Universitas Indonesia

UNIVERSITAS INDONESIA

SISTEM DOKUMENTASI KEPERAWATAN DENGAN MENGGUNAKAN

ELECTRONIC HEALTH RECORD

Tugas Ujian Tengah Semester

Mata Kuliah: Sistem Informasi Manajemen
Dosen pengampu: Roro Tutik Haryati, SKp, MARS

Disusun Oleh:
Nur Miladiyah Rahmah
1106043103

PROGRAM MAGISTER ILMU KEPERAWATAN

FAKULTAS ILMU KEPERAWATAN
UNIVERSITAS INDONESIA
2012

Universitas Indonesia

Abstract
Perawat merupakan petugas kesehatan yang secara langsung dapat
mempengaruhi kualitas pelayanan kesehatan. Pendataan keperawatan tergantung
pada akses yang akurat dan tepat waktu untuk mendapatkan informasi tentang
pasien. Kemajuan tekhnologi informasi dirasakan manfaatnya oleh dunia
keperawatan terutama untuk sistem pendokumentasian asuhan keperawatan,
salah satunya adalah sistem pencatatan pasien secara elektronik (electronic
health record)
Electronic health/medical Record (EHR) merupakan suatu sistem komputerisasi
yang diadakan untuk memberikan kemudahan pendokumentasian status
kesehatan pasien yang mudah di akses secara universal, aman dan merupakan
bentuk pelayanan kesehatan secara efektif (Wraa, 2010). Implementasi EHR pada
beberapa rumah sakit merupakan suatu sistem yang dilakukan untuk efisiensi
organisasi, meningkatkan komunikasi antar RS dan meningkatkan kinerja tim
kesehatan, untuk pelayanan dan kualitas yang lebih baik
Beberapa rumah sakit di Indonesia telah menerapkan hasil riset ini yaitu sistem
pengumpulan data klinis pasien secara komputerisasi,. Peranan teknologi
informasi keperawatan dengan adanya electronic health record/ electronic pasien
record merupakan inovasi yang dapat dilakukan dan diaplikasikan untuk
membantu mempermudah proses pendokumentasian asuhan keperawatan. Hal ini
tentu diharapkan dapat mempermudah dan mengefesiensikan kerja perawat
dalam memberikan pelayanan asuhan keperawatan dan diharapkan dapat
meningkatkan kualitas pelayanan kesehatan
Keywords: Kualitas, dokumentasi keperawatan, electronic health record

Universitas Indonesia

1. PENDAHULUAN
Perawat merupakan petugas kesehatan dengan jumlah yang terbesar yang secara
langsung dapat mempengaruhi kualitas pelayanan kesehatan. Area yang menjadi
perhatian keperawatan dimulai dari keperawatan klinis pasien secara individual
dengan administrasi kesehatan dan pengelolaan masalah kesehatan disemua
tingkat kompleksitas, termasuk kesehatan masyarakat dan komunitas, kesehatan
dan keamanan kerja dan kesehatan sekolah (Soberon et al 1984 dalam WHO
2000)
Pendataan keperawatan tergantung pada akses yang akurat dan tepat waktu untuk
mendapatkan informasi tentang pasien dan masyarakat untuk dapat melakukan
berbagai kegiatan keperawatan secara profesional. Informasi keperawatan harus
dapat mengintegrasikan pengetahuan teknis, pengontrolan terhadap kualitas dan
intervensi klinis serta dokumentasi keperawatan. perawat perlu mengetahui
informasi tentang sumberdaya yang tersedia, perkembangan ilmu pengetahuan
dan kebutuhan pasien. Perawat membutuhkan akses informasi untuk perencanaan
program, pengawasan klinis, intervensi dan evaluasi hasil tindakan keperawatan.
Sistem informasi berbasis komputer dapat membantu perawat untuk dapat
mencapai keefektifan dan efisiensi dengan menggunakan program yang sesuai dan
dapat mengimplemtasikan data secara standar (McCormick, 1988; WHO, 1988;
McCormick 1991; Ball, 1991a; Ball, 1991b; Sosa-Iudicissa et al., 1997; PAHO,
1998; PAHO, 1999a dalam WHO 2000). Sistem komputer dengan aplikasi yang
dikembangkan sesuai dengan kebutuhan dapat digunakan untuk mengatur dan
menganalisa informasi klinis yang berhubungan dengan pasien untuk dapat
melakukan intervensi secara optimal.
Informasi tekhnologi

dan komunikasi harus multidisiplin ilmu sehingga tim

kesehatan dapat dengan mudah untuk mengakses data secara up to date informasi
tentang status pasien. Demikian juga sebaliknya, pasien dan keluarga juga harus
mendapatkan informasi yang jelas tentang penatalaksanaan penyakitnya.

