PRESENTASI KASUS DAN HOME

VISITE PSIKIATRI
Dwi Zahra Putri Joneva
H1A009016

KEPANITERAAN KLINIK ILMU

KEDOKTERAN JIWA
RSJ SOEPRAPTO BENGKULU
2014

IDENTITAS PASIEN

Nama : Tn. R
Jenis Kelamin : Lakilaki
Umur : 19 tahun
Alamat : Jl. Muhajirin 23 lingkar timur kota Bengkulu
Warga Negara : Indonesia
Suku bangsa : Lintang
Agama : Islam
Pekerjaan : Tukang parkir
Pendidikan :
SD 11 Empat Lawang Sumatera Selatan
SMP 6 terbuka Bengkulu sampai kelas 1 SMP
No RM : 034967

RIWAYAT PSIKIATRIK
Anamnesis diperoleh secara : Autoanamnesa dan Alloanamnesa
ALLOANAMNESA
Didapat dari
Nama
Pekerjaan

: Ny.S
: Ibu rumah tangga

Hubungan dengan pasien

Waktu wawancara

: Ibu pasien

: Minggu, 01 Juni 2014

KELUHAN UTAMA
Pasien dibawa ke RSJ Soeprapto Bengkulu oleh keluarga karena
pasien ngamuk-ngamuk dan marah-marah serta memecahkan
barang-barang di rumah sejak 3 hari SMRS.

RIWAYAT PERJALANAN PENYAKIT

ALLOANAMNESIS
Pasien masuk ke RSJ Soeprapto baru baru pertama kalinya pada tanggal 10 mei 2014 dibawa oleh
keluarga dan tetangga. Pasien di rumah marah-marah serta ngamuk-ngamuk sejak 3 hari SMRS. Pasien
juga memecahkan barang-barang yang ada di rumah saat pasien dilarang oleh orang tua pasien
langsung marah-marah kepada orang tua. Karena orang tua pasien takut melihat pasien seperti itu
maka pasien dibawa ke RSJ Soeprapto.
Pasien mengaku mendengar suara-suara bisikan perempuan, tetapi pasien tidak tau apa yang di
bisikan oleh perempuan tersebut. Saat pasien mengucapkan Astaghfirullah suara bisikan hilang dan
tidak lama kemudian timbul lagi. Saat mendengar suara tersebut pasien jadi ikut teriak-teriak dan
ngoceh-ngoceh sendiri tetapi pasien dan keluarga tidak tau apa yang di ocehkan oleh pasien.
Pasien juga melihat sosok bayangan perempuan dan lelaki berwarna putih dan terbang tetapi pasien
tidak tau itu wujud siapa. Pasien merasa takut sehingga pasien berteriak dan pasien mondar mandir
dirumah hingga keluar rumah.
Pasien merasa sangat susah tidur dan apabila pasien sudah tidur maka sering terbangun karena suara
bisikan yang mengganggu pasien, saat tidak tidur pasien hanya duduk dan kadang berteriak. Karena itu
pasien tidak ada kemauan dan malas untuk pergi bekerja, dan kadang hanya mengurung diri di dalam
kamar.

 Pasien mengaku merasakan gejala seperti ini setelah pasien minum-minum alkohol serta
menggunakan obat-obat seperti dextro,komix dan menghirup lem aica aibon. Pasien
hampir tiap hari menggunakan obat-obatan ini bersama teman-temannya sepulang pasien
bekerja. Pasien sudah menggunakan alkohol dan obat-obatan selama 1 bulan sebelum
masuk rumah sakit bersama dengan teman-temannya.
Tanggal 10 mei 2014 pasien dirawat di ruang IPC selama 3 hari, setelah pasien tenang dan
karena pasien demam maka pasien dipindahkan ke ruang perawatan Rajawali 1. Pada
tanggal 19 mei 2014 pasien sudah diperbolehkan pulang oleh dokter dan kontrol ke poli
rawat jalan 2 minggu setelah pulang.
Saat dilakukan home visite pasien sudah terlihat tenang ,dan pasien mengaku semua
gejala yang dikeluhkan saat masuk rumah sakit sudah tidak ada lagi dan sekarang pasien
sudah beraktifitas menolong orang tua jadi tukang parkir.
Pasien mengaku tidak pernah lagi menggunakan obat-obatan tersebut dan tidak minumminum alkohol lagi, karena pasien benar-benar ingin sembuh dari sakitnya dan ingin
menjalani pengobatan secara teratur.

