CV.

Karya Mahardika 97
Perancang, Perencana dan Supervisi
Jl Banda Seraya - Pagutan Barat - Mataram

SURAT PERNYATAN LAPANGAN

Nomor : 18/ KM/IX/2013
Pada hari ini, Rabu tanggal Sepuluh bulan September tahun Dua Ribu Empat Belas, Kami yang
bertanda tangan di bawah ini :
Nama
Jabatan
Alamat

: Slamet Waloejo, ST
: Direktur CV. Karya Mahardika 97
: Jl. Banda Seraya, Kel. Pagutan Barat - Mataram

Dalam hal ini bertindak selaku Konsultan Pengawas untuk Pelaksanaan :

a. Pekerjaan
b. Lokasi
c. Departemen/instansi
d. Kontraktor
e. Surat Perjanjian Kerja

:
:
:
:
:

f. Nilai Kontrak

Konstruksi Pembangunan Gapura RSUP NTB

Dasan Cermen Kota Mataram
Rumah Sakit Umum Provinsi NTB
CV. MAJU BERSAMA
Nomor
: 645.3/1860/PPK-G/RSUP/VII/2104
Tanggal
: 17 juli 2014
Rp. 479.123.000,(Empat Ratus Tujuh Puluh Sembilan Juta Seratus Dua Puluh Tiga
Ribu Rupiah)

Telah mengadakan pemeriksaan dan penelitian terhadap apa yang telah dikerjakan dari perkerjaan
tersebut diatas, sampai saat ini dan berpendapat sebagai berikut :
1. Pekerjaan berjalan lancar
2. Pekerjaan telah dilaksanakan sesuai dengan Gambar Kerja dan Detail, RKS
3. Pekerjaan telah mencapai fisik 43,127% (Empat Puluh Tiga Koma Seratus Dua Puluh
Tujuh)Porsen
Demikian Surat Pernyataan Lapangan ini dibuat dan ditanda tangani di Mataram pada hari dan
tanggal tersebut diatas, untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Konsultan Pengawas
CV. KARYA MAHARDIKA 97

SLAMET WALOEJO, ST
Direktur

LAPORAN KEMAJUAN PEKERJAAN PELAKSANAAN

Program

Kegiatan
Pekerjaa
n

:
:

Pengadaan Peningkatan Sarana dan Prasarana

Rumah Sakit Umum Provinsi NTB
Pembangunan Rumah Sakit
Pembangunan Gapura RSUP NTB
Dasan Cermen Kota Mataram

Laporan Kemajuan Pekerjaan

Pelaksanaan
Nomor
Tanggal
Lamp.

:
:
:

18a/ KM/IX/2013
09 September 2014
-

Lokasi
Kemajuan Pekerjaan untuk :
a. Pekerjaan
b. Lokasi
c. Departemen/instansi
d. Kontraktor
e. Surat Perjanjian Kerja

:
:
:
:
:

Pembangunan Gapura RSUP NTB

Dasan Cermen Kota Mataram
Rumah Sakit Umum Provinsi NTB
CV. Maju Bersama
Nomor
: 645.3/1860/PPK-G/RSUP/VII/2104
Tanggal
: 17 Juli 2014

f. Nilai Kontrak

Rp. 479.123.000,(Empat Ratus Tujuh Puluh Sembilan Juta Seratus Dua Puluh Tiga
Ribu Rupiah)

NO
I.

Bobot Tiap
Jenis
Pekerjaan
%

Jenis Pekejaan
Pekerjaan Gerbang
Pekerjaan Persiapan
Pekerjaan Struktur
Pekerjaan Struktur Bawah
Pekerjaan Struktur Atas
Pekerjaan Pos Jaga
Pekerjaan Persiapan
Pekerjaan Galian/Urug Tanah
Pekerjaan Struktur Bawah,Pondasi,Sloof
Pekerjaan Struktur Atas
Pekerjaan Arsitektur
Pekerjaan Mekanikal Elektrikal

Jumlah
Prestasi Pekerjaan Pelaksanaan sebesar
Tujuh) Prosen

Kemajuan
Setiap Jenis
Pekerjaan
%

Kemajuan Pek.
Terhdp Seluruh
Pekerjaan
%

6,652
1,370
37,690
35,986

6,365
1,302
31,493
0

0,218
0,453
1,430
4,797
9,521

0,218
0,453
1,430
1,106
0,756

1,884

0,000

100

43,127

: 43,127% (Empat Puluh Tiga Koma Seratus Empat Puluh

Mengetahui :
Pengelola Teknik Proyek
Dinas Pekerjaan Umum Provinsi Nusa
Tenggara Barat

Disetujui oleh :
Kontraktor Pelaksana
CV. MAJU BERSAMA

Dibuat Oleh :
Konsultan Pengawas
CV. Karya Mahardika 97

H. LALU MARWAN, ST.

NIP. 19640318 1998503 1 009

SITI AMINAH
Direktris

SLAMET WALOEJO, ST
Direktur

BERITA ACARA KEMAJUAN PEKERJAAN PELAKSANAAN

Program

Kegiatan
Pekerjaa
n

:
:

Pengadaan Peningkatan Sarana dan Prasarana

Rumah Sakit Umum Provinsi NTB
Pembangunan Rumah Sakit
Pembangunan Gapura RSUP NTB
Dasan Cermen Kota Mataram

Berita Acara Kemajuan

Pekerjaan Pelaksanaan
Nomor
Tgl.
Lamp.

