Syukur Alhamdulillah tak lupa penulis panjatkan kehadirat Tuhan Yang Maha
Esa atas segala ilmu dan pemahaman yang telah diberikan sehingga penulis dapat
menyelesaikan penulisan referat ini dengan judul Penatalaksanaan Stroke Akut.
Makalah ini dibuat dalam rangka sebagai syarat untuk menyelesaikan Tugas
Kepaniteraan Klimik Ilmu Penyakit Saraf Fakultas Kedokteran UKRIDA di Rumah
Sakit Bakti Yudha Sawangan Depok.
Besar harapan penulis bahwa makalah ini dapat berguna bagi kita semua, dan
dalam kesempatan ini penulis menyampaikan ucapan terima kasih kepada:
1. Dr. Al Rasyid, SpS (K)
2. Semua pihak yang telah ikut membantu menyelesaikan penyusunan referat ini baik
secara langsung dan tidak langsung.
Selain itu penulis juga ingin menyampaikan bahwa makalah ini masih memiliki
banyak kekurangan sehingga kritik dan saran yang membangun dari pembaca sangat
diharapkan untuk dapat dijadikan pembelajaran dan perbaikan diri terutama dalam hal
penulisan makalah agar menjadi lebih baik lagi.
Depok,
07 November 2011
Stroke | Page 1
DAFTAR ISI
Stroke.................
49
Stroke | Page 2
Stroke | Page 3
BAB I
PENDAHULUAN
Stroke adalah penyebab utama mortalitas dan morbiditas di Amerika dan hampir
seluruh dunia. Golongan yang selamat setelah terkena serangan transient ischemic
attack (TIA) maupun riwayat stroke menunjukkan peningkatan resiko terkena stroke
berulang. Di Amerika dilaporkan kira-kira hampir satu per empat dari 795 000 kejadian
stroke setiap tahun adalah stroke berulang. Prevalensi sebenar dari TIA adalah sulit
diperkirakan karena sebagian besar dari pasien yang mengalami TIA gagal melaporkan
kejadian
tersebut
kepada
tenaga
kesehatan.
Namun
berdasarkan
data-data
epidemiologikal yang menentukan determinan dari kejadian stroke berulang dan hasilhasil dari penelitian percobaan klinikal (clinical trial), adalah memungkinkan dihasilkan
suatu rekomendasi evidence-based dalam usaha menurunkan resiko stroke.1
Walaupun kata stroke merupakan istilah Inggeris yang berarti pukulan
makna kedokterannya ternyata dikenal secara luas di kalangan kedokteran internasional.
Di negara Inggeris sendiri, sedikit orang awam yang mengerti arti mediknya. Stroke
digunakan untuk menamakan sindrom hemiparesis atau hemiparalisis akibat lesi
vaskular yang bisa bangkit dalam beberapa detik sampai hari, tergantung pada jenis
penyakit yang menjadi kausanya. Sebagaimana telah dijelaskan di muka daerah otak
yang tidak berfungsi lagi, bisa disebabkan karena secara tiba-tiba tidak menerima jatah
darah lagi karena arteri yang memperdarahi daerah itu putus atau tersumbat.
Penyumbatan itu bisa terjadi secara mendadak, secara berangsur-angsur atau tiba-tiba
namun berlangsung hanya sementara. Persoalan pokok pada stroke ialah gangguan
peredaran darah pada daerah otak tertentu. Maka untuk mengerti soal peredaran darah
serebral regional, dalam Bab II akan dibahas terlebih dahulu mekanisme fisiologis
peredaran darah di susunan saraf pusat khususnya otak.2
Angka morbiditas lebih berat dan angka mortalitas lebih tinggi pada stroke
hemoragik dibandingkan dengan stroke iskemik. Hanya 20% pasien yang dapat
melakukan kegiatan mandirinya lagi. Angka mortalitas dalam bulan pertama pada stroke
hemoragik mencapai 40-80%. Dan 50% kematian terjadi dalam 48 jam pertama. Di
Stroke | Page 4
Indonesia penyakit ini menduduki posisi ketiga setelah jantung dan kanker. Sebanyak
28,5% penderita stroke meninggal dunia. Sisanya menderita kelumpuhan sebagian
maupun total. Hanya 15% saja yang dapat sembuh total dari stroke dan kecacatan.3-6
Tujuan dari penatalaksanaan stroke akut secara umum adalah menurunkan
morbiditas dan menurunkan tingkat kematian serta menurunnya angka kecacatan. Salah
satu upaya yang berperan penting untuk mencapai tujuan tersebut adalah pengenalan
gejala-gejala stroke dan penanganan stroke secara dini dimulai dari penanganan pra
rumah sakit yang cepat dan tepat. Dengan penanganan yang benar-benar pada jam-jam
pertama paling tidak akan mengurangi kecacatan sebesar 30% pada penderita stroke.
Tidak bisa dihindarkan fakta bahwa kebanyakan pasien stroke datang dan dilihat
pertama kali oleh klinisi yang belum memiliki pengalaman yang cukup di semua poin
terpenting dalam penyakit serebrovaskular.3-6
Stroke | Page 5
BAB II
ISI
2.1
Otak merupakan bagian depan dari sistem saraf pusat yang mengalami
perubahan dan pembesaran. Bagian ini dilindungi oleh 3 selaput otak yang disebut
meningen (duramater, arachnoid, dan piamater) dan berada di dalam rongga tengkorak.
Otak mempunyai peranan yang berbeda antara bagian yang kanan maupun kiri.
