yaitu
apertura pelvis inferior.
Bagian belakang apertura pelvis inferior adalah os coccygis, di lateral oleh
tuberositas ischiadicum, dan di anterior oleh arcus pubis. Apertura pelvis inferior
(pelvic outlet) terdapat tiga incisura yang lebar. Di anterior terdapat arcus pubicus
diantara rami ischiopubicum dan di lateral terdapat incisura ischiadica. Incisura
24

ischiadica dibagi oleh dua ligamentum, yaitu ligamentm sacrotuberale, dan

ligamentum sacrospinale menjadi foramen ischiadicum majus, dan foramen
ischiadicum minus.Apertura pelvis inferior berbentuk seperti berlian, dengan rami
ischiopubicum dan simphisis pubica membentuk batas depan, dan ligamentum
sacrotuberalia dan os coccygis membentuk bagian belakang.

Jenis-jenis pelvis wanita berdasarkan pintu atas panggul atau apertura pelvis superior :

3. Cavitas pelvis

25

Terletak diantara pelvis superior dan inferior , berbentuk saluran dangkal dan
melengkung dengan dinding depan yang sempit dan dinding belakang yang lebih
dalam.
Struktur dinding pelvis
1. Dinding anterior pelvis
Merupakan dinding yang paling dangkal, dibentuk oleh permukaan posterior corpus
os pubis, rami pubicum, dan symphisis pubis.
2. Dinding posterior pelvis
Dibentuk oleh os sacrum dan os coccygis serta musculus piriformis dan fascia pelvis
parietalis.
3. Dinding lateral pelvis
Dibentuk oleh sebagian os coxae di bawah apertura pelvis superior, membrana
obturatoria, , ligamentum sacrotuberale, dan ligamentum sacrospinale, serta musculus
obturatorius internus dan fascianya.
4. Dinding inferior atau dasar pelvis (diafragma pelvis)
dasar pelvis terdiri atas diafragma pelvis, diafragma urogenital, dan lapisan-lapisan
otot yang berada di luarnya. Diafragma pelvis menyerupai sebuah mangkok yang
terbentuk oleh muskulus levator ani dan muskulus coccygeus. Di garis tengah bagian
depan mangkok ini terbuka (hiatus genitalis). Dibagian tersebut uretra, vagina, dan
rektum keluar dari bagian pelvis minor.Diafragma urogenitalis yang menutup arkus
pubis dibentuk oleh aponeurosis muskulus transversus perinei profundus dan
muskulus transversus perinei superfisialis. Lapisan paling luar dari diafragma
urogenitalis dibentuk oleh muskulus bulbokavernosus yang melingkari genitalia
eksterna , muskulus transversus perinei superfisialis , muskulo iskio kavernosus , dan
muskulus sfingter ani eksternus.

26

b. Anatomi Reproduksi Wanita

Organ reproduksi perempuan terbagi atas organ genitalia eksterna dan organ genitalia
interna.Organ genitalia eksterna dan vagina adalah bagian untuk sanggama, sedangkan
organ genitalia interna adalah bagian untuk ovulasi, tempat pembuahan sel telur,
transportasi blastokis, implantasi, dan tumbuh kembang janin.
Organ Genitalia Eksterna
Vulva (pukas) atau pudenda, meliputi seluruh struktur eksternal yang dapat dilihat mulai
dari pubis sampai perineum.Tersusun dari mons veneris, labia mayor, labia minor, klitoris,
selaput dara (hymen), vestibulum, muara uretra, berbagai kelenjar, dan struktur vascular.
a) Mons Veneris atau mons pubis
Adalah bagian yang menonjol di atas simfisis dan pada perempuan setelah pubertas
ditutupi oleh rambut kemaluan.
b) Labia Mayora (bibir-bibir besar)
Terdiri atas bagian kanan dan kiri, lonjong mengecil ke bawah, terisi oleh jaringan
lemak yang serupa dengan yang ada di mons veneris. Ke bawah dan ke belakang
kedua labia mayora bertemu dan membentuk kommisura posterior. Labia mayora
analog dengan skrotum pada pria. Setelah perempuan melahirkan beberapa kali, labia
mayora menjadi kurang menonjol dan pada usia lanjut mulai mengeriput. Di bawah

27

kulit terdapat massa lemak dan mendapat pasokan pleksus vena pada cedera dapat
pecah dan menimbulkan hematoma.
c) Labia Minora (bibir-bibir kecil)
Adalah suatu lipatan tipis dari kulit sebelah dalam bibir besar. Ke depan kedua bibir
kecil bertemu yang di atas klitoris membentuk preputium klitoridis dan yang di bawah
klitoris membentuk frenulum klitoridis. Ke belakang kedua bibir kecil juga bersatu
dan membentuk fossa navikulare. Fossa navikulare ini pada perempuan yang belum
pernah bersalin tampak utuh, cekung seperti perahu; pada perempuan yang pernah
melahirkan kelihatan tebal dan tidak rata. Kulit yang meliputi bibir kecil mengandung
banyak glandula sebasea (kelenjar-kelenjar lemak) dan juga ujung-ujung saraf yang
menyebabkan bibir kecil sangat sensitif. Jaringan ikatnya mengandung banyak
pembuluh darah dan beberapa otot polos yang menyebabkan bibir kecil ini dapat
mengembang.
d) Klitoris
Analog dengan penis pada pria.Kira-kira sebesar kacang ijo, tertutup oleh preputium
klitoridis dan terdiri atas glans klitoridis, korpus klitoridis, dan dua krura yang
menggantungkan klitoris ke os pubis. Glans klitoridis terdiri atas jaringan yang dapat
mengembang, penuh dengan urat saraf, sehingga sangat sensitif. Kurang lebih 1 -1,5
cm di bawah klitoris terdapat muara uretra eksternum.
e) Vestibulum
Berbentuk lonjong dengan ukuran panjang dari depan ke belakang dan dibatasi di
depan oleh klitoris, kanan dan kiri oleh kedua bibir kecil dan di belakang oleh
perineum (fourchette). Terdapat kelenjar bartholini yang bermuara pada vestibulum,
dan akan mengeluarkan sekresinya saat koitus.
f) Bulbus vestibule
Merupakan pengumpulanvena yang terletak di bawah selaput lendir vestibulum, dekat
ramus ossis pubis, bulbus vestibuli banyak mengandung pembuluh darah, sebagian
tertutup oleh muskulo iskio kavernosus dan muskulus konstriktor vagina.
g) Introitus vagina
Terlihat jika labia minor dibuka, ditutupi oleh selaput dara (hymen).Bentuk hymen
berbeda-beda, serta konsistensinya pun berbeda.Umumnya hymen robek pada koitus.
h) Perineum

28

Terletak antara vulva dan anus, panjangnya rata-rata 4 cm. Perineum mendapat
pasokan darah terutama dari arteri pudenda interna dan cabang-cabangnya.Persarafan
oleh nervus pudendus dan cabang-cabangnya. Oleh karena itu menjag=hit perineum
dapat dilakukan anastesi blok pudenda. Otot yang mendukung perineum terutama
diafragma pelvis dan diafragma urogenitalis.Otot levator ani kanan dan kiri bertemu
diantara anus dan vagina, yang diperkuat oleh tendon sentral perineum.Ditempat ini
bertemu otot-otot bulbokavernosus, muskulus transversus parinei superfisialis, dan
sfingter ani ekternus.

29

Organ Genitalia Interna

1. Vagina
Bagian terluar vagina adalah introitus vagina selanjutnya berhubungan dengan
uterus.Arahnya sejajar dengan arah dari simfisis ke promontorium.

Dinding

depan dan belakang vagina berdekatan satu sama lain, masing-masing panjangnya
6-8 cm dan 7-10 cm. Di sebelah dalam vagina terdapat lipatan-lipatan yang
disebut rugae, dan ditengahnya terdapat bagian keras disebut kolumna rugarum.
Lipatan ini memfasilitasi vagina sebagai bagian lunak jalan lahir.Di vagina tidak
di dapatkan kelenjar bersekresi.Epitel vagina terdiri dari epitel gepeng tidak
bertanduk yang di bawahnya terdapat banyak pembuluh darah.pada kehamilan
terjadi hipervaskularisasi, sehingga vagina berwarna kebiru-biruan atau disebut
livide. Terdapat dua lapisan otot, disebelah dalam adalah muskulus sirkularis, dan
di sebelah luar adalah muskulus longitudinalis. Dibagian luar otot ini diliputi oleh
fascia yang semakin bertambah umur maka keelastisannya akan berkurang. 2/3
bagian atas vagina berasal dari duktus mulleri, sedangkan 1/3 sisanya berasal dari
lipatan-lipatan ektoderm.
Disebelah depan, vagina berhubungan dengan urettra dan kandung kemih yang
dipisahkan oleh jaringan ikat yang biasa disebut septum vesikovaginalis.
Disebelah belakang, diantara dinding vagina bagian bawah dan rektum terdapat
jaringan ikat disebut septum rektovaginalis. Seperempat bagian atas dinding
30

vagina terpisah oleh rektum dari kantong rektouterina (cavum douglas). Dinding
kanan dan kiri berhubungan dengan muskulus levator ani.Di puncak vagina
terbentuk forniks anterior, posterior dan lateral kiri, kanan. Puncak vagina
belakang lebih tinggi dari bagian depan, maka forniks posterior lebih dalam
daripada anterior. Bagian forniks dapat di palpasi saat pemeriksaan dalam. Kurang
lebih 1,5 cm di atas forniks lateralis terletak terdapat ureter yang terdapat dalam
parametrium. Ditempat itu, ureter melintasi a. Uterina tepat di bawahnya.Hal ini
penting, agar ketika menjahit kedua bagian tersebut tidak terjahit.
Vagina disuplai oleh
a.Uterina pervabangannya ke 1/3 bagian atas vagina dan serviks,
a. Vesikalis inferior, percabangannya memberikan darah ke vagina 1/3 bagian
tengah
a. Hemoroidalis mediana dan a. Pudendus interna memberikan darah ke 1/3
bagian bawah vagina.
Darah kembali melalui pleksus vena pampiniformis ke v.hipogastrika dan v.iliaka
ke atas.
Aliran limfe yang berasal 2/3 bagian atas vagina akan melalui kelenjar getah
bening di area vasa iliaka, sedangkan yang berasal dari 1/3 bagian bawah akan
melalui kelenjar getah bening di area ingiunalis.
2. Uterus
Uterus berbentuk seperti buah avokad atau buah pir yang sedikit gepeng ke
arah depan belakang. Ukurannya sebesar telur ayam dan mempunyai
rongga.Dindingnya terdiri atas otot-otot polos. Letak uterus dalam keadaan
fisiologis adalah anteversiofleksio (serviks ke depan dan membentuk sudut
dengan vagina, sedangkan korpus uteri ke depan dan membentuk sudut dengan
serviks uteri).
Uterus terdiri atas (1) fundus uteri; (2) korpus uteri; (3) serviks uteri.Fundus
uteri adalah bagian uterus proksimal.Tuanya kehamilan dapat diperkirakan dengan
perabaan pada fundus uteri.Korpus uteri adalah bagian uterus yang terbesar.Pada
kehamilan bagian ini mempunyai fungsi utama sebagai tempat janin
berkembang.Serviks uteri terdiri atas (1) pars vaginalis servisis uteri yang
dinamakan porsio; (2) pars supravaginalis servisis uteri yaitu bagian serviks yang
berada di atas vagina.
Saluran yang terdapat dalam serviks disebut kanalis servikalis.Saluran ini
dilapisi oleh kelenjar-kelenjar serviks, berbentuk sel-sel torak bersilia dan
31

berfungsi sebagai reseptakulum seminis.Pintu saluran serviks sebelah dalam

disebut ostium uteri internum dan pintu di vagina disebut ostium uteri
eksternum.Kedua pintu penting dalam klinik, misalnya dalam penilaian jalannya
persalinan, dan abortus.Secara histologik dari dalam ke luar, uterus terdiri atas (1)
endometrium di korpus uteri dan endoserviks di serviks uteri; (2) otot-otot polos;
dan (3) lapisan serosa, yaitu peritoneum viserale.Endometrium melapisi seluruh
kavum uteri dan mempunyai arti penting dalam siklus haid perempuan dalam
masa reproduksi.
Lapisan otot polos uterus di sebelah dalam berbentuk sirkular sirkular dan di
sebelah luar berbentuk longitudinal.Di antara kedua lapisan itu terdapat lapisan
otot oblik, berbentuk anyaman.Lapisan ini paling penting dalam persalinan oleh
karena sesudah plasenta lahir, otot lapisan ini berkontraksi kuat dan menjepit
pembuluh-pembuluh darah yang terbuka di tempat itu, sehingga perdarahan
berhenti.
Uterus terfiksasi dengan baik oleh jaringan ikat dan ligamenta yang
menyokongnya. Ligamenta yang memfiksasi uterus adalah sebagai berikut
1) Ligamentum kardinal (Mackenrodt) kiri dan kanan, yakni ligamentum yang
terpenting yang mencegah uterus tidak turun Di dalamnya ditemukan banyak
pembuluh darah, antara lain vena dan arteria uterina.
2) Ligamentum sakro-uterina kiri dan kanan, yakni ligamentum yang menahan
uterus supaya tidak banyak bergerak.
3) Ligamentum rotundum kiri dan kanan, yakni ligamentum yang menahan
uterus dalam antefleksi. Pada kehamilan kadang-kadang terasa sakit di
daerah inguinal waktu berdiri cepat, karena uterus berkontraksi kuat dan
ligamentum rotundum menjadi kencang serta mengadakan tarikan pada
daerah inguinal. Pada persalinan pun teraba kencang dan terasa sakit bila
dipegang.
4) Ligamentum latum kiri dan kanan, yakni ligamentum yang meliputi tuba. Di
bagian dorsal ligamentum ini ditemukan indung telur (ovarium sinistrum et
dekstrum).
5) Ligamentum infundibulo-pelvikum kiri dan kanan, yakni ligamentum yang
menahan tuba Falloppii. Di dalamnya ditemukan urat-urat saraf, saluransaluran limfe, arteria dan vena ovarika.
Di samping ligament tersebut di atas ditemukan pada sudut kiri dan kanan
belakang fundus uteri ligamentum ovarii proprium kiri dan kanan yang menahan
ovarium.
32

