BAB III

ASUHAN KEPERAWATAN
Contoh Kasus :
Tn. A berusia 37 tahun, berat badan 54 kg, tinggi badan 160 cm dibawa ke
unit gawat darurat dengan keluhan Demam berkepanjangan dengan suhu
lebih dari 38 C, Sering keringat malam, Cepat merasa lelah, Badan
Lemah, Mengeluh nyeri pada benjolan, Nafsu makan berkurang, Timbul
benjolan yang kenyal,mudah digerakkan pada leher, ketiak atau pangkal
paha, wajah pucat. Pada pemeriksaan didapatkan Tekanan darah 140/90
mmHg, nadi 100x/menit, RR 32x/menit, frekuensi nyeri 8. Sebelumnya Tn.
A pernah dirawat dirumah sakit dengan keluhan yang sama. Dikeluarganya
tidak
3.1

ada

yang

memiliki

riwayat

penyakit

limfomamaligna.

PENGKAJIAN DATA KLIEN

IDENTITAS KLIEN
Nama

:Tn. A

No. Reg

: 0428

Umur

: 37 Tahun

Tgl. MRS

:-

Jenis Kelamin

: Laki laki

Diagnosa

: IPT

Suku / Bangsa

: Jawa / Indonesia

Agama

: Islam

Pendidikan

: SD

Alamat

: Jalan mawar no 3 Surabaya

RIWAYAT KEPERAWATAN (NURSING HISTORY)

A. Keluhan Utama : Sering keringat malam, Cepat merasa lelah, Badan
Lemah, Mengeluh nyeri pada benjolan, Nafsu makan berkurang, Timbul
benjolan yang kenyal,mudah digerakkan pada leher, ketiak atau pangkal paha,
B. Riwayat Penyakit Sekarang : Pasien menyatakan cepat merasa lelah, badan
lemah, mengeluh nyeri pada benjolan, nafsu makan berkurang.
C. Riwayat Kesehatan Terdahulu : tidak ditemukan
D. Riwayat Kesehatan Keluarga : Tidak ditemukan penyakit yang serius pada
anggota keluarga
E. Riwayat Kesehatan Lingkungan : Kondisi lingkungan kurang baik atau
kumuh.

PEMERIKSAAN FISIK
A.Tanda-tanda Vital, TB dan BB :

B.

Suhu

: 38C

Berat Badan

: 54 kg

Tinggi Badan

: 160 cm

Tekanan Darah

: 140/90 mmHg

Nadi

: 100 x/mnt

RR

: 32 x/mnt

Pemeriksaan Per Sistem

a. sistem pernapasan
Leher
Palpasi

: Terdapat benjolan

Hidung
Inspeksi

: cuping hidung ( - ), sekret ( - ), hidung bersih

Palpasi

: tidak ada nyeri tekan

Area dada
Inspeksi

: dada simetris

Palpasi
: tidak ada nyeri tekan
Perkusi
: sonor
Auskultasi : tidak ada ekstermitas
Mulut
Inspeksi
Inspeksi
Palpasi

: anemis ( - ), seanosis ( - )
: tidak ada luka
:tidak ada benjolan

Faring
Palpasi
: tidak ada oedem
b. Kardiovaskuler dan limfe
Wajah
Inspeksi
: pucat
Dada
Inspeksi
: simetris

Palpasi
: tidak ada pulsasi
Perkusi
: batas jantung normal
Auskultasi : bunyi jantung 1 > II, reguler, murmur atau gallop.
C.Sistem Perkemihan
Laki laki
Genetalia eksterna
Inspeksi : tidak ada oedem, tidak ada tanda - tanda infeksi
maupun varises
Palpasi

: tidak ada nyeri tekan maupun benjolan

Kandung kemih
Inspeksi : tidak ada benjolan, dan pembesaran
Palpasi : tidak ada nyeri tekan
Urine
Inspeksi : Hematuria
D.Sistem pencernaan
Abdomen
Inspeksi : simetris
Palpasi

: distensi ( - ), nyeri tekan ( - )

Perkusi

:-

Auskultasi : E.Sistem muskuloskeletal dan Integumen

Kulit
Inspeksi

: kulit terlihat pucat

Palpasi

: ada benjolan

Luka

G. Sistem endokrin dan eksokrin

Anamnesa
1.Makanan / cairan.
pasien mengaku penurunan nafsu makan
2.Neurosensori.
Pasien merasa lemah dan letih
3.2 Analisa data pasien

NS.
DIAGNOSIS :

Nyeri Akut

(NANDA-I)
Pengalaman sensori dan emosional yang tidak menyenangkan yang muncul
akibat kerusakan jaringan yang actual atau potensial atau digambarkan dalam
DEFINITION:

hal kerusakan sedemikian rupa ( internasional association for the study of pain
) ; awitan yang tiba tiba atau lambat dari intensitas ringan hingga berat
dengan akhir yang dapat diantisipasi atau diprediksi dan berlangsung < 6
bulan.
Perubahan selera makan

Perubahan tekanan darah

Perubahan frekuensi jantung

Perubahan frekuensi pernafasan

Laporan isyarat

Diaphoresis

Perilaku distraksi ( mis ; berjalan mondar mandir, mencari orang lain

dan / atau aktifitas lain, yang berulang )

DEFINING
CHARACTER

Mengekspresikan perilaku ( mis ; gelisah, merengek, menangis,

waspada, iritabilitas, mendesah )

Masker wajah ( mis., mata kurang bercahaya, tampak kacau, gerakan

mata berpencar atau tetap pada satu focus, meringis )

ISTICS

Sikap melindungi area nyeri

Focus menyempit ( mis., gangguan persepsi nyeri, hambatan proses

berfikir, penurunan interaksi dengan orang dan lingkungan )