Otak kanan berfungsi dalam hal persamaan, khayalan, kreativitas, bentuk atau ruang,
emosi, musik dan warna. Daya ingat otak kanan bersifat panjang (long term memory).
Bila terjadi kerusakan otak kanan misalnya pada penyakit stroke atau tumor otak, maka
fungsi otak yang terganggu adalah kemampuan visual dan emosi misalnya. Otak kiri
berfungsi dalam hal perbedaan, angka, urutan, tulisan, bahasa, hitungan dan logika.
Daya ingat otak kiri bersifat jangka pendek (short term memory). Bila terjadi kerusakan
pada otak kiri maka akan terjadi gangguan dalam hal fungsi berbicara, berbahasa dan
matematika.7
Hemisferium serebri
Kedua hemisferium serebri, yang membentuk bagian otak yang terbesar,
dipisahkan oleh fisura longitudinalisserebri yang dalam. Permukaan hemisferium
serebri terdapat alur-alur atau parit-parit yang dikenal sebagai fissura dan sulcus. Bagian
Stroke | Page 6
otak yang terletak di antara alur-alur ini dinamakan konvolusi atau gyrus. Fissura
lateralis serebri (fissura Sylvii) memisahkan lobus temporalis dari lobus frontalis.
Bagian-bagian serebri yang utama:7
1. Lobus Frontalis : sangat banyak berhubungan dengan fungsi luhur dan kognitif
serta pusat bicara motorik. Pada keadaan stroke, daerah yang sering terkena
adalah pusat bicara motorik (girus frontalis inferior) maka gejala yang didapat
berupa gangguan bicara motorik (afasi motorik/ afasi broca).
2. Lobus Parietalis : merupakan pusat sensorik tubuh, pada stroke gejala yang
didapat terkena lobus ini adalah gangguan sensoris dan bisa timbul rasa nyeri
(central pain).
3. Lobus Occipitalis : pusat penglihatan, bila daerah ini terkena pasien mengalami
buta sentral (central blindness).
4. Lobus Temporalis : berhubungan dengan pusat bicara sensorik (girus temporalis
superior/ wernicke), gejala yang didapat adalah afasia sensorik.7
Diensefalon
Bagian ini mencakup thalamus dengan korpus genikulatum, epitalamus,
subthalamus dan hipotalamus. Thalamus merupakan struktur penentu bagi persepsi
bebrapa tipe sensasi. Hipotalamus yang terletak di sebelah ventral thalamus dan
membentuk lantai serta dinding inferior lateral dari ventrikel III. Kerusakan pada regio
hipotalamus dapat menghasilkan berbagai macam gejala termasuk Diabetes Insipidus,
Obesitas, Distrofi sexual, Somnolen, Kehilangan nafsu seks dan kehilangan
pengendalian temperatur.7
Batang Otak
Mesensefalon
Merupakan bagian otak yang pendek dan terletak diantara pons dan hemisferium
serebri. di sisi terletak nukleus saraf kranialis okulomotorius (n.III) dan troklearis (n.IV)
yang berperan dalam gerakan bola mata.
Stroke | Page 7
Pons
Terletak di sebelah ventral serebelum dan anterior medula. Pada pons ini terletak
inti dari saraf kranialis trigeminus (n.V), abdusens (n.VI), fasialis (n.VII), dan
vestibularis-koklearis (n.VIII). Lesi di daerah batang otak dapat menyebabkan gejala
yang dapat dihubungkan dengan terlibatnya lintasan motorik dan sensorik yang
melewati lesi tersebut, terutama dengan terlibatnya nuklei saraf kranialis yang berada
dalam daerah lesi.
Medula Oblongata
Merupakan bagian batang otak yang berbentuk pyramid diantara medula spinalis
dan pons. Pada medula oblongata terletak nukleus saraf kranialis glossofaringeus (n.IX),
vagus (n.X), assesorius (n.XI), dan hipoglossus (n.XII)7
Cerebelum
Terletak pada fossa posterior tengkorak di belakang pons dan medulla,
dipisahkan dengan serebrum yang berada dibagian superior oleh perluasan duramater
yaitu tentorium serebeli. Fungsi serebelum ini antara lain mempertahankan posisi tubuh
mengendalikan otot-otot antigravitasi dari tubuh, dan mengerem pada gerakan di bawah
kemauan, terutama gerakan yang memerlukan pengawasan dan penghentian serta
gerakan halus dari tangan.7
Stroke | Page 8
Stroke | Page 9
2.2.1
Definisi
Definisi stroke menurut World Health Organization (WHO) adalah kumpulan
gejala klinis yang ditandai dengan hilangnya fungsi otak baik fokal atau global secara
tiba-tiba, dengan gejala-gejala yang berlangsung selama 24 jam atau lebih dan dapat
menyebabkan kematian, tanpa adanya penyebab lain selain gangguan vaskuler.3-6
Stroke termasuk penyakit serebrovaskular (pembuluh darah otak) yang ditandai
dengan kematian jaringan otak (infark serebral) yang terjadi karena berkurangnya aliran
darah dan oksigen ke otak. Berkurangnya aliran darah dan oksigen ini bisa dikarenakan
adanya sumbatan, penyempitan atau pecahnya pembuluh darah. Stroke terjadi ketika
pasokan darah ke bagian otak terganggu atau sangat berkurang, sehingga kurangnya
oksigen dan makanan untuk jaringan otak. Dalam beberapa menit, sel-sel otak mulai
mati.3-6
2.2.2
Klasifikasi Stroke
Banyak aspek yang dipertimbangkan dalam menetapkan pembagian stroke. Dari
kausanya:3-6
1. Jenis perdarahan (stroke hemoragik), disebabkan pecahnya pembuluh darah
otak, baik intrakranial maupun subaraknoid. Pada perdarahan intrakranial,
pecahnya pembuluh darah otak dapat karena berry aneurysm akibat hiprtensi tak
terkontrol yangmengubah morfologi arteriol otak atau pecahnya pembuluh darah
otak karena kelainan kongenital pada pembuluh darah otak tersebut. Perdarahan
subaraknoid disebabkan pecahnya aneurysma kongenital pembuluh darah arteri
otak diruang subaraknoidal.
