IDENTITAS PASIEN
No.
RIWAYAT PSIKIATRI
Autoanamnesa : 22,27,31 Oktober dan 3,4 November 2014
Alloanamnesa : Pada perawat paviliun Amino & Ayah
pasien
Keluhan Utama
Pasien marah-marah 12 jam SMRS
Keluhan Tambahan
Sulit tidur
Sakit pada lengan dan kaki
Mendengar suara-suara
Riwayat Gangguan
Sekarang
Bayangan
Saat
Pasien menjalani rawat inap pertama di paviliun Amino RSPAD Gatot Soebroto
pada tahun 1995. Menurut keluarganya, pasien pertama kali dirawat inap di
bangsal jiwa karena sering marah-marah tanpa sebab dan merasa banyak
orang berniat jahat terhadapnya. Pasien mengaku sudah menjadi pasien
Amino sejak tahun 1995 dan sudah 10 kali keluar masuk perawatan di
paviliun Amino sampai tahun 2014.
Pasien mengatakan awalnya pada tahun 1985-1990 pasien sering sakit batuk
pilek dan sering melakukan pungsi lendir di RSPAD dengan diagnosa
rhinofaringitis akut, kemudian pasien merasa obat-obatan yang diberikan tidak
membantu sampai akhirnya pasien merasa sering sakit di pipi dan dikatakan
memiliki sinusitis. Karena pasien di poliklinik ramai pasien dirujuk ke dokter
erwin di poli jiwa. Sejak tahun 1990 pasien mulai mendapat obat dari poli jiwa
karena secara tidak sadar pasien sudah mulai sering marah-marah.
Pada tahun 1995 pasien pertama kali dirawat di paviliun amino dikarenakan
pasien marah-marah akibat janji dari atasan nya yang seharusnya
mempromosikan dia dari perawat ICU namun malah di mutasikan menjadi
perawat bangsal perawatan umum.
Riwayat Kehidupan Pribadi
Riwayat Prenatal dan Perinatal
Menurut sepengetahuan pasien dan dikonfirmasi ke ayah
pasien, selama kehamilan ibu pasien tidak bermasalah dan
pasien dilahirkan secara normal pervaginam serta ditolong
oleh bidan.
Pendidikan
Pasien bersekolah dari sekolah dasar hingga sekolah menengah atas. Pasien
bersekolah di SDN 1 Cilangkap, lalu pada saat SMP pasien bersekolah di SMPN
1 Cibinong . Pada saat SMA pasien sempat bersekolah di SMAN 1 Bogor, akan
tetapi karena alasan finasial pasien akhirnya pasien disekolahkan oleh
pamannya ke Sekolah Tinggi Keperawatan RSPAD. Prestasi pasien selama
sekolah sangat baik yaitu selalu meraih juara 1, bahkan pada saat di Sekolah
perawat pernah mendapat gelar perawat terbaik di seluruh Jakarta.
Riwayat Pekerjaan
Pasien pernah bekerja sebelumnya sebagai perawat di RSPAD di bagian IGD
sejak tahun 1987. Pada awalnya pasien bekerja di kamar obat, akan tetapi
karena pasien menderita alergi akibat bekerja di kamar obat ia dipindahkan ke
bagian keperawatan. Pada tahun 1995 pasien dijanjikan akan dipromosikan
namun malah di mutasi menjadi perawat bangsal perawatan umum.
Riwayat
Pelanggaran Hukum
Pasien tidak pernah melakukan tindakan pelanggaran hukum maupun
berurusan dengan pihak berwajib.
Riwayat
Psikoseksual
Pasien mengaku selama bersekolah baik SMP, maupun SMA tidak pernah
berpacaran hanya suka pada temannya. Pasien pernah mencoba menyatakan
cinta pada temannya akan tetapi ditolak. Pada tahun 1992 pasien pernah
menjalin hubungan dengan rekan seperawat pasien yaitu Nn.T selama 1 tahun.
