PENGKAJIAN DATA

Nama Mahasiswa

: Maria Agnes Melati fernandez

Stambuk

: C120 05 283

Nama Pasien

: Tn. A.

Usia

: 15 Tahun

Diagnosa Medis

: Tumor otak

Tindakan Operasi

: trepanase

Post Op. Hari ke

: 12 hari

Tanggal Masuk

: 31 oktober 2007

Tanggal Pengkajian

: 12 november 2007

A. PENGKAJIAN PRIMER
A

: Jalan nafas tidak paten, apnea, obstruksi (+), sputum (+) agak banyak + darah
yang keluar dari mulut, batuk (-), ronchi (+)

: Tampak ekspansi dada (+), RR. 12x/menit, reguler, kuat, simetris kiri/kanan,
pernafasan dada , penggunaan otot bantu pernafasan (-), terpasang ETT,
terpasang ventilator SIMV Ps.10, PEEP. 5, SPO2. 99%, tidal volume 300ml

: TD: 77/36 mmHg, N = 118x/i, reguler, teraba denyutan lemah, akral hangat,
Capillary refil time > 3 detik , sianosis (-), tanda-tanda perdarahan (+), drain
(+), ada lebab pada pelipis dan leher kanan

: GCS tersedasi

B. PENGKAJIAN SEKUNDER
Riwayat Penyakit :
Klien masuk RS dengan keluhan kedua bola matanya tidak bisa melihat, dialami sejak satu bulan
terakhir. Awalnya penglihatan kabur kemudian tidak dapat melihat sama sekali.
Riwayat sakit kepala sejak kurang lebih 5 bulan yang lalu, klien muntah-muntah ketika
mengalami sakit kepala, tidak ada riwayat kejang dan trauma. Pasien tidak dapat berjalan sejak
satu minggu terakhir, napsu makan menurun, penurunan berat badan satu bulan terakhir.

Keluhan utama : Kesadaran menurun dan Gagal napas

Keluhan saat ini :
Klien post op trepanasi 31 oktober 2007, kesadaran tersedasi, terpasang ventilator,terpasang
kateter, jumlah urine sebanyak 109,87 cc/jam, terpasang ETT, terpasang NGT, peristaltik usus
menurun, terdapat drain pada daerah kepada, ada odema anasarka, trombosit rendah 18.000/uL,
suhu 37,80C.
C. PENGKAJIAN FISIK TIAP SISTEM (Fokus)
a. Sistem Pernapasan ( B1)
o Tampak ekspansi dada dengan bantuan ventilator SIMV Ps.10, PEEP. 5, SPO2
99%, tidal volume
o Hidung: simetris kiri kanan, secret (+), polip (-), epistaksis (-), terpasang selang
o NGT untuk nutrisi
o Leher: pembengkakan (+), perdarahan di bawah kulit pada leher bagian kanan,
o Dada:

Bentuk dada Normal

Perbandingan ukuran anterior-posterior dengan tranversal : 1 :2

Suara napas: Vokal fremitus: terasa , Wheezing: ada, Ronchi (+)

b. Sistem CardioVaskuler (B2)

o Conjungtiva anemis (+), arteri radialis : lemah, tekanan vena jugularis : tidak meninggi.
o Ukuran jantung: tidak diketahui
o Suara jantung S1 dan S2 tidak diketahi
o Capillary Refilling Time: 7 detik
c. System Syaraf (B3)
o GCS tersedasi ( E2M2V1)
o Nerfus cranial

i. Alfaktorius : penerimaan dan persepsi bau = tidak dapat dinilai

ii. Optikus :Tajam penglihatandan lapang pandang = tidak dapat dinilai
iii. Okulamotorius : (motorik)penggerakan bola mata, mengangkat kelopak mata =
klien berkedip ketika diberi rangsang, (parasimpatik) perubahan kontriksi pupil = miosis
iv. Troklearis : (motorik) penggerakan bola mata = tidak dapat dinilai
v. Trigeminal : (sensorik) sensasi pada kornea, membrane mukosa hidung, muka,
muka, sensasi area maksilaris, 2/3 bagian depan lidah dan gigi, sensasi mandibula = tidak dapat
dinilai, (motorik) mengunyah = klien tidak dapat dinilai.
vi. Abducens : (motorik) pergerakan mata ke lateral = tidak dapat dinilai
vii. Facialis : (sensorik) rasa pada 2/3 bagian depan lidah, sensasi faring = tidak dapat
dinilai, (motorik) pergerakan eksperesi wajah = tidak dapat dinilai, (parasimpatis) pengeluaran
saliva = tidak dapat dilakukan
viii. Vestibulocochear : (sensori) keseimbangan dan pendengaran = klien mengedipkan
matanya, tanpa bicara.
ix. Glosopharingngeal : (sensorik) rasa pada 1/3 belakang lidah, sensasi pharyngeal =
tidak dapat dinilai, (motorik) tmenelan = tidak dapat dinilai
x. Vagus : (sensorik) sensasi pharing, laring = tidak dapat dinilai, (motorik) menelan
= tidak dapat dinilai, (parasimpatis) pergerakan otot dalam thoraks dan abdomen = baik
xi. Accessorius : (motorik) pergerakan leher dan otot bahu = tidak dapat dinilai
xii. Hypoglossus : (motorik) pergerakan lidah = tidak dapat dinilai
d. System Perkemihan(B4)
o Terpasang kateter dengan produksi urine : 109,87 cc/jam
o Warna : kuning pekat, Bau : biasa
o Poliuri
e. Sistem Pencernaan (B5)
o Bibir: tampak kering
o Mulut: terpasang intubasi sebelah kanan, ada darah keluar dari mulut