2. Jenis oklusif (stroke iskemik), dapat terjadi karena emboli yang lepas dari
sumbernya, biasanya berasal dari jantung atau pembuluh arteri otak baik
intrakranial maupun ekstrakranial atau trombotik/arteriosklerotik fokal pada
pembuluh arteri otak yang berangsur-angsur menyempit dan akhirnya tersumbat.
Stroke | Page 10
Cryptogenic stroke
Stroke | Page 11
b.
2.3
Sistem vertebrobasiler
Fibrilasi atrium
Stroke | Page 12
Emboli dapat berasal dari jantung, arteri ekstrakranial, ataupun dari right sided
circulation (emboli paradoksikal). Penyebab terjadinya emboli kardiogenik
adalah trombi valvular seperti pada mitral stenosis, endokarditis, katup buatan,
trombi mural (seperti infark miokard, atrial fibrilasi, kardiomiopati, gagal
jantung kongestif) dan atrial miksoma. Sebanyak 2-3% stroke emboli
diakibatkan oleh infark miokard dan 85 persen diantaranya terjadi pada bulan
pertama setelah terjadinya infark miokard.
2. Trombosis
Stroke trombotik dapat dibagi menjadi stroke pada pembuluh darah besar
(termasuk sistem arteri karotis) dan pembuluh darah kecil (termasuk sirkulus
Willisi dan sirkulus posterior). Tempat terjadinya trombosis yang paling sering
adalah titik percabangan arteri serebral utamanya pada daerah distribusi dari
arteri karotis interna. Adanya stenosis arteri dapat menyebabkan terjadinya
turbulensi aliran darah (sehingga meningkatkan resiko pembentukan trombus
aterosklerosis atau ulserasi plak, dan perlengketan platelet.
Penyebab lain terjadinya trombosis adalah polisitemia, anemia sickle cell,
defisiensi protein C, displasia fibromuskular dari arteri serebral, dan
vasokonstriksi yang berkepanjangan akibat gangguan migren. Setiap proses
yang menyebabkan diseksi arteri serebral juga dapat menyebabkan terjadinya
stroke trombotik (contoh: trauma, diseksi aorta thorasik, arteritis).
Etiologi stroke hemoragik sangat beragam, yaitu:
1.
2.
3.
4.
5.
hemofilia.
6. Perdarahan primer atau sekunder dari tumor otak.
7. Septik embolisme, myotik aneurisma
Stroke | Page 13
Faktor Resiko
Stroke | Page 14
2.5
Manifestasi Klinis
Gejala defisit neurologik yang timbul tergantung pada daerah pembuluh darah
yang terkena. Terdapat beberapa sindroma sesuai dengan arteri yang terkena.
Sistem Pembuluh Darah Karotis :
1. Sindroma arteri serebri media
Hemiparese kontralateral. Kadang-kadang hanya mengenai otot wajah dan
(hemianopsia homonim)
Bila mengenai daerah subkortikal gejala hanya gangguan motorik murni
2. Sindroma arteri serebri anterior
Monoparese tungkai kontralateral, kadang-kadang lengan bagian proksimal
dapat terkena.
Inkontinensia urine
Grasp refleks (+)
Apraksia dan gangguan kognitif lainnya.
Stroke | Page 15
Wajah tampak mencong sebelah tidak simetris. Sebelah sudur mulut tertarik ke bawah
dan lekukan antara hidung ke susdut mulut atas tampak mendatar.
A = Arms Drive (Gerakan Lengan)
Angkat tangan lurus sejajar kedepan (90 derajat) dengan telapak tangan terbuka ke atas
selama 30 detik. Apabila terdapat kelumpuhan lengan yang ringan dan tidak disadari
penderita, maka lengan yang lumpuh tersebut akan turun (menjadi tidak sejajar lagi).
Pada kelumpuhan yang berat, lengan yang lumpuh tersebut sudah tidak bisa diangkat
lagi bahkan sampai tidak bisa digerakkan sama sekali.
S = Speech (Bicara)
Bicara menjadi pelo (artikulasi terganggu) atau tidak bisa berkata-kata (gagu) atau bisa
bicara akan tetapi tidak mengerti pertanyaan orang sehingga komunikasi verbal tidak
nyambung.
T = Three of signs (ketiga tanda diatas)
Ada tiga gejala yaitu perubahan wajah, kelumpuhan, dan bicara.
Gejala tanda lainnya adalah :
Orang tiba-tiba terlihat mengantuk berat atau kehilangan kesadaran atau pingsan
Pusing berputar
Stroke | Page 16
meningismus
(tidak
selalu
kecuali subarachnoid)
Stroke iskemik :
- Penderita rata-rata lebih tua
- Terjadi dalam keadaan istirahat
- Ada dislipidemia(LDL tinggi), DM, disaritmia jantung
- Nyeri kepala
- Gangguan kesadaran jarang.
Berdasarkan hasil anamnesis, dapat ditentukan perbedaan antara keduanya, seperti
tertulis pada tabel di bawah ini.