Ismus adalah bagian uterus antara serviks dan korpus uteri, diliputi oleh
peritoneum viserale yang mudah sekali digeser.Di sinilah dinding uterus dibuka
jika melakukan seksio sesarea transperitonealis profunda.Dinding belakang uterus
seluruhnya diliputi oleh peritoneum viserale yang di bagian bawah membentuk
suatu kantong yang disebut kavum Douglasi. Kavum Douglasi akan menonjol
jika terdapat cairan (darah atau asites) atau tumor di situ.
Uterus diberi darah oleh arteria uterina kiri dan kanan yang terdiri atas ramus
asendens dan ramus desendens. Pembuluh darah ini berasal dari arteria iliaka
interna (disebut juga arteria hipogastrika) yang melalui dasar ligamentum latum
masuk ke dalam uterus di daerah serviks kira-kira 1,5 cm di atas forniks lateralis
vagina.
Pembuluh darah lain yang memberi pula darah ke uterus adalah arteria
ovarika kiri dan kanan. Arteria ini berjalan dari lateral dinding pelvis, melalui
ligamentum infundibulo-pelvikum mengikuti tuba Falloppii, beranastomosis
dengan ramus asendens arteria uterina di sebelah lateral, kanan dan kiri uterus.
Bersama-sama dengan arteri-arteri tersebut di atas terdapat vena-vena yang
kembali melalui pleksus vena ke vena hipogastrika.
Getah bening yang berasal dari serviks akan mengalir ke daerah obturatorial
dan inguinal, selanjutnya ke daerah vasa iliaka. Dari korpus uteri saluran getah
bening akan menuju ke daerah paraaorta atau paravertebral dalam.
Inervasi uterus terutama terdiri atas sistem saraf simpatetik dan untuk
sebagian terdiri atas sistem parasimpatetik dan serebrospinal.Kedua sistem
simpatetik dan parasimpatetik mengandung unsur motorik dan sensorik.Kedua
sistem bekerja antagonistik.Saraf simpatetik menimbulkan kontraksi dan
vasokonstriksi, sedangkan yang parasimpatetik sebaliknya, yaitu mencegah
kontraksi dan menimbulkan vasodilatasi.
3. Tuba Falloppii
Tuba Falloppii terdiri atas (1) pars interstitialis, yaitu bagian yang terdapat di
dinding uterus; (2) pars ismika, merupakan bagian medial tuba yang sempit
seluruhnya; (3) pars ampullaris, yaitu bagian yang berbentuk sebagai saluran agak
lebar, tempat konsepsi terjadi; dan (4) infundibulum, yaitu bagian ujung tuba yang
terbuka ke arah abdomen dan mempunyai fimbria. Fimbria penting artinya bagi
tuba untuk menangkap telur dan selanjutnya menyalurkan telur ke dalam tuba.
33

Bagian luar tuba diliputi oleh peritoneum viserale yang merupakan bagian dari
ligamentum latum.Otot dinding tuba terdiri atas (dari luar ke dalam) otot
longitudinal dan otot sirkular.Lebih ke dalam lagi didapatkan selaput yang
berlipat-lipat dengan sel-sel yang bersekresi dan bersilia yang khas, berfungsi
untuk menyalurkan telur atau hasil konsepsi ke arah kavum uteri dengan arus yang
ditimbulkan oleh getaran rambut getar tersebut.
4. Ovarium (Indung Telur)
Perempuan pada umumnya mempunyai 2 indung telur kanan dan kiri.Ovarium
berukuran kurang lebih sebesar ibu jari tangan dengan ukuran panjang kira-kira 4
cm, lebar dan tebal kira-kira 1,5 cm. Struktur ovarium terdiri atas (1) korteks,
bagian luar yang diliputi oleh epitelium germinativum berbentuk kubik dan di
dalamnya terdiri atas stroma serta folikel-folikel primordial; dan (2) medulla,
bagian di sebelah dalam korteks tempat terdapatnya stroma dengan pembuluhpembuluh darah, serabut-serabut saraf, dan sedikit otot polos.
Diperkirakan pada perempuan terdapat kira-kira 100.000 folikel primer. Tiap
bulan satu folikel akan keluar, kadang-kadang dua folikel, yang dalam
perkembangannya akan menjadi folikel de Graaf. Folikel-folikel ini merupakan
bagian terpenting dari ovarium yang dapat dilihat di korteks ovarii dalam letak
yang beraneka ragam dan pula dalam tingkat-tingkat perkembangan yang berbeda,
yaitu dari satu sel telur yang dikelilingi oleh satu lapisan sel-sel saja sampai
menjadi folikel de Graaf yang matang terisi dengan likuor follikuli, mengandung
estrogen dan siap untuk berovulasi.
Folikel de Graaf yang matang terdiri atas (1) ovum, yakni suatu sel besar
dengan diameter 0,1 mm yang mempunyai nukleus dengan anyaman kromatin
yang jelas sekali dan satu nukleolus pula; (2) stratum granulosum, yang terdiri
dari atas sel-sel granulosa, yakni sel-sel bulat kecil dengan inti yang jelas pada
pewarnaan dan mengelilingi ovum; pada perkembangan lebih lanjut di tengahnya
terdapat suatu rongga terisi likuor follikuli; (3) teka interna, suatu lapisan yang
melingkari stratum granulosum dengan sel-sel lebih kecil daripada sel granulosa;
dan (4) teka eksterna, di luar teka interna yang terbentuk oleh stroma ovarium
yang terdesak.
Pada ovulasi folikel yang matang yang mendekati permukaan ovarium pecah
dan melepaskan ovum ke rongga perut.Sel-sel granulosa yang melekat pada ovum
dan yang membentuk korona radiata bersama-sama ovum ikut dilepas.Sebelum
34

dilepas, ovum mulai mengalami pematangan dalam 2 tahap sebagai persiapan

untuk dapat dibuahi.
Setelah ovulasi, sel-sel stratum granulosum di ovarium mulai berproliferasi
dan masuk ke ruangan bekas tempat ovum dan likuor follikuli.Demikian pula
jaringan ikat dan pembuluh-pembuluh darah kecil yang ada di situ. Biasanya
timbul perdarahan sedikit, yang menyebabkan bekas folikel berwarna merah dan
diberi nama korpus rubrum. Umur korpus rubrum ini hanya sebentar.Di dalam selselnya timbul pigmen kuning dan korpus rubrum menjadi korpus luteum.Selselnya membesar dan mengandung lutein dengan banyak kapilar dan jaringan ikat
di antaranya.Di tengah-tengah masih terdapat bekas perdarahan.Jika tidak ada
pembuahan ovum, sel-sel yang besar serta mengandung lutein mengecil dan
menjadi atrofik, sedangkan jaringan ikatnya bertambah.Korpus luteum lambat
laun menjadi korpus albikans. Jika pembuahan terjadi, korpus luteum tetap ada,
malahan menjadi besar , sehingga mempunyai diameter 2,5 cm pada kehamilan 4
bulan.
Perubahan Anatomi Pada Perempuan Hamil

Sistem Reproduksi
Uterus
- Pembesaran uterus hingga menyentuh dinding abdominal dengan kapasitas
-

volume cairan mencapai 5 L atau lebih dan berat rata-rata 1100 g

Perubahan bentuk uterus (buah avokad fundus dan korpus membulat sferis

pada usia kehamilan 12 minggu)

Ismus uteri menjadi lebih panjang dan lunak (tanda Hegar)
Pada trimester akhir ismus akan berkembang menjadi segmen bawah uterus, dan

pada akhir kehamilan akan melebar dan menipis.

Serviks
Serviks akan menjadi lebih lunak dan kebiruan (penambahan vaskularisasi, edema

seluruh serviks serta hipertrofi dan hiperplasia kelenjar-kelenjar serviks)

Penurunan konsentrasi kolagen pada akhir kehamilan serviks menjadi lunak

namun tetap mampu mempertahankan kehamilan

Ovarium
Proses ovulasi selama kehamilan akan terhenti dan pematangan folikel baru juga

ditunda. Hanya satu korpus luteum yang dapat ditemukan di ovarium.

Vagina dan Perineum
Hiperemia pada kulit dan otot-otot di perineum dan vulva vagina akan terlihat
berwana keunguan (tanda Chadwick)

35

Dinding

vagina

bertambah

panjang

(peningkatan

ketebalan

mukosa,

mengendornya jaringan ikat, dan hipertrofi sel otot polos)

Kulit
Perubahan warna dinding perut menjadi kemerahan, kusam dan kadang mengenai

daerah payudara dan paha disebut striae gravidarum

Pada multipara juga ditemukan garis berwarna perak berkilau (sikatrik dari striae

sebelumnya)
Kulit di garis pertengahan perut akan berubah menjadi hitam kecoklatan disebut
linea nigra, dapat juga muncul dengan ukuran bervariasi pada wajah dan leher

disebut chloasma atau melasma gravidarum

Areola dan daerah genital menjadi hiperpigmentasi
Payudara
Payudara menjadi lebih lunak, ukurannya bertambah dan vena-vena di bawah

kulit akan lebih terlihat.

Puting payudara akan lebih besar, kehitaman dan tegak. Setelah bulan pertama

kolustrum dapat keluar

- Areola akan lebih besar dan kehitaman
- Kelenjar Montgomery akan membesar dan cenderung untuk menonjol keluar
Perubahan Metabolik
- Penambahan berat badan selama kehamilan (kira-kira 12,5 kg)
- Pitting edema di kaki dan tungkai (akumulasi peningkatan cairan dan volume
darah, penambahan tekanan vena bagian bawah uterus, dan penurunan tekanan

osmotic koloid di interstitial)

Sistem Kardiovaskular
- Ventrikel kiri akan mengalami hipertrofi dan dilatasi untuk memfasilitasi
-

perubahan cardiac output

Perubahan posisi diafragma sehingga apeks jantung bergerak ke anterior dan ke

kiri
Sistem Respirasi
- Sirkumferensia torak akan bertambah 6 cm, diafragma naik 4 cm
Traktus digestivus
- Lambung dan usus akan bergeser, seiring membesarnya uterus
- Apendiks akan bergeser kea rah atas dan lateral
- Gusi akan menjadi lebih hiperemis dan lunak mudah mengalami perdarahan
- Epulis akan muncul selama kehamilan
- Hemorrhoid akibat konstipasi dan peningkatan tekanan vena bagian bawah
Traktus Urinarius
- Kandung kemih akan tertekan sering berkemih
- Ginjal akan membesar
- Ureter akan terjadi dilatasi, sisi kanan akan lebih membesar dibandingkan kiri
(ureter kiri dilindungi oleh kolon sigmoid dan tekanan kuat pada sisi kanan uterus)
Sistem Endokrin
- Kelenjar hipofisis akan membesar 135 %
36

- Kelenjar tiroid akan mengalami pembesaran hingga 15,0 ml pada saat persalinan
- Kelenjar adrenal akan mengecil
Sistem Muskuloskeletal
- Lordosis yang progresif umum terjadi pusat daya berat ke belakang
- Sendi sakroiliaka, sakrokoksigis dan pubis akan meningkat mobilitasnya

2. Fisiologi kehamilan ibu dan janin

1.
-

Perubahan saluran reproduksi:

Uterus
37

Selama kehamilan, pembesaran uterus terjadi akibat peegangan dan hipertrofi sel-sel
otot, sementara produksi miosit terbatas. Peningkatan ukuran sel otot ini diiringi oleh
akumulasi jaringan fibrosa, terutama ilapisan otot eksternal dan peningkatan jaringan
elastik. Anyaman yang terbentuk ikut memperkuat dinding uterus. Meskipun
mengalami penebalan yang lebih bermakna selama beberapa bulan pertama
kehamilan, dinding korpus sebenarnya menipis seiring dengan kemajuan gestasi.
Otot-otot uterus selama kehamilan tersusun dalam tiga lapisan:
1. Suatu lapisan luar berbentuk tudung, yang melengkung menutupi fundus dan
meluas kedalam berbagai ligamentum.
2. Lapisan tengah, yang terdiri dari anyaman padat serat otot yang ditembus
disegala arah oleh pembuluh darah.
3. Lapisan dalam, dengan serat-serat mirip-sfingter mengelilingi orifisium tuba
-

uterina dan osteum internum servisis.

Kontraktilitas
Sejak awal kehamilan uterus sudah mengalami kontraksi iregular yang secara normal
tidak menyebabkan nyeri. Selama trimester kedua, kontraksi dapat dideteksi ddengan
pemeriksaan bimanual. Kontraksi Braxton ini muncul tanpa dapt diduga dan secara
sporadis serata biasanya tidak berirama. Sampai beberapa minggu menjelang akhir
kehamilan, kontaraksi ini jarang terjadi, tetapi meningkat selama satu atau dua
minggu terakhir kehamilan. Kontraksi dapt sesring setiap 10 sampai 20 menit. Wanita
dengan 12 atau lebih kontraksi per jam didiagnsis memasuki persalinan aktif dalam 24
jam.

