Beth Gormer, 2007, terj.

Diana Lyrawati, 2008

Farmakologi Hipertensi
Hipertensi merupakan faktor resiko
untuk
banyak kasus koroner. Namun
demikian,
tekanan darah dapat diturunkan
melalui terapi
yang tepat, sehingga menurunkan
resiko strok,
kejadian koroner, gagal jantung dan
ginjal.
Patogenesis hipertensi melibatkan
banyak
faktor. Termasuk diantaranya
peningkatan
cardiac output, peningkatan tahanan
perifer,
vasokonstriksi dan penurunan
vasodilatasi.
Ginjal juga berperan pada regulasi
tekanan
darah melalui kontrol sodium dan
ekskresi air,
dan sekresi renin, yang
mempengaruhi tekanan
vaskular dan ketidakseimbangan
elektrolit.
Mekanisme neuronal seperti sistem
saraf
simpatis dan sistem endokrin juga
terlibat pada
regulasi tekanan darah. Oleh karena
itu, sistemsistem
tersebut merupakan target untuk
terapi
obat untuk menurunkan tekanan
darah.

Tekanan darah target.

Tekanan darah sistolik (SBP) optimal

adalah
< 140 mmHg dan tekanan darah
diastolik (DBP)
optimal adalah < 85 mmHg. Untuk
pasien
dengan penyakit kardiovaskular
aterosklerosis ,
diabetes atau gagal ginjal kronik
target SBP

menjadi 130 mmHg dan DBP <80

mmHg.
Pedoman untuk memulai terapi
farmakologik
sepeti yang direkomendasikan pada
BNF dapat
dilihat pada Tabel 1.
Seberapapun tingkat kegawatan
hipertensi,
semua pasien harus mendapat
nasehat/anjuran
yang berkaitan dengan pengaturan
gaya hidup
untuk menurunkan tekanan darah.
Termasuk
nasehat untuk berhenti merokok,
menurunkan
berat badan, melakukan olah raga,
mengurangi
asupan alkohol dan diet.

Golongan obat
Golongan obat antihipertensi yang
banyak
digunakan adalah diuretik tiazid
(misalnya
bendroflumetiazid), betabloker,
(misalnya
propanolol, atenolol,) penghambat
angiotensin
converting enzymes (misalnya
captopril,
enalapril), antagonis angiotensin II
(misalnya
candesartan, losartan), calcium
channel blocker
(misalnya amlodipin, nifedipin) dan
alphablocker
(misalnya doksasozin).
Yang lebih jarang digunakan adalah
vasodilator dan antihipertensi kerja
sentral dan
yang jarang dipakai, guanetidin, yang
diindikasikan untuk keadaan krisis
hipertensi.
Diuretik tiazid
Diuretik tiazid adalah diuretic dengan
potensi menengah yang menurunkan
tekanan
darah dengan cara menghambat
reabsorpsi

sodium pada daerah awal tubulus

distal ginjal,
meningkatkan ekskresi sodium dan
volume urin.
Tiazid juga mempunyai efek
vasodilatasi
langsung pada arteriol, sehingga
dapat
mempertahankan efek antihipertensi
lebih
lama. Tiazid diabsorpsi baik pada
pemberian
oral, terdistribusi luas dan
dimetabolisme di
hati.
Efek diuretik tiazid terjadi dalam waktu
12
jam setelah pemberian dan bertahan
sampai
1224 jam, sehingga obat ini cukup
diberikan
sekali sehari.
Efek antihipertensi terjadi pada dosis
rendah dan peningkatan dosis tidak
memberikan manfaat pada tekanan
darah,
walaupun diuresis meningkat pada
dosis tinggi.
Efek tiazid pada tubulus ginjal
tergantung
pada tingkat ekskresinya, oleh karena
itu tiazid
kurang bermanfaat untuk pasien
dengan
gangguan fungsi ginjal.
Efek samping
Peningkatan eksresi urin oleh diuretik
tiazid
dapat mengakibatkan hipokalemia,
hiponatriemi,
dan hipomagnesiemi. Hiperkalsemia
dapat terjadi karena penurunan
ekskresi
kalsium. Interferensi dengan ekskresi
asam urat
dapat mengakibatkan hiperurisemia,
sehingga
pewnggunaan tiazid pada pasien gout
harus

hatihati. Diuretik tiazid juga dapat

mengganggu
Beth Gormer, 2007, terj. Diana Lyrawati, 2008

2
toleransi glukosa (resisten terhadap
insulin)
yang mengakibatkan peningkatan
resiko
diabetes mellitus tipe 2.
Efek samping yang umum lainnya
adalah
hiperlipidemia, menyebabkan
peningkatan LDL
dan trigliserida dan penurunan HDL.
25% pria
yang mendapat diuretic tiazid
mengalami
impotensi, tetapi efek ini akan hilang
jika
pemberian tiazid dihentikan.
Beta-blocker
Beta blocker memblok beta
adrenoseptor.
Reseptor ini diklasifikasikan menjadi
reseptor
beta1 dan beta2. Reseptor beta1
terutama
terdapat pada jantung sedangkan
reseptor
beta2 banyak ditemukan di paru
paru,
pembuluh darah perifer, dan otot lurik.
Reseptor beta2 juga dapat ditemukan
di
jantung, sedangkan reseptor beta1
juga dapat
dijumpai pada ginjal. Reseptor beta
juga dapat
ditemukan di otak.
Stimulasi reseptor beta pada otak dan
perifer akan memacu penglepasan
neurotransmitter yang meningkatkan
aktivitas
system saraf simpatis. Stimulasi
reseptor beta1
pada nodus sinoatrial dan miokardiak
meningkatkan heart rate dan kekuatan
kontraksi. Stimulasi reseptor beta
pada ginjal