Stroke | Page 17
PERDARAHAN
Akut
Aktif
+
+
+
-
EMBOLI
akut
aktif
+
+
+
TROMBOSIS
Subakut
Bangun pagi
+
+
-
PERDARAHAN
Rendah
Plegi
+
+
+
+
+
EMBOLI
sedikit
parese
-
TROMBOSIS
Sedikit
Parese
Hari ke4
-
Stroke hemoragik
Mendadak
Sedang aktif
+++
Stroke Hemoragik
(dari awal)
Sering +
+
++
Stroke Infark
(hari ke 4)
-
Stroke | Page 18
(samb.)
Ketiganya atau 2 dari
ketiganya ada +
ya
Stroke perdarahan
Intraserebral
ya
Stroke perdarahan
Intraserebral
ya
Stroke perdarahan
Intraserebral
ya
ya
tidak
tidak
Penurunan kesadaran (-)
Nyeri kepala (-)
Refleks Babinski (+)
tidak
Penurunan kesadaran (-)
Nyeri kepala (-)
Refleks Babinski (-)
Stroke | Page 19
Gejala / Tanda
Kesadaran
2.
Muntah
3.
Nyeri kepala
4.
5.
Tekanan darah
Ateroma
a. DM
b. Angina pectoris
Klaudikasio
Penilaian
(0) Kompos mentis
(1) Mengantuk
(2) Semi koma /
koma
(0) Tidak
(1) Ya
(0) Tidak
(1) Ya
Diastolik
(0) Tidak
(1) Ya
intermiten
Konstanta
6.
Indeks
Skor
X 2,5
X2
X2
X 10%
X (-3)
-12
-12
Stroke Hemoragik
Perdarahan retina dan
korpus vitreum
Meningkat
Normal
Merah
Ada shift
*
**
Jernih
Oklusi
dan pemeriksaan CT
Scan
Infark
<24 jam
atau
penurunan ringan
densitas
Stroke | Page 20
3-5 hari
Terlihat
batas
area
hipoden
yang
14-21 hari
>21 hari
penyangatan).
Area hipodens lebih mengecil dengan batas
yang jelas dan mungkin pelebaran ventrikel
Hemoragik
ipsilateral.
Lesi hiperdens
(putih)
tak
beraturan
Menjadi
hipodens
dengan
disekelilingnya
enhancement)
penyangatan
(peripheral
merupakan
ring
deposisi
ventrikel.
Daerah isodens (hematoma yang besar
dengan defect hipodens)
T 2 weighted image
hiperintens (putih)
pemeriksaan MRI)
Stroke | Page 21
Isointens
Hipointens
Hiperintens
Isointens
Hiperintens
Hiperintens
Hiperintens
Sangat hipointens
Derajat 2 : sakit kepala hebat, tanda rangsang meningeal, dan kemungkinan adanya
defisit saraf kranialis
kurang
ekstensif
Stroke | Page 22
agnosia, apraxia.
3. LACI : Lacunar Infarct, Disebabkan oleh infark pada arteri kecil dalam otak
(small deep infarct). Tanda tanda klinisnya :
Tidak ada deficit visual
Tidak ada gangguan fungsi luhur
Tidak ada gangguan fungsi batang otak
Deficit maksimum pada satu cabang arteri kecil
Gambaran klinik dari LACI :
- Pure Motor Stroke (PMS)
- Pure Sensory Stroke (PSS)
- Ataksik hemiparesis (termasuk ataksia dan dysarthria clumsy
hand syndrome)
4. POCI : Posterior Circulation Infarct. Oklusi pada batang otak atau lobus
/ sensorik kontralateral.
Gangguan motorik dan sensorik bilateral
Gangguan pergerakan konjugat mata (horizontal et vertical)
Disfungsi serebelar tanpa gangguan long tract ipsilateral
Isolated hemianopia atau buta kortikal
Penurunan kesadaran yang cukup berat karena gangguan pada traktus
retikularis.
Stroke | Page 23
STROKE ISKEMIK
Stroke
iskemik yaitu
Stroke
iskemik
karena
Stroke | Page 24
berjumbai, sehingga lumen pembuluh sebagian terisi oleh materi sklerotik tersebut.
Plak cenderung terbentuk pada percabangan atau tempat tempat yang melengkung.
Trombi juga dikaitkan dengan tempattempat khusus tersebut. Pembuluh
pembuluh darah yang mempunyai resiko dalam urutan yang makin jarang adalah
sebagai berikut: arteria karotis interna, vertebralis bagian atas dan basilaris bawah.
Hilangnya intima akan membuat jaringan ikat terpapar. Trombosit
menempel pada permukaan yang terbuka sehingga permukaan dinding pembuluh
darah menjadi kasar. Trombosit akan melepasakan enzim, adenosin difosfat yang
mengawali mekanisme koagulasi. Sumbat fibrinotrombosit dapat terlepas dan
membentuk emboli, atau dapat tetap tinggal di tempat dan akhirnya seluruh arteria
itu akan tersumbat dengan sempurna.
2. Stroke Embolik
Penderita embolisme biasanya lebih muda dibanding dengan penderita
trombosis. Kebanyakan emboli serebri berasal dari suatu trombus dalam jantung,
sehingga masalah yang dihadapi sebenarnya adalah perwujudan dari penyakit
jantung. Setiap bagian otak dapat mengalami embolisme, tetapi embolus biasanya
embolus akan menyumbat bagian bagian yang sempit.. tempat yang paling sering
terserang embolus sereberi adalah arteria sereberi media, terutama bagian atas.
3. Hipoperfusion Sistemik Berkurangnya aliran darah ke seluruh bagian tubuh
karena adanya gangguan denyut jantung.