o Gaster: nyeri tidak dapat dikaji dan gerakan peristaltik menurun, distensi abdomen (-), tidak
tampak massa, kulit abdomen pucat, pada perkusi didapatkan hipotimpani
o BAB (+), konsistensi encer, warna kuning
f. system kulit kelamin
o Anus: Tidak lecet dan Hemoroid: tidak ada
o Vagina : tampak ada tumor pada labio minor
g. System MuskuloSkeletal-Integumen (B6)
o Kepala: Bentuk kepala: mesocephal, edema (+), ada luka bekas operasi bagian
Kanan,drain (+)
o Vertebrae; Scoliosis tidak dikaji, Gerakan: tidak dapat dikaji
o Kaki : edema
o Tampak edema anasarka
D. PSIKOSOSIAL
Terjadi perubahan mental keluarga pada saat awal klien didiagnosa menderita penyakit tumor
pada kepala, dan berbagai pengobatan telah dilakukan sesuai dengan anjuran pada medis hingga
akhirnya keluarga pasrah melihat perkembangan klien selama dirawat di ICU, dimana keadaan
klien semakin memburuk.
E. PEMERIKSAAN PENUNJANG
Tanggal 29 oktober 2007

CT Scan

Kesannya tumor otak frontal bagian kanan, ukuran 6,24 x 4,53 cm, mendesak garis tengah dan
ventrikel lateralis kiri, edema sekitarnya.

Hasil foto : fundus warna mydriatic edema papil kiri kanan

Tanggal 08 november 2007

Laboratorium

Hasil :

normal

o GDS

: 62 mg/dl

140 mg/dl

o WBC

: 10,5 x 103/mm3

4,0 10,0.103/mm3

o RBC

: 3,03 x 106/mm3

4,00 6,00.106/mm3

o Albumin

: 1,6 gr/dl

3,5 5,5 gr/dl

o HBg

: 9,2 gr/dl

12,0 16,0 L.g/dl

o HCT

: 27,5%

37,0 48,0 L%

o PLT

: 139 x 103/mm3

150 400 L.103/mm3

Tanggal 12 november 2007

Hasil
o RBC : 3,24 l.106/mm3

4,00 6,00.106/mm3

o HGB : 11,3 L.g/dl

12,0 16,0 L.g/dl

o HCT : 33,6 L%

37,0 48,0 L%

o PLT : 18 X 103/mm3

150 400 L.103/mm3

o WBC : 1140.103/mm3
o GDS : 38 mg/dl
Tanggal 13 november 2007

4,0 10,0.103/mm3
140 mg/dl

o WBC : 18,33 X 103 /UL

o RBC

: 13,1 X 106 /UL

o PLT

: 13 X 103 /UL

o GDS

: 96 mg/dl

Tanggal 14 november 2007

o Hb

: 10,3 gr/dl

o HCT

: 30,4 %

o WBC : 29,3 X 103 /UL

o PLT

: 4 X 103 /UL

o GDS

: 118 mg/dl

Therapy tanggal 08 november 2007

o IVFD RL : NaCl : 1680cc/hari

o Cefriaxone 1gr/12jam IV
o Morfin 10 mg/kgBB/jam IV SP
o Ranitidin 1 amp/8jam/iv
o Miloz 3 mg/jam SP
o Ketorolac 1 amp/8jam/iv
o Kurtoin 1 amp/8jam/iv
o Vitamin Bcompleks/24jam/drips
o Calsium glukonas dan lasix 1 amp (ekstra)
o Plaskonat 5%/24jam
o Monitol 6 x 60 cc (selama 15 menit)

Therapy tanggal 12 november 2007

o IVFD RL : Dex 5% : 1500cc/hari

o Cefriaxone 1gr/12jam IV
o Morfin 10 mg/kgBB/jam IV SP
o Piracetam 3 gr/8jam IV
o Miloz 4 mg/jam SP
o Vascon 1 mcq/kgBB/jam SP
o Dopamin 1 mcq/kgBB/jam SP
F. DIET
o Peptisol 4 x 200 cc
o Ekstrak ikan gabus 4 x 1 sachet

G. ALAT-ALAT
o Ventilator
o Sering pump
o Infuse set
o NGT
o ETT
o Gudel
o Kateter
o Monitor

H. KLASIFIKASI DATA
Data subjektif
Keluarga mengatakan pasrah melihat
perkembangan klien selama dirawat di
ICU, dimana keadaan klien semakin
memburuk.