:
:
:

18b/ KM/IX/2013
09 September 2014
-

Lokasi
Pada hari ini, Rabu tanggal Sepuluh bulan September tahun Dua Ribu Empat Belas, Kami yang
bertanda tangan di bawah ini :
I

Nama
Jabatan
Alamat

:
:
:

Slamet Waloejo, ST
Direktur CV. KARYA MAHARDIKA 97
Jl. Banda Seraya - Pagutan Barat - Kota Mataram

II

Nama
Jabatan
Alamat

:
:
:

H. LALU MARWAN, ST
Pengelola Teknis Proyek
Kantor Dinas Pekerjaan Umum Provinsi Nusa Tenggara Barat
Jl. Majapahit no. 8, Mataram,Telp.(0370) 634479

Dengan ini menyatakan :

1
Bahwa setelah mengadakan penelitian atas hasil pekerjaan dan kelengkapan Berita Acara
Kemajuan Pekerjaan untuk :
a. Pekerjaan
b. Lokasi
c. Departemen/instansi
d. Kontraktor
e. Surat Perjanjian Kerja

:
:
:
:
:

Pembangunan Gapura RSUP NTB

Dasan Cermen Kota Mataram
Rumah Sakit Umum Provinsi NTB
CV. Maju Bersama
Nomor
: 645.3/1860/PPK-G/RSUP/VII/2104
Tanggal
: 17 Juli 2014

f. Nilai Kontrak

Rp. 479.123.000,(Empat Ratus Tujuh Puluh Sembilan Juta Seratus Dua Puluh Tiga
Ribu Rupiah)

Bahwa pekerjaan tersebut telah dilaksanakan dan mencapai persentase 43,127% (Empat Puluh
Tiga Koma Seratus Empat Puluh Tujuh) Prosen

Demikian Berita Acara Kemajuan Pekerjaan Pelaksanaan ini dibuat dalam rangkap 4 (empat) untuk
dapat dipergunakan seperlunya.
Mengetahui :
Pengelola Teknik Proyek
Dinas Pekerjaan Umum Provinsi Nusa
Tenggara Barat

Disetujui oleh :
Kontraktor Pelaksana
CV. MAJU BERSAMA

Dibuat Oleh :
Konsultan Pengawas
CV. Karya Mahardika 97

H. LALU MARWAN, ST.

NIP. 19640318 1998503 1 009

SITI AMINAH
Direktris

SLAMET WALOEJO, ST
Direktur

BERITA ACARA PEMERIKSAAN HASIL PEKERJAAN PELAKSANAAN

Program

Kegiatan
Pekerjaa
n

:
:

Pengadaan Peningkatan Sarana dan Prasarana

Rumah Sakit Umum Provinsi NTB
Pembangunan Rumah Sakit
Pembangunan Gapura RSUP NTB
Dasan Cermen Kota Mataram

Berita Acara Pemeriksaan Hasil

Pekerjaan Pelaksanaan
Nomor
Tgl.
Lamp.

:
:
:

18c/ KM/IX/2013
09 September 2014
-

Lokasi
Pada hari ini, Rabu tanggal Sepuluh bulan September tahun Dua Ribu Empat Belas, Kami yang
bertanda tangan di bawah ini :
I
Nama
: Slamet Waloejo, ST
Jabatan
: Direktur CV. KARYA MAHARDIKA 97
Alamat
: Jl. Banda Seraya - Pagutan Barat - Kota Mataram
II

Nama
Jabatan
Alamat

:
:
:

H. LALU MARWAN, ST
Pengelola Teknis Proyek
Kantor Dinas Pekerjaan Umum Provinsi Nusa Tenggara Barat
Jl. Majapahit no. 8, Mataram,Telp.(0370) 634479

Dengan ini menyatakan :

1
Telah mengadakan pemeriksaan dan penilaian atas hasil pekerjaan pelaksanaan untuk :
a. Pekerjaan
Pembangunan Gapura RSUP NTB
b. Lokasi
Dasan Cermen Kota Mataram
c. Departemen/instansi
Rumah Sakit Umum Provinsi NTB
d. Kontraktor
CV. Maju Bersama
e. Surat Perjanjian Kerja
Nomor
: 645.3/1860/PPK-G/RSUP/VII/2104
Tanggal
: 17 Juli 2014
f. Nilai Kontrak
Rp. 479.123.000,-

(Empat Ratus Tujuh Puluh Sembilan Juta Seratus Dua Puluh

Tiga Ribu Rupiah)
2.

3.
4.