Patofisiologi Stroke Iskemik Akut
1. Masalah vaskular, hematologi, dan jantung akibat berkurang atau berhentinya
aliran darah.
2. Masalah perubahan biokimia akibat iskemik, dapat terjadi dekrosis jaringan
otak: neuron, sel glia, dll.
Jika terjadi oklusi atau hipoperfusi otak yang aliran darah otak normal 15-20%
dari cardiac output, jika CBF atau aliran darah otak 20ml/menit/100gr otak maka otak
akan berada dalam keadaan iskemik, sehingga terjadi gangguan fungsi otak dan pada
EEG akan timbul perlambatan, namun bila CBF kembali normal, maka gangguan fungsi
akan pulih kembali.
Stroke | Page 25
Bila CBF 8-10ml/menit/100gr otak, sel otak dalam keadaan infark dan bila tidak
segera diatasi akan timbul defisit neurologis sehingga timbul kecatatan dan kematian.
Daerah sekeliling yang terancam disebut daerah penumbra, sel belum mati tapi fungsi
berkurang dan mengakibatkan defisit neurologik. Maka dari itu, sasaran terapi stroke
iskemik akut agar daerah penumbra dapat direperfusi dan sel otak dapat berfungsi
kembali. Reversibilitas tergantung faktor waktu. Disekeliling daerah penumbra terdapat
hyperemic area karena aliran darah kolateral/ luxury perfusion area.
Gambar:
Patofisiologi
stroke,
oklusi
Proses nekrosis, ledakan sel akut akibat penghancuran sitoskeleton sel, reaksi
inflamasi dan proses fagositosis debris nekrotik. Berhubungan dengan exitotoxic
injury dan free radical injury.
2.
Proses apoptosis atau silent death, sitoskeleton neuron menciut tanpa reaksi
inflamasi seluler. Kaskade iskemik, lambat, dan berhubungan proses pompa ion
natrium dan kalium.
Stroke | Page 26
Inkontinensia urine
Gangguan mental
Bisa kejang-kejang
Hemihipestesi alternans
Stroke | Page 27
4. Sumbatan / gangguan pada cabang kecil a.basilaris adalah paresis nervi kranialis
yang nukleusnya terletakdi tengah-tengah N.III,VI,XII, disertai hemiparesis
kontralateral.
Gejala lesi di cortex:
-
Hemiplegia kontralateral
Afasia
Ada fase syok/fase akut yaitu dimana gejala kelumpuhan UMN belum
menunjukkan gangguan kelumpuhan tipe UMN.
Hemiplegia di kontralateral
Afasia
Hemiplegia
Stroke | Page 28
aterosklerosis
diabetes
Gejala TIA: TIA terjadi secara tiba-tiba dan biasanya berlangsung selama 2-30 menit,
jarang sampai lebih dari 1-2 jam. Gejala-gejala yang sama akan ditemukan pada stroke,
tetapi pada TIA gejala ini bersifat sementara dan reversibel. Tetapi TIA cenderung
kambuh; penderita bisa mengalami beberapa kali serangan dalam 1 hari atau hanya 2-3
kali dalam beberapa tahun. Sekitar sepertiga kasus TIA berakhir menjadi stroke dan
secara kasar separuh dari stroke ini terjadi dalam waktu 1 tahun setelah TIA.
Gejalanya tergantung kepada bagian otak mana yang mengalami kekurangan darah:
Stroke | Page 29
Jika mengenai arteri yang berasal dari arteri karotis, maka yang paling sering
ditemukan adalah kebutaan pada salah satu mata atau kelainan rasa dan
kelemahan
Jika mengenai arteri yang berasal dari arteri vertebralis, biasanya terjadi pusing,
penglihatan ganda dan kelemahan menyeluruh.
Hilangnya rasa atau kelainan sensasi pada lengan atau tungkai atau salah satu
sisi tubuh
Kelemahan atau kelumpuhan pada lengan atau tungkai atau salah satu sisi tubuh
Pingsan
STROKE HEMORAGIK
Definisi
Stroke yang disebabkan oleh pecahnya pembuluh darah otak. Hampir 70% kasus stroke
hemoragik terjadi pada penderita hipertensi. Otak sangat sensitif terhadap perdarahan,
dan kerusakan dapat terjadi dengan sangat cepat. Pendarahan di dalam otak dapat
mengganggu jaringan otak, sehingga menyebabkan pembengkakan, atau mengumpul
menjadi sebuah massa yang disebut hematoma. Pendarahan juga meningkatkan tekanan
pada otak dan menekan tulang tengkorak.
Perdarahan serebri termasuk urutan ketiga dari semua penyebab utama kasus GPDO
(Gangguan Pembuluh Darah Otak) dan merupakan sepersepuluh dari semua kasus
Stroke | Page 30
penyakit ini. Perdarahan intrakranial biasanya disebabkan oleh ruptura arteri serebri.
Ekstravasasi darah terjadi di daerah otak dan/ atau subaraknoid, sehingga jaringan yang
terletak di dekatnya akan tergeser dan tertekan. Darah ini mengiritasi jaringan otak,
sehingga mengakibatkan vasospasme pada arteria di sekitar perdarahan. Spasme ini
dapat menyebar ke seluruh hemisfer otak dan sirkulus wilisi. Bekuan darah yang semula
lunak menyerupai selai merah akhirnya akan larut dan mengecil. Dipandang dari sudut
histologis otak yang terletak di sekitar tempat bekuan dapat membengkak dan
mengalami nekrosis.