Data objektif
GCS tersedasi
Jalan nafas tidak paten
Apnea
Obstruksi (+)
Sputum (+) agak banyak + darah yang
keluar dari mulut,
Ronchi (+)
Tampak ekspansi dada (+)
RR.12x/menit
Penggunaan otot bantu pernafasan (+)
Terpasang ETT
Terpasang ventilator SIMV Ps.10,
PEEP. 5, SPO2. 99%, tidal volume 300
TD: 77/36 mmHg
N = 118x/i
Pupil = mios is
Edema anasarka
TD: 77/36 mmHg
MAP = 50

N = 118x/i
S = 37,80C.
Urin 109,87 cc/jam
Warna urine: kuning pekat, bau : biasa
Poliuri
Tachikardi

Adanya pembedahan kepala

AGD tidak ada
HB =11,3 L.g/dl
CRT > 3 detik = 7 detik
Hematoma pd bagian pelipis & leher
BB = 50 kg
Terpasang NGT
Peristaltik menurun
Konjungtiva dan membran mukosa
mulut pucat
Diet peptiso 4 x 200kkal
Ekstrak ikan gabus 4 x sachet
Kelemahan
Kehilangan tonus otot
Terpasang ETT sejak masuk ICU 31
oktober07
Tanggal 29 oktober 2007
CT Scan
Kesannya tumor otak frontal bagian
kanan, ukuran 6,24 x 4,53 cm, mendesak
garis tengah dan ventrikel lateralis kiri,
edema sekitarnya.
Hasil foto : fundus warna mydriatic
edema papil kiri kanan
Tanggal 08 november 2007
GDS : 62 mg/dl
WBC

: 10,5 x 103/mm3

RBC : 3,03 x 106/mm3

Albumin : 1,6 gr/dl
HBg

: 9,2 gr/dl

HCT

: 27,5%

PLT

: 139 x 103/mm3

I.

ANALISA DATA
No
1.

Data
Ds : Do :
Jalan nafas tidak paten

Etiologi

Problem

Edema serebral
Respon local dan umum pada cedera
Perubahan metabolik

Bersihan jalan napas

tak efektif

Apnea
Obstruksi (+)

Peningkatan TIK

Sputum (+) agak banyak

+ darah yang keluar dari
mulut,
Ronchi (+)
Tampak ekspansi dada
(+)
RR.12x/menit
Penggunaan otot bantu

Aliran Darah Otak Menurun

Suplay darah & Oksigen

Menurun
iskemik jaringan

pernafasan (+)
Terpasang ETT
Terpasang

ventilator

SIMV Ps.10, PEEP. 5, SPO2.

99%, tidal volume 300
TD: 77/36 mmHg

Efek pada pusat vasomotor

Gangguan nervus V, VII, IX

N = 118x/i
Penurunan kemampuan menelan dan
respon batuk

GCS tersedasi

Produksi mukus meningkat

terakumulasi
2.
Ds : Do :
Jalan nafas tidak paten

Pola pernapasan tidak

efektif

Resiko aspirasi
Bersihan jalan napas tak efektif

Apnea
Obstruksi (+)
Sputum (+) agak banyak
+ darah yang keluar dari
mulut,
Ronchi (+)
Tampak ekspansi dada
(+)

Edema serebral
Respon local dan umum pada cedera
Perubahan metabolik

Peningkatan TIK
Aliran Darah Otak Menurun

RR.12x/menit
Penggunaan otot bantu

Suplay darah & Oksigen

pernafasan (+)
Terpasang ETT
Terpasang

Menurun
ventilator

SIMV Ps.10, PEEP. 5, SPO2.

99%, tidal volume 300
TD: 77/36 mmHg
N = 118x/i

iskemik jaringan
Depresi pusat pernapasan

S = 37,80C.
3.

GCS tersedasi

Ds : Do :
GCS tersedasi
Pupil = mios is

Penurunan daya
gangguan

pengontrol ekspansi paru

pernapasan

penurunan kecepatan pernapasan

(irreguler)

Perubahan perfusi
jaringan serebral

Edema anasarka
Jalan nafas tidak paten
Apnea

Pola pernapasan tidak efektif

Obstruksi (+)
Ronchi (+)
Tampak ekspansi dada
(+)
RR.12x/menit
Penggunaan otot bantu
pernafasan (+)
Terpasang

Perdarahan
Edema serebral
Respon local dan umum pada cedera
Perubahan metabolik

ventilator

SIMV Ps.10, PEEP. 5, SPO2.

99%, tidal volume 300
TD: 77/36 mmHg

Peningkatan TIK

Aliran Darah Otak Menurun

N = 118x/i
MAP = 50

Suplay darah & Oksigen

S = 37,80C.

Menurun

Tachikardi
Adanya

pembedahan

iskemik jaringan

kepala
AGD tidak ada
memberi efek pada pusat

HB =11,3 L.g/dl
CRT > 3 detik
Hematoma pd bagian
4.

pelipis & leher

Konjungtiva

dan

membran mukosa mulut pucat

Urin 109,87 cc/jam

vasomotor& tekanan darah sistemik

meningkat
gangguan pada RAS,Korteks
serebri,Thalamus

Perubahan nutrisi
kurang dari kebutuhan
tubuh

Kesadaran Menurun

Warna urine: kuning

pekat, bau : biasa
Poliuri

Perubahan perfusi jaringan serebral

Ds : Do :
GCS tersedasi
BB = 50 kg
Terpasang NGT
Peristaltik menurun
Konjungtiva

dan

membran mukosa mulut pucat

Resiko cedera
alveolus / emfisema

5.