Aliran Darah Uteroplasenta

Perfusi plasenta bergantung pada aliran darah uterus total, yang terutama berasal dari
arteri uterina dan ovarium. Aliran darah uteroplasenta meningkat secra progresif
selama kehamilan, dengan perkiraan berkisar dari 450 sampai 650 mL/mnt menjelang
aterm. Peningkatan progresif aliran darah ibu-plasenta selama gestasi terutama
disebabkan oleh vasodilatasi sedangkan aliran darah janin-plasenta meningkat akibat
terus tumbuhnya pembuluh-pembuluh plasenta.

Serviks
Pada 1 bulan setelah konsepsi, serviks sudah mulai mengalami perlunakan an sianosis
mencolok. Perubahan ini terjadi karena peningkatan vaskularitas dan edema serviks
keseluruhan, disertai oleh hipertrofi dan hiperplasis kelenjar serviks.Penataan ulang
jaringan ikat kaya-kolagen ini diperlukan agar serviks mampu melaksakan beragam
38

tugas dan mempertahankan kehamilan hingga aterm, berdilatasi unutk mempermudah

pelahiran dan memperbaiki diri setelah persalinan sehingga dapat terjadi dan kehmilan
berikutnya.
Sel mukosa endoserviks menghasilkan suatu mukosa lengket dalam jumlah besar
yang menyumbat kanalis servikalis uteri segera setelah konsepsi. Mukus ini kaya akan
imunogobulin dan sitokin serta mungkin sebagai sawar imunologis untuk melindungi
uteri dari infeksi.
-

Ovarium
Selama kehamilan, ovulasi berhenti dan pematangan folikel-folikel baru ditunda.
Biasanya hanya satu korpus luteum yang ditemukan pada wanita hamil. Struktur ini
berfungsi maksimal selama 6 sampai 7 minggu pertama kehamilan sampai 5 minggu
pascaovulasi.

Tuba Uterina
Otot-otot tuba uterina hanya sedikit mengalami hipertrofi selama kehamilan. Namun,
epitel mukosa tuba menjadi agak mendatar.

Vagina dan Perineum

Selama kehamilan, terjadi peningkatan vaskularitas dan hiperemia dikulit dan otot
perineum dan vulva, disertai perlunakan jarngan ikat di bawahnya. Hal ini

39

menyebakan warna vagina menjadi keunguan.Dinding vagina mengalami penebalan

mukosa, melonggarnya jaringan ikat dan hipertrofi selotot polos.
Sekresi serviks ke dalam vagina selama kehamilan sengat meningkat dan berupa
cairan putih agak kental dengan pH sekitar 3,5 6.
2. Kulit
- Meningkatnya aliran darah kulit selama kehamilan berfungsi untuk mengeluarkan
-

kelebihan panas yang terbentuk karena meningkatnya metabolisme.

Sejak setelah pertengahan kehamilan sring terbentuk alur-alur kemerahan yang sedikit
cekung dikulit abdomen dan kadnag dikulit payudara dan paha ynag disebut stria
gravidarum atau strecth marks. Hal ini dipengaruhi penambahan berat selama

kehamilan, usia ibu yang muda dan riwayat keluarga.

Hiperpgimentasi:
garis tengah abdomen-linea alba- mengalami pigmentasi sehingga warnanya
berubah menjadi hitam kecoklatan(linea nigra)
Kloasma atau melasma grvidarum, kecoklaatan daerah leher dan wajah.
Pigmentasi pada areol dan kulit genital
Perubahan Vaskuler
Angioma/ vaskular spider: tonjolan kecil merah dikulit wajah, leher, dada ata lengan
dan jari.
Hal ini bentuk klinis dari hiper estrogenemia.

3.

Payudara

Pada mingu awal kehamilan, wanita sering merasa parastesia dan nyeri payudara. Setelah
bulan kedua, payudara membesar dan memperlihatkan vena-vena halus dibawah kulit.
Puting menjadi jauh lebih besar, gelap dan lebih tegak.

40

4.
-

Perubahan metabolik
Penambahn berat
Dilihat dari penambahn volume uterus beserta komponen reproduksi lainya, terjadi

peningatan 12,5 kg atau 27,5 lb pada wanita hamil.

Metabolisme air
Peningkatan resistensi air oleh karena penurunan osmolaritas plasma sekitar
10mOsm/kg yang dipacu oleh perubahn ambang osmotik untuk haus dan sekresi
vasopresin.
Pada aterm, kandungan air dijanin, palenta dan cairan aminionmendekati 3,5 L.
Sebanyak 3.0 L terakumulasi. Edema pitting telihat jelas pada perglangan kai dan

tungkai, terutama saat sore hari.

Metabolisme Protein
Konsntrasi asam amino lebih tinggi dikompetemen janin daripada kompertemen ibu.

Peningkatan konsentrasi ini diatur oleh plasenta.

Metabolisme Karbohidrat
Kehamilan normal dtandai dengan hipoglikemia puasa, hiper glikemia pasca makan

dan hiperinsulinemia ringan

Metabolisme lemak
Selama kehamilan, konsentrasi lemak, lipoprotein, apoprotein dalam plasma
meningkat. Penyimpanan lemak terjadi pada pertengahan kehamilan dan akan
dislaurkan pada janian pada akhir kehamilan saat janin memerlukan asam lemak
essensial.
Kadar leptin pada wanita hamil meningkat dan memuncak pada trimester kedua dan
mendatar mendekati aterm.

41

Kadar ghrelin pun sama dengan leptin. Hormon ini berperan dalm pertumbhan dan
-

proliferasi janin, juga doekspresikan dijaringan plasenta.

Metabolisme Elektrolit dan Mineral
Selama kehamilan normal, terjadi retensi natrium hampir sebesar 1000mEq dan
kaliaum 300 mEq.Meskipun terjadi peningkatan akumulasi total natrium dan kalium,
konsentrsi keduanya dala serum sedikit menurun akibat bertambahnya volume
plasma.Sedangkan kadar kalsium dan magnesium didapatkan menurun pada wanita
hamil.

5.

Perubahan hematologis

Volume darah ibu mullai meningkat selama trimester pertama. Pada minggu ke-12,
volume pasma bertambah sebesar 15% dibandingkan dengan keadaan sebelum
hamil.terjadi peningkatan jumlah eritrosit dan plasma darah. Hal ini menyebabkan
hemoglobin dan hematokrit agak berkurang Konsentrasi hemoglobin < 11,0 g/dl, terutama
pada akhir kehamilan dianggap abnormal.
-

Metabolisme Besi
Dari sekitar 1000 mg besi yang dibutuhkan selama kehamilan normal, sekitar 300 mg
secara aktif dipindahkan ke janin dan plasenta, dan 200 mg lainnya keluar melaui
eksresi normal. Pengeluaran ini bersifat ligatorik dan berlangsung meskipun ibu
mengalami defisiensi besi. Kebutuhan besi menjadi besar setelah pertengahan
kehamilan dan mencapai 6-7 mg/hari. Jumlah ini harus didukung dengan pemberian
suplemen. Tanpa suplementasi, konsentrasi hemoglobin dan hematokrit turun
bermakna. Pada saat yang sama, produksi sel darah merah pada janin tidak terganggu
karena plasenta tetap menyalurkan besi meskipun ibu menderita anemia defisiensi
besi yang parah.

6.

Sistem sirkulasi

Perubahan pada postur mempengaruhi tekanan darah arteri. Tekanan a. Brakialis saat
duduk lebih rendah daripada dalam posisi berbaring lateral. Penekanan pembuluh darah
besar saat berbaring telentang oleh uterus menyebabkan hipotensi arteri yang disebut
supine hipotensi syndrome. Tekanan arteri biasanya menurun pada 24 sampai 26 minggu
dan kemudian meningkat. Tekanan diastol menurun lebih daripada tekanan sistol.

42

Dalam posisi telentang, tekanan v. Femoralis akan meningkat, dari sekitar 8mmHg pada
awal kehamilan menjadi 34 mmHg menjelang aterm. Aliran darah tungkai mengalami
hambatan selama kehamilan kecuali pada posisi berbaring lateral. Kecenderungan ke arah
stagnasi darah di ekstremitas bawah selama tahap-tahap akhir kehamilan ini berkaitan
degan oklusi vena-vena panggul dan v. Kava inferior oleh uterus yang terus membesar.
Tekanan vena yang meninggi akan kembali normal ketika wanita hamil posisi berbaring
dan setelah segera pelahiran. Perubahan-perubahan ini berperan dalam pembentukan
edema dependen yang sering dialami dan terjadinya varises vena di tungkai dan vulva,
serta hemoroid. Hal ini juga mempermuda terjadinya trombosis vena dalam.
7.

Sistem pernapasan

Diafaragma terangkat sekitar 4 cm selama kehamilan. Lingkar toraks meningkat sekitar 6

cm, tetapi tidak cukup untuk mencegah pengurangan volme paru residual yang terjadi
akibat naiknya diafragma.
8.

Sistem Kemih.

Laju filtrasi glomerulus dan aliran plasma ginjal meningkat pada awal kemilan, minggu
kedua hingga 25% dan 50% pada awal trimester kedua.
Untuk kompensasi berkurangnya kaasitas kandung kemih, panjang uretra absolut dan
fungsional masing-masing bertambah sebanyak 6,7 dan 4,8 mm. Pada saat yang sama,
tekanan intrauretra maksimal meningkat dari 70 sampai 93 cm H2O sehingga kontinensia
dipertahankan. Namun, paling tidak separuh dari wanita mengalami inkontinensia urin
pada trimester ketiga.

. Fisiologi Janin
1. Cairan Amnion
Pada awal kehamilan cairan amnion merupakan ultrafiltrat plasma ibu. Pada awal
trimester kedua, cairan amnion terutama terdiri atas cairan ekstrasel yang berdifusi
menembus kulit janin sehingga mencerminkan komposisi plasma janin. Setelah 20
minggu, keratinisasi kulit janin mencegah difusi ini, dan cairan amnion terutama
terbentuk dari urin janin. Cairan amnion juga mengandung sel janin yang mengelupas.
Volume cairan amnion cukup bervariasi setiap minggunya. Umumnya volume cairan
bertambah sekitar 10mL tiap minggu mulai minggu ke-8 dan bertambah hingga 60mL
tiap minggu sejak minggu ke-21, kemudian secara bertahap kembali ke kadar
43

stabilnya pada minggu ke 33. Fungsi cairan amnion adalah sebagai bantalan
pelindung

janin,

memungkinkan

perkembangan

muskuloskeletal,

sekaligus

melindungi janin dari trauma.

2. Sirkulasi janin
Tali pusat berisi satu vena dan dua arteri. Vena ini menyalurkan oksigen dan makanan
dari plasenta ke janin. Sebaliknya, kedua arteri menjadi pembuluh balik yang
menyalurkan darah ke arah plasenta untuk dibersihkan dari sisa metabolisme. Setelah
melewati dinding abdomen, pembuluh vena umbilikalis mengarah ke atas menuju
hati, membagi menjadi 2, yaitu sinus porta ke kanan, yang memasok darah ke hati,
duktus venosus yang berdiameter lebih besar dan akan bergabung dengan vena kava
inferior masuk ke atrium kanan. Darah yang masuk ke jantung kanan ini mempunyai
kadar oksigen yang sama seperti arteri, meski bercampur sedikit dengan darah dari
vena kava. Darah ini akan langsung mengalir melalui foramen ovale pada septum,
masuk ke atrium kiri dan selanjutnya melalui ventrikel kiri akan menuju aorta dan
seluruh tubuh. Adanya krista dividens sebagai pembatas pada vena kava
memungkinkan sebagian besar darah bersih dari duktus venosus langsung akan
mengalir ke arah foramen ovale. Sebaliknya, sebagian kecil akan mengalir ke arah
ventrikel kanan. Darah dari ventrikel kanan akan mengalir ke arah paru, tetapi
sebagian besar dari jantung kanan melalui arteri pulmonalis akan dialirkan ke aorta
melalui suatu pembuluh duktus arteriosus karena paru belum berkembang. Darah
tersebut akan bergabung di aorta desending, bercampur dengan darah bersih yang
akan dialirkan ke seluruh tubuh. Darah balik akan melalui arteri hipogastrika, keluar
melalui dinding abdomen sebagai arteri umbilikalis.
Setelah bayi lahir, semua pembuluh umbilikalis, duktus venosus, dan duktus
arteriosus akan mengerut. Pada saat lahir, akan terjadi perubahan sirkulasi, dimana
terjadi pengembangan paru dan penyempitan tali pusat. Akibat peningkatan tekanan
oksigen pada sirkulasi paru dan vena pulmonalis, duktus arteriosus akan menutup
dalam 3 hari dan total pada minggu kedua.
3. Darah Janin
Hemipoesis terjadi pada embrio yang masih sangat dini. Eritrosit yang sifpertama
dilepaskan ke dalam sirkulasi janin memiliki inti dan bersifat makrositik. Dengan
berlanjutnya perkembangan janin, eritrosit dalam sirkulasi semakin kecil dan tidak
44

berinti. Seiring bertumbuhnya janin, baik volume darah maupun hemoglobin dalam
sirkulasi meningkat. Kandungan hemoglobin dalam darah janin dapat mencapai
sekitar 12g/dL pada pertengahan kehamilan dan menjadi 18g/dL pada kehamilan
aterm. Selain itu, eritrosit janin memiliki usia yang pendek, yang semakin memanjang
sehingga menjadi sekitar 90 hari pada kehamilan aterm.
4. Respon Imun Janin
IgG
IgG maternal mulai dihantarkan ke janin pada sekitar minggu ke 16 dan semakin
meningkat setelahnya. Sebagian besar IgG diperoleh janin selama empat minggu
terakhir kehamilan.
IgM
IgM hanya sedikit dihasilkan oleh jaringan normal janin, namun bila terjadi infeksi
respons IgM merupakan respons antibodi yang dominan pada janin. Semua kadar IgM
merupakan hasil produksi janin itu sendiri..
Limfosit
Sistem imun mulai berkembang sejak dini, dan limfosit B ditemukan dalam hati janin
sejak minggu ke-9 gestasi dan dalam darah serta limpa pada minggu ke-12 gestasi.
5. Sistem Saraf dan Organ Sensoris
Medula spinalis hanya mencapai S1 pada minggu ke-14. Mielinasi medula spinalis
dimulai pada pertengahan kehamilan dan berlanjut selama tahun pertama kehidupan.
Fungsi sinaptik telah berkembang cukup baik pada minggu ke-8 untuk
memungkinkan janin melakukan fleksi tengkuk dan badan. Pada usia 10 minggu,
stimulus lokal dapat mencetuskan gerakan menyipitkan mata, membuka mulut,
penutupan jari-jari yang tidak sempurna. Menelan mulai pada usia 10 minggu. Janin
dapat mendengar suara in utero sejak 24 hingga 26 minggu. Pada usia 28 minggu
mata telah sensitif terhadap cahaya.
6. Sistem Gastrointestinal