akan menyebabkan penglepasan

rennin,
meningkatkan aktivitas system
renninangiotensin
aldosteron. Efek akhirnya adalah
peningkatan cardiac output,
peningkatan
tahanan perifer dan peningkatan
sodium yang
diperantarai aldosteron dan retensi air.
Terapi menggunakan betablocker
akan
mengantagonis semua efek tersebut
sehingga
terjadi penurunan tekanan darah.
Betablocker yang selektif (dikenal
juga
sebagai cardioselective betablockers),
misalnya
bisoprolol, bekerja pada reseptor beta
1, tetapi
tidak spesifik untuk reseptor beta1
saja oleh
karena itu penggunaannya pada
pasien dengan
riwayat asma dan bronkhospasma
harus hatihati.
Betablocker yang nonselektif
(misalnya
propanolol) memblok reseptor beta1
dan beta
2.
Betablocker yang mempunyai
aktivitas
agonis parsial (dikenal sebagai
aktivitas
simpatomimetik intrinsic), misalnya
acebutolol,
bekerja sebagai stimulanbeta pada
saat
aktivitas adrenergik minimal (misalnya
saat
tidur) tetapi akan memblok aktivitas
beta pada
saat aktivitas adrenergik meningkat
(misalnya
saat berolah raga). Hal ini
menguntungkan
karena mengurangi bradikardi pada
siang hari.

Beberapa betablocker, misalnya

labetolol, dan
carvedilol, juga memblok efek
adrenoseptoralfa
perifer. Obat lain, misalnya celiprolol,
mempunyai efek agonis beta2 atau
vasodilator.
Betablocker diekskresikan lewat hati
atau
ginjal tergantung sifat kelarutan obat
dalam air
atau lipid. Obatobat yang
diekskresikan
melalui hati biasanya harus diberikan
beberapa
kali dalam sehari sedangkan yang
diekskresikan
melalui ginjal biasanya mempunyai
waktu paruh
yang lebih lama sehingga dapat
diberikan sekali
dalam sehari. Betablocker tidak boleh
dihentikan mendadak melainkan harus
secara
bertahap, terutama pada pasien
dengan angina,
karena dapat terjadi fenomena
rebound.
Efek samping
Blokade reseptor beta2 pada bronkhi
dapat
mengakibatkan bronkhospasme,
bahkan jika
digunakan betabloker kardioselektif.
Efek
samping lain adalah bradikardia,
gangguan
kontraktil miokard, dan tangakaki
terasa dingin
karena vasokonstriksi akibat blokade
reseptor
beta2 pada otot polos pembuluh
darah perifer.
Kesadaran terhadap gejala
hipoglikemia
pada beberapa pasien DM tipe 1 dapat
berkurang. Hal ini karena betablocker
memblok
sistem saraf simpatis yang
bertanggung jawab

untuk memberi peringatan jika

terjadi
hipoglikemia. Berkurangnya aliran
darah
simpatetik juga menyebabkan rasa
malas pada
pasien.
Mimpi buruk kadang dialami, terutama
pada penggunaan betablocker yang
larut lipid
seperti propanolol. Impotensi juga
dapat
terjadi. Betablockers nonselektif juga
menyebabkan peningkatan kadar
trigilserida
serum dan penurunan HDL.
Beth Gormer, 2007, terj. Diana Lyrawati, 2008

3
ACE inhibitor
Angiotensin converting enzyme
inhibitor
(ACEi) menghambat secara kompetitif
pembentukan angiotensin II dari
prekursor
angiotensin I yang inaktif, yang
terdapat pada
darah, pembuluh darah, ginjal,
jantung, kelenjar
adrenal dan otak.
Angitensin II merupakan vaso
konstriktor
kuat yang memacu penglepasan
aldosteron dan
aktivitas simpatis sentral dan perifer.
Penghambatan pembentukan
angiotensin iI ini
akan menurunkan tekanan darah. Jika
sistem
angiotensinreninaldosteron
teraktivasi
(misalnya pada keadaan penurunan
sodium,
atau pada terapi diuretik) efek
antihipertensi
ACEi akan lebih besar.
ACE juga bertanggungjawab terhadap
degradasi kinin, termasuk bradikinin,
yang
mempunyai efek vasodilatasi.
Penghambatan

degradasi ini akan menghasilkan efek

antihipertensi yang lebih kuat.
Beberapa perbedaan pada parameter
farmakokinetik obat ACEi. Captopril
cepat
diabsorpsi tetapi mempunyai durasi
kerja yang
pendek, sehingga bermanfaat untuk
menentukan apakah seorang pasien
akan
berespon baik pada pemberian ACEi.
Dosis
pertama ACEii harus diberikan pada
malam hari
karena penurunan tekanan darah
mendadak
mungkin terjadi; efek ini akan
meningkat jika
pasien mempunyai kadar sodium
rendah.
Antagonis Angiotensin II
Reseptor angiotensin II ditemukan
pada
pembuluh darah dan target lainnya.
Disubklasifikasikan menjadi reseptor
AT1 dan
AT2. Reseptor AT1 memperantarai
respon
farmakologis angiotensin II, seperti
vasokonstriksi dan penglepasan
aldosteron. Dan
oleh karenanya menjadi target untuk
terapi
obat. Fungsi reseptor AT2 masih belum
begitu
jelas.
Banyak jaringan mampu mengkonversi
angiotensin I menjadi angiotensin II
tanpa
melalui ACE. Oleh karena itu memblok
sistem
reninangitensin melalui jalur
antagonis
reseptor AT1 dengan
pemberianantagonis
reseptor angiotensin II mungkin
bermanfaat.
Antagonis reseptor angiotensin II
(AIIRA)mempunyai banyak kemiripan
dengan