Klasifikasi dan Patofisiologi
Stroke hemoragik dikelompokkan menurut kausanya :
1. Intracerebral hemoragik, Dalam jenis stroke ini, pembuluh darah di otak pecah dan
masuk ke dalam jaringan otak di sekitarnya, mengakibatkan sel-sel otak rusak. Sel-sel
otak mengalami kebocoran sehingga akibatnya terjadi kekurangan darah dan juga
rusaknya sel otak itu sendiri. Tekanan darah tinggi adalah penyebab paling umum dari
jenis stroke hemoragik. Seiring waktu, tekanan darah tinggi dapat menyebabkan arteri
kecil di dalam otak menjadi rapuh dan rentan terhadap retak dan pecah.
2. Subarachnoid hemoragik, Dalam jenis stroke ini, pendarahan dimulai dalam arteri
yang
terdapat atau dekat permukaan otak dan tumpahan ke dalam ruang antara
permukaan otak dan tengkorak. Perdarahan ini sering ditandai oleh, perasaan sakit
kepala tiba tiba yang parah. Jenis stroke ini biasanya disebabkan oleh pecahnya
aneurisma, yang dapat timbul seiring dengan usia atau hadir sejak lahir. Setelah
perdarahan, pembuluh darah di otak Anda bisa diperluas dan sempit tak menentu
(vasospasme), menyebabkan kerusakan sel otak dengan lebih membatasi aliran darah ke
bagian otak Anda..
3. Stroke hemoragik paling sering disebabkan oleh tekanan darah tinggi, yang
menekankan dinding arteri sampai pecah.
Penyebab lain terjadinya stroke hemoragik adalah :
Berry Aneurysm akibat hipertensi tidak terkontrol yang membuat titik lemah
dalam dinding arteri, mengubah morfologi arteriol otak atau pecahnya pembuluh
darah otak karena kelainan kongenital pada pembuluh darah otak.
Stroke | Page 31
Kanker, terutama kanker yang menyebar ke otak dari organ jauh seperti
payudara, kulit, dan tiroid.
Kondisi atau obat (seperti aspirin atau warfarin), Overdosis narkoba, seperti
kokain.
Stroke | Page 32
2.6.1
2.6.2
Pemeriksaan fisik
Pemeriksaan fisik neurologi penting untuk membuktikan gangguan fungsi
motorik, gangguan saraf otak, dan penurunan kesadaran atau koma. Tanda dan gejala
klinis sesuai definisi stroke menurut WHO.
Hilangnya fungsi otak sebagian atau defisit neurologi fokal misalnya:
Stroke | Page 33
Pemeriksaan Penunjang
Stroke | Page 34
Stroke | Page 35
2.6.4
Time is brain, golden hour. Keberhasilan penanganan stroke akut terdapat pada waktu,
dengan penanganan yang tepat pada jam-jam pertama, angka kecatatan stroke dapat
berkurang 30%. Stroke dan TIA merupakan medical emergency, menyelamatkan nyawa
dan mencegah kecacatan jangka panjang.
1. Deteksi terhadap tanda-tanda stroke dan TIA terutama pasien dengan faktor
resiko tinggi (HT, AF, kejadian vaskuler lain, diabetes). Hemiparesis, gangguan
sensorik satu sisi tubuh, hemianopia atau buta mendadak, diplopia, vertigo,
afasia, disfagia, disatria, ataksia, kejang, dan penurunan kesadaran secara
mendadak..
FAST
Facial movement
Arm movement
Speech
Anamnesis
Pemeriksaan fisik
Studi diagnostik stroke akut meliputi CT scan tanpa kontras, KGD, elektrolit
darah, tes fungsi ginjal, EKG, penanda iskemik jantung, darah rutin, PT/INR,
aPTT, dan saturasi oksigen.
Stroke | Page 36
2. Terapi Umum
a. Stabilisasi jalan nafas dan pernafasan
Observasi status neurologis, nadi, tekanan darah, suhu tubuh, dan saturasi
oksigen
Perbaikan jalan nafas dengan pemasangan pipa orofaring/ ETT, bila >2minggu
dianjurkan trakeostomi
Pasien stroke iskemik akut yang non hipoksia tidak perlu terapi O2
b. Stabilisasi hemodinamik
Bila tekanan darah sistolik < 120mmHg dan cairan sudah mencukupi, dapat
diberikan obat-obat vasopressor titrasi dengan target TD sistolik 140mmHg.
Tekanan darah
Pemeriksaan jantung
1. Derajat kesadaran
2. Pemeriksaaan pupil dan okulomotor
3. Keparahan hemiparesis
d. Pengendalian peninggian TIK
Monitor TIK harus dipasang pada pasien dengan GCS < 9 dan pasien yang
mengalami penurunan kesadaran
Stroke | Page 37
Hindari hipertermia
Jaga normovolemia
e. Pengendalian Kejang
Bila kejang, berikan diazepam bolus lambat IV 5-20 mg dan diikuti phenitoin loading
dose 15-20 mg/kg bolus dengan kecepatan maksimum 50 mg/menit.
Pada stroke perdarahan intraserebral dapat diberikan obat antiepilepsi profilaksis,
selama 1 bulan dan kemudian diturunkan dan dihentikan bila kejang tidak ada.
f. Pengendalian suhu tubuh
Setiap penderita stroke yang disertai demam harus diobati dengan antipiretika dan
diatasi penyebabnya. Beri Asetaminophen 650 mg bila suhu lebih dari 38,5C.
g. Pemeriksaan penunjang
EKG
Laboratorium: kimia darah, fungsi ginjal, hematologi dan faal hemostasis, KGD,
analisa urin, AGDA dan elektrolit.