AUTOANAMNESIS
Anamnesis ini diperoleh dari ibu pasien. Selama ini pasien tinggal bersama ibu, ayah,
kakak, dan adiknya. Ibu pasien adalah orang yang paling dekat dengan pasien.
Menurut keterangan ibu pasien, pasien baru pertama kali mengalami gejala seperti ini.
Ibu pasien juga heran kenapa pasien tiba-tiba menjadi marah-marah, bicara sendiri,
dan memecahkan barang-barang di rumah. Karena takut terjadi apa-apa dengan
anaknya ibu pasien langsung membawa ke RSJ. Ibu pasien tidak tau kalau anaknya
sering menggunakan obat-obatan dan minum-minuman. Ibu hanya tau kalau anaknya
merokok saja. Pasien memang sering pulang malam bahkan tidak pulang ke rumah
karena pekerjaan pasien sebelumnya di tempat pemotongan ayam sebagai tukang
bubut ayam. Ibu pasien kurang tau dengan teman-teman pasien karena temantemannya jarang datang ke rumah. Menurut ibu pasien anaknya bersifat agak pendiam
dan kurang banyak berbicara dengan orang tua baik selagi ada masalah maupun tidak.
Menurut ibu pasien 3 hari SMRS pasien tidak lagi pergi bekerja karena pasien tampak
malas dan menyendiri di kamarnya. Kadang pasien tiba-tiba berteriak dan saat ditanya
oleh orang tua di rumah pasien malah berteriak dan marah-marah pada orang di
rumah. 1 hari SMRS pasien keluyuran di sekitar rumah sambil berteriak-teriak tetapi
pasien tidak menyadarinya. Oleh karena itu pasien dibawa ke RSJ Soeprapto Bengkulu.

 Saat di rumah sakit ibu pasien merasakan perubahan anaknya

tetapi pasien setelah dirawat 3 hari di ruangan IPC demam dan
dipindahkan ke ruang Rajawali.
Setelah pasien pulang pasien sudah mulai membantu ayahnya
sebagai tukang parkir untuk mengisi kekosongan pasien sambil
mencari kerja yang baru. Ibu pasien mengatakan kalau dia selalu
mengingatkan pasien untuk minum obat dan tanpa di suruh untuk
minum obat pun pasien mau minum obat sendiri. Dan gejala yang
seperti dulu sudah tidak ada lagi.

RIWAYAT PENYAKIT DAHULU

Riwayat gangguan psikiatri
Pasien belum pernah ada gangguan psikiatri sebelumnya, pasien belum
pernah berobat ke rumah sakit jiwa maupun ke psikiater.
Riwayat gangguan medis
Pasien tidak ada riwayat gangguan medis, dan pasien belum pernah di
rawat di rumah sakit sebelumnya.
Riwayat Penggunaan NAPZA
Pasien sering minum-minum alkohol dengan teman-temannya serta
menggunakan obat-obatan dextro,komix, dan menghirup lem aica aibon
sejak 1 bulan sebelum pasien masuk rumah sakit. Pasien juga merokok
dari SD hingga sekarang.

RIWAYAT PENYAKIT KELUARGA

Tidak ada keluarga pasien yang memiliki keluhan yang sama
dengan pasien

RIWAYAT KEHIDUPAN PRIBADI

Riwayat prenatal dan perinatal

Pasien lahir cukup bulan secara normal dengan dukun di rumah. Selama masa kehamilan
dankelahiran, pasien tidak pernah berkonsultasi dan kontrol dengan petugas kesehatan.
Riwayat masa kanak awal (0-3 tahun)

Pertumbuhan dan perkembangan pada masa bayi dan balita normal. Pasien diasuh oleh ibu dan
bapak kandungnya. Riwayat sakit cukup berat disangkal.
Riwayat masa kanak pertengahan (3-11 tahun)

Pertumbuhan dan perkembangan padan masa ini normal. Pasien bergaul baik dengan teman
sebayanya. Tetapi pasien agak termasuk pendiam tidak terlalu banyak berbicara dengan orang lain.
Riwayat remaja dan pubertas

Pasien memiliki banyak teman saat remaja, ada teman pasien yang menggunakan obat-obatan dan
minum-minuman dan mengajak pasien untuk ikut juga. Pada saat SMP kelas 1 karena kesulitan
biaya pasien memutuskan untuk tidak melanjutkan sekolahnya lagi dan pasien mencari kerja.

 Riwayat pendidikan

Pasien tidak menyelesaikan sekolah SMP, pasien hanya bersekolah sampai kelas 1 SMP
karena keterbatasan biaya. Saat pasien bersekolah pasien selalu naik kelas tapi tidak
pernah mendapat peringkat di kelasnya.
Riwayat pekerjaan

Pasien pernah bekerja di tempat pemotongan ayam dan mendapatkan gaji sekitar
Rp.30.000,00 Riwayat agama

Pasien beragama Islam tetapi pasien tidak taat dalam menjalankan ibadahnya.
Aktivitas sosial

Pasien masih dapat bersosialisasi dengan lingkungan sekitar.