Universitas Indonesia

Kemajuan tekhnologi juga harus membantu untuk terapi pasien, mengurangi

stress dan meningkatkan kesembuhan pasien. Kebutuhan unuk peningkatan
teknologi informasi untuk kesehatan merupakan suatu hal yang penting dan dapat
meningkatkan mutu pelayanan kesehatan kepada pasien. (Sipe et al, 2003). Di
rumah sakit kadangkala, dengan format dokumentasi yang banyak dan beban kerja
yang tinggi, kadangkala perawat tidak sempat untuk mendokumentasikan
tindakan keperawatan yang telah dilakukan secara lengkap. Padahal dokumentasi
keperawatan merupakan aspek legal dari asuhan keperawatan. Di Indonesia sistem
pendokumentasian data kesehatan pasien (medical record) diatur dalam Peraturan
Menteri Kesehatan Nomor 749a/Menkes/Per/XII/1989 tentang Rekam Medis
mempunyai makna bahwa rekam medis, berisi catatan tentang semua kegiatan
pasien terkait dengan kebutuhannya yang dilakukan oleh semua tenaga kesehatan,
termasuk perawat.
Akhir-akhir ini, kemajuan tekhnologi informasi juga banyak dirasakan
manfaatnya oleh dunia keperawatan terutama untuk sistem pendokumentasian
asuhan keperawatan, salah satunya adalah sistem pencatatan pasien secara
elektronik (electronic health record) dengan clinical care classification yang
sudah tersusun dengan baik dan dapat mendukung dan mempermudah
pelaksanaan asuhan keperawatan karena dengan adanya dokumentasi yang
lengkap, mudah diisi dan diakses merupakan suatu sistem dokumentasi yang ideal
dan dapat dipertanggungjawabkan secara hukum.
Berdasarkan pada kebutuhan diatas, maka diperlukan suatu sistem informasi yang
dirancang khusus untuk meningkatkan dokumentasi asuhan keperawatan untuk
dapat meningkatkan kualitas asuhan keperawatan.
2. Tinjauan Pustaka
a. Dokumentasi Keperawatan
Sistem pencatatan dan pendokumentasian secara akurat merupakan hal
yang sangat penting dalam praktek keperawatan (Nursing and Midwifery
Council, 2002). Sistem pencatatan dan pendokumentasian yang ada di
rumah sakit atau yang lebih dikenal dengan nama rekam medis (medical

Universitas Indonesia

record) merupakan sistem pendokumentasian terintegrasi antara tim

kesehatan. Dalam dokumentasi keperawatan, perawat dapat mengumpulkan
data dari berbagai sumber yang kemudian akan dianalisa dan di
integrasikan untuk memformulasikan rencana tindakan keperawatan,
implementasi,

evaluasi

respon pasien

terhadap

implementasi

dan

merupakan cara berkomunikasi dengan tim kesehatan yang lain.

Dokumentasi keperawatan merupakan catatan legal yang berisikan semua
catatan lengkap pasien, yang menjelaskan tentang penyakit, pengobatan dan
perawatan yang dilakukan pasien. Dengan adanya dokumentasi ini
menunjukan kualitas pelayanan keperawatan, memastikan keberlanjutan
asuhan keperawatan dan merupakan data yang dapat digunakan untuk
keperluan riset dan kebijakan-kebijakan yang terkait dengan kesembuhan
pasien (Murphy, 2010)
Tujuan Dokumentasi Keperawatan menurut Potter (1989)
1. Sebagai alat komunikasi anggota tim
2. Sebagai bahan pendidikan bagi perawat
3. Merupakan sumber data dalam penyusunan nursing care plan
4. Sebagai audit keperawatan
5. Merupakan dokumen yang legal tindakan asuhan keperawatan
6. Sebagai rujukan untuk bahan penelitian
Menurut Wraa (2010) prinsip dokumentasi yang baik harus meliputi:
1. Data kesehatan pasien harus dituliskan secara lengkap, jelas dan tidak
menimbulkan keragu-rauan untuk tenaga kesehatan lain.
2. Mencantumkan catatan waktu dan tempat tindakan dilaksanakan
3. Adanya inform consent untuk tindakan yang akan dilakukan baik itu tindakan
medis ataupun tindakan keperawatan. form inform consent ini merupakan aspek
legal apabila suatu hal harus dipertanggungjawabkan secara hukum
b. Electronic health/medical record
Electronic