Pada saat itu ayah pasien setuju dan merestui pasien untuk menikah dengan
Nn.T. Akan tetapi ketika pasien ingin melamar Nn.T keluarga Nn.T menolak
pasien dan justru meminta uang sebesar 20 juta rupiah apabila pasien ingin
menikahi Nn.T. Pasien juga sebelumnya pernah dipukul oleh seseorang di
metromini yang mengaku bahwa ia adalah pacar Nn.T. Ayah pasien kemudian
menyuruh pasien untuk memutuskan Nn.T dan hal ini membuat pasien sangat
sedih. Semenjak saat itu, pasien mulai terlihat merenung, berdiam diri dikamar
dan tidak bisa tidur. Pasien juga mulai terlihat bicara sendiri. Pasien dam
istrinya berpacaran saat sebelum nikah selama 2 bulan. Pasien memiliki
orientasi seksual heteroseksual. Menurut penuturan pasien hubungan dengan
istrinya baik-baik saja dan tidak pernah bertengkar. Pasien ditinggal oleh
istrinya pada tahun 2008.
Aktivitas Sosial
Di lingkungan rumah pasien, pasien mengakui menghabiskan waktu
dengan membaca dan belajar sepanjang waktu. Saat di paviliun Amino
juga pasien menghabiskan waktu untuk belajar dan menyirami rumput
tanaman serta menanam bawang merah dan bawang putih.
Riwayat Keluarga
Pasien merupakan anak pertama dari 6 bersaudara. Ayah pasien
merupakan mantan anggota AURI akan tetapi sudah pensiun dan
sekarang menganggur. Ibu pasien merupakan ibu rumah tangga. Pasien
merupakan anak pertama dari 6 bersaudara. Pasien memiliki 1 orang
adik laki-laki dan 4 orang adik perempuan. Adik pasien bekerja di
perusaahan tekstil. Tidak ada anggota keluarga yang memiliki riwayat
keluhan seperti pasien dan menurut pasien sakit seperti dia biasa
namun pasti bisa disembuhkan.
Situasi
Kehidupan Sekarang
Sekarang pasien tinggal di Komplek AU Dwikora no 47, Cibinong dengan kedua orang
tuanya di rumah pasien, adik-adiknya sudah berkeluarga dan tinggal terpisah dari orang
tuanya. Ayah pasien trauma dengan kelakuan pasien yang bila marah bisa sampai
memukul ayahnya sehingga ayah pasien lebih tenang bila pasien berada di paviliun
Amino. Saat ini pun pasien tidak ingin kembali kerumah karena merasa bila dirumah
tidak bisa sholat.
Persepsi
Persepsi
Pemeriksaan Status
Mental
Deskripsi Umum
Penampilan
Pasien berjenis kelamin laki-laki berusia 47 tahun dengan penampilan sesuai usia,
tinggi 166 cm, kulit berwarna sawo matang, rambut pendek sudah beruban nampak
rapi, dengan perawatan diri cukup dan mandi 1-2x sehari. Pada saat diwawancara
pasien selalu menggunakan baju perawatan berlengan panjang berwarna biru yang
tidak dikancing seluruhnya disertai dengan celana pendek selutut berwarna putih.
Pasien dapat berjalan dengan keseimbangan baik, cara jalan yang normal.
Perilaku & Aktivitas Psikomotor
Perilaku dan aktivitas psikomotor pasien cenderung normal hingga mengarah ke
agitasi psikomotorik dimana pasien seringkali gelisah sehingga pasien berjalan bolakbalik di kamarnya, terkadang pasien juga sibuk dengan buku tulisnya membuat
tulisan-tulisan mengenai isi pikiran, lagu hingga gambar-gambar yang ingin ia
tuangkan dalam buku. Pasien juga sering bolak-balik menyirami rumput di taman
dengan air dari kamar mandi. Terkadang pasien juga berperilaku baik dengan duduk
tenang dan merespon semua pertanyaan tanpa nampak gelisah.
Pembicaraan
Pasien mampu berbicara spontan dan lancar, volume suara cukup, intonasi
cenderung monoton, artikulasi baik dan jelas.
Gangguan Persepsi
Terdapat halusinasi auditorik dan halusinasi visual
Pikiran
Proses Pikir & Alur Berpikir:
terdapat loncatan gagasan (flight of ideas) serta asosiasi longgar yang bila
diteruskan dapat menjadi inkoheren.
