Contoh Format (dicover warna hijau muda)

(IbM)

LAPORAN KEMAJUAN,
PENGGUNAAN KEUANGAN TAHAP I
DAN LOG BOOK
HIBAH PENGABDIAN KEPADA MASYARAKAT
TAHUN ANGGARAN 2012

Judul

Ketua Pelaksana

Anggota

1...
2...
3...

Dibiayai oleh Direktorat Jenderal Pendidikan Tinggi, Kementerian Pendidikan dan

Kebudayaan, sesuai dengan Surat Perjanjian Pelaksanaan Penugasan Program Pengabdian
kepada Masyarakat Nomor : 018/SP2H/KPM/DIT.LITABMAS/III/2012
Tanggal 6 Maret 2012

Lembaga Penelitian dan Pengabdian kepada Masyarakat

Universitas Brawijaya
2012

LAPORAN KEMAJUAN IPTEK BAGI MASYARAKAT

(IbM) TA 2012

1. Judul Kegiatan

2. Ketua Pelaksana Kegiatan

......................................................................

3. Universitas

Universitas Brawijaya

4. Fakultas/Jurusan/Program Studi

5. Dibiayai melalui kontrak Kerja Nomor

018/SP2H/KPM/DIT.LITABMAS/III/2012
Tanggal 6 Maret 2012

6. Nilai Kontrak

Rp.

7. Jangka Waktu Pelaksanaan

.............. bulan
mulai tanggal.......s/d.........

8. Personalia Pelaksanaan Kegiatan

No.

Nama

Bidang Keahlian

Tugas dalam Tim

1
2
9. Lokasi Pelaksanaan kegiatan
a. Desa/Kelurahan
b. Kecamatan
c. Kabupaten/Kota

:
:
:
:

10. Uraikan tahapan kerja dan hasil sementara yang telah diperoleh sampai saat laporan kemajuan
dibuat, meliputi :
- Pendahuluan
- Tinjauan Pustaka
- Metode Pelaksanaan kegiatan
- Hasil yang telah dicapai dan pembahasan
11. Uraikan rencana dan jadwal kerja selanjutnya.
12. Hambatan yang ditemukan / perubahan pelaksanaan (jika ada)
Malang, ....................... 2012
Mengetahui;
LPPM Universitas Brawijaya
Ketua,

Ketua Pelaksana,
tanda tangan

Prof. Dr. Ir. Siti Chuzaemi, MS

NIP. 19530514 198002 2 001

.
NIP.

LAPORAN PENGGUNAAN DANA IbM

TA 2012 TAHAP I

Nilai Kontrak

Rp.

Dana yang diterima Tahap I (70%)

Rp..

Penggunaan (saat ini)

Rp..

Rp..

Sisa
Dengan rincian sbb.:
I. Gaji Upah
No
1.

Jenis Penggunaan

Volume/Harga
satuan

Jumlah

Biaya

Gaji / Upah
1. Nama Ketua
2. Nama Anggota
3.

2.

Laboratorium
1. Laboran

3.

Tenaga Lapangan
1. Nama..
2..

II. Bahan / Habis Pakai

No
1.
2.
3.

Jenis Bahan

Volume/Harga satuan

Harga

III. Perjalanan
No

Nama yang melakukan

Perjalanan

Golongan

Tujuan

Jumlah Biaya

1.
2.
3.

IV. Lain-lain
No

Jenis Pengeluaran

Volume

Satuan

Jumlah Biaya

1.
2.
3.
4.

Malang, .2012
Mengetahui,
LPPM Universitas Brawijaya
Ketua,

Ketua Pelaksana,
tanda tangan

Prof. Dr. Ir. Siti Chuzaemi, MS.

NIP. 19530514 198002 2 001

..
NIP

LAMPIRAN BUKTI-BUKTI PENGELUARAN

DALAM PENGGUNAAN KEUANGAN TAHAP I

Contoh LOOG BOOK

IbM

BUKU CATATAN
EGIATAN PENGABDIAN KEPADA MASYARAKAT
(LOG BOOK)
PROGRAM MONO TAHUN
TAHUN ANGGARAN 2012

Judul

Ketua

Anggota

: 1...
2...
3...

..

Dibiayai oleh Direktorat Jenderal Pendidikan Tinggi, Kementerian Pendidikan dan

Kebudayaan, sesuai dengan Surat Perjanjian Pelaksanaan Penugasan Program Pengabdian
kepada Masyarakat Nomor : 018/SP2H/KPM/DIT.LITABMAS/III/2012
Tanggal 6 Maret 2012

Lembaga Penelitian dan Pengabdian kepada Masyarakat

Universitas Brawijaya
2012

Keterangan Pengabdian kepada Masyarakat

Judul

Nama Ketua Pelaksana

Institusi

Lembaga Penelitian dan Pengabdian Kepada Masyarakat Universtias

Brawijaya

Bidang Ilmu

Tahun Pelaksanaan

Biaya

..........................

Tujuan

Sasaran Akhir Tahun

CATATAN KEMAJUAN
PENGABDIAN KEPADA MASYARAKAT
No

Tanggal
(dan jam)

Kegiatan

Catatan Kemajuan (berisi data yang

diperoleh, keterangan data, sketsagambar,
analisis singkat dsb)

1.
2.
3.
4.
5.
Dan seterusnya (disesuaikan)

Tanda Tangan Ketua Pelaksana

(..)

(..)

Malang,
Mengetahui,
Ketua Lembaga Penelitian dan
Pengabdian Kepada Masyarakat
Universitas Brawijaya,

2012

Ketua Pelaksana

tanda tangan

Prof. Dr. Ir. Siti Chuzaemi, MS.

NIP. 19530514 198002 2 001

..
NIP..