Anda di halaman 1dari 38

PRESENTASI KASUS

SKIZOFRENIA PARANOID BERKELANJUTAN

Pembimbing : dr. Yenny DP, SpKJ(K)

Oleh : Natasha Dianasari Devana / FKUPH/


07120100090

IDENTITAS PASIEN
No.

Rekam Medik : 00.67.61


Nama Inisial : Tn. B.S
Jenis kelamin : Laki-laki
TTL : 10 Mei 1967
Usia : 47 tahun
Alamat : Kp.Cilangkap RT 01/015 Cilangkap Tapos Depok
Pendidikan : Akademi Perawat
Pekerjaan : Perawat
Agama : Islam
Status pernikahan : Duda tanpa anak
Nama Ayah : Tn. A
Nama Ibu : Ny. E
Suku bangsa : Jawa
Tanggal masuk : 12 Februari 2014

RIWAYAT PSIKIATRI
Autoanamnesa : 22,27,31 Oktober dan 3,4 November 2014
Alloanamnesa : Pada perawat paviliun Amino & Ayah
pasien

Keluhan Utama
Pasien marah-marah 12 jam SMRS
Keluhan Tambahan
Sulit tidur
Sakit pada lengan dan kaki
Mendengar suara-suara

Riwayat Gangguan
Sekarang

Pasien kembali dibawa ke Paviliun Amino RSPAD karena kembali sering


marah-marah tanpa sebab, pasien sering tidak menyadari alasan dia
marah-marah. Terakhir pasien mengaku marah pada orangtua pasien
karena tidak diperbolehkan kerumah uwa pasien. pasien juga merasa
pulang kerumah namun dirumah tidak ada orang dan saat
menghubungi adik-adiknya tidak ada yang mengangkat sehingga
akhirnya pasien marah dan mendobrak pintu besi yang ada di rumah.
Setelah itu pasien mengaku dijemput dan dibawa ke RSPAD. Pasien juga
mengatakan setiap dirumah pasien merasa tidak bisa tidur karena
seluruh keluarganya selalu tidur di kamarnya bahkan terkadang adikadik pasien sering menonjok dinding tempat tidur pasien sehingga
menimbulkan suara berisik dan pasien tidak dapat tidur.
Pasien merasa sulit tidur dan merasa tidak nyaman untuk tidur juga
karena pipi dan gigi pasien terasa sakit. Pasien juga merasa sakit
seperti pegal pegal pada kaki dan tangan nya sehingga pasien tidak
bisa tidur.

Pasien mengatakan bahwa kakinya sakit sebab ayah pasien


pernah menarik kaki pasien ke got karena ayah pasien ingin
membuat pasien lumpuh namun usaha tersebut gagal
karena adik pasien yang bernama Rizka Fahranto saat itu
berwujud superman menggunakan baju hitam dan berasal
dari neraka menolong pasien. Pasien mengatakan bahwa
Rizka Fahranto atau sering berupa Hipocrates bapak
kedokteran sering muncul bayangan nya di paviliun amino
dan jumlahnya ada 2 di lokasi yang berbeda. Kadang
kadang Rizka Fahranto juga dapat berupa tokoh Bima dari
Gatot Kaca. Pasien sendiri mengaku dia dapat berubah
menjadi arjuna, bima maupun gatot kaca namun dia tidak
diperbolehkan menari gatot kaca oleh ayahnya.

Bayangan

Rizka Fahranto tersebut seringkali berbicara kata-kata kasar


yang saat saya tanya seperti apa pasien tidak mau menjelaskan karena
kata-kata tersebut terlalu kasar untuk diucapkan. Selain suara Rizka,
pasien juga sering mendengar orang-orang lain bersuara terkadang
juga ada adiknya yang bernama susi banowati yang bayangannya ada
4 di paviliun amino. Suara-suara tersebut kadang membicarakan
pasien atau hanya berbincang-bincang sendiri. Suara-suara yang
muncul tersebut semuanya dapat dilihat wujud dan mukanya seperti
orang biasa terkadang dapat berupa Margaret Teacher, Bill Gates,
hingga orang-orang terdekat pasien. Suara-suara ini cukup menganggu
terutama bila pasien ingin sholat suara tersebut akan bertambah keras
sehingga membuat pasien tidak dapat menyelesaikan sholat karena
pasien lupa sudah sampai dimana.