45

Gerakan menelan dimulai pada usia 10-12 minggu. Kadar enzim hati dalam serum
meningkat dengan bertambahnya gestasi, tetapi semakin lama peningkatan ini
semakin kecil.
7. Sistem Respirasi
Janin mulai menunjukkan gerak pernapasan sejak usia sekitar 18 minggu.
Perkembangan struktur alveoli paru sendiri baru sempurna pada usia 24-26 minggu.
Surfaktan mulai diproduksi sejak minggu ke-20, tetapi jumlah dan konsistensinya
sangat minimal dan baru adekuat untuk survival ekstrauterin pada akhir trimester
ketiga.
Aliran keluar-masuk yang terjadi pada pernapasan janin intrauterin bukanlah aliran
udara, tetapi aliran cairan amnion. Seluruh struktur saluran napas janin sampai
alveolus terendam dalam cairan amnion tersebut.
8. Sistem Kemih
Glomerulus ginjal mulai terbentuk sejak umur 8 minggu. Pada kehamilan 20 minggu
jumlah glomerulus diperkirakan mencapai 300-400 ribu. Ginjal mulai berfungsi sejak
awal trimester kedua, dan di dalam vesica urinaria dapat ditemukan urine janin, yang
keluar melalui uretra dan bercampur dengan cairan amnion. Produksi urine kira-kira
0.05-0.10 cc/menit. Ginjal belum sepenuhnya berfungsi, baik fungsi filtrasi maupun
ekskresi, karena vaskularisasi juga relatif masih sedikit.
9. Sistem Endokrin
Kortikotropin dan tirotropin mulai diproduksi di hipofisis janin sejak usia 10 minggu,
mulai berfungsi untuk merangsang perkembangan kelenjar suprarenal dan kelenjar
tiroid. Setelah kelenjar-kelenjar tersebut berkembang, produksi dan sekresi hormonhormonnya juga mulai berlangsung. Hormon-hormon maternal maupun hormonhormon plasenta juga didistribusikan dalam jumlah besar ke dalam sirkulasi janin, dan
aktifitasnya juga mempengaruhi pertumbuhan janin, lebih daripada hormon yang
diproduksi janin itu sendiri (contoh kasus : pada janin anensefalus, pertumbuhan
badan tetap berlangsung dengan baik, padahal jaringan hipofisis bayi tersebut sangat
kecil dan pembentukannya sendiri terganggu).

3. Breech presentation
46

Breech presentation atau presentasi sungsang atau presentasi bokong adalah letak
janin abnormal dimana janin letak memanjang dengan bagian terendahnya bokong, kaki, atau
kombinasi keduanya. Kepala di fundus uteri dan bokong berada di bagian
bawah kavum uteri (Prawirohardjo, 2008, p.606). Letak sungsang merupakan keadaan
dimana janin terletak memanjang/membujur dengan kepala difundus uteri dan bokong
dibagian bawah kavum uteri.
Dikenal beberapa jenis letak sungsang, yakni:

Presentasi bokong (frank breech) (50-70%).

Pada presentasi bokong akibat ekstensi kedua sendi lutut, kedua kaki terangkat ke atas
sehingga ujungnya terdapat setinggi bahu atau kepala janin. Dengan demikian pada
pemeriksaan dalam hanya dapat diraba bokong .

Presentasi bokong kaki sempurna (complete breech) ( 5-10%).

Pada presentasi bokong kaki sempurna disamping bokong dapat diraba kaki .

Presentasi bokong kaki tidak sempurna dan presentasi kaki (incomplete or footling) (1030%).
Pada presentasi bokong kaki tidak sempurna hanya terdapat satu kaki di samping bokong,
sedangkan kaki yang lain terangkat ke atas. Pada presentasi kaki bagian paling rendah
adalah satu atau dua kaki.

Prevalensi

47

Kejadian presentasi bokong ditemukan sekitar 3-4% dari seluruh persalinan tunggal.
Presentasi bokong adalah suatu keadaan pada letak janin memanjang dimana presentasi
bokong dengan atau tanpa kaki merupakan bagian terendahnya. Angka kejadiannya adalah 34% dari seluruh kehamilan. Beberapa peneliti lain seperti Greenhill melaporkan kejadian
persalinan presentasi bokong sebanyak 4-4,5%.(1) Di Parkland Hospital 3,5 persen dari
136.256 persalinan tunggal dari tahun 1990 sampai 1999 merupakan letak sungsang.
Sedangkan di RSUP dr. Mohammad Hoesin Palembang sendiri pada tahun 2003-2007
didapatkan persalinan presentasi bokong sebesar 8,63%.
Mortalitas perinatal : kematian perinatal 13 kali lebih tinggi daripada kematian
perinatal pada presentasi kepala. Morbiditas perinatal : 5-7 kali lebih tinggi daripada
presentasi kepala. Gambaran ini dipengaruhi usia kehamilan, berat janin dan jenis presentasi
bokong. Sebab utama kematian perinatal pada presentasi bokong : hipoksia, trauma
persalinan, prematuritas dan kelainan kongenital. Kelainan kongenital terdapat 6-18% pada
presentasi bokong, dibandingkan 2-3% pada presentasi kepala .

Patofisiologi
Letak janin dalam uterus bergantung pada proses adaptasi janin terhadap ruangan
dalam uterus. Pada kehamilan sampai kurang lebih 32 minggu, jumlah air ketuban relatif
lebih banyak, sehingga memungkinkan janin bergerak dengan leluasa. Dengan demikian
janin dapat menempatkan diri dalam presentasi kepala, letak sungsang atau letak lintang .
Pada kehamilan triwulan terakhir janin tumbuh dengan cepat dan jumlah air ketuban
relatif berkurang. Karena bokong dengan kedua tungkai terlipat lebih besar daripada kepala,
maka bokong dipaksa untuk menempati ruang yang lebih luas di fundus uteri, sedangkan
kepala berada ruangan yang lebih kecil di segmen bawah uterus. Dengan demikian dapat
dimengerti mengapa pada kehamilan belum cukup bulan, frekuensi letak sungsang lebih
tinggi, sedangkan pada kehamilan cukup bulan, janin sebagian besar ditemukan dalam
presentasi kepala. Sayangnya, beberapa fetus tidak seperti itu. Sebagian dari mereka berada
dalam posisi sungsang.
Etiologi
Faktor-faktor yang memegang peranan dalam terjadinya letak sungsang diantaranya
ialah prematuritas, rnultiparitas, hamil kembar, hidramnion, hidrosefalus, plasenta previa
dan panggul sempit. Kadang-kadang juga disebabkan oleh kelainan uterus (seperti
fibroid) dan kelainan bentuk uterus (malformasi). Plasenta yang terletak didaerah kornu
48

fundus uteri dapat pula menyebabkan letak sungsang, karena plasenta mengurangi luas
ruangan didaerah fundus. Kelainan fetus juga dapat m e n ye b a b k a n

letak

s u n g s a n g s e p e r t i m a l f o r m a s i C N S , m a s s a d i l e h e r, aneuploidi.
Tanda Dan Gejala
Kehamilan dengan letak sungsang seringkali oleh ibu hamil dinyatakan
bahwa kehamilannya terasa lain dari kehamilan sebelumnya, karena perut terasa
penuh dibagian atas dan gerakan lebih hanyak dibagian bawah. Pada kehamilan
pertama kalinya mungkin belum bisa dirasakan perbedaannya. Dapat ditelusuri dari
riwayat kehamilan sebelumnya apakah ada yang sungsang.
Pada pemeriksaan luar berdasarkan pemeriksaan Leopold ditemukan bahwa Leopold I
difundus akan teraba bagian yang keras dan bulat yakni kepala. Leopold II teraba punggung
disatu sisi dan bagian kecil disisi lain. Leopold III-IV teraba bokong dibagian bawah
uterus. Kadang-kadang bokong janin teraba bulat dan dapat memberi kesan seolah-olah
kepala, tetapi bokong tidak dapat digerakkan semudah kepala. Denyut jantung janin
pada umumnya ditemukan setinggi pusat atau sedikit lebih tinggi daripada umbilicus.
Pada pemeriksaan dalam pada kehamilan letak sungsang apabila didiagnosis dengan
pemeriksaan luar tidak dapat dibuat oleh karena dinding perut tebal, uterus
berkontraksi atau air ketuban banyak. Setelah ketuban pecah dapat lebih jelas adanya bokong
vang ditandai dengan adanya sakrum, kedua tuberositas iskii dan anus. Bila dapat
diraba kaki, maka harus dibedakan dengan tangan. Pada kaki terdapat tumit, sedangkan
pada tangan ditemukan ibu jari vang letaknya tidak sejajar dengan jari-jari lain dan
panjang jari kurang lebih sama dengan panjang telapak tangan. Pada persalinan
lama, bokong mengalami edema sehingga kadang-kadang sulit untuk membedakan bokong
dengan muka. Pemeriksaan yang teliti dapat membedakan bokong dengan muka
karena jari yang akan dimasukkan ke dalam anus mengalami rintangan otot, sedangkan
jari yang dimasukkan kedalam mulut akan meraba tulang rahang dan alveola tanpa ada
hambatan, mulut dan tulang pipi akan membentuk segitiga, sedangkan anus dan tuberosis
iskii membentuk garis lurus. Pada presentasi bokong kaki sempurna, kedua kaki dapat d iraba
disamping bokong, sedangkan pada presentasi bokong kaki tidak sempuma hanya
teraba satu kaki disamping bokong. Informasi yang paling akurat berdasarkan lokasi
sakrum dan prosesus untuk diagnosis posisi .
Pemeriksaan Penunjang
49

Dilakukan jika masih ada keragu-raguan dari pemeriksaan luar dan dalam,
sehingga harus di pertimbangkan untuk melakukan pemeriksaan ultrasonografik atau M R I
( M a g n e t i c R e s o n a n c e I m a g i n g ) . Pemeriksaan ultrasonografik diperlukan untuk
konfirmasi letak janin, bila pemeriksaan fisik belum jelas, menentukan letak placenta,
menemukan kemungkinan cacat bawaan. Pada foto rontgen (bila perlu) untuk
menentukan posisi tungkai bawah, konfirmasi letak janin serta fleksi kepala, menentukan
adanya kelainan bawaan anak.
Diagnosis
Diagnosis letak s u n g s a n g pada umumnya tidak sulit. Diagnosis ditegakkan
berdasarkan keluhan subyektif dan pemeriksaan fisik atau penunjang yang telah dilakukan.
Dari anamnesis didapatkan kalau ibu hamil akan merasakan perut terasa penuh dibagian atas
dan gerakan anak lebih banyak dibagian bawah rahim. Dari riwayat kehamilan mungkin
diketahui pernah melahirkan sungsang. Sedangkan dari pemeriksaan fisik Leopold akan
ditemukan dari Leopold I difundus akan teraba bagian bulat dan keras yakni kepala, Leopold
II teraba punggung dan bagian kecil pada sisi samping perut ibu, Leopold III-IV teraba
bokong di segmen bawah rahim. Dari pemeriksaan dalam akan teraba bokong atau
dengan kaki disampingnya. Disini akan teraba os sakrum, kedua tuberosis iskii dan anus.
Pemeriksaan penunjang juga dapat digunakan untuk menegakkan diagnosis seperti
ultrasonografik atau rontgen.
Diagnosis Banding
Kehamilan dengan letak sungsang dapat didiagnosis dengan kehamilan
dengan letak muka. Pada pemeriksaan fisik dengan palpasi Leopold masih ditemukan
kemiripan. Ini dibedakan dari pemeriksaan dalam yakni pada letak sungsang akan
didapatkan jari yang dimasukkan ke dalam anus mengalami rintangan otot dan anus dengan
tuberosis iskii sesuai garis lurus. Pada letak muka, jari masuk mulut akan meraba
tulang rahang dan alveola tanpa hambatan serta mulut dan tulang pipi membentuk
segitiga. Sedangkan dengan USG atau rontgen sangatlah dapat dibedakan.
Penatalaksanaan
1. Dalam Kehamilan
Pada umur kehamilan 28-30 minggu ,mencari kausa daripada letak sungsang
yakni dengan USG; seperti plasenta previa, kelainan kongenital, kehamilan
50

ganda, kelainan uterus. Jlka tidak ada kelainan pada hasil USG, maka dilakukan knee
chest position atau dengan versi luar (jika tidak ada kontraindikasi).
Versi luar sebaiknya dilakukan pada kehamilan 34-38 minggu. Pada
umumnya versi luar sebelum minggu ke 34 belum perlu dilakukan karena
kemungkinan besar janin masih dapat memutar sendiri, sedangkan setelah
minggu ke 38 versi luar sulit dilakukan karena janin sudah besar dan jumlah air
ketuban relatif telah berkurang. Sebelum melakukan versi luar diagnosis letak
janin harus pasti sedangkan denyut jantung janin harus dalam keadaan baik.
Kontraindikasi untuk melakukan versi luar; panggul sempit, perdarahan
antepartum, hipertensi, hamil kembar, plasenta previa