Diet peptiso 4 x 200kkal

Ekstrak ikan gabus 4 x
sachet
Kelemahan
Kehilangan tonus otot

Kesadaran menurun
Intake kurang dari kebutuhan
tubuh
Nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh

Ds : Do :
GCS tersedasi
Terpasang ETT sejak
masuk ICU 31 oktober07
Terpasang ventilator
SIMV Ps.10, PEEP. 5, SPO2.
99%, tidal volume 300 sejak
tanggal 31 oktober07
Post op trepanse
Kesadaran menurun

Gagal napas
pasang ETT

pasang ventilator
resiko cedera alveolus / emfisema

J.

DIAGNOSA KEPERAWATAN

1. Bersihan jalan napas tak efektif B/D Penumpukan sekret pada jalan napas
2. Pola napas tak efektif B/D depresi pusat pernapasan
3. Perubahan perfusi jaringan serebral B/d edema cerebral
4. Perubahan Nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh b/d kesadaran menurun
5. Resiko cedera alveolus / emfisema berhubungan dengan ventilasi mekanik, endotakeal

Rencana Tindakan Keperawatan

N
o
1.

Hari /
tgl / jam

Senin
12-11- 07

Diagnosa keperawatan

Bersihan jalan napas tak

efektif B/D Penurunan
kemampuan menelan
dan respon batuk yang
ditandai dengan:
DS : DO :
Jalan nafas tidak paten
Apnea
Obstruksi (+)
Sputum (+) agak banyak

Tujuan

Intervensi

Jalan
napas
efektif1.
dengan kriteria:
R= 14-20 x/m
tidak terdapat sekret
2.
pada jalan napas
klien dapat bernapas
dengan kanul nasal

Kaji frekuensi, irama, bunyi,

kedalaman, pernapasan klien

Mempertahankan kebersihan
jalan napas, suction jika perlu,
beri oksigen sebelum suction.
3. Memberi posisi baring
semifowler
4. Memberi oksigen sesuai
kebutuhan

+ darah yang keluar dari

mulut,
Ronchi (+)

Pern

apnea,
kemungki
pernapasa

Me

oksigen ke

Mem

Meni

Tampak ekspansi dada

(+)
RR.12x/menit
Penggunaan otot bantu
pernafasan (+)
Terpasang ETT
Terpasang

ventilator

SIMV Ps.10, PEEP. 5, SPO2.

99%, tidal volume 300
TD: 77/36 mmHg
N = 118x/i
GCS tersedasi

2.

Senin
12-11- 07

Pola napas tak efektif

B/D depresi pusat
pernapasan yang
ditandai dengan
DS : DO :
Jalan nafas tidak paten
Apnea
Obstruksi (+)

1. Mengkaji frekuensi, irama,

bunyi, kedalaman, pernapasan
klien
2. Mempertahankan kebersihan
jalan napas, suction jika perlu,
Pola
napas
efektif beri oksigen sebelum suction.
dengan kriteria
3. Memberi posisi baring
frekuensi pernapsan
semifowler
14- 20x/m
4. Monitor AGD
volume tidal 7 -10
ml/kg
bernapas
tidak
menggunakan
otot
5.
tambahan
tidak terpasang ETT

Memberi oksigen sesuai

kebutuhan

Pern

apnea,
kemungki
pernapasa

Me

oksigen ke

Sputum (+) agak banyak

Mem

+ darah yang keluar dari

mulut,
Ronchi (+)

Mem

Tampak ekspansi dada

dalam bat
CO2 35-45

(+)
RR.12x/menit

Meni

Penggunaan otot bantu

pernafasan (+)
Terpasang ETT
Terpasang

ventilator

SIMV Ps.10, PEEP. 5, SPO2.

99%, tidal volume 300
TD: 77/36 mmHg
N = 118x/i
S = 37,80C.
GCS tersedasi

1. Kaji tingkat kesadaran dengan

GCS
2. Kaji pupil, ukuran, respon
terhadap cahaya, gerakan mata
3. Kaji refleks kornea dan refleks
gag
4. Evaluasi keadaan motorik dan
sensori pasien
5. Mengobservasi TTV

3.

Senin
12-11- 07

Perubahan perfusi jaringan

serebral B/d edema cerebral
yang ditandai dengan
DS : DO :
GCS tersedasi
Pupil = mios is
Edema anasarka
Jalan nafas tidak paten
Apnea
Obstruksi (+)
Ronchi (+)
Tampak ekspansi dada

Perfusi jaringan serebral

tidak
mengalami
6.
perubahan
dengan
kriteria
7.
GCS 12-15
Tekanan
perfusi
serebral > 60 mmHg,
Tekanan intrakranial 8.
<
15 mmHg
Fungsi sensori utuh /
normal
9.
SPO2 98-100%
CRT < 3 detik
MAP = 60-100

Observasi adanya edema

periorbital,
Pertahankan kepala tempat
tidur 30-45 derajatdengan
posisi leher tidak menekuk
Pertahankan suhu normal

Pertahankan kepatenan jalan

napas, saction bila perlu, beri
okigen 100%
sebelummelakukan saction
10. Monitor AGD

Ting

terbaik ad

Meng

Men

Gag indik

Gan

11. Penatalaksanaan therapi sesuai

deng instruksi dokter

terjadi aki

Ada

(+)
RR.12x/menit
Penggunaan otot bantu
pernafasan (+)

1. Auskultasi bising usus, catat

adanya perubahan/hilangnya
2. Berikan makanan sesuai diet

respirasi
otak

Indik

Terpasang

ventilator

SIMV Ps.10, PEEP. 5, SPO2.