RIWAYAT KELUARGA
Tidak ada keluarga yang memiliki keluhan yang sama dengan
pasien. Pasien adalah anak ke 2 dari 5 bersaudara. Ayah pasien
bekerja sebagai tukang parkir di Tebeng, sedangkan ibu pasien
siang hari hanya di rumah mengurus adik-adik pasien dan saat
sore jam 05.00 wib - 21.00 wib bekerja sebagai tukang parkir di
lingkar timur. Hubungan pasien dengan keluarga baik, pasien
cukup dekat dengan ibu dan ayah beserta saudara-saudaranya.

GENOGRAM

Sakit

SITUASI SOSIAL EKONOMI

KELUARGA
Pasien tinggal dengan ibu, bapak, kakak, 2 adik laki-laki yang
masih sekolah SD dan 1 adik perempuan yang masih berusia 18
bulan.
Bapak pasien bekerja sebagai tukang parkir di daerah tebeng dan
mendapat gaji satu hari sekitar Rp.50.000,00-, ibu pasien
bekerja sebagai ibu rumah tangga dan pada sore hingga malam
bekerja sebagai tukang parkir dan dalam satu hari mendapat gaji
Rp.30.000,00-. Kakak pasien bekerja sebagai buruh angkut di
pasar dengan penghasilan yang tidak menentu per harinya. Jadi
penghasilan per bulan Rp.1.500.000,- Kesan : Sosial ekonomi:
kurang

SITUASI LINGKUNGAN TEMPAT

TINGGAL
Pasien tinggal di Jln. Muhajirin 23 kec.Singaran Pati kota Bengkulu.
Pasien tinggal dengan menempati rumah yang statusnya masih
mengontrak. Lingkungan tempat tinggal pasien cukup padat, dan
terdapat banyak rumah kontrakan di daerah tempat tinggal
pasien. Lingkungan cukup bersih, untuk sanitasi pasien
menggunakan air sumur untuk penggunaan air sehari-hari dan air
galon untuk minum.

FASILITAS PELAYANAN
KESEHATAN
Menurut pengakuan ibu pasien keluarga pasien apabila sakit
sering pergi berobat ke Puskesmas Lingkar Timur. Jarak rumah
pasien cukup dekat dengan Puskesmas sekitar 2 km atau sekitar
5-10 menit dari rumah.

PERSEPSI PASIEN TERHADAP

DIRINYA
Pasien menyadari bahwa dirinya sakit. Pasien memiliki keinginan
untuk sembuh dan setelah sembuh pasien berencana untuk
mencari pekerjaan. Pasien bercita-cita untuk bisa menggarap
kebun bapaknya yang ada di Lintang empat lawang. Serta
berusaha untuk tidak minum minuman beralkohol dan
menggunakan obat-obatan lagi.

 STATUS MENTAL
Kesan Umum
Laki laki usia 19 tahun, dengan postur badan kurus, warna kulit sawo matang,
rambut potong pendek berwarna hitam, kuku dan badan tampak bersih, tampak
tenang, perawatan diri baik, keadaan gizi cukup.
Kontak Dengan Pemeriksa
Sikap Terhadap Pemeriksa Pasien kooperatif adekuat, kontak mata
dapat menjawab pertanyaan dengan baik

(+), dan

Pembicaraan

Kuantitas : Baik, pasien dapat menjawab pertanyaan dan dapat mengungkapkan isi hatinya dengan
jelas.
Kualitas : Bicara spontan, volume bicara normal, jelas dan pembicaraan
dapat dimengerti.
Tidak ada hendaya berbahasa

KESADARAN DAN ORIENTASI

Kesadaran

: Secara kualitas kesadaran pasien tidak berubah

Orientasi :
Waktu : Baik,
wawancara

pasien

mengetahui

waktu

dan

tanggal

saat

Tempat

: Baik, pasien mengetahui dia sedang berada di Rumah

Orang

: Baik, pasien mengetahui keluarganya.

Situasi
: Baik, pasien mengetahui bahwa dia sedang konsultasi
dan wawancara.