Saat

ditanya mengapa saya tidak bisa melihat atau mendengar suara


tersebut pasien mengatakan saya harus belajar terlebih dahulu untuk
bisa. Terkadang pasien merasa bayangan serta suara tersebut suka
mengajak pasien untuk masuk ke surga. Pasien mengatakan awalnya
dia dapat melihat yang manusia lain tidak bisa lihat semenjak cakra
nya dibuka.

Pasien tidak mau lagi bekerja sebagai perawat semenjak


beliau dipindahkan menjadi perawat bangsal, beliau yakin
untuk bisa maju dia harus menjadi kepala RS terlebih
dahulu. Beberapa kali pasien merasa perawat-perawat
rekan kerja dan atasan beliau membicarakan dan menjelekjelekkan beliau. Pasien saat ini ingin menjadi ilmuwan saja
dan ingin tinggal di paviliun amino karena pasien percaya
bahwa nantinya surga akan ada di paviliun amino.

Saat ini pasien sudah menolak untuk meminum obat


selama 4 hari karena menurutnya obat membuat dia tidak
bisa tidur di malam hari dan seluruh badannya tetap sakit.
Pasien mengatakan sudah lelah meminum obat terus
menerus selama 15 tahun dan pasien merasa tidak ada
gunanya. Pasien mengatakan bahwa setiap penyakit bisa
disembuhkan dengan foton atau foto terapi yang dibuat
oleh dirinya sendiri dengan bantuan ubi atau rumput atau
tempuyung yang merupakan tanaman cina. Foton dapat
dibuat menggunakan sinar lampu atau sinar matahari dan
nantinya akan menyembuhkan penyakit. Pasien merasa

Riwayat Gangguan Sebelumnya

Riwayat Gangguan Psikiatrik

Pasien menjalani rawat inap pertama di paviliun Amino RSPAD Gatot Soebroto
pada tahun 1995. Menurut keluarganya, pasien pertama kali dirawat inap di
bangsal jiwa karena sering marah-marah tanpa sebab dan merasa banyak
orang berniat jahat terhadapnya. Pasien mengaku sudah menjadi pasien
Amino sejak tahun 1995 dan sudah 10 kali keluar masuk perawatan di
paviliun Amino sampai tahun 2014.

Pasien mengatakan awalnya pada tahun 1985-1990 pasien sering sakit batuk
pilek dan sering melakukan pungsi lendir di RSPAD dengan diagnosa
rhinofaringitis akut, kemudian pasien merasa obat-obatan yang diberikan tidak
membantu sampai akhirnya pasien merasa sering sakit di pipi dan dikatakan
memiliki sinusitis. Karena pasien di poliklinik ramai pasien dirujuk ke dokter
erwin di poli jiwa. Sejak tahun 1990 pasien mulai mendapat obat dari poli jiwa
karena secara tidak sadar pasien sudah mulai sering marah-marah.
Pada tahun 1995 pasien pertama kali dirawat di paviliun amino dikarenakan
pasien marah-marah akibat janji dari atasan nya yang seharusnya
mempromosikan dia dari perawat ICU namun malah di mutasikan menjadi
perawat bangsal perawatan umum.

Pada tahun 2004 pasien menikah dan pernah kembali marah-marah


karena pasien lapar dan terbangun di tengah malam namun saat
meminta istrinya untuk membuatkan masakan, istrinya menolak
sehingga pasien kesal dan kemudian marah-marah hingga membanting
televisi ke lantai dan dinding namun televisi tidak pecah. Pasien juga
pernah terbangun dan merasa sangat marah lalu menonjok kaca.
Riwayat Gangguan Medis
Pasien didiagnosa sinusitis pada tahun 2009

Penggunaan Zat Psikoaktif dan Alkohol

Pasien menyangkal konsumsi rokok, zat psikoaktif maupun alkohol.


Riwayat Kehidupan Pribadi
Riwayat Prenatal dan Perinatal
Menurut sepengetahuan pasien dan dikonfirmasi ke ayah
pasien, selama kehamilan ibu pasien tidak bermasalah dan
pasien dilahirkan secara normal pervaginam serta ditolong
oleh bidan.