2.6.6
1. Cairan
Berikan cairan isotonis seperti 0,9% salin , CVP pertahankan antara 5-12
mmHg.
Stroke | Page 38
2. Nutrisi
Beri makanan lewat pipa orogastrik bila terdapat gangguan menelan atau
kesadaran menurun.
Berikan antibiotik sesuai indikasi dan usahakan tes kultur dan sensitivitas
kuman.
Hiperglikemia GD>180mg/dL pada stroke akut harus diobati, titrasi insulin, dan
terjaga normoglikemia. Hipoglikemia berat GD<50mg/dL berikan dekstrosa
40% iv atau infus glukosa 10-20%
Jika gelisah dapat diberikan benzodiazepin atau obat anti cemas lainnya.
Rehabilitasi
Edukasi keluarga.
Stroke | Page 39
Discharge planning.
Stroke | Page 40
2.7
2.7.1
1.
2.
3.
4.
Antikoagulan:
Heparin, LMWH, Heparinoid untuk terapi stroke iskemik akut dan cegah
reembolisasi, diseksi arteri, stenosis berat arteri karotis pre bedah.
5.
6.
Antiplatelet Clopidrogel
aspirin dosis awal 325mg dalam 24-48jam setelah awitan stroke iskemik akut
sehingga
TDD<110mmHg.
TDS
Selanjutnya
,185mmHg
tekanan
darah
dan
harus
Stroke | Page 41
darah pasien.
Pemakaian obat antihipertensi perenteral golongan beta
blocker (labetolol dan esmolol), penyekat kanal kalsium
(nikardipin dan ditialzem) intravena dipakai dalam upaya
di atas.
Hidralasin dan nitropusid sebaiknya tidak dipakai karena
menyebabkan peningkatan tekanan intracranial meskipun
ii)
iii)
Hiperglikemia
yang
terjadi
berhubungan
Stroke | Page 42
Stroke | Page 43
< 60 (hipoglikemia)
<70
70-109
110-119
120-149
150-179
180-209
210-239
240-269
270-299
300-329
330-359
>360
Algoritma
1
0
2
0
3
0
4
0
0.2
0.5
1
1.5
2
2
3
3
4
4
6
0.5
1
1.5
2
3
4
5
6
7
8
12
1
2
3
4
5
6
8
10
12
14
16
1.5
3
5
7
9
12
16
20
24
28
28
v)
Peralihan dari i
Tabel 2. Infus insulin intravena
Peralihan dari insulin intravena ke subkutan
Untuk mencapai glukosa darah pada tingkat sasaran,
berilah dosis short acting atau rapid- acting subkutan 1-2 jam
sebelum menghentikan insulin intravena. Dosis insulin basal
dan harus disesuaikan dengan tiap kebutuhan penderita.
Contohnya, bila dosis rata rata dari IV insulin 1.0U/jam
selama 8jam sebelumnya dan stabil, maka dosis total perhari
adalah 24 U. Dari jumlah ini, sebesar 50% (12U) adalah
sekali sehari atau 6U 2x/hari dan 50% selebihnya adalah
prandial, misalnya short-acting (regular) atau rapid acting
insulin 4U sebelum tiap makan (table 3)
Gula
darah
makan (mg/dL)
150-199
200-249
250-299
300-349
dosis sedang
1
3
5
7
Algoritme
dosis tinggi
2
4
7
10
Stroke | Page 44
>349
5
8
12
Tabel 3. Pemberian insulin subkutan
Catatan :
i) Algoritme dosis rendah dipakai untuk pasien yang
membutuhkan <40 U insulin/hari
ii) Algoritme dosis sedang dipakai untuk pasien yang
membutuhkan 40-80 U insulin/hari
iii) Algoritme dosis tinggi dipakai untuk pasien yang
membutuhkan >80 U insulin/hari
Pengobatan bila timbul hipoglikemia
(glukosa
darah
<60mg/dL)
i) Hentikan insulin drip
ii) Berikan dextrose 50% dalam air (D50W) intravena
- Bila penderita sadar : 25 ml (1/2 amp)
- Bila tak sadar : 50ml (1 amp)
iii) Periksa ulang gula darah tiap 20 menit dan beri ulang
mulai lagi dengan insulin drip bila gula 2 kali >70mg/dL
(periksa 2 kali). Mulai insulin drip dengan algoritma lebih
i)
ii)
iii)
i)
awitan stroke
Tidak boleh diganti sebagai pengganti tindakan intervensi
Stroke | Page 45
i)
ii)
iii)
iv)
secara ketat.
Tindakan endarterektomi carotid pada stroke iskemik akut dapat
mengakibatkan
risiko
serius
dan
keluaran
yang
tidak
vi)
Stroke | Page 46
Faktor VIIa
LMWH dan UFH s.k. dosis rendah dapat dipertimbangkan untuk mencegah
tromboemboli vena setelah perdarahan berhenti.
3. Tekanan darah
Glukosa darah
perdarahan intraventrikuler
Stroke | Page 47
evakuasi hematom
Diagnosis PSA
Gejala kadang tidak khas, patut curiga PSA bila nyeri kepala hebat yang paling
sakit semasa hidup dan muncul tiba-tiba
CT scan kepala, bila hasil PSA namun klinis curiga PSA, punksi lumbal dan
analisis LCS.
2.
ABC
3.
Stroke | Page 48
Anti fibrinolitik
4.
5.
Nimodipin
6.
7.
Hiponatremi
8.
Kejang
9.
10.