99%, tidal volume 300
TD: 77/36 mmHg
N = 118x/i

dan protap yang telah diatur

Mem

3. Konsultasi dengan ahli gizi

4. konsul dengan petugas
laboratorium cek albumin

S = 37,80C.
MAP = 50
Tachikardi
Adanya

saksen dap

HB =11,3 L.g/dl
CRT > 3 detik = 7detik

4.

Hematoma pd bagian
pelipis & leher Urin 109,87
cc/jam
Warna urine: kuning

Nutrisi tubuh terpenuhi

dengan kriteria
nilai lab. Albumin 3,5 5,5 gr/dl
peristaltik (+) normal
konjungtiva dan
membran mukosa bibir
tampak merah
tonus otot kuat

pekat, bau : biasa

Poliuri

1. Monitor ventilator terhadap

peningkatan tajam pada ukuran
tekanan
2. Observasi tanda dan gejala
barotrauma
3. Monitor tekanan mancet tiap
2-4 jam; pertahankan tekanan
mancet 20mmHg

BB = 50 kg
Albumin 1, 6 gr/dl
Peristaltik menurun
dan
mulut

Kehilangan tonus otot

Diet Peptisol 4 x 200 cc
Ekstrak ikan gabus 4 x 1

sachet

vasodilata
dalam mem
Menc

baik pada

Ds : Do :
GCS tersedasi

membran mukosa
pucat
Kelemahan

Fung

Perubahan Nutrisi kurang

dari kebutuhan tubuh b/d
kemampuan untuk
mencerna nutrisi
(penurunan tingkat
kesadaran) yang ditandai
dengan
DS :
DO :

Konjungtiva

meningkat
meningkat

Me

pembedahan

kepala
AGD tidak ada

Senin
12-11- 07

Suh

4. Restrain pasien untuk

mencegah entubasi sendiri
5. Posisikan selang ventilator
untuk mencegah penarikan
selang endotrakeal

Me

toleransi p

Mer

mengident
tergantung
Mer

status gisi

Tidak terjadi cedera

pada
alveolus
atau
enfisema

5.

Senin
12-11- 07

Tek

menyebab
emfisema

Resiko cedera alveolus/

emfisema b/d ventilasi

mekanik,
endotakeal
yangditandai dengan:
Ds : Do :
GCS tersedasi
Terpasang ETT sejak
masuk ICU 31 oktober07
Terpasang ventilator
SIMV Ps.10, PEEP. 5, SPO2.
99%, tidal volume 300 sejak
tanggal 31 oktober07

Deng
intervensi

Deng

menghind
ventilator

Menc

Men

saluran pe

Catatan Perkembangan
Hari/tangga

No.

Dx.

Jam

Implementasi

08.301.

Mengkaji frekuensi, irama, bunyi,

kedalaman pernapasan klien
Hasil :
R=30x/i, bunyi ronchi/gargling, irama
2:1

08.352.

Mempertahankan kebersihan jalan

napas, suction jika perlu, beri oksigen
sebelum suction.
Hasil :
Memberi O2 100% selam 2 menit,
Melakukan suction, secret berkurang

Kep
Senin
12-1107

1.

3. Memberi posisi baring semifowler

09.00 Hasil :
Ekspasi
otot-otot
tambahan
pernapasan berkurang
4. Memberi oksigen sesuai kebutuhan
09.05 Hasil :
klien mendapat O2 dari ventilator dan
terpasang pada ETT dengan mode
SIMV, tidal volume 420ml, SPO2
99%, rate 12, R 30x/i

11.13

1.
Senin
12-1107

2.

08.30

2.

Memberi oksigen sesuai

kebutuhan
Hasil :
Ventilator mode SIMV, tidal
volume 300ml, SPO2 92%, PEEP
5, insp. Press 10 hpa, rate 12
Mengkaji frekuensi, irama, bunyi,
kedalaman, pernapasan klien
Hasil :
R=30x/i, bunyi ronchi/gargling, irama
2:1
Mempertahankan kebersihan jalan

Evaluasi

08.35

napas, suction jika perlu, beri oksigen

sebelum suction.
Hasil :
Memberi O2 100% selam 2 menit,
Melakukan suction, secret berkurang

3. Memberi posisi baring semifowler

Hasil :
Ekspasi
otot-otot
tambahan
09.00 pernapasan berkurang
4. Monitor AGD
hasil :
tidak dapat diperiksa karena tidak
09.20 ada ........
yang digunakan untuk
.
pemeriksaan
5. Memberi oksigen sesuai kebutuhan
Hasil :
klien mendapat O2 dari ventilator dan
terpasang pada ETT dengan mode
09.05 SIMV, tidal volume 420ml, SPO2
99%, rate 12, R 30x/i

11.13
1.

Senin
12-1107

3.
08.50
2.

09.08

Memberi oksigen sesuai

kebutuhan
Hasil :
Ventilator mode SIMV, tidal
volume 300ml, SPO2 92%, PEEP
5, insp. Press 10 hpa, rate 12
Mengkaji tingkat kesadaran dengan
GCS
Hasil :
GCS tersedasi, namun klie masih beri
respon
dengan
mengerutkan
keningnya,
kadang
mengangkat
tangannya (E2M2V1)
Mengkaji pupil, ukuran, respon
terhadap cahaya, gerakan mata
Hasil :
Ukuran pupil Miosis, tidak ada refleks
terhadap cahaya

3.