Riwayat Masa Kanak Awal (0-3 tahun)


Tidak didapatkan data yang cukup karena keluarga pasien lupa
akan masa-masa ia berusia 0-3 tahun. Sementara pasien
sendiri yakin saat usia tersebut dia diangkat anak oleh ibu
yang mengasuh dia sekarang, sementara ibu kandungnya
adalah dr.sandra. adik pasien juga menceritakan bahwa pasien
dulunya oliver twist yang merupakan yatim piatu di inggris.

Riwayat Masa Kanak Pertengahan (3-11 tahun)


Pasien tumbuh seperti anak lainnya, akan tetapi memiliki sedikit teman
karena pasien adalah orang yang pendiam. Pasien bersekolah di sebuah SD
negeri di Cilangkap bernama SDN Cilangkap 2. Pasien mempunyai prestasi
yang baik saat bersekolah sehingga seringkali juara 1 dan juara umum.
Untuk hubungannya dengan teman-teman bermain, pasien biasa suka
mengajari mereka pelajaran sekolah pada saat kelas 3 SD. Kebiasaan ini
berlanjut hingga SMP. Pasien pernah mengalami luka di kepala akibat lompat
galah dan nampak bekasnya di dahi, namun pasien juga merasa pernah
ditembak dengan pistol sebanyak 4 peluru namun tidak luka maupun
berdarah saat ditanya mengapa bisa ingat pasien mengatakan dia dapat
kembali ke masa lalu.

Riwayat Masa Kanak Akhir dan Remaja (pubertas hingga remaja)


Pasien melanjutkan SMP di SMP Negeri I Cibinong, Pasien tumbuh seperti
anak seumurnya dan tetap sering menjadi juara kelas. Pasien kemudian
masuk ke SMAN 1 Bogor dan tidak ingin melanjutkan lagi karena merasa
toilet disana selalu penuh walau ada banyak toiletnya sehingga dia harus
pergi keluar sekolah untuk ke toilet, lalu pasien pindah ke SPK RSPAD.
Hubungan dengan teman-teman terjalin dengan baik. Pasien memiliki hobi
bermain belajar dan voli saat di SPK RSPAD. Pasien memiliki cita-cita sebagai
ilmuwan dan ingin ke luar angkasa.

Riwayat Masa Dewasa


Riwayat

Pendidikan
Pasien bersekolah dari sekolah dasar hingga sekolah menengah atas. Pasien
bersekolah di SDN 1 Cilangkap, lalu pada saat SMP pasien bersekolah di SMPN
1 Cibinong . Pada saat SMA pasien sempat bersekolah di SMAN 1 Bogor, akan
tetapi karena alasan finasial pasien akhirnya pasien disekolahkan oleh
pamannya ke Sekolah Tinggi Keperawatan RSPAD. Prestasi pasien selama
sekolah sangat baik yaitu selalu meraih juara 1, bahkan pada saat di Sekolah
perawat pernah mendapat gelar perawat terbaik di seluruh Jakarta.

Riwayat Pekerjaan
Pasien pernah bekerja sebelumnya sebagai perawat di RSPAD di bagian IGD
sejak tahun 1987. Pada awalnya pasien bekerja di kamar obat, akan tetapi
karena pasien menderita alergi akibat bekerja di kamar obat ia dipindahkan ke
bagian keperawatan. Pada tahun 1995 pasien dijanjikan akan dipromosikan
namun malah di mutasi menjadi perawat bangsal perawatan umum.

Riwayat Pernikahan & Hubungan


Pasien sudah menikah satu kali pada tahun 2004 saat itu pasien berusia 40
tahun dan istri 35 tahun kemudian bercerai dengan istrinya pada tahun 2008
yang menurut pasien akibat istri pasien sudah lelah mengurus pasien yang
terus menerus sakit dan sering marah-marah. Pasien tidak memiliki
anak.Sebelumnya pasien pernah memiliki hubungan pacaran yang serius
dengan salah seorang pacarnya hingga pasien ingin membeli rumah untuk
pacarnya namun ternyata pacar pasien tidak ingin berhubungan serius.