Isi Pikiran:
Pasien memiliki waham aneh (bizzare delusion) yang ditujukan dengan
keyakinannya sebagai ilmuwan dapat menyembuhkan semua penyakit
menggunakan ubi dan foton, juga dapat membuat pesawat, mobil dengan
ubi, rumput dan tempuyung. Waham somatik ditunjukan dengan seringnya
pasien mengeluhkan rasa nyeri di tangan dan kaki, waham paranoid
dimana pasien merasa takut dengan perawat-perawat amino karena
barang-barang pasien kerap kali diambil oleh mereka, waham kebesaran
dimana pasien merasa bisa menjadi apa saja serta terdapat pula
preokupasi terhadap keinginan menjadi ilmuwan.
Kuantitas
: Compos mentis
Kualitas : baik
Respon buka mata
: spontan membuka mata
Respon motorik : mengikuti perintah
Respon verbal
: berorientasi dengan baik
Orientasi
Ingatan
Jangka Panjang: Pasien dapat mengingat nama sekolah saat SD,
SMP dan SMA maupun SPK.
Jangka Sedang: Pasien dapat mengingat nama-nama rekan kerja
semasa di keperawatan.
Jangka Pendek: Pasien dapat mengingat menu makan kemarin
siang.
Segera: Pasien dapat mengingat dan mengulang kata-kata yang
dikatakan pemeriksa secara baik dan berurutan.
Konsentrasi
Kemampuan
Kemampuan
Pemeriksan
Status
Interna
Diagnosis
Lebih Lanjut
Keadaan
umum : Baik
: kompos mentis
Status gizi : kesan baik
Kesadaran
BB
: 70 kg
: 166 cm
BMI
: 29,5
Intepretasi
: overweight
TB
Tanda-tanda
vital
Mata
Status Neurologis
GCS
: 15
Tanda rangsang meningeal : negatif
Tanda-tanda efek ekstrapiramidal
Tremor : negatif
Akatisia : negatif
Bradikinesia : negatif
Rigiditas : negatif
Pemeriksaan Laboratorium
Tidak dilakukan pemeriksaan laboratorium
Pemeriksaan Radiologi
Tidak dilakukan pemeriksaan radiologi
AKSIS I
Pada pasien ini ditemukan adanya pola perilaku atau pola psikologis yang secara klinis cukup
bermakna, dan yang secara khas berkaitan dengan gejala penderitaan (distress) atau hendaya
(disability/impairment) dalam fungsi pekerjaan dan sosial, dengan demikian berdasarkan
PPDGJ III dapat disimpulkan bahwa pasien mengalami suatu gangguan jiwa.
Berdasarkan riwayat perjalanan penyakit, pasien tidak pernah menderita sakit yang secara
fisiologis menimbulkan disfungsi otak meskipun pasien mengaku pernah mengalami luka di
kepala pada waktu SD namun perkembangan pasien tetap normal sampai kerja. Dari hasil
pemeriksaan fisik umum dan neurologis juga tidak ditemukan kelainan yang secara fisiologis
menimbulkan disfungsi otak, sehingga gangguan mental organik dapat disingkirkan. Demikian
pula tidak ditemukan riwayat penggunaan zat psikoaktif yang bermakna sehingga dapat
disingkirkan pula gangguan mental dan perilaku akibat penggunaan zat psikoaktif.
Pada pasien ini didapatkan riwayat gangguan penilaian realita berupa riwayat halusinasi
auditorik, halusinasi visual, waham kebesaran, dan adanya tilikan (insight) pasien yang
terganggu selama 19 tahun. Manifestasi tersebut menimbulkan penderitaan (distress) dan
hendaya (disability/impairment) pada pasien. Halusinasi auditorik didapat dari pengakuan
pasien bahwa terdapat suara-suara yang terus berbicara kata-kata kasar dan halusinasi visual
yang melihat adik-adik pasien dalam berbagai tokoh. Selain itu pasien memiliki waham
kebesaran dimana pasien merasa bisa membuat penemuan-penemuan karena dia seorang
ilmuwan. Berdasarkan uraian di atas, maka berdasarkan PPDGJ III pada aksis 1 memenuhi
kriteria diagnostik Skizofrenia Paranoid (F20.0) yang berkelanjutan (F20.00). Yakni
terpenuhinya kriteria umum diagnostik skizofrenia dengan gejala - gejala positif yang
menonjol dimana keadaan ini sudah berlangsung dalam jangka waktu yang lama 15 tahun.