ACEi, tetapi AIIRA tidak mendegradasi

kinin.
Karena efeknya pada ginjal, ACEi dan
AIIRA
dikontraindikasikan pada stenosis
arteri ginjal
bilateral dan pada stenosis arteri yang
berat
yang mensuplai ginjal yang hanya
berfungsi
satu.
Efek samping ACEi dan AIIRA
Sebelum mulai memberikan terapi
dengan
ACEi atau AIIRA fungsi ginjal dan kadar
elektrolit
pasien harus dicek. Monitoring ini
harus terus
dilakukan selama terapi karena kedua
golongan
obat ini dapat mengganggu fungsi
ginjal.
Baik ACEi dan AIIRA dapat
menyebabkan
hiperkalemia karena menurunkan
produksi
aldosteron, sehingga suplementasi
kalium dan
penggunaan diuretik hemat kalium
harus
dihindari jika pasien mendapat
terapiACEI atau
AIIRA.
Perbedaan anatar ACEi dan AIIRA
adalah
batuk kering yang merupakan efek
samping
yang dijumpai pada 15% pasien yang
mendapat
terapi ACEi. AIIRA tidak menyebabkan
batuk
karena tidak mendegaradasi
bradikinin.
Calcium channel blocker
Calcium channel blockers (CCB)
menurunkan influks ion kalsium ke
dalam sel
miokard, selsel dalam sistem
konduksi jantung,

dan selsel otot polos pembuluh darah.

Efek ini
akan menurunkan kontraktilitas
jantung,
menekan pembentukan dan propagasi
impuls
elektrik dalam jantung dan memacu
aktivitas
vasodilatasi, interferensi dengan
konstriksi otot
polos pembuluh darah. Semua hal di
atas
adalah proses yang bergantung pada
ion
kalsium.
Terdapat tiga kelas CCB: dihidropiridin
(misalnya nifedipin dan amlodipin);
fenilalkalamin (verapamil) dan
benzotiazipin
(diltiazem). Dihidropiridin mempunyai
sifat
vasodilator perifer yang merupakan
kerja
antihipertensinya, sedangkan
verapamil dan
diltiazem mempunyai efek kardiak dan
dugunakan untuk menurunkan heart
rate dan
mencegah angina.
Beth Gormer, 2007, terj. Diana Lyrawati, 2008

4
Semua CCB dimetabolisme di hati.
Efek samping
Pemerahan pada wajah, pusing dan
pembengkakan pergelangan kaki
sering
dijumpai, karena efek vasodilatasi CCB
dihidropiridin. Nyeri abdomendan mual
juga
sering terjadi.
Saluran cerna juga sering terpengaruh
oleh
influks ion kalsium, oleh karena itu
CCB sering
mengakibatkan gangguan gastro
intestinal,
termasuk konstipasi.
Alpha-blocker
Alphablocker (penghambat adreno
septor

alfa1) memblok adrenoseptor alfa1

perifer,
mengakibatkan efek vasodilatasi
karena
merelaksaasi otot polos pembuluh
darah.
Diindikasikan untuk hipertensi yang
resisten.
Efek samping
Alphablocker dapat menyebabkan
hipotensi postural, yang sering terjadi
pada
pemberian dosis pertama kali. Alpha
blocker
bermanfaat untuk pasien lakilaki
lanjut usia
karena memperbaiki gejala
pembesaran
prostat.
Golongan lain
Antihipertensi vasodilator (misalnya
hidralazin, minoksidil) menurunkan
tekanan
darah dengan cara merelaksasi otot
polos
pembuluh darah. Antihipertensi kerj a
sentral
(misalnya klonidin, metildopa,
monoksidin)
bekerja pada adrenoseptor alpha2
atau
reseptor lain pada batang otak,
menurunkan
aliran simpatetik ke jantung,
pembuluh darah
dan ginjal, sehingga efek ahirnya
menurunkan
tekanan darah.
Efek samping
Antihipertensi vasodilator dapat
menyebabkan retensi cairan. Tes
fungsi hati
harus dipantau selama terapi dengan
hidralazin
karena ekskresinya melalui hati.
Hidralazin juga
diasosiakan dengan sistemiklupus
eritematosus.
Minoksidil diasosiasikan dengan
hipertrikosis

(hirsutism) sehingga kkurang sesuai

untuk
pasien wanita.
Obatobat kerja sentral tidak spesifik
atau
tidak cukup selektif untuk menghindari
efek
samping sistem saraf pusat seperti
sedasi,
mulut kering dan mengantuk, yang
sering
terjadi. Metildopa mempunyai
mekanisme kerja
yang mirip dengan konidin tetapi
dapat
memnyebabkan efek samping pada
sistem
imun, termasuk pireksia, hepatitis dan
anemia
hemolitik.