(1,2,4)

. Keberhasilan versi

luar 35-86 % (rata-rata 58 %). Peningkatan keberhasilan terjadi pada multiparitas,

usia kehamilan, frank breech, letak lintang. Newman membuat prediksi keberhasilan
versi luar berdasarkan penilaian seperti Bhisop skor (Bhisop-like score).
Skor
Pembukaan serviks
Panjang serviks (cm)
Station
Konsistensi
Position

0
0
3
-3
Kaku
posterior

1
1-2
2
-2
Sedang
Mid

2
3-4
1
-1
Lunak
anterior

3
5+
0
+1,+2

Artinya: Keberhasilan 0% jika nilai <2 dan 100 % jika nilai >9.
Kalau versi luar gagal karena penderita menegangkan otot-otot dinding perut,
penggunaan narkosis dapat dipertimbangkan, tetapi kerugiannya antara lain:
narkosis harus dalam, lepasnya plasenta karena tidak merasakan sakit dan
digunakannya tenaga yang berlebihan, sehingga penggunaan narkosis dihindari pada
versi luar.
2. Dalam Persalinan
Menolong persalinan letak sungsang diperlukan lebih banyak ketekunan dan
kesabaran dibandingkan dengan persalinan letak kepala. Pertama-tama
hendaknya ditentukan apakah tidak ada kelainan lain yang menjadi indikasi seksio,
seperti kesempitan panggul, plasenta previa atau adanya tumor dalam rongga
panggul.
Pada kasus dimana versi luar gagal/janin tetap letak sungsang, maka
penatalaksanaan persalinan lebih waspada. Persalinan pada letak sungsang dapat
51

dilakukan pervaginam atau perabdominal (seksio sesaria). Pervaginam dilakukan jika

tidak ada hambatan pada pembukaan dan penurunan bokong. Syarat persalinan
pervaginam pada letak sungsang: bokong sempurna (complete) atau bokong murni (frank
breech), pelvimetri, klinis yang adekuat, janin tidak terlalu besar, tidak ada riwayat
seksio sesaria dengan indikasi CPD, kepala fleksi. Mekanisme persalinan letak sungsang
berlangsung melalui tiga tahap yaitu:

Persalinan bokong
a. Bokong masuk ke pintu atas panggul dalam posisi melintang atau miring.
b. Setelah trokanter belakang mencapai dasar panggul, terjadi putaran paksi
dalam sehingga trokanter depan berada di bawah simfisis.
c. Penurunan bokong dengan trokanter belakangnya berlanjut, sehingga distansia
bitrokanterika janin berada di pintu bawah panggul.
d. Terjadi

pers alinan

bokong,

dengan

trokanter

depan

sebagai

hipomoklion.
e. Setelah trokanter belakang lahir, terjadi fleksi lateral janin untuk persalinan
trokanter depan, sehingga seluruh bokong janin lahir.
f. Terjadi putar paksi luar, yang menempatkan punggung bayi ke arah perut
ibu.
g. Penurunan bokong berkelanjutan sampai kedua tungkai bawah lahir.
Mekanisme letak sungsang dapat dilihat dalam gambar berikut:
Tipe dari presentasi bokong:
a) Presentasi bokong
(frank breech)
b) Presentasi bokong
kaki

sempurna

(complete breech)
bokong

c) Presentasi

kaki tidak sempurna

dan presentasi kaki
(incomplete
footling)

52

or

 Bokong masuk ke pintu

atas

panggul

posisi

dalam

melintang

atau

miring.
Setelah

trokanter

belakang mencapai dasar

panggul, terjadi putaran
paksi

dalam

sehingga

trokanter depan berada di

bawah simfisis.

Penurunan bokong dengan

trokanter

belakangnya

berlanjut, sehingga distansia

bitrokanterika janin berada
di pintu bawah panggul.

Terjadi

pers alinan

bokong,

dengan

trokanter

depan

s ebagai hipomoklion.
Setelah

trokanter

belakang

lahir,

terjadi

fleksi lateral janin untuk

persalinan

trokanter

depan,

sehingga

seluruh

bokong

janin

lahir.
Jika

53

bokong

tidak

mengalami

kemajuan

selama

kontraksi

berikutnya,
dapat

episiotomi

dilakukan

dan

bokong dilahirkan dengan

traksi ke bawah perut.
Terjadi putar paksi luar,
yang

menempatkan

punggung bayi ke arah

perut ibu.
Penurunan

bokong

berkelanjutan

sampai

kedua tungkai bawah lahir.

Jika

kaki

keluar,

janin

telah

penolong

dapat

menyusupkan
sepanjang
dan

kaki

melahirkan

tangan
anterior
kaki

dengan flexi dan abduksi

sehingga

bagian

badan

lainnya dapat dilahirkan.

54

 Bahu

janin

mencapai

pelvic

'gutter'

sempit)

dan

putar

paksi

(jalan

melakukan

sehingga

dalam
diameter

biacromion terdapat pada

diameter

anteroposterior

diameter

pelvic

bagian

luar.
Secara simultan, bokong
melakukan rotasi anterior
90o.

Kepala

janin

kemudian masuk ke tepi

pelvik,

sutura

sagitalis

berada pada tepi diameter

transversal.
Penurunan

ke

dalam

pelvic terjadi dengan flexi

dari kepala.
(Professor Jeremy Oats and Professor Suzanne Abraham, 2005)
Jenis-jenis persalinan sungsang:
1. Persalinan Pervaginam

Berdasarkan tenaga yang dipakal dalam melahirkan janin pervaginam, persalinan

pervaginam dibagi menjadi 3, yaitu:
a) Persalinan spontan (spontaneous breech), janin dilahirkan dengan kekuatan dan
tenaga ibu sendiri. Cara ini lazim disebut cara, Bracht.
b) Manual aid (partial breech extraction; assisted breech delivery), janin dilahirkan
sebagian menggunakan tenaga dan kekuatan ibu dan sebagian lagi dengan tenaga
penolong.
c) Ekstraksi sungsang (total breech extraction), janin dilahirkan seluruhnya dengan
memakai tenaga, penolong.
2. Persalinan perabdominam (seksio sesaria).

55

Prosedur pertolongan persalinan spontan

Tahapan :
1. Tahap pertama : fase lambat, yaitu mulai melahirkan bokong sampai pusat
(skapula depan).
2. Tahap kedua: fase cepat, yaitu mulai dari lahirnya pusat sampai lahirnya mulut.
3. Tahap ketiga: fase lambat, yaitu mulai lahirnya mulut sampai seluruh kepala lahir.
Teknik :
1. Sebelum melakukan pimpinan persalinan penolong harus memperhatikan sekali lagi
persiapan untuk ibu, janin, maupun penolong. Pada persiapan kelahiran .janin harus selalu
disediakan cunam Piper.
2. Ibu tidur dalam posisi litotomi, sedang penolong berada didepan vulva. Ketika
timbul his ibu disuruh mengejan dan merangkul kedua pangkal paha. Pada saat
bokong mulai membuka vulva (crowning) disuntikan 2-5 unit oksitosin intramuskuler.
3. Episiotomi dikerjakan saat bokong membuka vulva. Segera setelah bokong
lahir, bokong dicengkram secara Bracht, yaitu kedua ibu jari penolong sejajar
sumbu panjang paha, sedangkan jani-jari lain memegang panggul.
4. Pada setiap his, ibu disuruh mengejan. Pada waktu tali pusat lahir dan tampak
teregang, tali pusat dikendorkan. Kemudian penolong melakukan hiperlordosis pada
badan janin guna mengikuti gerakan rotasi anterior, yaitu punggung janin
didekatkan ke punggung ibu. Penolong hanya mengikuti gerakan ini tanpa
melakukan tarikan, sehingga gerakan tersebut disesuaikan dengan gaya berat
badan janin. Bersamaan dengan dilakukannya hiferlordossis, seorang asisten
melakukan ekspresi Kristeller pada fundus uteri sesuai dengan sumbu panggul.
Dengan gerakan hiperlordossis i ni berturut-turut lahir pusar, perut, badan lengan,
dagu, mulut dan akhirnya kepala.
5. Janin yang baru lahir segera diletakan diperut ibu. Bersihkan jalan nafas dan rawat tali
pusat.
Keuntungan :
Dapat mengurangi terjadinya bahaya infeksi oleh karena tangan penolong tidak ikut
masuk ke dalam jalan lahir. Dan juga cara ini yang paling mendekati persalinan
fisiologik, sehingga mengurangi trauma pada janin.

56

Kerugian :
Dapat mengalami kegagalan sehingga tidak semua persalinan letak sungsang dapat dipimpin
secara Bracht. Terutama terjadi peda keadaan panggul sempit, janin besar, jalan lahir kaku
seperti pada primigravida, adanya lengan menjungkit atau menunjuk.
Prosedur Manual Aid
Indikasi :
Dilakukan jika pada persalinan dengan cara Bracht mengalami kegagalan, misalnya terjadi
kemacetan saat melahirkan bahu atau kepala. Dan memang dari awal sudah direncanakan
untuk manual aid.
Tahapan :
1. Tahap pertama :lahirnya bokong sampai pusar yang dilahirkan dengan kekuatan dan
tenaga ibu sendiri.
2. Tahap kedua : lahirnya bahu dan lengan yang memakai tenaga penolong.
Cara/teknik untuk melahirkan bahu dan lengan ialah secara :
a) Klasik (Deventer)
b) Mueller
c) Lovset
d) Bickenbach.

3. Tahap ketiga : lahirnya kepala, dapat dengan, cara

a) Mauriceau (Veit-Smellie)
b) Najouks
c) Wigand Martin-Winckel
d) Parague terbalik
e) Cunam piper

Tehnik :
Tahap pertama persalinan secara bracht sampai pusat lahir. Tahap kedua melahirkan bahu dan
langan oleh penolong:
1. Cara klasik

Prinsip melahirkan bahu dan lengan secara klasik ini melahirkan lengan belakang lebih
dulu karena lengan belakang berada di ruang yang luas (sacrum), kemudian melahirkan
lengan depan yang berada di bawaah simpisis. Kedua kaki janin dipegang dengan tangan
kanan penolong pada pergelangan kakinya dan dielevasi ke atas sejauh mungkin sehingga
57

perut janin mendekati perut ibu. Bersamaan dengan itu tangan kiri penolong dimasukkan
ke dalam jalan lahir dan dengan jari tengah dan telunjuk menelusuri bahu janin sampai
pada fossa kubiti kemudian lengan bawah dilahirkan dengan gerakan seolah-olah lengan
bawah mengusap muka janin. Untuk melahirkan lengan depan, pergelangan kaki janin
diganti dengan tangan kanan penolong dan ditarik curam ke bawah sehingga punggung
janin mendekati punggung ibu. Dengan cara yang sama lengan depan dilahirkan.
Keuntunga cara klasik adalah pada umumnya dapat dilakukan pada semua persalinan letak
sungsang tetapi kerugiannya lengan janin relative tinggi didalam panggul sehingga jari
penolong harus masuk ke dalam jalan lahir yang dapat manimbulkan infeksi.
2. Cara Mueller

Prinsip melahirkan bahu dan lengan secara Mueller ialah melahirkan bahu dan lengan
depan lebih dulu dengan ekstraksi, baru kemudian melahirkan bahu dan lengan belakang.
Bokong janin dipegang dengan femuro-pelvik yaitu kedua ibu jari penolong diletakkan
sejajar spina sakralis media dan jari telunjuk pada krisat iliaka dan jari-jari lain
mencengkram bagian depan. Kemudian badan ditarik ke curam ke bawah sejauh mungkin
sampai bahu depan tampak di bawah simpisis dan lengan depan dilahirkan dengan
mengait lengan bawahnya. Setelah bahu depan dan lengan lahir, tarik badan janin ke atas
sampai bahu belakang lahir. Tangan penolong tidak masuk ke dalam jalan lahir sehingga
mengurangi infeksi.
3. Cara lovset

Prinsip melahirkan persalinan secara Lovset ialah memutar badan janin dalam setengah
lingkaran bolak-balik sambil dilakukan traksi curam ke bawah sehingga bahu yang
sebelumnya berada di belakang akhirnya lahir dibawah simpisis dan lengan dapat
dilahirkan. Keuntungannya yaitu sederhana dan jarang gagal, dapat dilakukan pada semua
letak sungsang, minimal bahay infeksi. Cara lovset tidak dianjurkan dilakukan pada
sungsang dengan primigravida, janin besar, panggul sempit.
4. Cara Bickhenbach

Prinsip melahirkan ini merupakan kombinasi antara cara Mueller dengan cara klasik.