09.09
4.

Mengkaji refleks kornea dan refleks

gag
Hasil :
Tidak ada refleks kornea dan refleks
gag
Mengevaluasi keadaan motorik dan
sensori pasien
Hasil :
Motorik dan sensorik tidak dapat
dinilai karena GCS tersedasi

14.10
5. Mengobservasi TTV
Hasil :
R= 30x/i, HR= 82x/i, TD= 114/69
mmHg,
10.00

14.30
6.

08.35
7.

09.05

Mengobservasi TTV
Hasil :
R= 39x/i, HR= 117x/i, TD= 78/42
mmHg, MAP= 54, urin 83cc/jam,
ventilator tipe SIMV SPO2 92%, FiO2
60%
Mengobservasi adanya
periorbital
hasil :
odema
pada
palpebra,
ekstremitas bawah

edema
kedua

Mempertahankan kepala tempat tidur

30-45 derajatdengan posisi leher tidak
menekuk
Hasil :
Posisi baring klien tinggikan 45
derajat

8. Mempertahankan suhu normal

Hasil :
Melakukan kompres dingin pada axilla
dan dahi klien, S= 38,50C
09.07
9.

Mempertahankan kepatenan jalan

napas, saction bila perlu, beri okigen

09.50

100% sebelummelakukan saction

Hasil :
Memberi O2 100% selam 2 menit,
Melakukan suction, secret berkurang

10. Memonitor AGD dan PLT

Hasil :
Tidak dapat diperiksa karena tidak ada
........
yang digunakan untuk
pemeriksaan dan PLT 18 x 103/uL
11. Penatalaksanaan therapi sesuai deng
09.10 instruksi dokter
Hasil :
Morfin 10 mcg/kgBB/jamSP
Miloz 4 mg/jam --SP
Dopamin 1 mcq/kgBB/jam --SP
11.05
1.

2.
Senin
12-1107

4.
09.15

3.
10.10

09.451.

Auskultasi bising usus, catat adanya

perubahan/hilangnya
Hasil :
Ada bising usus namun sangat lemah
Berikan makanan sesuai diet dan
protap yang telah diatur
Hasil :
Memberi sonde susu peptisol 200 kkal
+ ekstrak ikan gabus 1 sachet (250cc)
Konsul dengan petugas laboratorium
cek albumin dan Hb
Hasil :
Tidak dilakukan pengecekan lagi
albumin karana tidak ada instruksi dan
Hb 11,3 gr/dl

Monitor
ventilator
terhadap
peningkatan tajam pada ukuran
tekanan
Hasil :
Ventilator tipe SIMV SPO2 92%, FiO2
60%, PEEP 5

2.
Senin
12-1107

5.
09.11

Observasi tanda dan gejala

barotrauma
Hasil :
Tidak ada tanda yang menunjukan
penyimpangan trakeal (bradikardi,
henti jantung tanpa intervensi medik)

3. Monitor tekanan mancet tiap 2-4 jam;

pertahankan tekanan mancet 20mmHg
09.12 Hasil :
Tahanan mancet diatur tiap 2 jam
4.

09.12
5.

09.10

Restrain pasien untuk mencegah

entubasi sendiri
Hasil :
Posisi baring klien kepala sedikit
ditinggikan
Posisikan selang ventilator untuk
mencegah
penarikan
selang
endotrakeal
Hasil :
Mengatur posisi selang ventilator agar
tetap longgar sehingga tidak menarik
ETT dari trakeal klien (pindah
ukurannya). Dan posisi ETT sesuai
dengan ukuran awal pemasangan

09.10

1.

Mengkaji frekuensi, irama, bunyi,

kedalaman pernapasan klien
Hasil :
R=15x/i, bunyi ronchi/gargling, irama
2:1

2.

Mempertahankan kebersihan jalan

napas, suction jika perlu, beri oksigen
sebelum suction.
Hasil :

Selasa
13-1107

Memberi O2 100% selama 2 menit,

Melakukan suction, secret berkurang

1.
08.15

Memberi O2 100% selama 2 menit,

Melakukan suction, secret berkurang
3. Memberi posisi baring semifowler
Hasil :
08.
Ekspasi
otot-otot
tambahan
35
pernapasan berkurang
4. Memberi oksigen sesuai kebutuhan
Hasil :
klien mendapat O2 dari ventilator dan
terpasang pada ETT dengan mode
PCV, tidal volume 420ml, SPO2 98%,
rate 15, PEEP 5, Insp. Press 10 hpa
09.45
1.