FUNGSI KOGINITIF
Taraf pendidikan, pengetahuan umum dan kecerdasan
Taraf pendidikan Pasien tidak tamat SMP, pasien hanya bersekolah sampai kelas 1 SMP
Pengetahuan Umum
Baik, pasien dapat menjawab dengan tepat ketika diberi pertanyaan.
Daya konsentasi
Baik, pasien dapat mengikuti wawancara dengan baik dari awal sampai dengan selesai.
Daya Ingat
Daya ingat jangka panjang
Baik, pasien masih dapat mengingat dimana pasien bersekolah SD.
Daya ingat jangka pendek
Baik, pasien dapat mengingat apa yang dimakannya tadi pagi.
Daya ingat segera
Baik, pasien dapat mengingat 5 angka yang disebutkan oleh pemeriksa.
Akibat hendaya daya ingat pasien
Tidak terdapat hendaya daya ingat pada pasien saat ini.
Kemampuan menolong diri sendiri
Baik

AFEK DAN EMOSI

Mood

: Eutimia

Afek

: Afek luas

Keserasian
Empati
ini.

: Mood dan afektif serasi

: Pemeriksa dapat merabarasakan perasaan pasien saat

PROSES PIKIR
Arus pikir
1. Produktivitas
Baik, pasien dapat menjawab spontan bila diajukan pertanyaan.
2. Kontinuitas
Koheren, mampu memberikan jawaban sesuai pertanyaan.
3. Hendaya berbahasa
Tidak terdapat hendaya berbahasa
4. Isi pikiran
Tidak terdapat gangguan isi pikir

GANGGUAN PERSEPSI
Halusinasi dan ilusi
Ilusi
: Tidak terdapat ilusi
Halusinasi
: Tidak Terdapat halusinasi

Depersonalisasi dan derealisasi

Depersonalisasi
Derealisasi

: Tidak ada

: Tidak ada

PRILAKU DAN AKTIVITAS MOTORIK

Gerakan involunter : tidak ada

Rigiditas

Kataleptik

: tidak ada

Fleksibilitas cerea

: tidak ada

Echo praxia

Command automatism : tidak ada

Stereotipik

: tidak ada

Negativisme

: tidak ada

: tidak ada

: tidak ada

 Kemauan
Untuk saat ini kemauan pasien normal
Tilikan
Tilikan derajat 5, pasien meyadari bahwa dirinya sakit dan ingin
berobat sesuai keinginannya sendiri

PEMERIKSAAN FISIK
Status Generalis

KU : TampakSehat
Sensorium : CM (GCS: E4 V5 M6)
Vital Sign
TD : 120/80 mmHg
Nadi : 84 x/menit
RR : 22 x/menit
Suhu : Afebris

Kepala

Normocephali,

rambut

tidak

mudah

dicabut,

pertumbuhan

rambut merata, dan warna rambut hitam.

Mata

Sklera ikterik -/-, conjungtiva palpbera anemis -/-, edema palpebra -/-

Hidung

deformitas (-), tidak ada sekret.

Telinga

deformitas (-), liang lapang, membran timpani intak

Mulut

bibir tidak sianosis, lidah kotor (-), papil lidah tersebar merata, mukosa
lidah merah

Leher

Dalam batas normal

Thorax
Paru

Jantung

Abdomen

Ektrimitas

Tidak terdapat scar, simetris kiri dan kanan

Inspeksi

Pernapasan Statis-Dinamis kiri = kanan.

Perkusi

Dalam batas normal

Palpasi

Dalam batas normal

Auskultasi

Dalam batas normal

Inspeksi

iktus kordis tidak terlihat

Perkusi

iktus kordis teraba di ICS V linea mid calavikularis sinistra

Palpasi

Dalam batas normal

Auskultasi

Bunyi jantung normal

Inspeksi

datar, tampak benjolan (-)

Auskultasi

Bising usus (+)

Perkusi

timpani (+) di seluruh regio abdomen

Palpasi

Dalam batas normal

Pitting edema (-/-) pada ekstrimitas, akral teraba hangat.

Status Neurologis

Saraf kranial
: dalam batas normal
Saraf motorik
: dalam batas normal
Sensibilitas
: dalam batas normal
Susunan saraf vegetatif: dalam batas normal
Fungsi luhur
: dalam batas normal

FORMULASI DIAGNOSIS
Seorang laki-laki 19 tahun dengan keluhan ngamuk-ngamuk, marahmarah serta memecahkan barang-barang di rumah sejak 1 hari SMRS.
Emosi labil, gelisah, sulit tidur dan saat tidur sering terbangun.
Sering mendengar suara-suara tetapi pasien tidak kenal dan tidak tau
itu suara siapa.
Pasien juga mengeluhkan sering melihat bayangan atau sosok yang
berwarna putih dan pasien juga tidak tau itu sosok siapa
Pasien sering minum-minuman beralkohol dan menggunakan obatobatan seperti dextro serta sering ngelem dengan lem aica aibon.
Pasien juga merokok dari umur 11 tahun.