Tahap ketiga : melahirkan kepala yang menyusul (after coming head)

1. Cara Mauriceau

58

Tangan penolong yang sesuai dengan muka janin dimasukkan ke dalam jalan lahir. Jari
tengah dimasukkan ke dalam mulut dan jari telunjuk dan jari keempat mencengkeram
fossa kanina, sedang jari lain mencengkeram leher. Badan anak diletakkan diatas lengan
bawah penolong seolah-olah janin menunggang kuda. Jari telunjuk dan jari ketiga
penolong yang lain mencengkeram leher janin dari punggung. Kedua tangan penolong
menarik kepala janin curam ke bawah sambil seorang asisten melakukan ekspresi
kristeller. Tenaga tarikan terutama dilakukan oleh penolong yang mencengkeram leher
janin dari arah punggung. Bila suboksiput tampak dibawah simpisis, kepala dielevasi
keatas dengan suboksiput sebagai hipomoklion sehingga berturut-turut lahir dagu, mulut,
hidung, mata dahi, ubun-ubun besar dan akhirnya lahirnya seluruh kepala janin.
2. Cara Naujoks

Teknik ini dilakukan apabila kepala masih tinggi sehingga jari penolong tidak dimasukkan
ke dalam mulut janin. Kedua tangan penolong yang mencengkeram leher janin menarik
bahu curam kebawah dan bersamaan dengan itu seorang asisten mendorong kepala janin
kearah bawah. Cara ini tidak dianjurkan lagi karena menimbulkan trauma yang berat.
3. Cara Prague Terbalik

Teknik ini dipakai bila oksiput dengan ubun-ubun kecil berada di belakang dekat sacrum
dan muka janin menghadap simpisis. Satu tangan penolong mencengkeram leher dari
bawah dan punggung janin diletakkan pada telapak tangan penolong. Tangan penolong
yang lain memegang kedua pergelangan kaki, kemudian ditarik keatas bersamaan dengan
tarikan pada bahu janin sehingga perut janin mendekati perut ibu. Dengan laring sebagai
hipomoklion, kepala janin dapat dilahirkan.
4. Cara Cunam Piper

Seorang asisten memegang badan janin pada kedua kaki dan kedua lengan janin
diletakkan dipunggung janin. Kemudian badan janin dielevasi ke atas sehingga punggung
janin mendekati punggung ibu. Pemasangan cunam piper sama prinsipnya dengan
pemasangan pada letak belakang kepala. Hanya saja cunam dimasukkan dari arah bawah
sejajar dengan pelipatan paha belakang. Setelah oksiput tampak dibawah simpisis, cunam
dielevasi ke atas dan dengan suboksiput sebagai hipomoklion berturut-turut lahir dagu,
mulut, muka, dahi dan akhirnya seluruh kepala lahir.
Prosedur Ekstraksi Sungsang
1. Teknik ekstraksi kaki

59

Tangan dimasukkan ke dalam jalan lahir mencari kaki depan dengan menelusuri bokong,
pangkal paha sampai lutut, kemudian melakukan abduksi dan fleksi pada paha janin
sehingga kaki bawah menjadi fleksi. Tangan yang dikuar mendorong fundus uterus ke
bawah. Setelah kaki bawah fleksi pergelangan kaki dipegang oleh jari kedua dan jari
ketiga dan dituntun keluar dari vagina sampai batas lutut. Kedua tangan memegang betis
janin, kaki ditarik curam kebawah sampai pangkal paha lahir. Pangkal paha dipegang
kemudian tarik curam ke bawah trokhanter depan lahir. Kemudian pangkal paha dengan
pegangan yang sama dielevasi keatas sehingga trokhanter belakang lahir dan bokong pun
lahir. Setelah bokong lahir maka untuk melahirkan janin selanjutnya dipakai teknik
pegangan femuro-pelviks, badan janin ditarik curam kebawah sampai pusat lahir.
Selanjutnya untuk melahirkan badan janin yang lainnya dilakukan cara persalinan yang
sama seperti pada manual aid.
2. Teknik ekstraksi bokong

Dilakukan pada letak bokong murni (frank breech) dan bokong sudah berada di dasar
panggul sehingga sukar menurunkan kaki. Jari telunjuk tangan penolong yang searah
bagian kecil janin dimasukkan ke dalam jalan lahir dan diletakkan di pelipatan paha
depan. Dengan jari telunjuk ini pelipatan paha dikait dan ditarik curam kebawah, sehingga
trokhanter tampak dibawah simpisis, maka jari telunjuk penolong yang lain segera
mengait pelipatan paha ditarik curam kebawah sampai bokong lahir. Setelah bokong lahir,
bokong dipegang secara femuro-pelviks kemudian janin dapat dilahirkan dengan cara
manual aid.
Prosedur Persalinan Sungsang Perabdominam
Persalinan letak sungsang dengan seksio sesaria sudah tentu merupakan yang terbaik
ditinjau dari janin. Banyak ahli melaporkan bahwa persalinan letak sungsang pervaginam
memberi trauma yang sangat berarti bagi janin. Namun hal ini tidak berarti bahwa semua
letak sungsang harus dilahirkan perabdominam. Persalinan diakhiri dengan seksio sesaria
bila:
1. Persalinan pervaginam diperkirakan sukar dan berbahaya (disproporsi feto pelvic atau

skor Zachtuchni Andros 3).

Skor Zachtuchni Andros
Parameter
Nilai
0
Paritas
Primi
Pernah letak sungsang
Tidak

1
multi
1 kali
60

2
2 kali

TBJ
Usia kehamilan
Station
Pembukaan serviks
Arti nilai:

> 3650 g
> 39 minggu
< -3
2 cm

3649-3176 g
38 minggu
-2
3 cm

< 3176 g
< 37 minggu
-1 atau >
4 cm

3 : persalinan perabdominam
4 : evaluasi kembali secara cermat, khususnya berat badan janin, bila nilai tetap dapat
dilahirkan pervaginam.
>5 : dilahirkan pervaginam.
2. Tali pusat menumbung pada primi/multigravida.
3. Didapatkan distosia
4. Umur kehamilan:
-

Prematur (EFBW=2000 gram)

Post date (umur kehamilan 42 minggu)

5. Nilai anak (hanya sebagai pertimbangan)

Riwayat persalinan yang lalu: riwayat persalinan buruk, milai social janin tinggi.
6. Komplikasi kehamilan dan persalinan:
-

Hipertensi dalam persalinan

Ketuban pecah dini

Komplikasi
Komplikasi persalinan letak sungsang antara lain:
1. Dari faktor ibu:
-

Perdarahan oleh karena trauma jalan lahir atonia uteri, sisa placenta.

Infeksi karena terjadi secara ascendens melalui trauma (endometritits)

Trauma persalinan seperti trauma jalan lahir, simfidiolisis.

2. Dari faktor bayi:

-

Perdarahan seperti perdarahan intracranial, edema intracranial, perdarahan alat-alat

vital intra-abdominal.

Infeksi karena manipulasi

Trauma persalinan seperti dislokasi/fraktur ektremitas, persendian leher, rupture alatalat vital intraabdominal, kerusakan pleksus brachialis dan fasialis, kerusakan pusat
vital di medulla oblongata, trauma langsung alat-alat vital (mata, telinga, mulut),
asfiksisa sampai lahir mati.
61

Prognosis
Angka kematian bayi pada persalinan letak sungsang lebih tinggi bila dibandingkan
dengan letak kepala. Di RS Karjadi Semarang, RS Umum Dr. Pringadi Medan dan RS Hasan
Sadikin Bandung didapatkan angka kematian perinatal masing-masing 38,5%, 29,4% dan
16,8%. Eastmen melaporkan angka-angka kematian perinatal antara 12-14%. Sebab kematian
perinatal yang terpenting akibat terjepitnya tali pusat antara kepala dan panggul pada waktu
kepala memasuki rongga panggul serta akibat retraksi uterus yang dapat menyebabkan
lepasnya placenta sebelum kepala lahir. Kelahiran kepala janin yang lebih lama dari 8 menit
umbilicus dilahirkan akan membahayakan kehidupan janin. Selain itu bila janin berbafas
sebelum hidung dan mulut lahir dapat membahayakan karena mucus yang terhisap dapat
menyumbat jalan nafas. Bahaya asfiksia janin juga terjadi akibat tali pusat menumbung, hal
ini sering dijumpai pada presentasi bokong kaki sempurna atau bokong kaki tidak sempurna,
tetapi jarang dijumpai pada presentasi bokong .
SKDI
2 : Mampu membuat diagnosis klinik berdasarkan pemeriksaan fisik dan pemeriksaan
tambahan yangdiminta oleh dokter (misalnya : pemeriksaan laboratorium sederhana
atau X-ray). Dokter mampumerujuk pasien secepatnya ke spesialis yang relevan dan
mampu menindaklanjuti sesudahnya

4. Anemia Defisiensi Besi pada kehamilan

Definisi
Defisiensi besi merupakan defisiensi nutrisi yang paling sering ditemukan baik di
negara maju maupun di negara berkembang. Risikonya meningkat pada kehamilan dan
berkaitan dengan asupan besi yang tidak adekuat dibandingkan kebutuhan pertumbuhan janin
yang cepat.
Anemia defisiensi besi merupakan tahap defisiensi besi yang paling parah, yang
ditandai oleh penurunan cadangan besi, konsentrasi besi serum, dan satrurasi transferin yang
rendah, dan konsentrasi hemoglobin atau nilai hematokrit yang menurun. Pada kehamilan,
kehilangan zat besi terjadi akibat pengalihan besi maternal ke janin untuk erotrpoiesis,
kehilangan darah pada saat persalinan dan laktasi yant jumlah keseluruhan dapat mencapai
900 mg atay setara dengan 2 liter darah. Oleh karena sebagian besar perempuan mengawali
62

kehamilan dengan cadangan besi yang rendah, maka kebutuhan tambahan ini berakibat pada
anemia dehfisiensi besi.
Epidemiologi
Di dunia 34 % ibu hamil dengan anemia dimana 75 % berada di negara sedang
berkembang. Di Indonesia, 63,5 % ibu hamil dengan anema. Ibu hamil dengan anemia
sebagian besar sekitar 62,3 % berupa anemia defisiensi besi (ADB).
Etiologi dan Faktor Resiko
1. perdarahan post partum
2. defisiensi nutrisi
3. multipara
Patogenesis dan Patofisiologi
Kebutuhan Fe meningkat selama hamil untuk memenuhi kebutuhan Fe akibat
peningkatan volume darah, untuk menyediakan Fe bagi janin dan plasenta, dan untuk
menggantikan kehilangan darah saat persalinan.
Jumlah zat besi yang dibutuhkan pada wanita hamil jauh lebih besar dari pada tidak
hamil. Pada saat hamil trimester I kebutuhan zat besi sedikit karena tidak terjadinya
menstruasi dan pertumbuhan janin lambat. Menginjak kehamilan trimester II (dua) sampai
trimester III (tiga) terjadi pertambahan sel darah merah sampai 35% yang ekuivalen dengan
450 mg besi. Pertambahan ini disebabkan oleh meningkatnya kebutuhan oksigen oleh janin
yang harus diangkut oleh sel darah merah. Kemudian saat melahirkan akan terjadi kehilangan
darah dan diperlukan pertambahan besi 300-350 mg. Diperkiakan wanita hamil sampai
melahirkan memerlukan zat besi kurang lebih 40 mg//hari atau dua kali lipat kebutuhan
daripada saat kondisi normal (tidak hamil). Kebutuhan zat besi selama kehamilan akan
meningkat, hal ini bertujuan untuk memasok tumbuh kembang janin selama dalam
kandungan karena pertumbuhan janin memerlukan banyak sekali zat besi selain itu untuk
pertumbuhan plasenta dan peningkatan volume darah ibu, jumlah yang diperlukan sekitar
1000 mg selama hamil.
Pada kasus ini terjadi anemia defisiensi besi akibat peningkatan kebutuhan besi
selama kehamilan yang tidak diimbangi dengan asupannya. Jarak kehamilan yang terlalu
dekat juga berperan, dimana jika persediaan cadangan Fe minimal, maka setiap kehamilan
akan menguras persediaan Fe tubuh dan akhirnya menimbulkan anemia pada kehamilan
berikutnya. Ditambah setiap persalinannya menyebabkan kehilangan darah yang tidak juga
diimbangi oleh besi yang adekuat.
63

Dari semua penyebab ini mengakibatkan tubuh ibu kekurangan besi. Kekurangan besi
dapat menyebabkan lemas dan pusing. Pada kondisi kekurangan oksigen, tubuh secara
otomatis akan meningkatkan aliran darah ke otak. Hal ini disebabkan otak merupakan organ
vital yang membutuhkan kadar oksigen yang tinggi. Sedangkan oksigen dibawa ke otak oleh
darah. Pada saat terjadi peningkatan aliran darah ke otak, terjadi peningkatan volume darah
pada intrakranial. Peningkatan volume ini menyebabkan vasodilatasi pembuluh darah yang
meningkatkan tekanan intracranial dan menyebabkan pusing. Sedangkan lemas disebabkan
oleh kurangnya oksigen untuk pembentukan energi, sehingga badan menjadi lemas.
Manifestasi Klinis
Gejala anemia pada kehamilan yaitu ibu mengeluh cepat lelah, sering pusing,
palpitasi, mata berkunang-kunang, malaise, lidah luka, nafsu makan turun (anoreksia),
konsentrasi hilang, nafas pendek (pada anemia parah) dan keluhan mual muntah lebih hebat
pada hamil muda, perubahan jaringan epitel kuku, gangguan sistem neurumuskular, lesu,
lemah, lelah, disphagia dan pembesaran kelenjar limpa
Cara Mendiagnosis
Nasution (1985) dalam Riswan (2003) mengutip kriteria WHO untuk memudahkan dan
keseragaman diagnosis anemia defisiensi besi dalam tabel berikut :
Pemeriksaan Hb