Pemilihan terapi
Update dari NICE dapat dilihat pada
Tabel 2.
Perubahan utama pada pedoman NICE
adalah
betablocker tidak lagi
direkomendasikan
sebagai terapi lini pertama pada
semua pasien.
Beta blocker kurang efektif
mengurangi
kejadian kardiovaskular mayor,
terutama
stroke, dibanding antihipertensi
lainnya.
Betablocker juga kurang efektif
dibanding
ACEi atau CCB dihidropiridin untuk
mengurangi
resiko diabetes, terutama pada pasien
yang
mendapat terapi diuretik tiazid. Jika
pasien yang
menggunakan betablocker
memerlukan
antihipertensi lain, maka pilihan yang
lebih
dianjurkan diberikan adalah ACEi atau
CCB,
daripada tiazid.

Pertimbangan khusus
Kehamilan
Obat kerja sentral mempunyai profil
SSP
yang buruk. Namun, metildopa
digunakan pada
kehamilan, karena data
keamanannnya
sedangkan betablocker digunakan
pada
trimester ketiga. Labetolol intravena
hanya
digunakan pada keadaan krisis
hipertensi.
Sediaan nifedipin lepas lambat juga
dapat
digunakan tetapi tidak dilisensi.
Etnik
Diuretik tiazid dan CCB dihidropiridin
lebih
efektif daripada betablocker untuk
psien Afro
Karibia. ACEi dan AIIRA meningkatkan
resiko
stroke pada pasien golongan etnik
tersebut
sehingga tidak dianjurkan sebagai
terapi lini
pertama.
Beth Gormer, 2007, terj. Diana Lyrawati, 2008

5
Lanjut usia
Pedoman NICE yang baru
mengemukakan
bahwa diuretik tiazid atau CCB
dihidropiridin
merupakan terapi lini pertama untuk
pasien
lanjut usia. Namun, harus diperhatikan
fungsi
ginjal selama terapi dengan tiazid
karena pasien
lanjut usia lebih beresiko mengalami
gangguan
ginjal. Pasien yang lebih dari 80 tahun
dapat
diberi terapi seperti pasien usia > 55
tahun.
Diabetes

Pasien diabetes memerlukan

kombinasi
antihipertensi untuk dapat mencapai
target
tekanan darah optimal. ACEi
merupaka terapi
awal pilihan karena dapat mencegah
progresi
ikroalbumiuria ke nefropati. Pasien
dengan
nefropati diabet harus mendapat ACEi
atau
AIIRA untuk meminimalkan resiko
kerusakan
ginjal yang lebih lanjut, bahkan jika
tekanan
darahnya normal.
Penyakit ginjal
ACEi dapat menurunkan atau
menghilangkan filtrasi glomerular dan
menyebabkan kegagalan ginjal
progresif berat.
Oleh karena itu dikoktraindikasikan
pada pasien
stenosis arteri ginjal bilateral. Namun,
ACEi
tidak memberikan efek samping pada
fungsi
ginjal pada pasien dengan stenosis
arteri ginjal
unilateral. CCB dihidropiridin dapat
ditambahkan jika diperlukan
penurunan tekana
darah lebih jauh, sedangkan diuretik
tiazid tidak
efektif.
Hipertensi sistolik
Hipertensi sistolik saja (isolated
systolic
hypertension, ISH) didefinisikan
sebagai SBP
lebih dari 160 mmHg dengan DBP
kurang dari
90 mmHg. Pasien dengan ISH
mendapat terapi
yang sama sepeti pasien dengan
peningkatan
SBP dan DBP karena ISH juga beresiko
komplikasi yang sama.

CCB dihidropiridin digunakan sebagai

terapi
untuk ISH pada pasien lanjut usia,
terutama jika
diuretik tiazid dikontraindikasikan.
Hipertensi cepat (accelerated
hypertension)
Accelerated hypertension atau
hipertensi
yang sangat berat, didefinisikan
sebagai DBP
lebih dari 140 mmHg, memerlukan
tindakan
medis segera. Betablocker seperti
atenolol
atau labetolol atau CCB dihidropiridin
diindikasikan untuk kondisi ini. DBP
harus
diturunkan menjadi 100110 mmHg
selama 24
jam pertama. Tekanan darah harus
diturunkan
lagi selama 23 hari berikutnya
menggunakan
kombinasi diuretik, vasodilator dan
ACEi, jika
diperlukan.
Jika terapi intravena diperlukan maka
yang
dianjurkan adalah sodium nitroprusid
atau
gliseril trinitrat.

Farmasis kardiologi
Sebagai anggota tim multidisiplin,
farmasis
mempunyai peran penting pada terapi
hiperttensi.
Untuk membantu kesesuaian dan
menjamin
kepatuhan regimen pengobatan
farmasis dapat
memberikan informasi mengenai
manfaat dan
efek samping obat sehingga pasien
dapat
mengambil keputusan (informed
decision)
menegnai terapi mereka. Informasi ini
meliputi

mengapa obat diperlukan dan rsiko

jika tidak
menggunakannya. Secara praktis,
pemberian
obat seakkli sehari juga akan
memingkatkan
kepatuhan.
Obat lain yang juga dikonsumsi oleh
psien
juga harus diperhitungkan.
Penggunaan
bersama obat golongan NSAID/AINS,
pil
kontrasepsi, glukokortikoid dan
simpatomimetik
dapat meningkatkan tekanan darah.
Obatobat
ini, beberapa dapat dibeli bebas, harus
dihindari
pada pasien dengan tekanan darah
tinggi.
Harus diingat bahwa pasien mungkin
juga
menderita penyakit lain/komorbid.
Farmasis
dapat memberikan nasehat dan me
review
penyakit penyerta untuk menjamin
bahwa
terapi yang diberikan sudah yang
paling tepat.
Untuk mengurangi biaya, farmasis
juga
dapat menganjurkan untuk
menggunakan selalu
obat generik jika tersedia.
Beth Gormer, 2007, terj. Diana Lyrawati, 2008

