FORM MIGRASI PESERTA

JENIS PESERTA
NAMA INSTANSI/BADAN/PERUSAHAAN
KODE VIRTUAL ACCOUNT
BANK TEMPAT PEMBAYARAN IURAN
TANGGAl REGISTRASI
NOMOR PKS
KODE PKS
MASA BERLAKU
KODE TANGGUNGAN
KODE KC
KODE DATI2
PISAT
No

No KK

NIK/KITAS/KITAP Nama Lengkap

P/I/S/A1..3
/T1..n
5

Jenis
Kelami
n

Tgl Lahir

Tempat Lahir

dd/mm/yyyy

1=L
2=P

Status
Kawin
1=K, Alamat Tempat Tinggal RT
2=B,
3=J,
4=D
9

10

11

RW

12

Kode
Kode
Kecamat
Pos
an

13

14

Nama
Kecamatan

Kode
Desa

15

16

Kelas
Rawat
1=Kelas
1=Tetap,
I,
Jabatan
2=Kontrak, 2=Kelas
3=Paruh
II,
waktu
3=Kelas
III
25
26
27
Status

Nama Desa

Kode
Faskes
Tk.I

Nama
Faskes
Tk.I

Kode
Faskes
Dokter
Gigi

Nama
Faskes
Dokter
Gigi

Nomor
Telepon

Email

NPP

17

18

19

20

21

22

23

24

TMT
Kerja

28

Kewarga
Negaraan Asuransi Lainnya
Gaji
No
Pokok /
No.
Passpo
Nama
Tunjanga 1=WNI,
NPWP
rt
n Tetap 2=WNA No. Polis Asuran
si
29

30

31

32

33

34