Anemia

Defisiensi Normal

Laki-laki dewasa

Besi
< 13 gr/dl

15 gr/dl

Wanita dewasa (tidak hamil)

< 12 gr/dl

13 14 gr/dl

Wanita dewasa (hamil)

< 11 gr/dl
12 gr/dl
MCHC
< 31 %
32 35 %
Serum Iron (SI)
< 50 ugr%
80 160 ugr%
TIBC
> 400 ugr%
250 400 ugr%
Jenuh Transferin
< 15 %
30 35 %
Serum Feritin
< 12 ugr/l
12 200 ugr/l
a. Anamnesis : didapatkan gejala pusing, malaise, juga didapatkan faktor risiko :
PPP, multipara, ekonomi rendah, aktivitas tinggi
b. Pem. Fisik : konjungtiva palpebra pucat
c. Pem. Lab : Hb <, MCV <, MCHC <, TIBC >
Menurut CDC (1998) kriteria anemia pada kehamilan adalah Hb <11 gr/dl untuk trimester I
dan III, serta Hb kurang dari 10,5 gr/dl untuk trimester II.
Diagnosis Banding
64

defisiensi mikronutrient (vitamin A, B6, B12, riboflavin dan asam folat)

thalasemia
sickle cell disease

Penatalaksanaan
Pencegahan anemia defisiensi besi dapat dilakukan dengan suplemen besi dan asam
folat. WHO menganjurkan untuk memberikan 60 mg besi selama 6 bulan untuk memenuhi
kebutuhan fisiologik selama kehamilan. Namun, banyak literatur menganjurkan dosis 100 mg
besi setiap hari selama 16 minggu atau lebih pada keghamilan. Di wilayah-wilayah dengan
prevalensi anemia yang tinggi, dianjurkan untuk memberikan suplementasi sampai tiga bulan
postpartum.
Hubungan antara konsentrasi Hb dan kehamilan masih merupakan lahan kontroversi.
Di negara-negara maju misalnya, tidak hanya anemia, tetapi juga konsterasi hemoglobin yang
tinggi selama kehamilan telah dilaporkan meningkatkian risiko komplikasi seperti kelahiran
kecil untuk masa kehamilan (KMK) atau small-for-gestational age (SGA), kelahiran
prematur, dan mortalitas perinatal. Kadar Hb yang tinggi terkait dengan infark plasenta
sehingga hemodilusi pada kehamilan dapat meningkatan pertumbuhan janin dengan cara
mencegah trombosis dalam sirkulasi uteroplasental. Oleh karena itu, jika peningkatan kadar
Hb mencerminkan kelebihan besi, maka suplementasi besi seceara rutin pada ibu hamil yang
tidak anemik pertu ditinjau kembali.
Pemberian suplementasi besi setiap hari pada ibu hamil sampai minggu ke-28
kehamilan pada ibu hamil yang belum mendapat besi dan nonanemik (Hb < 11 g/dl dan
feritin > 20 g/l) menurunkan prevalensi anemia an bayi berat lahir rendah. Namun, pada ibu
hamil dengan kadar Hb yang normal ( 13,2 g/dl) mendapatkan peningaktan risiko defisiensi
tembaga dan zinc. Selain itu, pemberian suplementasi besi elemental pada dosis 50 mg
berkaitan dnegan proporsi bayi KMK dan hipertensi maternal yang lebih tinggi dibandingan
kontrol.
Komplikasi
-

kematian janin
abortus
cacat bawaan
berat bayi lahir rendah,
cadangan zat besi yang berkurang pada anak atau anak lahir dalam keadaan
anemia gizi.

65

Prognosis
Dubia ad Bonam
SKDI
4A

5. Pemeriksaan Kehamilan
Pemeriksaan kehamilan atau yang lebih sering disebut antenatal care adalah kegiatan
yang diberikan untuk ibu sebelum melahirkan atau dalam masa kehamilan. Pemeliharaan
kehamilan merupakan suatu upaya yang dilakukan dalam pemeliharaan terhadap kesehatan
ibu dan kandungannya. Asuhan kehamilan ini diperlukan karena walaupun pada umumnya
kehamilan berkembang dengan normal dan menghasilkan kelahiran bayi yang sehat cukup
bulan melalui jalan lahir, namun kadang-kadang tidak sesuai dengan yang diharapkan. Sulit
diketahui sebelumnya bahwa kehamilan akan menjadi masalah (Saifuddin, 2001).
Pemeriksaan kehamilan sebaiknya dilakukan paling sedikit empat kali selama
kehamilan yaitu: satu kali pada trimester pertama, satu kali pada trimester ke dua, dan dua
kali pada trimester tiga. Pemeriksaan pertama dilakukan segera setelah diketahui terlambat
haid (Saifuddin, 2001).
WHO dalam Marmi (2011) menganjurkan dalam masa kehamilan ibu harus
memeriksakan kehamilan ke tenaga kesehatan paling sedikit 4 kali :
1. Trismester I : satu kali kunjungan (sebelum usia kehamilan 14 minggu)
2. Trismester II : satu kali kunjungan (usia kehamilan antara 14-28 minggu)
3. Trismester III : dua kali kunjungan (usia kehamilan antara 28-36 minggu dan sesudah
usia kehamilan 36 minggu).
Pelayanan Antenatal
1. Konsep Pemeriksaan Antenatal
Menurut Depkes RI (2002a), pemeriksaan antenatal dilakukan dengan standar
pelayanan antenatal dimulai dengan :
a. Anamnese : meliputi identitas ibu hamil, riwayat kontrasepsi/KB, kehamilan
b.
c.
d.
e.

sebelumnya dan kehamilan sekarang.

Pemeriksaan umum : meliputi pemeriksaan fisik, pemeriksaan khusus kebidanan.
Pemeriksaan laboratorium dilakukan hanya atas indikasi/diagnosa
Pemberian obat-obatan, imunisasi Tetanus Toxoid (TT) dan tablet besi (fe)
Penyuluhan tentang gizi, kebersihan, olah raga, pekerjaan dan perilaku sehari-hari,
perawatan payu dara dan air susu ibu, tanda-tanda risiko, pentingnya pemeriksaan

66

kehamilan dan imunisasi selanjutnya, persalinan oleh tenaga terlatih, KB setelah

melahirkan serta pentingnya kunjungan pemeriksaan kehamilan ulang.
2. Kunjungan Ibu Hamil
Menurut Depkes RI (2002a), kunjungan ibu hamil adalah kontak antara ibu hamil
dengan petugas kesehatan yang memberikan pelayanan antenatal standar untuk
mendapatkan pemeriksaan kehamilan. Istilah kunjungan disini dapat diartikan ibu
hamil yang datang ke fasilitas pelayanan kesehatan atau sebaliknya petugas kesehatan
yang mengunjungi ibu hamil di rumahnya atau posyandu. Kunjungan ibu hamil
dilakukan secara berkala yang dibagi menjadi beberapa tahap, seperti :
a. Kunjungan ibu hamil yang pertama
Kunjungan pertama adalah kontak ibu hamil yang pertama kali dengan petugas
kesehatan untuk mendapatkan pemeriksaan kehamilan dan pelayanan kesehatan
trimester I, dimana usia kehamilan 1 sampai 12 minggu.
b. Kunjungan ibu hamil yang keempat
Kunjungan keempat adalah kontak ibu hamil yang keempat atau lebih dengan
petugas kesehatan untuk mendapatkan pemeriksaan kehamilan dan pelayanan
kesehatan pada trimester III, usia kehamilan > 24 minggu.
Berdasarkan uraian diatas dapat disimpulkan bahwa kunjungan antenatal sebaiknya
dilakukan paling sedikit empat kali selama masa kehamilan dengan distribusi kontak sebagai
berikut :
a. Minimal 1 kali pada trimester I , usia kehamilan 1-12 minggu
b. Minimal 1 kali pada trimester II, usia kehamilan 13-24 minggu
c. Minimal 2 kali pada trimester III, usia kehamilan > 24 minggu.
1. Jadwal Pemeriksaan
Menurut Depkes RI (2002a), pemeriksaan kehamilan berdasarkan kunjungan antenatal
dibagi atas :
a. Kunjungan Pertama, kedua dan ketiga
Meliputi : (1) Identitas/biodata, (2) Riwayat kehamilan, (3) Riwayat kebidanan, (4)
Riwayat kesehatan, (5) Riwayat sosial ekonomi, (6) Pemeriksaan kehamilan dan
pelayanan kesehatan, (7) Penyuluhan dan konsultasi.
b. Kunjungan Keempat
Meliputi : (1) Anamnese (keluhan/masalah) (2) Pemeriksaan kehamilan dan
pelayanan kesehatan, (3) Pemeriksaan psikologis, (4) Pemeriksaan laboratorium bila
ada indikasi/diperlukan, (5) Diagnosa akhir (kehamilan normal, terdapat penyulit,
terjadi komplikasi, atau tergolong kehamilan risiko tinggi (6) Sikap dan rencana
tindakan (persiapan persalinan dan rujukan).
Menurut Mochtar (2005) jadwal pemeriksaan antenatal yang dianjurkan adalah :

67

a. Pemeriksaan pertama kali yang ideal yaitu sedini mungkin ketika haid terlambat
satu bulan
b. Periksa ulang 1 kali sebulan sampai kehamilan 7 bulan
c. Periksa ulang 2 kali sebulan sampai kehamilan 9 bulan
d. Pemeriksaan ulang setiap minggu sesudah kehamilan 9 bulan
e. Periksa khusus bila ada keluhan atau masalah
2. Pelaksana Pelayanan Antenatal
Pelaksana pelayanan antenatal adalah dokter, bidan (bidan puskesmas, bidan di desa,
bidan di praktek swasta), pembantu bidan, perawat yang sudah dilatih dalam pemeriksaan
kehamilan (Depkes RI, 2002a).
Standar Pelayanan Kebidanan
Pertolongan pertama/penanganan kegawatdaruratan obstetric neonatal merupakan komponen
penting dan merupakan bagian tak terpisahkan dari pelayanan kebidanan di setiap tingkat
pelayanan. Standar pelayanan kebidanan meliputi 24 standar yang dikelompokkan atas : (1)
standar pelayanan umum terdiri dari 2 standar (standar 1 - 2), (2) standar pelayanan antenatal
terdiri dari 6 standar (standar 3 8), (3) standar pertolongan persalinan terdiri dari 4 standar
(standar 9 12), (4) standar pelayanan nifas terdiri dari 3 standar (standar 13 15) dan (5)
standar penanganan kegawatdaruratan obstetrik-neonatal terdiri dari 9 standar (standar 16
24).
Menurut Depkes RI (2005b) standar pelayanan antenatal terdiri atas 6 standar, yakni :
1. Standar 3 : Identifikasi Ibu Hamil
Tujuannya adalah mengenali dan memotivasi ibu hamil untuk memeriksakan kehamilannya.
Hasilnya :
a. Ibu memahami tanda dan gejala kehamilan
b. Ibu, suami, anggota masyarakat menyadari manfaat pemerikasaan kehamilan secara
dini dan teratur, serta mengetahui tempat pemeriksaan hamil
c. Meningkatkan cakupan ibu hamil yang memeriksakan diri sebelum kehamilan 16
minggu
2. Standar 4 : Pemeriksaan dan Pemantauan Antenatal
Tujuannya adalah memberikan pelayanan antenatal berkualitas dan deteksi dini
komplikasi kehamilan.
Hasilnya :
a. Ibu hamil mendapatkan pelayanan antenatal minimal 4 x selama kehamilan
b. Meningkatkan pemanfaatan jasa bidan oleh masyarakat
c. Deteksi dini dan pengananan komplikasi kehamilan
d. Ibu hamil, suami, keluarga dan masyarakat mengetahui tanda bahaya kehamilan
dan tahu apa yang harus dilakukan.
e. Mengurus transportasi rujukan jika sewaktu-waktu terjadi kedaruratan.
3. Standar 5 : Palpasi Abdominal