6
Tabel 1 Target tekanan darah
untuk terapi farmakologis
Tekanan darah awal Komplikasi *
Tindakan
Sistolik220 mmHg
Diastolik 160 mmHg
Tidak Segera diterapi
Sistolik 180219 mmHg
Atau
Diastolik 110119 mmHg
Tidak Konfirmasi dalam 12 minggu
dan jika keadaan ternyata

bertahan berikan terapi

Sistolik 160179 mmHg
Atau
Diastolik 100109 mmHg
Ya Konfirmasi dalam 12 minggu dan
jika keadaan ternyata
bertahan berikan terapi
Sistolik 160179 mmHg
Atau
Diastolik 100109 mmHg
Tidak Berikan nasehat untuk gaya
hidup, cek lagi tiap minggu
dan obati jika keadaan bertahan
selama 412 minggu
Sistolik 140159 mmHg
Atau
Diastolik 9099 mmHg
Ya Konfirmasi dalam 12 minggu dan
dan jika keadaan
ternyata bertahan berikan terapi
Sistolik 140159 mmHg
Atau
Diastolik 9099 mmHg
Tidak Berikan nasehat untuk gaya
hidup, cek lagi tiap bulan.
Berikan terapi untuk hipertensi ringan
persisten jika resiko
kardiovaskuler 10tahun adalah 20%.
* Komplikasi kardiovaskuler, kerusakan
organ target atau diabetes
Tabel 2 Pedoman NICE untuk
penanganan hipertensi
Pedoman terbaru dari NICE untunk
penanganan hipertensi adalah sebagai
berikut:
Langkah 1 Untuk pasien hipertensi
usia > 55 tahun atau pasien berkulit
hitam semua usia, pilihan
pertama terapi adalah CCB atau
diuretik tiazid. Untuk pasien < 55
tahun, pilihan pertama terapi adalah
ACEi (atau AIIRA jika tidak tahan
terhadap ACEi)
Langkah 2 Jika diperlukan obat
tambahan, pilihannya adalah
penambahan ACEi untuk CCB atau
diuretik
(dan sebaliknya).

Langkah 3 Jika diperlukan kombinasi

tiga obat maka kombinasi yang
dianjurkan adalah ACEi (atau AIIRA),
CCB dan diuretik tiazid.
Langkah 4 Jika diperlukan obat
keempat maka dosis diuretik tiazid
dinaikkan, atau alternatif lain adalah
diuretik lain, beta blocker atau alpha
blocker. Semua obat tersebut harus
dititrasi dosisnya seperti yang
dianjurkan pada BNF.
Beth Gormer, 2007, terj. Diana Lyrawati, 2008

7
Gambar 1 Diagram pedoman NICE
penanganan hipertensi
Usia < 55 tahun Usia 55 tahun atau
pasien
berkulit hitam segala usia
A C atau D
A + C atau A + D
A+C+D
Tambah
Terapi diuretik lebih lanjut
Atau alphablocker
Atau betablocker
Pertimbangkan untuk mencari
pendapat spesialis
A = ACEi (atau AIIRA jika tidak tahan
ACEi)
C = CCB
D = diuretik tiazid
Beth Gormer, 2007, terj. Diana Lyrawati, 2008

PUSTAKA
British National Formulary (52).
London: British
Medical Association and Royal
Pharmaceutical Society of Great
Britain;
2006.
National Institute for Health and
Clinical
Excellence. Hypertension.
Management of
hypertension in adults in primary care.
London:NICE;2006.
Dahlof B, Server PS, Poulter N, Wedel
H,
Beevers DG, Caulfield M. Prevention of
cardiovascular events with an

antihypertensive regimen of
amlodipine
adding perindopril as required versus
atenolol adding bendroflumethiazide
as
required, in the AngloScandinavian
Cardiac
Outcomes TrialBlood Pressure
Lowering
Arm (ASCOTBPLA): a multicentre
randomized controlled trial. Lancet
2005;366:895906.
The National Collaborating Centre for
Chronic
Conditions. Hypertension.
Management of
hypertension in adults in primary care:
partial update. London;Royal College
of
Physician:2006.
Wright JT, Dunn JK, Cutler JA, Davis BR,
Cushman WC, Ford CE. Outcomes in
hypertensive black and nonblack
patients
treated with chlortalidone, amlodipine
and
lisinopril. JAMA 2005;293:15951608.
Dahlof B, Devereux RB, Kjeldsen SE,
Julius S,
Beevers G, Faire U et al.
Cardiovascular
morbidity and mortality in the
Losaetan
Intervention for Endpoint reduction in
hypertension study (LIFE): a
randomized
controlled trial against atenolol. Lancet
2002;359:9951003.