health/medical

komputerisasi

yang

Record

diadakan

(EHR)

merupakan

untuk

memberikan

suatu

sistem

kemudahan

Universitas Indonesia

pendokumentasian pasien yang mudah di akses secara universal, aman dan

merupakan bentuk pelayanan kesehatan secara efektif (Wraa, 2010)
Sistem ini diadakan untuk merekam data yang bersifat sangat pribadi dan
menjadi salah satu informasi penting yang wajib menyertai seseorang
kemanapun dia pergi. Kepemilikan informasi tersebut merupakan kepentingan
dasar seorang pasien dan tidak boleh dirahasiakan dari seorang pasien oleh
sebuah institusi kesehatan manapun, karena informasi tersebut adalah hak
pribadi pasien. EHR ini merupakan sistem komputerisasi yang melibatkan
pendokumentasian treatmen yang dilakukan oleh dokter, dokumentasi
keperawatan, pengkajian untuk pasien-pasien resiko tinggi dan alat (tools)
dokumentasi (Dowding et al, 2011).
Didalam EHR, terdapat beberapa komponen pencatatan yang meliputi: yang
pertama adalah electronic patient record (EPR) merupakan data pencatatan
kesehatan pasien yang terdapat di pasien, yang kedua adalah electronic medical
record (EMR) merupakan data kesehatan yang terdapat atau yang dilakukan
oleh dokter dan yang terakhir adalah electronic nurse record (ENR) merupakan
sistem pencatatan yang dilakukan oleh perawat. Ketiga komponen tersebut
akan saling mendukung dalam pelaksanaan EHR (Dowding et al, 2011).
3. Pendokumentasian Keperawatan dengan Sistem EHR

Implementasi EHR pada beberapa rumah sakit secara sekaligus merupakan

suatu sistem yang dilakukan untuk efisiensi organisasi, meningkatkan
komunikasi antar RS dan meningkatkan kinerja tim kesehatan, untuk pelayanan
dan kualitas yang lebih baik. Electronic Health Record (EHR) telah dilakukan
di 29 rumah sakit di wilayah utara dan selatan California, United States Of
America.
Tujuan dari pemberlakuan EHR pada banyak rumah sakit ini adalah untuk
untuk mengevaluasi dampak implementasi EHR terhadap proses dan hasil
asuhan keperawatan. EHR ini di implementasikan pada rumah sakit-rumah
sakit yang memiliki angka kejadian pressure ulcer (decubitus) dan jatuh (falls)
yang cukup tinggi (Dowding et al, 2011)

Universitas Indonesia

Dari hasil riset telah dilakukan didapatkan bahwa, dengan adanya sistem EHR
ini dapat menurunkan angka kejadian pressure ulcer 84% dan pasien jatuh
sebesar 61%. Berdasarkan hasil diatas didapatkan bahwa dengan sistem EHR
dapat secara signifikan mengurangi angka kejadian pressure ulcer dan pasien
jatuh, karena dengan dokumentasi yang sudah tersistem dengan baik akan lebih
memudahkan perawat untuk memonitor keadaan pasien dan melakukan
intervensi secara adekuat sesuai dengan kebutuhan pasien (Dowding et al,
2011).
Penelitian lain yang dilakukan oleh Whittenburg (2009), dengan sistem EHR
yang didalamnya memiliki Clinical Care Classification System version 2.0
memiliki 182 diagnosa keperawatan berupa 59 diagnosa mayor dan 123
kategori yang dapat menggambarkan tanda dan gejala pasien, dan terdiri dari
198 intervensi keperawatan dan meliputi 4 aksi tindakan yaitu pengkajian,
penatalaksanaan, pendidikan kesehatan dan discharge palnning, sehingga
diakhir akan terdapat 792 intervensi keperawatan yang dapat dilakukan perawat
dengan sistem ini.
Menurut Whittenburg (2009) Keuntungan sistem dokumentasi berbasis
computer ini adalah para perawat mampu untuk menggunakan data-data yang
tersedia menggunakan domain-domain untuk sistem informasi kesehatan.
Dalam menggunakan sistem CCC ini para perawat dapat:
1. Mengakselerasikan software sistem informasi kesehatan secara elektronik
(e-health).
2. Meningkatkan produktivitas staf dalam memenuhi standar dokumentasi
3. Meningkatkan standar data kesehatan secara konsisten untuk dapat
dilakukan intervensi dan riset
4. Mengurangi biaya pelayanan kesehatan dengan pelayanan yang paperless
tanpa harus mengurangi kualitas asuhan keperawatan yang diberikan
5. Mengurangi pnggunaan yang tidak perlu dari sistem komputer, karena
sistem komputer sudah terintegrasi dengan sistem informasi CCC.