Riwayat Kehidupan beragama


Pasien beragama Islam dan dahulu rutin sholat akan tetapi sejak pasien
dirawat disini pasien sering mengalami kesulitan saat sholat karena merasa
banyak suara suara yang menganggu fokus pasien untuk melakukan sholat
sehingga pasien lupa untuk meneruskan sholatnya. Saat ini pasien
mengatakan hanya dapat membaca Al-Quran rutin namun pasien masih
berusaha membagi waktu untuk membaca dan juga belajar.

Riwayat

Pelanggaran Hukum
Pasien tidak pernah melakukan tindakan pelanggaran hukum maupun
berurusan dengan pihak berwajib.
Riwayat

Psikoseksual
Pasien mengaku selama bersekolah baik SMP, maupun SMA tidak pernah
berpacaran hanya suka pada temannya. Pasien pernah mencoba menyatakan
cinta pada temannya akan tetapi ditolak. Pada tahun 1992 pasien pernah
menjalin hubungan dengan rekan seperawat pasien yaitu Nn.T selama 1 tahun.
Pada saat itu ayah pasien setuju dan merestui pasien untuk menikah dengan
Nn.T. Akan tetapi ketika pasien ingin melamar Nn.T keluarga Nn.T menolak
pasien dan justru meminta uang sebesar 20 juta rupiah apabila pasien ingin
menikahi Nn.T. Pasien juga sebelumnya pernah dipukul oleh seseorang di
metromini yang mengaku bahwa ia adalah pacar Nn.T. Ayah pasien kemudian
menyuruh pasien untuk memutuskan Nn.T dan hal ini membuat pasien sangat
sedih. Semenjak saat itu, pasien mulai terlihat merenung, berdiam diri dikamar
dan tidak bisa tidur. Pasien juga mulai terlihat bicara sendiri. Pasien dam
istrinya berpacaran saat sebelum nikah selama 2 bulan. Pasien memiliki
orientasi seksual heteroseksual. Menurut penuturan pasien hubungan dengan
istrinya baik-baik saja dan tidak pernah bertengkar. Pasien ditinggal oleh
istrinya pada tahun 2008.

Aktivitas Sosial
Di lingkungan rumah pasien, pasien mengakui menghabiskan waktu
dengan membaca dan belajar sepanjang waktu. Saat di paviliun Amino
juga pasien menghabiskan waktu untuk belajar dan menyirami rumput
tanaman serta menanam bawang merah dan bawang putih.

Riwayat Keluarga
Pasien merupakan anak pertama dari 6 bersaudara. Ayah pasien
merupakan mantan anggota AURI akan tetapi sudah pensiun dan
sekarang menganggur. Ibu pasien merupakan ibu rumah tangga. Pasien
merupakan anak pertama dari 6 bersaudara. Pasien memiliki 1 orang
adik laki-laki dan 4 orang adik perempuan. Adik pasien bekerja di
perusaahan tekstil. Tidak ada anggota keluarga yang memiliki riwayat
keluhan seperti pasien dan menurut pasien sakit seperti dia biasa
namun pasti bisa disembuhkan.

Situasi

Kehidupan Sekarang
Sekarang pasien tinggal di Komplek AU Dwikora no 47, Cibinong dengan kedua orang
tuanya di rumah pasien, adik-adiknya sudah berkeluarga dan tinggal terpisah dari orang
tuanya. Ayah pasien trauma dengan kelakuan pasien yang bila marah bisa sampai
memukul ayahnya sehingga ayah pasien lebih tenang bila pasien berada di paviliun
Amino. Saat ini pun pasien tidak ingin kembali kerumah karena merasa bila dirumah
tidak bisa sholat.
Persepsi