BACAAN LEBIH LANJUT

Yui Y, Sumiyoshi T, Kodama K,
Hirayama A,
Nonogi H, Kanmatsuse K et al.
Comparison
of nifedipine retard with angiotensin
converting enzyme inhibitors in
Japanese
hypertensive patients with coronary
artery
disease: the Japan Multicenter
Investigation

for Cardiovascular DiseasesB (JMICB)

randomized trial. Hypertension
Research
2004;27:44956.
Julius S, Kjeldsen SE, Weber M,
Brunner HR,
Ekman S, Hansson L et al. Outcomes
in
hypertensive patients at high
cardiovascular
risk treated with regimens based ojn
valsartan or amlodipine: the VALUE
randomized trial. Lancet
2004;363:202231.

http://lyrawati.files.wordpress.com/200
8/11/hypertensionhosppharm.pdf

TINJAUANKEPUSTAKAAN

AntiseptikSebagaiObat
Kumur
Peranannyaterhadap
Pembentukan
PlakGigidanRadang
Gusi
Prijantojo
LaboratoriumPeriodontologiFakultasKedokteranGigi
UniversitasIndonesia,Jakarta
PENDAHULUAN
Perananplakgigiterhadapterjadinyakelainanperiodontal
sudahdikenalselamahampir80tahun
(1,2,3)

.Kelainanperiodontal
yanglanjutbiasanyaditandaidenganadanyaradangjaringan
lunak,kerusakanmcmbranperiodontal,kerusakantulangserta
bergeraknyaepithelialattachmentkearahapikal
(4)

.
Sebelumditemukanbahanbahankimiakhususnyaanti
septikyangdapatmenghambatpertumbuhanplakgigi,usaha
untukmengurangi/mencegahpertumbuhanplakdilakukanse
caramekanisdenganmemakaisikatgigi
(5)

.Carainiternyata
kurangefektif,karenahanyaberperanterhadapplakgigiyang
supragingival.Disampingitucarainitidakmungkindilakukan
secarasempurnapadatiapindividukarenaadanyabeberapa
faktormisalnyaletakgigiyangberjejal.Untukmencegahter
jadinyaplakyangmerupakankumpulanmikroorganismesecara
sempurna,makaparapakardibidangperiodontologimengada
kanpenelitianpenelitianmenggunakanantiseptikyangmem
punyaisifatantibakteri.Kebanyakanantiseptikdikemasdalam
bentukobatkumur,walaupunadabeberapayangdikemasdalam
bentukgel/pastagigi.
Pemakaianantiseptiksebagaiobatkumurmempunyaiperan
gandayaitusebagaipencegahanlangsungpertumbuhanplak
gigisupragingivadansebagaiterapilangsungterhadapplakgigi
subgingiva
(5)

.Sampaisekarangkontrolplaksecarakimia
denganmenggunakanantiseptiksebagaiobatkumur
berkembangdenganpesatbaikdilingkungandoktergigi
maupundikalanganmasyarakat.
Padamakalahiniakandibahasperanbeberapamacamanti
septikyangmerupakanbahandasarobatkumurdalamupaya
mencegahataumengurangiterjadinyakelainanperiodontalter
masukradanggusi.
PEMBAHASAN
Antiseptikmerupakansuatusenyawayangdapatmengham
batpertumbuhanatauperkembanganmikroorganismetanpa
merusaksecarakeseluruhan
(6)

.Sebagaiantibakteri,pemakaian
antiseptiksebagaiobatkumurbertujuanuntukmenghambat
pertumbuhanbakteriplak
(7)

.Karenabakteriplakmerupakan
penyebabkelainanperiodontalmakadiharapkanpemakaianobat
kumurakandapatmengurangiterjadinyakelainanperiodontal
(8)

.
Paradoktergigiyangbekerjadiklinikternyatamendukung
pendapatbeberapapenelitibahwakontrolplaksecarakimia
denganmenggunakanantiseptiksangatmembantukontrolplak
secaramekanis
(912)

.
Dalammakalahinidikemukakanbeberapamacamanti
septikyangdigunakansebagaibahandasarobatkumuryang
dipasarkandiIndonesia.
LISTERIN
ListerindipasarkandenganmerekdagangListerin,me
rupakanantiseptikyangefektifsebagaiantiplak.Ujicobaklinis
antara760harimenunjukkanadanyahambatanpembentukan
plakdanradanggingivabiladigunakanuntukmembantukontrol
plaksecaramekanis
(13,14,15)

.Hasilpenelitianinididukungoleh
penelitianLamserdkk.selama6bulan,yangmenunjukkan
bahwalisterindapatmengurangipenimbunanplakdanmenu
runkanderajatkeradangangingiva
(16,17)

.
Gordondkk.
(18)

melakukanpenelitianuntukmembuktikan
pengaruhlisterinterhadappembentukanplakdangingivitis.
Padapenelitianinidilibatkan144mahasiswakedokterangigi
danstafFakultasKedokteranGigidiDickinson,umurantara
1854tahun.Orangpercobaankumurkumurdenganlarutan
listerin2kaliseharisebanyak20mltiapkalikumurselama30
DibacakanpadaSeminarSeharitentangPeriodontogi(OneDayCourseon
Periodontogy),FakultasKedokteranGigiUniversitasPadjadjaran.Bandung.
12Agustus1993.
CerminDuniaKedokteranNo.113,1996
28