EVALUASI MULTIAKSIAL
Aksis I
F 19.00 Gangguan mental dan Perilaku akibat penggunaan zat multipel dan
penggunaan zat psikoaktif lainnya, intoksikasi akut tanpa komplikasi.
Z 63

Masalah hubungan dengan teman-teman

Aksis II
Tidak ada
Aksis III
Tidak ada
Aksis IV
Sering dikucilkan oleh teman-teman
Aksis V
GAF scale 60 51 (gejala sedang/moderate, disabilitas sedang)

PROGNOSIS
Prognosis Ke Arah Baik
Pasien ada keinginan diri untuk sembuh
Keluarga mendukung pasien untuk sembuh.
Pasien masih memiliki keinginan untuk bekerja
Pasien ingin berhenti menggunakan zat
Sehingga kesimpulan prognosis pada pasien berdasarkan wawancara
diatas sebagai berikut :
Ad Vitam : Ad bonam
Ad Fungtionam : Ad bonam
Ad Sanationam : Dubia

TERAPI
Psikofarmaka
Risperidone 2 x 2mg

Psikoterapi & Edukasi

Menyarankan untuk mencari kesibukan dan interaksi sosial dengan orang lain dengan
tujuan untuk mengatasi kambuhnya gejala
Memberikan dukungan dan meyakinkan kembali kemampuan pasien bahwa ia
sanggup untuk menghadapi masalah yang sedang di alami.
Memberikan pemahaman pentingnya teratur dan patuh minum obat untuk
memperkecil peluang kekambuhan
Memberikan motivasi pada pasien agar tidak menggunakan obat-obatan dan alkohol
Edukasi pada keluarga agar lebih memperhatikan pergaulan anaknya dan memantau
anaknya dalam pergaulan sehari-hari
Edukasi keluarga untuk memperhatikan pengobatan pasien, memantau pasien minum
obat.

PEMERIKSAAN PENUNJANG
Pemeriksaan laboratorium
Pemeriksaan fungsi hati

Pemeriksaan radiologi
Foto thorax

PEMBAHASAN
Dari hasil wawancara, tidak ditemukan kelainan fisik yang berhubungan dengan
gejala-gejala psikiatrik yang dialami pasien, seperti riwayat trauma atau
gangguan otak. Dengan demikian, diagnosis banding gangguan mental organik
(F0) dapat disingkirkan.
Selain itu, ditemukan riwayat penggunaan zat seperti obat-obatan dan
penggunaan alkohol. Dengan demikian, gangguan mental akibat penggunaan
zat (F1) perlu dipikirkan. Pada pasien didapatkan kondisi peralihan yang timbul
akibat penggunaan alkohol dan zat psikoaktif sehingga terjadi gangguan
kesadaran,gangguan persepsi,afek atau perilaku. Intensitas intoksikasi
berkurang dengan berlalunya waktu dan pada akhirnya efeknya menghilang
setelah tidak terjadi penggunaan zat lagi. Jadi pada kasus ini pasien dapat
didiagnosis F 19.00 yaitu Gangguan mental dan Perilaku akibat penggunaan zat
multipel dan
penggunaan zat psikoaktif lainnya, intoksikasi akut tanpa
komplikasi.

DAFTAR PUSTAKA

Sadock BJ, Sadock VA. Anxiety disorders. Kaplan and Sadocks Synopsis of
Psychiatry: Behavioural Sciences/Clinical Psychiatry [ebook]. 10 th ed.
Lippincott Williams and Wilkins; 2007.
Departemen Kesehatan. Pedoman Penggolongan dan Diagnosis Gangguan
Jiwa (PPDGJ) di Indonesia III. Cetakan Pertama. Jakarta: Direktorat Jenderal
Kesehatan Indonesia; 1993.
Maslim R. Buku Saku Diagnosis Gangguan Jiwa Rujukan Ringkas dari PPDGJ-III.
Cetakan Pertama. Jakarta: Bagian Ilmu Kedokteran Jiwa FK-Unika Atma Jaya;
2001.
Maslim R. Panduan Praktis Penggunaan Klinis Obat Psikotropik. Edisi Ketiga.
Jakarta: Bagian Ilmu Kedokteran Jiwa FK-Unika Atma Jaya; 2007.
Elvira D, Sylvia, Hadisukanto, Giyanti. Buku Ajar Psikiatri. FKUI. Jakarta. 2003.

TERIMA KASIH