09.03
2.
09.05

Mengkaji frekuensi, irama, bunyi,

kedalaman, pernapasan klien
Hasil :
R=15x/i, bunyi ronchi/gargling, irama
2:1
Mempertahankan kebersihan jalan
napas, suction jika perlu, beri oksigen
sebelum suction.
Hasil :
Memberi O2 100% selam 2 menit,
Melakukan suction, secret berkurang

3. Memberi posisi baring semifowler

Hasil :
Ekspasi
otot-otot
tambahan
pernapasan berkurang
Selasa
13-1107

2.
4. Monitor AGD
08.15 hasil :
tidak dapat diperiksa karena tidak
ada ........
yang digunakan untuk
pemeriksaan
08.
35

5. Memberi oksigen sesuai kebutuhan

Hasil :
klien mendapat O2 dari ventilator dan

terpasang pada ETT dengan mode

PCV, tidal volume 420ml, SPO2 98%,
rate 12, R 15x/i
1.
09.45

Mengkaji tingkat kesadaran dengan

GCS
Hasil :
GCS tersedasi, namun klien masih beri
respon
dengan
mengerutkan
keningnya,
kadang
mengangkat
tangannya (E2M2V1)

09.50
GCS tersedasi, klien masih memberi
respon
dengan
mengerutkan
keningnya,
klien
sudah
tidak
mengangkat tangannya (E2M1V1)

Selasa
13-1107

09.052.

Mengkaji pupil, ukuran, respon

terhadap cahaya, gerakan mata
Hasil :
Ukuran pupil Miosis, tidak ada refleks
terhadap cahaya

08.103.

Mengkaji refleks kornea dan refleks

gag

3.

Hasil :
Tidak ada refleks kornea dan refleks
gag
4.
13.
35

Mengevaluasi keadaan motorik dan

sensori pasien
Hasil :
Motorik dan sensorik tidak dapat
dinilai karena GCS tersedasi

5. Mengobservasi TTV
Hasil :
09.07 R= 15x/i, HR= 100x/i, TD= 74/50
mmHg
Mengobservasi TTV

Hasil :
R= 15x/i, HR= 128x/i, TD= 65/31
mmHg, MAP = 43, ventilator tipe
PCV, SPO2 98%, FiO2 60%, urine
warna merah, pekat 60cc/jam
09.08
6.

Mengobservasi adanya
periorbital:
odema
pada
palpebra,
ekstremitas bawah

edema
kedua

7. Mempertahankan kepala tempat tidur

09.09 30-45 derajatdengan posisi leher tidak
menekuk
Hasil :
Posisi baring klien tinggikan 45
derajat
09.008. Mempertahankan suhu normal
Hasil :
Melakukan kompres dingin pada axilla
dan dahi klien, S= 37,80C
14.02

9.
09.10

Mengobservasi ulang suhu klien pada

axilla dan dahi klien,
S= 37,3
Mempertahankan kepatenan jalan
napas, saction bila perlu, beri okigen
100% sebelummelakukan saction
Hasil :
Memberi O2 100% selam 2 menit,
Melakukan suction, secret berkurang

10. Memonitor AGD dan PLT

09.15 Hasil :
Tidak dapat diperiksa karena tidak ada
........
yang digunakan untuk
pemeriksaan dan PLT 13 x 103/uL
11.
09.00

Menganjurkan
keluarga
agar
menyiapkan darah trombosit untuk
donor
Hasil :
Keluarga mengatakan sedang mencari
darah untuk mendonor.

14.0112. Penatalaksanaan therapi sesuai deng

instruksi dokter
Hasil :
Morfin 10 mcg/kgBB/jamSP
11.03 Miloz 4 mg/jam --SP
Dopamin 1 mcq/kgBB/jam --SP
1.

Auskultasi bising usus, catat adanya

perubahan/hilangnya
Hasil :
Ada bising usus namun sangat lemah

10.002.

Berikan makanan sesuai diet dan

protap yang telah diatur
Hasil :
Memberi sonde susu peptisol 200 kkal
+ ekstrak ikan gabus 1 sachet (270cc)
3. Konsul dengan petugas laboratorium
10.35 cek albumin dan Hb
Hasil :
Tidak dilakukan pengecekan lagi
albumin karana tidak ada instruksi dan
Hb 11,3 gr/dl

Selasa
13-1107

4.

1.
Monitor
ventilator
terhadap
10.12 peningkatan tajam pada ukuran
tekanan
Hasil :
Ventilator tipe PCV SPO2 98%, FiO2
60%, PEEP 5
2.
09.20

Observasi tanda dan gejala

barotrauma
Hasil :
R= 39x/i, HR= 128x/i, TD= 65/31
mmHg,
Tidak ada tanda yang menunjukan
penyimpangan trakeal (bradikardi,
henti jantung tanpa intervensi medik)

10.14
3. Monitor tekanan mancet tiap 2-4 jam;
pertahankan tekanan mancet 20mmHg
Hasil :
Tahanan mancet diatur tiap 2 jam

10.104.
Selasa
13-1107

5.

Restrain pasien untuk mencegah

entubasi sendiri
Hasil :
Posisi baring klien kepala sedikit
ditinggikan

5. Posisikan selang ventilator untuk

09.05 mencegah
penarikan
selang
endotrakeal
Hasil :
Mengatur posisi selang ventilator agar
tetap longgar sehingga tidak menarik
ETT dari trakeal klien (pindah
ukurannya). Dan posisi ETT sesuai
09.00 dengan ukuran awal pemasangan

1.

Mengkaji frekuensi, irama, bunyi,

kedalaman pernapasan klien
Hasil :
R=12x/i, bunyi ronchi/gargling, irama
2:1

09.02
R=10x/i, bunyi ronchi/gargling, irama
2:1
2. Memberi posisi baring semifowler
Hasil :
09.11 Ekspasi
otot-otot
tambahan
pernapasan berkurang
3. Memberi oksigen sesuai kebutuhan
Hasil :
klien mendapat O2 dari ventilator dan
09.14 terpasang pada ETT dengan mode
SIMV, tidal volume 300ml, SPO2
97%, rate 12, PEEP 8, Insp. Press 10
hpa
1.