Berdasarkan pemeriksaan tersbut, kontraktor pelaksana yang bersangkutan telah melaksanakan

pekerjaan pelaksanaan dengan baik, sesuai dengan dokumen pemilihan langsung pekerjaan
dengan segala perubahan dan kelengkapan seperti dimaksud dalam surat perjanjian pekerjaan
pelaksaan.
Berdasarkan Surat Perjanjian Pekerjaan Pelaksanaan, dapat diajukan termin pertama atas seluruh
hasil pekerjaan pelaksanaan
Kontraktor pelaksana masih bertanggung jawab terhadap segala kerusakan, kekurangan dan cacatcacat tersembunyi pada masa pemeliharaan selama 180 (seratus delapan puluh) hari kalender
terhitung sejak Serah Terima Pertama Pekerjaan Pelaksanaan.

Demikian Berita Acara Pemeriksaan Hasil Pekerjaan Pelaksanaan ini dibuat dan ditandatangani di
Mataram pada hari dan tanggal tersebut diatas untuk dalam rangkap 4 (empat) untuk dapat
dipergunakan mestinya.
Mengetahui :
Pengelola Teknik Proyek
Dinas Pekerjaan Umum Provinsi Nusa Tenggara Barat

H. LALU MARWAN, ST.

NIP. 19640318 1998503 1 009

Disetujui oleh :
Kontraktor Pelaksana
CV. Maju Bersama

Dibuat Oleh :
Konsultan Pengawas
CV. Karya Bersama

SITI AMINAH
Direktris

SLAMET WALOEJO,ST
Direktur

BERITA ACARA KEMAJUAN PEKERJAAN PELAKSANAAN

UNTUK PEMBAYARAN ANGSURAN
Program

:
:
:

Pengadaan Peningkatan Sarana dan Prasarana

Rumah Sakit Umum Provinsi NTB
Pembangunan Rumah Sakit
Pembangunan Gapura RSUP NTB

Berita Acara Kemajuan

Pekerjaan Pelaksanaan Untuk
Pembayaran Angsuran
Nomor
:
/
/PPK-

Kegiatan
Pekerjaa
n

Dasan Cermen Kota Mataram

Tanggal
Lamp.

Lokasi

:
:

G/RSUP/IX/2104
10 September 2014
-

Pada hari ini, Rabu tanggal Sepuluh bulan September tahun Dua Ribu Empat Belas, Kami yang
bertanda tangan di bawah ini :
I

Nama
Jabatan
Alamat

:
:
:

BADARUDIN,S.Kep,Ners,MM
Pejabat Pembuat Komitmen RSUP NTB
Jalan Bung Karno Raya Pagutan - Mataram

II

Nama
Jabatan
Alamat

:
:
:

SITI AMINAH
Direktur CV.Maju Bersama
Genjer Masbagik Utara Kecamatan Masbagik Lombok Timur

Dengan ini menyatakan :

1.
Berdasarkan Laporan Kemajuan Pekerjaan Nomor : 18b/ KM/IX/2013

, tanggal 10 September 2014, yang dibuat oleh

Pelaksana terlampir untuk :

Konsultan Pengawas disetujui oleh Kontraktor

a. Pekerjaan
b. Lokasi
c. Departemen/instansi
d. Kontraktor
e. Surat Perjanjian Kerja

:
:
:
:
:

Pembangunan Gapura RSUP NTB

Dasan Cermen Kota Mataram
Rumah Sakit Umum Provinsi NTB
CV. MAJU BERSAMA
Nomor
: 645.3/1860/PPK-G/RSUP/VII/2104
Tanggal
: 17 Juli 2014

f. Nilai Kontrak

Rp. 479.123.000,(Empat Ratus Tujuh Puluh Sembilan Juta Seratus Dua Puluh Tiga
Ribu Rupiah)

1. Berdasarkan Surat Perjanjian Kerja (SPK) maka kontraktor pelaksana yang bersangkutan berhak
menerima Pembayaran Angsusan I (pertama) dari harga borongan dikurangi pengembilan uang
muka kerja yaitu :
1.1 Angsuran Pertama
( 35% x Rp. 479.123.000,-)
= Rp. 167.693.050,Dikurangi Uang Muka ( 35% x Rp. 143.736.900,-)
= Rp. 50.307.915,Rp. 117.385.135,-

2. Pada pembayaran ini kepada Kontraktor yang bersangkutan dapat dibayarkan sebesa
Rp. 117.385.135.,- (seratus tujubh belas juta tiga ratus delapan puluh lima ribu seratus tiga
puluh lima rupiah)

Demikian Berita Acara Kemajuan Pekerjaan Pelaksanaan Untuk Pembayaran Angsuran ini dibuat
dan ditanda tangani di Mataram, pada hari dan tanggal tersebut diatas dalam rangkap 4 (empat)
untuk dapat dipergunakan semestinya.
Kontraktor Pelaksana
CV. MAJU BERSAMA

SITI AMINAH
Direktris

Setuju dibayar :
Pejabat Pembuat Komitmen
Rumah Sakit Umum Provinsi NTB

Badarudin,S.Kep,Ners,MM
NIP. 19691231 199003 1 060