Pasien Tentang Diri dan Kehidupan


Pasien merasa bahwa dirinya adalah seorang ilmuwan yang dapat membuat penemuan
dengan menggunakan bahan dasar ubi, rumput dan tempuyung atau tumbuhan cina.
Penemuan tersebut akan berupa mobil BMW yang mampu menampung 100 hingga
1000 orang, selain itu juga pasien mengaku menemukan foton atau foto terapi dengan
sinar pink yang dibuat dari sinar matahari atau bila terlalu panas menggunakan sinar
lampu dengan bantuan rumput atau ubi atau tempuyung akan dapat menyembuhkan
segala jenis penyakit. Pasien juga ingin membuat penemuan yang bisa menghasilkan
makanan dan minuman apapun dan kapanpun diinginkan. Pasien juga mengaku bisa
menjadi apa saja yang dia inginkan misalnya superman, batman, robin, gatot kaca, bima
serta arjuna. Seringkali pasien mendengar suara-suara disertai dengan wujud nyata dari
orang yang mengeluarkan suara tersebut.
Pasien mengetahui kalau dirinya sakit namun pasien menyadari bahwa dirinya sakit
sinusitis, sulit tidur dan sakit pada tangan dan kaki serta seringkali marah-marah
sehingga pasien harus dirawat di paviliun amino RSPAD.

Persepsi

Keluarga terhadap Pasien


Keluarga pasien mengetahui bahwa pasien menderita gangguan jiwa dan
ia butuh pengobatan. Keluarga berharap pasien bisa sembuh kembali.
Ayah pasien mengaku takut bila pasien sering marah-marah akan melukai
keluarga dan merusak barang-barang dirumah pasien. ayah pasien juga
trauma karena dahulu pasien pernah memukul ayahnya.

Mimpi, Fantasi, dan Nilai-Nilai


Pasien berharap bisa memberi hak paten pada penemuan-penemuannya
dan bisa mengikut sertakan setiap temuannya ke lomba Karya Ilmiah baik
untuk tingkat remaja, dewasa, perawat maupun lansia. Pasien sering
bermimpi berpergian jauh ke luar negeri bahkan hingga ke masa lalu.
Pasien juga bermimpi dibunuh di masa lalu namun pasien tidak
meninggal. Pasien merasa di kamarnya ada kapal nelayan yang menjual
berbagai macam buah-buahan juga tempat tidurnya bertingkat-tingkat
melebihi istana 1000 tingkat hingga unlimited pangkat dua.
Pasien mengetahui bahwa ada hal yang baik yang harus dibicarakan
sementara hal-hal yang menurut pasien buruk seperti kata kata kasar
yang diucapkan oleh suara yang didengar pasien tidak mau diceritakan
oleh pasien.

Pemeriksaan Status
Mental
Deskripsi Umum
Penampilan
Pasien berjenis kelamin laki-laki berusia 47 tahun dengan penampilan sesuai usia,
tinggi 166 cm, kulit berwarna sawo matang, rambut pendek sudah beruban nampak
rapi, dengan perawatan diri cukup dan mandi 1-2x sehari. Pada saat diwawancara
pasien selalu menggunakan baju perawatan berlengan panjang berwarna biru yang
tidak dikancing seluruhnya disertai dengan celana pendek selutut berwarna putih.
Pasien dapat berjalan dengan keseimbangan baik, cara jalan yang normal.
Perilaku & Aktivitas Psikomotor
Perilaku dan aktivitas psikomotor pasien cenderung normal hingga mengarah ke
agitasi psikomotorik dimana pasien seringkali gelisah sehingga pasien berjalan bolakbalik di kamarnya, terkadang pasien juga sibuk dengan buku tulisnya membuat
tulisan-tulisan mengenai isi pikiran, lagu hingga gambar-gambar yang ingin ia
tuangkan dalam buku. Pasien juga sering bolak-balik menyirami rumput di taman
dengan air dari kamar mandi. Terkadang pasien juga berperilaku baik dengan duduk
tenang dan merespon semua pertanyaan tanpa nampak gelisah.

Sikap terhadap Pemeriksa


Pasien nampak tenang, kooperatif dalam menjawab
pertanyaan, kadangkala pasien sangat bersemangat dalam
bercerita dan kadang kala pasien nampak kosong dan
bercerita seadanya. Pasien juga sering mengalihkan
jawaban pertanyaan ke arah lain sehingga pemeriksa harus
berpindah topik.

Alam Perasaan (Mood & Afek)


Mood: mood eutimik
Afek: terkadang luas namun cenderung terbatas
Keserasian: mood dan afek kurang serasi

Pembicaraan
Pasien mampu berbicara spontan dan lancar, volume suara cukup, intonasi
cenderung monoton, artikulasi baik dan jelas.