RELATED

Indikasi nyeri yang dapat diamati

Perubahan posisi untuk menghindari nyeri

Sikap tubuh melindungi

Dilatasi pupil

Melaporkan nyeri secara verbal

Focus pada diri sendiri

Gangguan tidur
Agen cedera ( mis : biologis, zat kimia, fisik, psikologis )

ASSESSMENT

FACTORS:
Subjective data entry

Objective data entry

Tanda-tanda vital :
Demam

berkepanjangan

Sering

keringat malam, Cepat merasa lelah,

Badan Lemah, Mengeluh nyeri pada

DIAGNOSIS

benjolan, Nafsu makan berkurang

Suhu

: 38C

Berat Badan

: 54 kg

Tinggi Badan

: 160 cm

Tekanan Darah

: 140/90 mmHg

Nadi

: 100 x/mnt

RR

: 32 x/mnt

Skala nyeri

:8

- Timbul benjolan yang

Ns. Diagnosis (Specify):
Client

Nyeri Akut

Diagnostic

Related to:

Statement:
Agen cedera biologis

3.3

INTERVENSI
NIC

INTERVENSI

AKTIVITAS

NOC
OUTCOME

INDICATOR

kenyal,mudah

1. Manajemen

Lakukan

pengkajian

secara komprehensif termasuk

Nyeri

lokasi,

karakteristik,

frekuensi,
Def :

dalam

nyeri yang dirasakan

untuk

mengetahui

pengalaman nyeri pasien dan

menyampaikan penerimaan dari

respon pasien terhadap nyeri.

Kaji kultur yang mempengaruhi

respon nyeri.
Evaluasi pengalaman

nyeri

masa lampau meliputi individu

atau

riwayat

keluarga

mengenai nyeri kronis atau

menghasilkan
ketidaknyamanan,

seperti

kesesuaian.
Evaluasi bersama pasien dan
tim kesehatan lain tentang
ketidakefektifan kontrol nyeri

masa lampau.
Bantu pasien

dan

keluarga

untuk mencari dan menemukan

dukungan.
Kontrol lingkungan yang dapat
mempengaruhi

Nyeri

seperti

( suhu ruangan, pencahayaan

dari
yang

diamati
atau
komunikasi secara efektif.
Gunakan teknik komunikasi dilaporkan.
terapeutik

Def :

terutama Kekuatan
ketidakmampuan nyeri

menurunkan

Laporan nyeri : 5
Lamanya nyeri: 5
Kurang Istirahat : 5
Mengekspresikan

wajah dari nyeri : 5

RR : 5

kekuatan

nyeri dan faktor presipitasi.

Observasi reaksi non verbal dari
ketidaknyamanan,

tingkat

Level Nyeri

durasi,

kualitas,

Mengurangi nyeri dan

pasien.

nyeri

dan kebisingan).
Kurangi faktor presipitasi atau

peningkatan pengalaman nyeri

seperti ( ketakutan, kelelahan,
sifat

membosankan,

dan

ketiadaan pengetahuan ).
Pilih dan lakukan penanganan
nyeri

(farmakologi,

non

farmakologi dan interpersonal)

untuk

memudahkan

menghilangkan

nyeri

seperti

kesesuaian.
Kaji tipe dan sumber nyeri

untuk menentukan intervensi

Ajarkan tentang teknik non

farmakologi
Berikan
analgetik

mengurangi nyeri
Evaluasi keefektifan kontrol

nyeri
Tingkatkan istirahat

untuk

3.4

IMPLEMENTASI
No.

diagnose Tgl/ja
masalah
m
kolaboratif
Nyeri Akut

06-07-

Tindakan

paraf

Melakukan pengkajian nyeri secara

2014/

komprehensif

07.00

karakteristik,

termasuk
durasi,

lokasi,

frekuensi,

kualitas dan faktor presipitasi.

Melakukan observasi reaksi non

verbal dari ketidaknyamanan

Menggunakan teknik komunikasi

terapeutik

untuk

mengetahui

pengalaman nyeri pasien

Mengkaji

kultur

yang

mempengaruhi respon nyeri

08.00

Melakukan evaluasi pengalaman

nyeri masa lampau

Melakukan

evaluasi

bersama

pasien dan tim kesehatan lain

tentang
09.00

ketidakefektifan

kontrol

nyeri masa lampau

Membantu pasien dan keluarga

untuk mencari dan menemukan
dukungan

Melakukan

kontrol

lingkungan

yang dapat mempengaruhi Nyeri

seperti suhu ruangan, pencahayaan
dan kebisingan

Mengurangi faktor presipitasi

Memilih

dan

penanganan

nyeri

melakukan
(farmakologi,

non farmakologi dan interpersonal)

Mengkaji tipe dan sumber nyeri

untuk menentukan intervensi

Mengajarkan tentang teknik non

farmakologi

Memberikan

analgetik

untuk

mengurangi nyeri

Melakukan

evaluasi

keefektifan

kontrol nyeri

3.5

Meningkatkan istirahat

EVALUASI
Masalah

Tgl/jam

Catatan perkembangan

Paraf

07-07-2014/

S : pasien masih mengeluh sering

08.00

keringat malam, Cepat merasa

kep/kolaboratif
Nyeri Akut

lelah, Badan Lemah, Mengeluh

09.00

10.00

nyeri

pada

benjolan,

Nafsu

makan berkurang
O : Tanda- tanda Vital

11.00

: 38C

BB

: 54 kg

TB

: 160 cm

TD

: 140/90 mmHg

: 100x/mnt

RR

: 32 x/mnt

Skala

:6

A : nyeri belum teratasi

P

Rencana

keperawatan
dilanjutkan

tindakan

1,2,3 sampai 15