Diagnosis Multiaksial
Aksis II
Terdapat ciri-ciri gangguan keperibadian paranoid yang cenderung menonjol
semenjak pasien dewasa sehingga gangguan kepribadian paranoid belum dapat
disingkirkan (F60.0)
Aksis III
Pada pemeriksaan fisik, BMI pasien didapatkan angka yang menunjukkan
overweight serta terdapat tinea pedis pada kaki pasien.
Aksis IV
Terdapat diagnosa untuk aksis IV dimana pasien memiliki masalah dengan
keluarga dimana keluarga pasien membuat pasien sering merasa kesal dan
pasien merasa keluarga ingin berbuat buruk terhadap pasien. pasien juga merasa
dalam pekerjaan tidak dihargai dan merasa pekerjaannya tidak pada tempat yang
layak. Tidak ditemukannya masalah antara pasien dengan lingkungan sosial,
pendidikan, perumahan, ekonomi maupun interaksi hukum/kriminal.
Aksis V
Penilaian kemampuan penyesuaian menggunakan skala Global Assesment of
Functioning (GAF) menurut PPDGJ III didapatkan pada Aksis V GAF HLPY (Highest
Level Past Year) 60-51 dimana gejala sedang dan disabilitas sedang. Sementara
untuk GAF saat ini terdapat pada 40-31 dimana terdapat beberapa disabilitas
dalam hubungan dengan realita dan komunikasi serta disabilitas berat dalam
beberapa fungsi
Masalah
keluarga
Masalah pekerjaan
Masalah dengan lingkungan sosial
: tidak
ada
Formulasi
psikodinamik
Organobiologik
Psikologik
Mood : eutim
Afek : luas cenderung terbatas
Gangguan Persepsi: halusinasi auditorik, halusinasi visual
Proses Pikir : loncat gagasan (flight of ideas), asosiasi
longgar
Isi Pikir : waham bizzare, somatik, kebesaran, paranoid
Tilikan: derajat 3, RTA terganggu
Lingkungan
& Sosioekonomi
Masalah pada keluarga sehingga pasien tidak mau
pulang kerumah, masalah pekerjaan hingga pasien tidak
ingin melanjutkan pekerjaan nyata dan masalah
psikososial
Penatalaksanaan
Psikofarmaka
Clozapine
3x100mg
Amitryptiline
3x25mg
Stelazine 3x5mg
Psikoterapi
Terhadap
pasien:
Memberi edukasi kepada pasien agar memahami gangguan lebih lanjut, efek
samping yang ditimbulkan obat, pentingnya kepatuhan dan keteraturan
meminum obat meskipun gejala mereda,
mendeteksi bahaya stressors dan
cara mengatasi, perbaikan fungsi sosial, dan pencapaian kualitas hidup yang
lebih baik.
Terhadap
keluarga:
Prognosis
Quo
ad vitam
: dubia ad bonam
Quo ad functionam : dubia
Quo ad sanactionam : ad malam
PEMBAHASAN
TERIMA KASIH
Daftar Pustaka
Maslim, Rusdi. Diagnosis Gangguan Jiwa, Rujukan Ringkas
PPDGJ-III dan DSM-5. Jakarta : Bagian Ilmu Kedokteran Jiwa
FK Unika Atmajaya. 2013.
Sadock B, Sadock V. Buku Ajar Psikiatri Klinis Edisi Kedua.
Jakarta : EGC. 2010.
Maslim, Rusdi. Panduan Praktis Penggunaan Klinis Obat
Psikotropik Edisi Ketiga. Jakarta : PT Nuh Jaya. 2002.
Perhimpunan Dokter Spesialis Kedokteran Jiwa Indonesia,
2011. Konsensus Penatalaksanaan Gangguan Skizofrenia.
Perhimpunan Dokter Spesialis Kedokteran Jiwa Indonesia :
Jakarta.
Kaplan, HI dan Sadock BJ, Grebb JA, 2010. Sinopsis Psikiatri.
Jilid 1. Edisi ke-7. Binarupa Aksara: Jakarta