Gangguan Persepsi
Terdapat halusinasi auditorik dan halusinasi visual

Pikiran
Proses Pikir & Alur Berpikir:
terdapat loncatan gagasan (flight of ideas) serta asosiasi longgar yang bila
diteruskan dapat menjadi inkoheren.
Isi Pikiran:
Pasien memiliki waham aneh (bizzare delusion) yang ditujukan dengan
keyakinannya sebagai ilmuwan dapat menyembuhkan semua penyakit
menggunakan ubi dan foton, juga dapat membuat pesawat, mobil dengan
ubi, rumput dan tempuyung. Waham somatik ditunjukan dengan seringnya
pasien mengeluhkan rasa nyeri di tangan dan kaki, waham paranoid
dimana pasien merasa takut dengan perawat-perawat amino karena
barang-barang pasien kerap kali diambil oleh mereka, waham kebesaran
dimana pasien merasa bisa menjadi apa saja serta terdapat pula
preokupasi terhadap keinginan menjadi ilmuwan.

Sensorium & Kognisi


Kesiagaan & Taraf Kesadaran:

Kuantitas
: Compos mentis
Kualitas : baik
Respon buka mata
: spontan membuka mata
Respon motorik : mengikuti perintah
Respon verbal
: berorientasi dengan baik

Orientasi

Waktu: Pasien dapat membedakan waktu pagi, siang,


dan malam. Pasien mengetahui tanggal dan hari
pemeriksaan.
Tempat: Pasien mengetahui bawah dirinya sedang
dirawat di Paviliun Amino RSPAD.
Orang: Pasien dapat mengingat dan menyebukan
nama-nama dokter spesialis jiwa, residen, pemeriksa,
dan perawat.

Ingatan
Jangka Panjang: Pasien dapat mengingat nama sekolah saat SD,
SMP dan SMA maupun SPK.
Jangka Sedang: Pasien dapat mengingat nama-nama rekan kerja
semasa di keperawatan.
Jangka Pendek: Pasien dapat mengingat menu makan kemarin
siang.
Segera: Pasien dapat mengingat dan mengulang kata-kata yang
dikatakan pemeriksa secara baik dan berurutan.
Konsentrasi

& Perhatian: Pasien dapat konsentrasi dan


menjawab perhitungan 100 dikurangi 7, 7 kali berturut-turut
dengan jawaban yang benar walau membutuhkan waktu untuk
menghitung.

Kemampuan

Membaca & Menulis: Pasien


dapat menulis nama dan usia serta dapat
membacanya kembali. Pasien dapat membaca
koran dan buku-buku.

Kemampuan

Visuo-spasial: Pasien dapat


menggambarkan jam dan memperlihatkan arah
jarum panjang dan pendek dengan benar.

Pikiran Abstrak : Pasien dapat mengerti arti


peribahasa berakit-rakit ke hulu, berenang-berenang ke
tepian

Inteligensi & Daya Informasi: Pasien dapat


menjawab nama presiden RI 2014 yang baru terpilih
serta dapat mengemukakan pendapat mengenai politik.

Pengendalian Impuls: Saat ini baik. Pasien sadar


terhadap perilaku,bersikap sopan dan dapat menilai
bahaya bagi diri sendiri maupun orang lain.

Daya Nilai & Tilikan

Daya Nilai Sosial: Pasien bersikap sopan terhadap


koas, perawat, dan pasien Pavilion Amino.
Penilaian Realita: RTA terganggu.
Tilikan: pasien berada pada tilikan derajat 3 yakni
menyadari dirinya sakit namun melemparkan kesalahan
pada orang lain dan pada faktor organik yaitu
sinusitisnya.

Taraf dapat dipercaya (realiabilitas): secara


umum keterangan yang diberikan pasien mengenai
perjalanan kehidupan pasien sesuai dengan
keterangan yang diberikan keluarga dan perawat,
namun keterangan yang diperoleh dari pasien tidak
dapat sepenuhnya dipercaya karena pasien memiliki
waham