detik.Selama6bulanpenggunaanobatkumurdiawasioleh
petugaskecualihariliburdan3bulanterakhir.Evaluasidi
lakukanpadabulan1,3,6,9.Hasilnyamenunjukkanpenurunan
skorplakyangbermaknapadabulan1,3dan6biladibanding
kandengankelompokkontrol(kumurdenganair)sebesar12,1%,
18,3%,18%padabulan1,3dan6.Pada3bulanterakhirhanya
85orangpercobaandievaluasi.Hasilevaluasimenunjukkan
adanyapenurunanindeksplakyangbermaknayaitusebanyak
15,5%,20,9%,23,7%dan19,5%padabulan1,3,6dan9.
Terhadapradanggingiva,didapatpenurunanindeksradangse
banyak0,9%,7,9%,10,4%padabulan1,3dan6.Biladiban
dingkandengankelompokkontrol(kumurdenganair)maka
penurunanindeksradanginitidakbermakna.Padabulanke9,
85orangdan144orangpercobaandievaluasiperubahanindeks
radanggingivanya;hasilnyadidapatpenurunanindeksradang
gingivasebanyak5,1%,9,0%,20,8%dan23,9%padabulan1,3,
6,dan9.Biladibandingkandengankelompokkontrol(kumur
denganair)hasilinimenunjukkanperbedaanyangbermakna.
Penelitian1ainmelibatkan131orangpercobaanyangpada
akhirpercobaantinggal103orang.Orangpercobaandibagi
dalam3kelompokyaitukelompokIkumurdenganlisterin4kali
sehari.kelompokIIkumurdenganlisterin2kaliseharidan
kelompokIIIkumurdenganair/plasebo2kalisehari.Penelitian
dilakukanselama2minggudanmenunjukkanhasilsebagai
berikut:Padakelompokkumur4kalisehariterjadipenurunan
indeksplaksebanyak48,2%,kelompok2kalikumursebanyak
38,8%.Biladibandingkandengankelompokkontroldidapatkan
perbedaanyangbermakna.
Hasilevaluasiradanggingivamendapatkanpenurunanin
deksradanggingivasebanyak59,6%padakelompokkumur4
kaliseharidan56,4%padakelompokkumur2kalisehari.Bila
dibandingkandengankelompokkontrolmakadidapatkanper
bedaanyangbermakna;namunbilakelompokkumur4kalise
haridibandingkandengankelompokkumur2kaliseharitidak
didapatkanperbedaanyangbermakna.
POVIDONEIODINE
PovidoneIodine1%sebagaiobatkumuryangdipasarkan
denganmerekdagangBetadine(untukselanjutnyakamisebut
betadine)sebagaiantiseptikmempunyaisifatantibakteri.Obat
kumurinidapatdipakaiuntukmengurangibakteremiasetelah
pencabutangigiatausetelahperawatanbedah
(20,21)

.Efekbetadine
terhadapbakterironggamulutsangatcepatdanpadakonsentrasi
yangtinggidapatmematikanbakterironggamu1ut
(22)

.Biladi
bandingkandenganchlorhexidine,betadinehanyasedikitmem
punyaisifatantip1ak
(23)

.
Addydkk.
(22)

mengadakanpenelitianuntukmembuktikan
pengaruhpovidoneiodine(Betadin)terhadappembentukanplak
danjumlahbakteridalamludah.Penelitiandilakukanterhadap
18orangpercobaanyangdibagimenjadi2kelompokyaituke
lompokyangkumurdenganbetadindankelompoklainkumur
denganplasebo/air.Masingmasingorangpercobaankumur
kumurdenganbetadine/plasebo2kaliseharisebanyak10mltiap
kalikumurselama1menit.Percobaandilakukanselama10hari
dengankontrolpadahari2,4,5,6,9.Hasilevaluasisampaiakhir
percobaanmenunjukkantidakadanyaperbedaanbermaknadari
indeksplakantarakeduakelompok,namundidapatkanpenurun
anjumlahbakteridalamludahsebanyak39,2%bakteriaerobdan
31,3%bakterianaerob.Penurunanterjadi12jamsetelah
kumurkumur.Biladibandingkandenganchlorhexidinepenu
runanjumlahbakterijauhberkurang(
24)

.Penelitianmenyimpul
kanbahwapovidoniodintidakdianjurkanuntukmembantu
kebersihanmulutdanperawatangingivitiskarenatidakdapat
menurunkanterjadinyapenumpukanplaksehinggaradanggusi
akanterusberlangsung
(22)

.
HEXETIDINE
Hexetidinesebagaiobatkumurdipasarkandenganmerek
dagangBactidoltermasukgolonganantiseptikdanmerupakan
derivatpiridin
(25)

.Mempunyaisifatantibakteri,bermanfaatun
tukbakteriGrampositifdanGramnegatif,dandapatdigunakan
untukmengurangiterjadinyakeradangan.Hexetidinemerupakan
antibakteridenganspektrumluasdengankonsentrasirendah
bermanfaatuntukmikroorganismeronggamu1ut
(26)

.Hexetidine
dapadigunakanpadapenderitadenganradangronggamulutdan
nasopharynx
(26,27,28)

.Pernyataaninidibuktikanpadapercobaan
denganlarutan0,1%hexetidinesebagaiobatkumurpadaorang
orangAnglodiAmerikayangmenderitaradangronggamulut;
ternyataradangdapatsembuhdenganbaik.Haliniberarti
hexetidineakanbermanfaatuntukpenderitadengankelainan
periodontalyangdisebabkanolehmikroorganisme.Penelitian
1ain
(29)

membuktikanbahwahexetidinedapatmengikatprotein
mukosamulutsehinggadapatmenguntungkanhexetidineseba
gaiantibakteri.PendapatinidiperkuatolehBourgonet
(30)

yang
mengatakanbahwahexetidinedapatmemperpanjangefekanti
bakterikarenaadanyaikatandenganproteinmukosa.Ikatanpro
teintersebutakanmenghambatmetabolismemikroorganisme
yangberadapadapermukaanmukosadanplak.Ikatandengan
mukosadanplakiniterjadiselama7jamsetelahkumur
(31)