Mengkaji frekuensi, irama, bunyi,

kedalaman, pernapasan klien
Hasil :

Rabu
14-1107

R=12x/i, bunyi ronchi/gargling, irama

2:1

1.

R=10x/i, bunyi ronchi/gargling, irama

2:1
14.30
2. Memberi posisi baring semifowler
Hasil :
Ekspasi
otot-otot
tambahan
pernapasan berkurang
21.003. Monitor AGD
hasil :
tidak dapat diperiksa karena tidak
14.35 ada ........
yang digunakan untuk
pemeriksaan

15.034. Memberi oksigen sesuai kebutuhan

Hasil :
klien mendapat O2 dari ventilator dan
terpasang pada ETT dengan mode
SMIV, tidal volume 300ml, SPO2
97%, rate 12, Respirasi 10x/i
Rabu
14-1107

2.
1.
14.30

21.00
14.352.

14.05
3.

Mengkaji tingkat kesadaran dengan

GCS
Hasil :
GCS tersedasi, dan klien sudah tidak
memberi
respon
seperti
hari
sebelumnya (E1M1V1)
GCS tersedasi, dan klien sudah tidak
memberi
respon
seperti
hari
sebelumnya (E1M1V1)
Mengkaji pupil, ukuran, respon
terhadap cahaya, gerakan mata
Hasil :
Ukuran pupil Miosis, tidak ada refleks
terhadap cahaya
Mengkaji refleks kornea dan refleks
gag

Hasil :
Tidak ada refleks kornea dan refleks
gag
4. Mengevaluasi keadaan motorik dan
15.03 sensori pasien
Hasil :
Motorik dan sensorik tidak dapat
dinilai karena GCS tersedasi
Rabu
14-1107

3.

5. Mengobservasi TTV
Hasil :
R= 12x/i, HR= 99x/i, TD= 70/47
mmHg
14.32
Mengobservasi TTV
Hasil :
R= 10x/i, HR= 114x/i, TD= 68/35
mmHg, MAP= 46, ventilator tipe
SMIV, SPO2 97%, FiO2 70%, urine
warna merah, pekat 70cc/jam, adanya
21.03 hematoma pada kaki kanan, adanya
bula
6.

Mengobservasi adanya edema

periorbital
hasil :
odema
pada
palpebra,
kedua
ekstremitas bawah, odema anasarka

7.

Mempertahankan kepala tempat tidur

30-45 derajatdengan posisi leher tidak
menekuk
Hasil :
Posisi baring klien tinggikan 45
derajat

14.
33

14.34

8. Mempertahankan suhu normal

21.03 Hasil :
Melakukan kompres dingin pada axilla
dan dahi klien, S= 38 0C

14.09

Mengobservasi ulang suhu klien pada

axilla dan dahi klien,
S= 37,50C

9. Memonitor AGD dan PLT

Hasil :
Tidak dapat diperiksa karena tidak ada
21.00 ........
yang digunakan untuk
pemeriksaan dan PLT 4 x 103/uL
10. Penatalaksanaan therapi sesuai deng
instruksi dokter
Hasil :
Morfin 10 mcg/kgBB/jamSP
Miloz 4 mg/jam --SP
Dopamin 1 mcq/kgBB/jam --SP
14.02

1.
14.35
2.

15.15
3.
21.00

14.05
1.

16.03
2.

Auskultasi bising usus, catat adanya

perubahan/hilangnya
Hasil :
Ada bising usus namun sangat lemah
Berikan makanan sesuai diet dan
protap yang telah diatur
Hasil :
Memberi sonde susu peptisol 200 kkal
+ ekstrak ikan gabus 1 sachet (250cc)
Konsul dengan petugas laboratorium
cek albumin dan Hb
Hasil :
Tidak dilakukan pengecekan lagi
albumin karana tidak ada instruksi dan
Hb 10,3 gr/dl
Monitor
ventilator
terhadap
peningkatan tajam pada ukuran
tekanan
Hasil :
Ventilator tipe SMIV SPO2 97%, FiO2
70%, PEEP 8
Observasi
barotrauma
Hasil :

tanda

dan

gejala

Rabu
14-1107

R= 10x/i, HR= 114x/i, TD= 68/35

mmHg. Tidak ada tanda yang
menunjukan penyimpangan trakeal
(bradikardi, henti jantung tanpa
intervensi medik)

4.

14.303. Monitor tekanan mancet tiap 2-4 jam;

pertahankan tekanan mancet 20mmHg
Hasil :
Tahanan mancet diatur tiap 2 jam
16.00
4.

14.12
5.
Rabu
14-1107

5.

15.00

21.00

14.10

Restrain pasien untuk mencegah

entubasi sendiri
Hasil :
Posisi baring klien kepala sedikit
ditinggikan
Posisikan selang ventilator untuk
mencegah
penarikan
selang
endotrakeal
Hasil :
Mengatur posisi selang ventilator agar
tetap longgar sehingga tidak menarik
ETT dari trakeal klien (pindah
ukurannya). Dan posisi ETT sesuai
dengan ukuran awal pemasangan

19.00

19.03