Pemeriksan
Status
Interna

Diagnosis
Lebih Lanjut

Keadaan

umum : Baik
: kompos mentis
Status gizi : kesan baik
Kesadaran
BB

: 70 kg
: 166 cm
BMI
: 29,5
Intepretasi
: overweight
TB

Tanda-tanda

vital

Tekanan darah: 110/70 mmHg


Nadi: 80 x/menit
Pernapasan: 18 x/menit
Suhu: 36 C

Mata

: konjungtiva tidak anemis, sklera tidak ikterik


Hidung : sekret (-), konka edema -/ Telinga: membran timpani intak, serumen +/+
Mulut : gigi cukup rapi, lengkap, terlihat putih bersih, tidak terdapat karang gigi
Leher : tidak terdapat pembesaran KGB dan pembesaran tiroid
Bunyi Paru : Normovesikuler di kedua lapang paru, wheezing (-), ronkhi (-) pada kedua lapang paru
Bunyi Jantung : S1/S2 reguler, murmur (-), gallop (-)
Bising usus : 6x/menit, nyeri tekan (-)
Ekstremitas
: dalam batas normal
Kulit : makula hipopigmentasi dengan skuama halus pada kaki dextra & sinistra

Status Neurologis
GCS
: 15
Tanda rangsang meningeal : negatif
Tanda-tanda efek ekstrapiramidal

Tremor : negatif
Akatisia : negatif
Bradikinesia : negatif
Rigiditas : negatif

Cara berjalan : normal


Keseimbangan: normal
Rigiditas : negatif
Motorik : Baik
Sensorik : Baik

Pemeriksaan Laboratorium
Tidak dilakukan pemeriksaan laboratorium

Pemeriksaan Radiologi
Tidak dilakukan pemeriksaan radiologi

AKSIS I
Pada pasien ini ditemukan adanya pola perilaku atau pola psikologis yang secara klinis cukup
bermakna, dan yang secara khas berkaitan dengan gejala penderitaan (distress) atau hendaya
(disability/impairment) dalam fungsi pekerjaan dan sosial, dengan demikian berdasarkan
PPDGJ III dapat disimpulkan bahwa pasien mengalami suatu gangguan jiwa.
Berdasarkan riwayat perjalanan penyakit, pasien tidak pernah menderita sakit yang secara
fisiologis menimbulkan disfungsi otak meskipun pasien mengaku pernah mengalami luka di
kepala pada waktu SD namun perkembangan pasien tetap normal sampai kerja. Dari hasil
pemeriksaan fisik umum dan neurologis juga tidak ditemukan kelainan yang secara fisiologis
menimbulkan disfungsi otak, sehingga gangguan mental organik dapat disingkirkan. Demikian
pula tidak ditemukan riwayat penggunaan zat psikoaktif yang bermakna sehingga dapat
disingkirkan pula gangguan mental dan perilaku akibat penggunaan zat psikoaktif.
Pada pasien ini didapatkan riwayat gangguan penilaian realita berupa riwayat halusinasi
auditorik, halusinasi visual, waham kebesaran, dan adanya tilikan (insight) pasien yang
terganggu selama 19 tahun. Manifestasi tersebut menimbulkan penderitaan (distress) dan
hendaya (disability/impairment) pada pasien. Halusinasi auditorik didapat dari pengakuan
pasien bahwa terdapat suara-suara yang terus berbicara kata-kata kasar dan halusinasi visual
yang melihat adik-adik pasien dalam berbagai tokoh. Selain itu pasien memiliki waham
kebesaran dimana pasien merasa bisa membuat penemuan-penemuan karena dia seorang
ilmuwan. Berdasarkan uraian di atas, maka berdasarkan PPDGJ III pada aksis 1 memenuhi
kriteria diagnostik Skizofrenia Paranoid (F20.0) yang berkelanjutan (F20.00). Yakni
terpenuhinya kriteria umum diagnostik skizofrenia dengan gejala - gejala positif yang
menonjol dimana keadaan ini sudah berlangsung dalam jangka waktu yang lama 15 tahun.

Diagnosis Multiaksial

Aksis II
Terdapat ciri-ciri gangguan keperibadian paranoid yang cenderung menonjol
semenjak pasien dewasa sehingga gangguan kepribadian paranoid belum dapat
disingkirkan (F60.0)

Aksis III
Pada pemeriksaan fisik, BMI pasien didapatkan angka yang menunjukkan
overweight serta terdapat tinea pedis pada kaki pasien.