.Pe
nelitianmenggunakanlarutan0,1%hexetidinesebagaiobat
kumurpadaorangorangpercobaanselama14haridapatmenu
runkanradanggingivasampai34%padaharike7dan38%pada
harike15
(37)

,tergantungdarikeparahankeradanganmakarata
rataakansembuhselama4minggu
(33)

.
Hexetidinejugadapatmenghambatpertumbuhanplak,te
tapikurangefektifbiladibandingkandenganchlorhexidine
(31)

.
Penelitiandenganmenggunakanlarutan0,1%hexetidinese
bagaiobatkumuryangdipakai2kaliseharisebanyak10mltiap
kalikumurselama3060detik,menyebabkanpenurunanindeks
plaksebanyak25%padaharike3dan52%padaharike7.Bila
dibandingkandenganplasebopenurunanterjadinyaakumulasi
plaktidakadaberbedabermakna
(32,34)

.
HIDROGENPEROKSIDA
Hidrogenperoksida(H,0merupakanantiseptikkarena
dapatmelepaskanoksigensebagaizataktif
(35)

.Sebagaiobat
kumurbiasanyadipakaikonsentrasi3%.
Pemakaianhidrogenperoksidasebagaiobatkumurdapat
mencegah/menghambatpertumbuhanbakteriplak
(36,37,38)

.Ham
CerminDuniaKedokteranNo.113,199629

bataninidimungkinkankarenaoksigenyangdilepaskanoleh
hidrogenperoksidaakanmengoksidasiproteinkumansehingga
enzimkumansebagaipenyebabradanggingivamenjaditidak
aktif
(35)

.Hampir50%mikroorganismeanaerobterdapatpada
radanggingivadansangatsensitifterhadapoksigen.Penggunaan
larutanhidrogenperoksida3%sebagaiobatkumur3kalisehari
selama2minggudapatmenurunkanpembentukanplaksebanyak
50%danmenurunkanindeksradanggingivasebanyak22%.
Pemakaianhidrogenperoksida1%selama5harijugadapat
mengurangiterjadinyaradanggingivadanmenghambatpem
bentukanplak
(37)

.Penggunaanlarutanhidrogenperoksida3%
sebagaiobatkumurselama4harimenunjukkanpenurunan
indeksplaksebanyak34%danmengurangiterjadinyaradang
gingiva
(39)

.Daripernyataandiatasdapatdisimpulkanbahwa
hidrogenperoksidasangatmembantukontrolplaksecaramekanis.
CHLORHEXIDINE
Chlorhexidinemerupakanderivatdisquaniddanyang
umumnyadigunakandalambentukglukonatnya.Mempunyai
antibakteridenganspektrumluas,efektifterhadapGrampositif
anGramnegatifmeskipununtukjenisyangterakhirefektivi
tasnyasedikitlebihrendah
(6)

.Chlorhexidinesangatefektif
mengurangiradanggingivadanakumulasip1ak
(40)

,pendapatini
sesuaipendapatbahwalarutanchlorhexidinesangatefektifdi
gunakanuntukplakkontrolpadaperawatanradanggingiva
(4244)

.
Efekantiplakchlorhexidinetidakhanyabakteriostatik
tetapijugamempunyaidayalekatyanglamapadapermukaan
gigisehinggamemungkinkanefekbakterisid
(45,46)

.Dengan
demikianakumulasiplakdapatdicegah,sehinggamengurangi
terjadinyaradanggingiva.
Berbagaipercobaanklinismenggunakanobatkumurme
ngandungchlorhexidinetelahbanyakdilakukandanternyata
chlorhexidineberpengaruhterhadapgingivitisdanperiodontitis.
PengaruhinipertamatamadilaporkanolehLoedanSchiott
(47)

padagolonganAarthusbahwachlorhexidinedapatmengham
batpertumbuhanplakdanmencegahterjadinyaradanggingiva.
Pembentukanplakdapatdicegahdengankumurkumurlarutan
chlorhexidine0,2%,dantidaktampaktandatandaradanggingiva
setelahbeberapamingguwalaupuntanpamembersihkanmulut
secaramekanis.Dinyatakanpulabahwaperawatanradanggingiva
dapatdilakukandenganmenggunakanobatkumurchlorhexidine.
Pernyataaninimenguatkanpercobaanyangtelahdilakukandi
beberapanegara,bahwachlorhexidinedapatmenghainbatper
tumbuhanplakdanmencegahterjadinyaradanggingiva
(48)

.
Percobaanterhadapsekelompokanggotamilitermenggunakan
obatkumurchlorhexidineduakalisehariuntukmembantu
melakukankebersihanmulutselama4(empat)bulan,hasilnya
menunjukkanpenurunanpertumbuhanplak
(49)

.Namundiregio
yangterdapatpoketdengankedalaman3mmpenurunanindeks
keradangankurangbermakna.
Dapatdisimpulkanbahwapengaruhchlorhexidineterhadap
plaksu