2.8
Komplikasi Stroke
Komplikasi neurologik
Komplikasi paru-paru
Komplikasi kardiovaskular
Stroke | Page 49
Stroke dapat dicegah dengan merubah gaya hidup dan mengendalikan / mengontrol /
mengobati faktor-faktor risiko. Pencegahan stroke dibagi dua, yaitu :
1. Pencegahan primer
Adalah upaya pencegahan (yang sangat dianjurkan) sebelum terkena stroke.
Caranya adalah dengan mempertahankan tujuh gaya hidup sehat, yaitu :
a. Hentikan kebiasaan merokok
b. Berat badan diturunkan atau dipertahankan sesuai berat badan ideal:
- Basal Metabolik Indeks (BMI) < 25 kg/m2
- Garis lingkar pinggang < 80 cm untuk wanita
- Garis lingkar pinggang < 90 cm untuk laki-laki
c. Makan makanan sehat :
- Rendah lemak jenuh dan kolesterol
- Menambah asupan kalium dan mengurangi natrium
- Buah-buahan dan sayur-sayuran
d. Olahraga yang cukup dan teratur dengan melakukan aktivitas fisik yang
punya nilai aerobic (jalan cepat, bersepeda, berenang, dan lain-lain)
secara teratur minimal 30 menit dan minimal 3 kali per minggu.
e. Kadar lemak (kolesterol) dalam darah kurang dari 200 mg% (hasil
laboratorium)
f. Kadar gula darah puasa kurang dari 100 mg/dl ( hasil laboratorium)
g. Tekanan darah dipertahankan 120/80 mmHg
2. Pencegahan sekunder
Adalah upaya pencegahan agar tidak terkena stroke berulang caranya adalah
dengan :
a. Mengendalikan faktor resiko yang telah ada seperti mengontrol darah
tinggi, kadar kolesterol, gula darah, asam urat
b. Merubah gaya hidup
c. Minum obat sesuai anjuran dokter secara teratur
d. Kontrol ke dokter secara teratur
2.10
Prognosis
Stroke | Page 50
3. Semakin besar volume perdarahan maka prognosis semakin buruk. Dan adanya
darah di dalam ventrikel berhubungan dengan angka mortalitas yang tinggi.
4. Adanya darah di dalam ventrikel meningkatkan angka kematian sebanyak 2 kali
lipat
(Nassisi,
2009).Hal
ini
mungkin
diakibatkan
oleh
obstructive
hydrocephalus atau efek massa langsung dari darah ventrikular pada struktur
periventrikular, yang mana berhubungan dengan hipoperfusi global korteks yang
didasarinya. Darah ventrikular juga mengganggu fungsi normal dari CSF dengan
mengakibatkan asidosis laktat lokal.
5. Prognosis ad vitam tergantung berat stroke dan komplikasi yang timbul,
sementara prognosis ad functionam dapat dinilai dengan parameter Activity
Daily Living (Barthel Index) dan NIH Stroke Scale (NIHSS). Risiko kecacatan
dan ketergantungan fisik/kognitif setelah 1 tahun adalah 20 30%.
Stroke | Page 51
BAB III
KESIMPULAN
Stroke adalah penyakit kegawatdaruratan neurologi karena tingginya angka
mortalitas dan angka kecatatan. Stroke merupakan salah satu penyebab kematian dan
kecacatan neurologi yang utama di Indonesia. Stroke adalah penyakit ketiga yang
menyebabkan kematian dibeberapa negara berkembang termasuk Indonesia.
Penanganan stroke perlu dilakukan sedini dan setepat mungkin, karena
prognosis stroke tergantung pada golden hour dimana dilakukan penanganan yang
adekuat. Konsep unit stroke sebagai suatu unit pelayanan stroke terpadu telah terbukti
efektif menekan angka kematian dan menurunkan derajat kecacatan, selain mengurangi
waktu perawatan pasien di rumah sakit, sehingga dana yang diperlukan untuk
perawatan, pengobatan, dan rehabilitasi pasien stroke dapat ditekan seminim mungkin.
Prinsip dasar diagnosis stroke diambil sesuai definisi stroke menurut WHO,
penelusuran faktor resiko pada pasien rawat dengan stroke harus diperhatikan agar saat
pulang pasien perlu diberikan edukasi tentang faktor resiko yang dimiliki dan dapat
menjaga dan melakukan pencegahan tersier untuk dirinya dan primer maupun sekunder
kepada kerabat, sehingga dapat dilakukan pemeriksaan awal terhadap faktor resiko
kerabat dekat pasien.
Sistem manajemen stroke yang didasarkan oleh ketatnya waktu tidak selalu
dapat diterapkan secara umum, salah satu penyebabnya adalah keterbatasan dan
kesadaran pasien untuk tiba ke rumah sakit lebih awal. Maka dari itu, pentingnya
manajemen prahospital dan penanganan manajemen stroke akut di ruang gawat darurat
dan di ruang rawat inap, agar dapat mendiagnosa cepat dan melakukan terapi efektif
sehingga mencegah komplikasi stroke yang lebih jauh dan mencegah berulangnya
serangan stroke sesuai dengan manajemen stroke akut, ditambah dengan peran
fisioterapi dan rehabilitasi medis agar dapat memaksimalkan kembalinya fungsi-fungsi
neurologik dan terapi psikologi pasien guna mencegah terjadinya depresi.
Stroke | Page 52
DAFTAR PUSTAKA
1. Furie KL, Kasner SE, Adams RJ, Albers GW, Bush RL, Fagan SC, et al. Guidelines
for the prevention of stroke in patients with stroke or transient ischemic attack: a
guideline
for
healthcare
professionals
from
the
American
Heart
Stroke | Page 53