Aksis IV
Terdapat diagnosa untuk aksis IV dimana pasien memiliki masalah dengan
keluarga dimana keluarga pasien membuat pasien sering merasa kesal dan
pasien merasa keluarga ingin berbuat buruk terhadap pasien. pasien juga merasa
dalam pekerjaan tidak dihargai dan merasa pekerjaannya tidak pada tempat yang
layak. Tidak ditemukannya masalah antara pasien dengan lingkungan sosial,
pendidikan, perumahan, ekonomi maupun interaksi hukum/kriminal.
Aksis V
Penilaian kemampuan penyesuaian menggunakan skala Global Assesment of
Functioning (GAF) menurut PPDGJ III didapatkan pada Aksis V GAF HLPY (Highest
Level Past Year) 60-51 dimana gejala sedang dan disabilitas sedang. Sementara
untuk GAF saat ini terdapat pada 40-31 dimana terdapat beberapa disabilitas
dalam hubungan dengan realita dan komunikasi serta disabilitas berat dalam
beberapa fungsi

Evaluasi Multi-Aksial (PPDGJ-III)


Aksis
Aksis
Aksis
B99)
Aksis

I : F20.00 Skizofrenia Paranoid (berkelanjutan)


II : dd/ F60.0 Gangguan Kepribadian Paranoid
III : Obesitas (E00-G90) dan tinea pedis (A00IV :

Masalah

keluarga
Masalah pekerjaan
Masalah dengan lingkungan sosial

Aksis V : GAF 40-31 saat ini. HLPY 60-51

: tidak
ada
Formulasi
psikodinamik

Organobiologik
Psikologik

Mood : eutim
Afek : luas cenderung terbatas
Gangguan Persepsi: halusinasi auditorik, halusinasi visual
Proses Pikir : loncat gagasan (flight of ideas), asosiasi
longgar
Isi Pikir : waham bizzare, somatik, kebesaran, paranoid
Tilikan: derajat 3, RTA terganggu

Lingkungan

& Sosioekonomi
Masalah pada keluarga sehingga pasien tidak mau
pulang kerumah, masalah pekerjaan hingga pasien tidak
ingin melanjutkan pekerjaan nyata dan masalah
psikososial

Penatalaksanaan

Psikofarmaka
Clozapine

3x100mg
Amitryptiline
3x25mg
Stelazine 3x5mg
Psikoterapi
Terhadap

& intervensi psikososial

pasien:

Memberi edukasi kepada pasien agar memahami gangguan lebih lanjut, efek
samping yang ditimbulkan obat, pentingnya kepatuhan dan keteraturan
meminum obat meskipun gejala mereda,
mendeteksi bahaya stressors dan
cara mengatasi, perbaikan fungsi sosial, dan pencapaian kualitas hidup yang
lebih baik.
Terhadap

keluarga:

Edukasi mengenai penyakit pasien dan terapi yang diberikan.


Menyarankan untuk senantiasa memberi dukungan selama masa
pengobatan (supportif).

Prognosis
Quo

ad vitam
: dubia ad bonam
Quo ad functionam : dubia
Quo ad sanactionam : ad malam

PEMBAHASAN

Skema Perjalanan Penyakit

TERIMA KASIH

Daftar Pustaka
Maslim, Rusdi. Diagnosis Gangguan Jiwa, Rujukan Ringkas
PPDGJ-III dan DSM-5. Jakarta : Bagian Ilmu Kedokteran Jiwa
FK Unika Atmajaya. 2013.
Sadock B, Sadock V. Buku Ajar Psikiatri Klinis Edisi Kedua.
Jakarta : EGC. 2010.
Maslim, Rusdi. Panduan Praktis Penggunaan Klinis Obat
Psikotropik Edisi Ketiga. Jakarta : PT Nuh Jaya. 2002.
Perhimpunan Dokter Spesialis Kedokteran Jiwa Indonesia,
2011. Konsensus Penatalaksanaan Gangguan Skizofrenia.
Perhimpunan Dokter Spesialis Kedokteran Jiwa Indonesia :
Jakarta.
Kaplan, HI dan Sadock BJ, Grebb JA, 2010. Sinopsis Psikiatri.
Jilid 1. Edisi ke-7. Binarupa Aksara: Jakarta