Universitas Indonesia

4. Implikasi hasil riset di Indonesia

Beberapa rumah sakit di Indonesia telah menerapkan hasil riset ini yaitu sistem
pengumpulan data klinis pasien secara komputerisasi, hal ini tentu diharapkan
dapat mempermudah dan mengefesiensikan kerja perawat dalam memberikan
pelayanan asuhan keperawatan. Misalnya dengan format dokumentasi
keperawatan terkomputerisasi dengan sistem ceklist, dimana diagnosa
keperawatan dan intervensi sudah disiapkan dalam sistem. Perawat tinggal
memilih diagnosa keperawatan yang sesuai dengan keadaan pasien dan
memilih intervensi keperawatan yang dapat dilakukan untuk pasien.
Namun demikian belum semua rumah sakit di Indonesia telah menerapkan
sistem ini, masih banyak rumah sakit khususnya rumah sakit didaerah-daerah
yang belum mampu untuk menerapkannya karena terkait dengan berbagai
kendala. Kendala yang menjadi tantangan dalam mengaplikasikan sistem ini
adalah, masih kurangnya sumber daya yang dimiliki rumah sakit-rumah sakit di
Indonesia. Sumber daya itu dapat berupa peralatan yang masih minim atau
sumber daya manusianya yang masih kurang memahami teknologi informasi.
Mahalnya sistem informasi tekhnologi ini juga menjadi salah satu kendala yang
dihadapi rumah sakit, karena tidak semua rumah sakit mampu untuk
mengaplikasikan sistem informasi manajemen ini. Kesenjangan kemampuan
dan pendidikan perawat juga menjadi faktor yang krusial dalam penerapan
sistem informasi ini. Karena itu diperlukan pelatihan secara berkala untuk
meningkatkan kemampuan perawat dalam sistem informasi manajemen ini.

Universitas Indonesia

5. Penutup
a. Kesimpulan
Dalam melaksanakan asuhan keperawatan, pendokumentasian merupakan hal
yang sangat penting karena dengan adanya dokumentasi keperawatan
merupakan bukti dan aspek legal intervensi keperawatan yang dilakukan oleh
perawat.
Peranan teknologi informasi keperawatan dengan adanya electronic health
record/ electronic pasien record merupakan inovasi yang dapat dilakukan dan
diaplikasikan untuk membantu mempermudah proses pendokumentasian
asuhan keperawatan
b. Saran
Bagi para perawat hendaknya selalu meningkatkan pemahaman dan membuka
wawasan tentang tekhnologi informasi yang berhubungan dengan sistem
pendokumentasian asuhan keperawatan sehingga proses dokumentasi dapat
berjalan dengan baik dan meningkatkan kualitas asuhan keperawatan

Universitas Indonesia

Daftar Pustaka
Dowding et al (2011) The impact of an electronic health record on nurse sensitive
patient outcomes: an interrupted time series analysis, Journal of American
Medical informatics association. www.Proquest.com diakses tanggal 25
oktober 2012
Murphy, J., (2010). The Journey to meaningful use of electronic health record.
Nursing Economics / July august 2010/vol.28/No.4 www.Proquest.com
diakses tanggal 25 oktober 2012

Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 749a/Menkes/Per/XII/1989 tentang Rekam

Medis
Perry & Potter (2005), Buku Ajar Fundamental keperawatan. EGC: Jakarta
Sipe et al (2005) Using Technology to Improve Patient Care, Nursing Outlook
May/June Mosby Inc
Whittenburg, Lu Ann (2009) Nursing Terminology Documentation of Quality
Ooutcomes. Journal Health information management volume 2 /number 3,
www.proquest.com diakses tanggal 25 0ktober 2012
Wraa, Cheryl (2009) Nursing Documentation, Mosby Inc
WHO (2000) Building Standard-Based Nursing Information Systems; Pan
American Health Organization, World Health Organization Division of
Health Systems and Services Development
Woodward, Dionne and Agostino (2010) Diagnosing Our Health Records in the
Digital World: Towards a Legal Governance Model for the Electronic
Health Record in Canada, Intelectual property Law Journal
.
,