68

Tujuannya adalah memperkirakan usia kehamilan, pemantauan pertumbuhan janin,

penentu letak, posisi dan bagian bawah janin. Hasilnya :
a. Perkiraan usia kehamilan yang lebih baik
b. Diagnosis dini kelainan letak, dan merujuknya sesuai dengan kebutuhan
c. Diagnosis dini kehamilan ganda dan kelainan lain serta merujuknya sesuai dengan
kebutuhan.
4. Standar 6 : Pengelolaan anemia pada kehamilan
Tujuannya adalah menemukan anemia pada kehamilan secara dini, dan melakukan tindak
lanjut yang memadai untuk mengatsi anemia sebelum persalinan berlangsung.
Hasilnya :
1. Ibu hamil dengan anemia berat segera dirujuk
2. Penurunan jumlah ibu melahirkan dengan anemia
3. Penurunan jumlah bayi baru lahir dengan anemia/BBLR
5. Standar 7 : Pengelolaan Dini Hipertensi pada Kehamilan
Tujuannya adalah mengenali dan menemukan secara dini hepertensi pada kehamilan dan
memerlukan tindakan yang diperlukan.
Hasilnya :
a. Ibu hamil dengan tanda preeklamsia mendapat perawatan yang memadai dan
tepat waktu
b. Penurunan angka kesakitan dan kematian akibat eklamsia.
6. Standar 8 : Persiapan Persalinan
Tujuannya adalah untuk memastikan bahwa persalinan direncanakan dalam lingkungan
yang aman dan memadai dengan pertolongan bidan terampil.
Hasilnya :
a. Ibu hamil, suami dan keluarga tergerak untuk merencanakan persalinan yang
bersih dan aman
b. Persalinan direncanakan ditempat yang aman dan memadai dengan pertolongan
bidan terampil.
c. Adanya persiapan sarana transportasi untuk merujuk ibu bersalin, jika perlu
d. Rujukan tepat waktu telah dipersiapkan bila perlu.
Program-program yang di integrasikan dalam pelayanan antenatalterintegrasi meliputi :
a. Maternal Neonatal Tetanus Elimination (MNTE)
b. Antisipasi Defisiensi Gizi dalam Kehamilan (Andika)
c. Pencegahan dan Pengobatan IMS/ISR dalam Kehamilan (PIDK)
d. Eliminasi Sifilis Kongenital (ESK) dan Frambusia
e. Pencegahan dan Penularan HIV dari Ibu ke Bayi (PMTCT)
f. Pencegahan Malaria dalam Kehamilan (PMDK)
g. Penatalaksanaan TB dalam Kehamilan (TB-ANC) dan Kusta
h. Pencegahan Kecacingan dalam Kehamilan (PKDK)
i. Penanggulangan Gangguan Intelegensia pada Kehamilan (PAGIN).(Depkes RI, 2009)

69

Pemeriksaan Fisik Obstetrik

Setelah melakukan anamnesis, maka pemeriksaan dilanjutkan dengan pemeriksaan fisik.
Pastikan semua temuan telah dicatat pada status pasien.
Jika saat ini kunjungan pertama, maka lakukan pemeriksaan fisik lengkap
Jika merupakan kunjungan lanjutan maka pemeriksaan fisik yang lebih singkat sudah
mencukupi. Namun pastikan selalu melakukan penilaian keadaan umum, memeriksa
konjungtiva, tekanan darah dan pemeriksaan abdomen. Pemeriksaan genitalia dan payudara
dilakukan bila diperlukan.
1.

Pemeriksaan Keadaan umum

Penilaian
Tanda

keadaan
vital

(tekanan

umum,
darah,

kesadaran,

nadi,

suhu,

komunikasi/kooperasi.

pernapasan),

tinggi/berat

badan.

Kemungkinan risiko tinggi pada ibu dengan tinggi < 145 cm, berat badan 75 kg.
Batas hipertensi pada kehamilan yaitu 140/90 mmHg (nilai diastolik lebih bermakna untuk
prediksi sirkulasi plasenta).
Kepala ada/tidaknya nyeri kepala (anaemic headache nyeri frontal, hypertensive / tension
headache nyeri suboksipital berdenyut).Mata konjungtiva pucat / tidak, sklera ikterik / tidak.
Mulut / THT ada tanda radang / tidak, lendir, perdarahan gusi, gigi-geligi.Paru / jantung /
abdomen inspeksi palpasi perkusi auskultasi umum.Ekstremitas diperiksa terhadap edema,
pucat, sianosis, varises, simetri (kecurigaan polio, mungkin terdapat kelainan bentuk
panggul).Jika ada luka terbuka atau fokus infeksi lain harus dimasukkan menjadi masalah dan
direncanakan penatalaksanaannya.
2.

Pemeriksaan Tekanan darah

3.

Pemeriksaan Payudara
Pemeriksaan payudara dilakukan pada kunjungan pertama dan diulang bila dirasa perlu.
Petunjuk mengenai cara pemeriksaan dapat dilihat pada pemeriksaan ginekologi.

4.

Pemeriksaan Abdomen
Sebelum melakukan pemeriksaan abdomen, maka harus diinformasikan kepada pasien mengenai
prosedur pemeriksaan. Hal ini perlu untuk mempersiapkan pasien sehingga tidak ada
kekhawatiran mengenai kondisi kehamilan. Pada tabel di bawah dapat dilihat elemen apa saja
yang perlu dinilai pada pemeriksan abdomen.
Elemen
Permukaan abdomen

Normal

Abnormal dan Tindakan

Tidak terdapat parut dari opersi

Lanjutan
Jika terdapat parut pada

sebelumnya (seksio sesarea, ruptura dinding

uteri atau operasi abdomen lainnya)

abdomen,

informasi tambahan perlu

dicari untuk mengetahui

70

jenis
Tinggi Fundus Uteri

Uterus terasa kenyal

operasi

yang

dilakukan
Jika

terdapat

fundus ketidaksesuaian
usia kehamilan
bertambah setiap kunjungan

antara

Tinggi

dengan

fundus
maka
Tinggi fundus sesuai tinggi
informasi
dan
dengan usia kehamilan
pemeriksaan
tambahan
- Pada 12 minggu teraba di
perlu dilakukan.
atas simfisis
- Pada 16 minggu setengah
pusat simfisis
- Pada 18-20 minggu sekitar
20 cm dari simfisis atau 1
jari di bawah umbilikus
- Pada

22

minggu

uterus

setinggi umbilikus

Setelah usia kehamilan

22 minggu maka tinggi fundus
(dalam cm) sesuai dengan usia

kehamilan + 2 cm
Bagian janin dan gerak Pada kehamilan >24 minggu maka

Jika tidak dapat diraba

janin

bagian janin dapat dipalpasi

bagian

Pada

pergerakan

kehamilan

>22

minggu,

gerakan janin dapat dirasakan

janin

atau

janin

perlu

maka

dilakukan

pemeriksaan

lanjutan

untuk menentukan kondisi

Letak

dan

presentasi

janin

Bunyi jantung janin

Pada

36

minggu,

janin

kehamilan
letak Jika terdapat

kelainan

memanjang dan presentasi kepala

letak atau presentasi maka

Setelah 36 minggu harus ditentukan

perlu

dilakukan

apakah kepala janin sudah engaged

pemeriksaan

tambahan

atau

untuk

belum

masuk

pintu

atas

menentukan

panggul
penanganannya
Setelah 12 minggu, bunyi jantung Kelainan dapat

berupa

janin dapat didengar dengan dopler

tidak terdengarnya bunyi

Setelah 20 minggu maka bunyi

jantung

jantung

janin

dapat

71

janin

atau

didengar kelainan dalam frekuensi

dengan menggunakan laennec

denyut jantung janin

Inspeksi : membesar/tidak (pada kehamilan muda pembesaran abdomen mungkin belum

nyata).
Palpasi : tentukan tinggi fundus uteri (pada kehamilan muda dilakukan dengan palpasi
bimanual dalam, dapat diperkirakan ukuran uterus pada kehamilan lebih besar, tinggi
fundus dapat diukur dengan pita ukuran sentimeter, jarak antara fundus uteri dengan tepi atas
simfisis os pubis).
Pemeriksaan palpasi Leopold dilakukan dengan sistematika :
Leopold I
Menentukan tinggi fundus dan meraba bagian janin yang di fundus dengan kedua telapak
tangan.
Leopold II
Kedua telapak tangan menekan uterus dari kiri-kanan, jari ke arah kepala pasien, mencari sisi
bagian besar (biasanya punggung) janin, atau mungkin bagian keras bulat (kepala) janin.
Leopold III
Satu tangan meraba bagian janin apa yang terletak di bawah

(di

atas simfisis) sementara tangan lainnya menahan fundus untuk fiksasi.

Leopold IV
Kedua tangan menekan bagian bawah uterus dari kiri-kanan, jari ke arah kaki pasien, untuk
konfirmasi bagian terbawah janin dan menentukan apakah bagian tersebut sudah masuk /
melewati pintu atas panggul (biasanya dinyatakan dengan satuan x/5)
Jika memungkinkan dalam palpasi diperkirakan juga taksiran berat janin (meskipun
kemungkinan kesalahan juga masih cukup besar). Pada kehamilan aterm, perkiraan berat
janin dapat menggunakan rumus cara Johnson-Tossecyaitu : tinggi fundus (cm) (12/13/14))
x 155 gram.
Auskultasi : dengan stetoskop kayu Laennec atau alat Doppler yang ditempelkan di daerah
punggung janin, dihitung frekuensi pada 5 detik pertama, ketiga dan kelima, kemudian
dijumlah dan dikalikan 4 untuk memperoleh frekuensi satu menit. Sebenarnya pemeriksaan
auskultasi yang ideal adalah denyut jantung janin dihitung seluruhnya selama satu menit.
Batas frekuensi denyut jantung janin normal adalah 120-160 denyut per menit. Takikardi
menunjukkan adanya reaksi kompensasi terhadap beban / stress pada janin (fetal stress),
sementara bradikardi menunjukkan kegagalan kompensasi beban / stress pada janin (fetal
distress/gawat janin).
Genitalia eksterna
Inspeksi luar : keadaan vulva / uretra, ada tidaknya tanda radang, luka / perdarahan,
discharge, kelainan lainnya. Labia dipisahkan dengan dua jari pemeriksa untuk inspeksi lebih
jelas. Inspeksi dalam menggunakan spekulum (in speculo) : Labia dipisahkan dengan dua jari
pemeriksa, alat spekulum Cusco (cocorbebek) dimasukkan ke vagina dengan bilah vertikal
72

kemudian di dalam liang vagina diputar 90o sehingga horisontal, lalu dibuka. Deskripsi
keadaan porsio serviks (permukaan, warna), keadaan ostium, ada/tidaknya darah/cairan/
discharge di forniks, dilihat keadaan dinding dalam vagina, ada/tidak tumor, tanda radang
atau kelainan lainnya. Spekulum ditutup horisontal, diputar vertikal dan dikeluarkan dari
vagina.
Genitalia interna
Palpasi : colok vaginal (vaginal touch) dengan dua jari sebelah tangan dan BIMANUAL
dengan tangan lain menekan fundus dari luar abdomen. Ditentukan konsistensi, tebal, arah
dan ada/tidaknya pembukaan serviks. Diperiksa ada/tidak kelainan uterus dan adneksa yang
dapat ditemukan. Ditentukan bagian terbawah.
Pada pemeriksaan di atas 34-36 minggu dilakukan perhitungan pelvimetri klinik untuk
memperkirakan

ada/tidaknya

disproporsi

fetopelvik/sefalopelvik.

Kontraindikasi relatif colok vaginal adalah :

1. perdarahan per vaginam pada kehamilan trimester ketiga, karena kemungkinan adanya
plasenta previa, dapat menjadi pencetus perdarahan yang lebih berat (hanya boleh dilakukan
di meja operasi, dilakukan dengan cara perabaan fornices dengan sangat hati-hati)
2. ketuban pecah dini dapat menjadi predisposisi penjalaran infeksi (korioamnionitis).
Pemeriksaan dalam (vaginal touch) seringkali tidak dilakukan pada kunjungan
antenatal pertama, kecuali ada indikasi.
Umumnya pemeriksaan dalam yang sungguh bermakna untuk kepentingan obstetrik
(persalinan) adalah pemeriksaan pada usia kehamilan di atas 34-36 minggu, untuk
memperkirakan ukuran, letak, presentasi janin, penilaian serviks uteri dan keadaan jalan lahir,
serta pelvimetri klinik untuk penilaian kemungkinan persalinan normal pervaginam. Alasan
lainnya, pada usia kehamilan kurang dari 36 minggu, elastisitas jaringan lunak sekitar jalan
lahir masih minimal, akan sulit dan sakit untuk eksplorasi.
Pemeriksaan rektal (rektal touch) : dilakukan atas indikasi.

Kerangka Konsep
Ny. W, 26th,
31mg
73
gestasi

Grande
multipara

Pem. Fisik

Breech
Presentati
on

Teraba bagian
keras pada
kanan
abdomen

Riwayat
PPH

Makan
kurang
gizi

Anemia
Defisiensi
Besi

Jarak
kehamilan
<2 tahun

Pemeriksaan
Laboratoriu
m

(Hb, MCV, MCHC)

Malaise &
Dizzy, Palpebra
pucat

Serum Iron N/ batas

rendah
TIBC N

Simpulan
Ny. W, 26 tahun G5P4A0, usia kehamilan 31 minggu, mengalami breech presentation
dan Anemia Defisiensi Besi pada kehamilan dengan riwayat PPH pada persalinan anak ke 4
dan grande multigravida

Daftar Pustaka

74

Cuningham, F.G., dkk. 2013. Williams Obstetrics (23rd edition). Jakarta:EGC.

Fakto-faktor yang mempebfaruhi nutrisi Ibu Hamil. 2009. FKM-UI.

Prawirohardjo, Sarwono. 2011. Ilmu Kebidanan. Jakarta: PT. Bina Pustaka Sarwono
Prawirohardjo.

Repository.USU. Gizi Ibu Hamil dan Menyusui. Diakses pada: 20 Januari 2015

Snell, Richard S. 2006. Anatomi Klinik ed. 6. Jakarta: EGC

Tanto, Crish, dkk. 2014. Kapita Selekta Kedokteran Edisi IV Jilid I. Jakarta : Media
Aesculapius

Wiknjosastro, H., Saifuddin, B, A., Rachimhadhi, T. 2002. Ilmu Kebidanan. Yayasan

Bina Pustaka. Jakarta

http://emedicine.medscape.com/article/262159-overview

http://nationalwomenshealth.adhb.govt.nz/Portals/0/Research/Clinical
%20Publications/11Maternal%20knowledge%20of%20fetal%20movements%20in
%20late%20pregnancy.pdf

75